Tổng quan
Lịch sử nghiên cứu
Năm 1810 Desault đã thực hiện một trờng hợp cắt dây thanh để điều trị ung th thanh quản Đến 1863 H.B Sands là ngời tiến hành cắt bỏ một phần thanh quản và năm 1873 T.Billzoth với cắt thanh quản toàn phần do ung th thanh quản gây ra.
Năm 1906 Crille là ngời đầu tiên mô tả kỹ thuật nạo vét hạch cổ.
Năm 1989, Medecin đa ra phân loại giữa nạo vét hạch chức năng, nạo vét hạch chọn lọc và nạo vét hạch mở rộng [77]
Về ứng dụng Xquang năm 1887 sau khi phát hiện tia X bởi Roentgen chúng ta đã áp dụng vào chẩn đoán bệnh lý thanh quản Cho tới những năm
1970 chụp CLVT mới ứng dụng vào y học, chỉ trong khoảng 10 năm nó đã đ- ợc ứng dụng thay cho phim cổ điển Đến những năm của thập niên 80 trở lại đây một loạt các công trình nghiên cứu bệnh lý tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT đợc công bố.
- Năm 1983 Mahmood F có công trình nghiên cứu đánh giá tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT [52].
- Năm 1984 Michael H và cộng sự đánh giá chiều dày các lớp cắt khi đánh giá tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT [54].
- Năm 1984 Archer CR đã cho ra bảng phân loại ung th thanh quản trên chụp CLVT và đa ra kết luận CLVT giúp cải thiện rất nhiều trong đánh giá giai đoạn ung th thanh quản [27].
- Từ năm 1995 - 1998 Becker M và cộng sự đã nghiên cứu rất nhiều các công trình đánh giá tổn thơng ung th thanh quản trên CLVT trên MRI, đối chiếu với mô bệnh học [35].
- Năm 2002 bằng máy chụp CLVT đa dãy Hugh D Curtin và cộng sự đã nghiên cứu khá chi tiết khi sử dụng các lớp cắt và sự tái tạo các bình diện khác nhau để đánh giá tổn thơng ung th thanh quản [44]. ở Việt Nam đã có một số công trình nghiên cứu về ung th thanh quản khởi đầu phải kể đến cố giáo s Trần Hữu Tớc, rồi đến Trần Hữu Tuân đã mở đầu cho phẫu thuật cắt bỏ thanh quản toàn phần Trong những năm gần đây khoa ung bớu B1 Bệnh viện TMH đã có một số bài tổng kết về lĩnh vực này. Nguyễn Đình Phúc và CS (2005) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật của ung th thanh quản - hạ họng [13].
Nguyễn Đình Phúc, Phạm Thị C (1999) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của ung th thanh quản – hạ họng [13].
Trần Phan Chung Thuỷ (2000) [18] nghiên cứu về hạch cổ trong ung th thanh quản.
Bùi Viết Linh (2002) nghiên cứu về điều trị ung th thanh quản bằng phẫu thuật và xạ trị [8]. Đặng Thị Xuân Nghiên (2003) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh siêu âm mô bệnh học hạch vùng cổ
Lê Anh Tuấn (2003) nghiên cứu về hình thái lâm sàng và mô bệnh học của hạch cổ trong ung th thanh quản và hạ họng [22]
Nguyễn Vĩnh Toàn (2007) nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chụp CLVT ung th thanh quản đối chiếu với phẫu thuật [20].
Trần Minh Trờng (2007) nghiên cứu lâm sàng, CLVT, mô bệnh học hạch cổ trong ung th thanh quản tại khoa TMH bệnh viện Chợ Rẫy [16] Đàm Trọng Nghĩa (2009) nghiên cứu các biến chứng do nạo vét hạch cổ ở bệnh nhân ung th thanh quản [12].
