Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cắt lớp vi tính của ung thư thanh quản giai đoạn t3 t4

1 đặt vấn đề Ung th quản u ác tính xuất phát từ lòng quản Đây loại u gặp nhiều đờng hô hấp Theo thống kê nhiều nớc, ung th quản chiếm hàng thứ gây tử vong chiếm 2% tổng số loại ung th [32] Pháp ung th quản chiếm 25% ung th đờng hô hấp chiếm 4% tổng số ung th toàn thể [79] nớc ta ung th quản đứng hàng thứ hai ung th đầu mặt cổ [9] [13] [19] Ung th quản gặp nam giới nhiều so với nữ giới với tỷ lệ nam/nữ khoảng 10/1 [1] [22] [29] Nhãm ti hay gỈp nhÊt tõ 40 - 70 [1] [5] [6] [11] Rợu thuốc đợc xem nh yếu tố nguy Với thăm khám nội soi cho ta thông tin xác tình trạng tổn thơng u bề mặt lòng quản Tuy nhiên để đánh giá tổn thơng xâm nhập vào sâu lại quan trọng Nhờ có chụp CLVT cho phép đánh giá tổn thơng thâm nhiễm dới niêm mạc CLVT cho thấy xác vị trí, kích thớc, lan réng cđa khèi u Nã cßn cã thĨ cho thÊy rõ xâm nhập sụn lan vào sâu nh khoang cạnh môn, khoang trớc thiệt quản Do CLVT đà góp phần chẩn đoán xác cho phép dự kiến ph ơng pháp điều trị thích hợp [38] Di hạch cổ yếu tố quan trọng định cách thức điều trị ảnh hởng đến tỷ lệ sống thêm sau mổ bệnh nhân {Tỷ lệ sống nhóm bệnh nhân N (+) nói chung giảm 40% so với nhóm bệnh nhân N 0} [60] Vì xác định hạch cổ di 1à yếu tố quan trọng điều trị tiên lợng bệnh ung th quản Trong CLVT đà đóng vai trò lớn để chẩn đoán hạch cổ di ung th quản Ung th quản bệnh có tiên lợng tốt phẫu thuật triệt để, giai đoạn sớm Bởi vậy, việc chẩn đoán xác định vị trí tổn thơng, hớng lan tràn, hạch cổ, mức độ lan rộng ung th quản để từ xác định giai đoạn bệnh, đa phơng pháp điều trị thích hợp yếu tố quan trọng giúp cho việc điều trị đạt kết tốt Việt Nam phơng tiện giúp chẩn đoán điều trị ngày phong phú chất lợng Tuy nhiên không bệnh nhân đến với ta giai đoạn muộn không khả điều trị bảo tồn thờng phải cắt bỏ quản toàn phần kèm theo nạo vét hạch cổ làm ảnh hởng trầm trọng đến chất lợng sống Để đóng góp cho việc chẩn đoán điều trị ung th quản tiến hành làm đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cắt lớp vi tính ung th quản giai đoạn T3 T4" với mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi cắt lớp vi tính ung th quản giai đoạn T3 T4 Đối chiếu lâm sàng nội soi cắt lớp vi tính để đề xuất quy trình chẩn đoán định phẫu thuật Chơng Tổng quan 1.1 Lịch sử nghiên cứu Năm 1810 Desault đà thực trờng hợp cắt dây để điều trị ung th quản Đến 1863 H.B Sands ngời tiến hành cắt bỏ phần quản năm 1873 T.Billzoth với cắt quản toàn phần ung th quản gây Năm 1906 Crille ngời mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ Năm 1989, Medecin đa phân loại nạo vét hạch chức năng, nạo vét hạch chọn lọc nạo vét hạch mở rộng [77] Về ứng dụng Xquang năm 1887 sau phát tia X Roentgen đà áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý quản Cho tới năm 1970 chơp CLVT míi øng dơng vµo y häc, chØ khoảng 10 năm đà đợc ứng dụng thay cho phim cổ điển Đến năm thập niên 80 trở lại loạt công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thơng ung th quản CLVT đợc công bố - Năm 1983 Mahmood F có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT [52] - Năm 1984 Michael H cộng đánh giá chiều dày lớp cắt đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT [54] - Năm 1984 Archer CR đà cho bảng phân loại ung th quản chụp CLVT đa kết luận CLVT giúp cải thiện nhiều đánh giá giai đoạn ung th quản [27] - Từ năm 1995 - 1998 Becker M cộng đà nghiên cứu nhiều công trình đánh giá tổn thơng ung th quản CLVT MRI, đối chiếu với mô bệnh học [35] - Năm 2002 máy chụp CLVT đa dÃy Hugh D Curtin cộng đà nghiên cứu chi tiết sử dụng lớp cắt tái tạo bình diện khác để đánh giá tổn thơng ung th qu¶n [44] ë ViƯt Nam đà có số công trình nghiên cứu ung th quản khởi đầu phải kể đến cố giáo s Trần Hữu Tớc, đến Trần Hữu Tuân đà mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ quản toàn phần Trong năm gần khoa ung bớu B1 Bệnh viện TMH đà có số tổng kết lĩnh vực Nguyễn Đình Phúc CS (2005) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng kết điều trị phẫu thuật ung th quản - hạ họng [13] Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị C (1999) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ung th quản hạ họng [13] Trần Phan Chung Thuỷ (2000) [18] nghiên cứu hạch cổ ung th quản Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu điều trị ung th quản phẫu thuật xạ trị [8] Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu hình thái lâm sàng mô bệnh học hạch cổ ung th quản hạ họng [22] Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung th quản đối chiếu với phẫu thuật [20] Trần Minh Trờng (2007) nghiên cứu lâm sàng, CLVT, mô bệnh học hạch cổ ung th quản khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy [16] Đàm Trọng Nghĩa (2009) nghiên cứu biến chứng nạo vét hạch cổ bệnh nhân ung th quản [12] 1.2 Giải phẫu quản Thanh quản đoạn đầu đờng hô hấp phía thông với họng phía dới thông thơng với khí quản Thanh quản nằm phía trớc vùng cổ tơng ứng với đốt sèng cỉ C3, C4, C5 Thanh qu¶n gièng nh mét ống rỗng nhờ có khung gồm nhiều sụn đợc nối với khớp, dây chằng nội ngoại quản, mạch máu thần kinh [11] Hình 1.1 Thanh quản nhìn từ trớc sau [33] Thanh quản đợc chia làm phần dựa theo lâm sàng giải phẫu là: Thợng môn, môn, hạ môn mô tả giải phẫu quản mối liên hệ với vị trí lan tràn ung th quản [67] 1.2.1 Thợng môn Thợng môn bao gồm: - Nắp thiệt móng (bao gồm mặt lỡi mặt quản) - Nắp thiệt dới móng - Khoang trớc thiệt - Mặt quản nếp phễu thiệt - Hai sụn phễu - Băng thất Hình 1.2 Hình thể quản [33] Giới hạn dới thợng môn đợc AJCC [33] xác nhận mặt phẳng ngang qua đỉnh buồng thất Đây mốc giải phẫu lâm sàng để xác định đánh giá giai đoạn báo cáo kết điều trị ung th Phân chia giải phẫu định khu đờng cong đợc đánh dấu dới thay đổi biểu mô hô hấp điều không đợc tin cậy vùng đỉnh bng thÊt Bëi vËy m¸i cđa bng thÊt lòng buồng thất thuộc thợng môn Trái lại sàn thuộc môn Vùng rìa thợng môn đợc xếp vào vùng tiến triển lâm sàng khối u xuất khu vực này: Bao gồm nắp thiệt móng nếp phễu thiệt Do liên tiếp bào thai với vùng hạ họng gần kề, nên khối u vùng có xu hớng lan tràn sang vùng hạ họng có tiên lợng xấu Về mô học vùng thợng môn đợc lót tế bào trụ có lông chuyển tơng tự nh vùng khác đờng hô hấp Ngoại trừ vùng bờ tự nắp thiệt nếp phễu thiệt, chúng đợc lát biểu mô trụ giả tầng Các tuyến nhầy dày đặc tËp trung lín nhÊt vïng bng thÊt vµ vïng quanh sụn phễu Một số tác giả cho lan tràn sớm ung th thợng môn tới vùng giàu mạch máu bạch huyết có kết hợp với tuyến [58] 1.2.2 Thanh môn Hình 1.3 Thanh quản nhìn sau, nhìn [33] 1.2.2 Thanh môn : Thanh môn bao gồm: - Dây - Mép trớc mép sau Giới hạn dới môn đợc xác nhận mặt phẳng ngang qua 1cm bên dới đỉnh băng thất Về mô học, dây đợc bao phủ biểu mô lát tầng quanh vùng bờ chuyển dần sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt mặt dới nơi môn tiếp giáp với vùng thợng môn hạ môn Bên dới lớp niêm mạc tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nên khoảng Reinker, dới lớp lớp sâu Chúng đợc tạo nên sợi đàn hồi sợi liên kết tạo nên dây chằng âm Mạch máu mạch bạch huyết hầu nh khoảng Reinker, chúng giúp cho ngăn cản lan tràn tổn thơng ung th giai đoạn sớm Không có tuyến chế tiết nhầy bờ tự tuyến mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lên phía từ bờ sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dới dây chằng âm ngăn cản lan quản khối u vùng dây hạ môn [62] 1.2.3 Hạ môn Hạ môn không chia thành vị trí nhỏ đợc xác định tõ bê díi cđa m«n xng phÝa bê díi sụn nhẫn Đây vị trí gặp ung th quản tiên phát nhng lại hay gặp lan xuống ung th môn Khối u có tỷ lệ cao lan phạm vi quản qua vùng màng giáp nhẫn hạ môn vùng giàu bạch huyết sau nhẫn 1.3 Các khoang khu vực quản [11] [52] [73] * Khu vực thợng môn: Đây khu vực niêm mạc thợng môn tới màng tứ giác * Khu vực hạ môn: Khu vực kéo dài từ bờ dới dây tới bờ dới sụn nhẫn Đây khoang ảo đợc lấp đầy sợi đàn hồi, nằm niêm mạc nón đàn hồi Khu hạ môn không bao gồm dây thanh, thành phần nằm khoang cạnh môn Khu vực hạ môn đợc giới hạn mép trớc dây chằng mÐp tríc H×nh 1.4 Sơ đồ cấu tróc c¸c khoang quản [33] * Khu vùc sơn nhẫn: Khoang tiềm tàng chứa mô tha phía tới màng sụn sụn nhẫn Thành phần đợc khu trú khu vực hạ môn khí quản * Khoang trớc thiệt (khoang giáp móng thiệt): Khoang đợc Orton gọi khoang Boyer Khoang trớc thiệt đợc giới hạn phía dây chằng móng thiệt, phía trớc màng giáp móng sụn giáp Phía sau sụn nắp dây chằng giáp nắp Khoang đợc lấp đầy tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trớc, phía chứa tiểu nang Khoang liên tục với khoang cạnh môn phía sau dới màng tứ giác phía với buồng thất Ung th mặt quản nắp thiệt dễ lan vào khoang [65] * Khoang cạnh môn: Vùng dới niêm mạc băng thất liên tục với khoang cạnh môn đợc giới hạn nón đàn hồi phía dới sụn giáp phía Phía tiền đình quản Khoang cạnh môn đợc phân chia với khoang th- ợng môn màng tứ giác Giới hạn sau khoang niêm mạc xoang lê Phía dới liên tiếp với chỗ khuyết sụn giáp sụn nhẫn (khoảng giáp nhẫn) 1.4 Niêm mạc quản Niêm mạc quản loại niêm mạc phức tạp gồm vùng cã cÊu tróc biĨu m« h« hÊp (biĨu m« trơ cã l«ng chun) mét vïng cã cÊu tróc biĨu m« tiêu hoá (biểu mô lát cầu sừng) vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian xen kẽ biểu mô hô hấp tiêu hoá Dới niêm mạc mô liên kết với nguyên bào sợi [29] - Vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp Mặt quản chân thiệt, tiền đình quản phần mặt băng thất, phần ba sau dây thanh, vùng liên phễu, buồng Morgagni - Vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá 2/3 trớc dây thanh, bờ thiệt mặt trớc thiệt - Vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian 2/3 băng thÊt, 1/3 cđa nĐp phĨu thiƯt - Riªng bê tự dây đợc che phủ biểu mô lát tầng Trong thành phần tạo nên khung quản có vùng ngăn chặn lan tràn ung th là: Sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng móng thiệt, màng tứ giác, nón đàn hồi Ngợc lại có điểm yếu mà ung th dễ lan tràn sụn thiệt, màng nhẫn giáp, dây chằng giáp thiệt, khoang cạnh môn, màng nhẫn khí quản, góc khuyết hai cánh sụn giáp vùng rìa bờ thành quản 1.5 bạch huyết quản Dẫn lu bạch huyết quản theo hai hệ thống nông sâu Hệ thống sâu thông thơng với nhau, ngợc lại hệ thống nông niêm mạc có thông thơng dẫn lu bạch huyết hai bên Hiểu biết dẫn lu bạch huyết có vai trò điều trị ung th quản - Bạch huyết tầng môn phong phú đợc dẫn lu hạch cảnh hạch cảnh