Giải phẫu thanh quản
Thanh quản là đoạn đầu của đờng hô hấp ở phía trên thông với họng và phía dới thông thơng với khí quản Thanh quản nằm phía trớc của vùng cổ t- ơng ứng với các đốt sống cổ C3, C4, C5 Thanh quản giống nh một ống rỗng nhờ có một bộ khung gồm nhiều sụn đợc nối với nhau bởi các khớp, dây chằng và các cơ nội và ngoại thanh quản, mạch máu và thần kinh [11]
Hình 1.1 Thanh quản nhìn từ trớc và sau [33]
Thanh quản đợc chia làm 3 phần dựa theo lâm sàng và giải phẫu là: Th- ợng thanh môn, thanh môn, và hạ thanh môn ở đây chúng tôi mô tả giải phẫu thanh quản về mối liên hệ của nó với vị trí và sự lan tràn của ung th thanh quản [67].
Thợng thanh môn bao gồm:
- Nắp thanh thiệt trên móng (bao gồm cả mặt lỡi và mặt thanh quản)
- Nắp thanh thiệt dới móng
- Mặt thanh quản của nếp phễu thanh thiệt
Hình 1.2 Hình thể trong của thanh quản [33]
Giới hạn dới của thợng thanh môn đợc AJCC [33] xác nhận là mặt phẳng ngang qua đỉnh của buồng thanh thất Đây là mốc giải phẫu lâm sàng để xác định đánh giá giai đoạn và báo cáo kết quả điều trị ung th Phân chia giải phẫu định khu là một đờng cong đợc đánh dấu dới sự thay đổi của biểu mô hô hấp và điều này không đợc tin cậy lắm tại vùng đỉnh của buồng thanh thất Bởi vậy mái của buồng thanh thất và lòng của buồng thanh thất thuộc về thợng thanh môn Trái lại sàn thuộc về thanh môn.
Vùng rìa của thợng thanh môn cũng đợc xếp vào vùng này vì sự tiến triển lâm sàng của khối u xuất hiện tại khu vực này: Bao gồm nắp thanh thiệt trên móng và nếp phễu thanh thiệt Do sự liên tiếp về bào thai với vùng hạ họng gần kề, nên khối u trong vùng này có xu hớng lan tràn sang vùng hạ họng và có tiên lợng xấu.
Về mô học vùng thợng thanh môn đợc lót bởi các tế bào trụ có lông chuyển tơng tự nh các vùng chính khác của đờng hô hấp Ngoại trừ vùng bờ tự do của nắp thanh thiệt và nếp phễu thanh thiệt, chúng đợc lát bởi biểu mô trụ giả tầng Các tuyến nhầy rất dày đặc và tập trung lớn nhất vùng buồng thanh thất và vùng quanh sụn phễu Một số tác giả cho rằng sự lan tràn sớm của ung th thợng thanh môn tới vùng giàu mạch máu và bạch huyết là có sự kết hợp với các tuyến này [58].
Hình 1.3 Thanh quản nhìn sau, nhìn trên [33]
- Mép trớc và mép sau
Giới hạn dới của thanh môn đợc xác nhận là mặt phẳng ngang qua 1cm bên dới đỉnh của băng thanh thất Về mô học, dây thanh đợc bao phủ bởi các biểu mô lát tầng quanh vùng bờ và chuyển dần sang trụ tầng có lông chuyển vùng mặt trên và mặt dới nơi thanh môn tiếp giáp với vùng thợng thanh môn và hạ thanh môn Bên dới lớp niêm mạc là tổ chức liên kết lỏng lẻo tạo nên khoảng Reinker, và dới nữa là lớp giữa và lớp sâu Chúng đợc tạo nên bởi các sợi đàn hồi và các sợi liên kết tạo nên dây chằng thanh âm Mạch máu và mạch bạch huyết hầu nh không có trong khoảng Reinker, chúng giúp cho sự ngăn cản lan tràn của tổn thơng ung th giai đoạn sớm Không có tuyến chế tiết nhầy ở bờ tự do và rất ít tuyến ở mặt nông Nón đàn hồi kéo dài lên phía trên từ bờ trên của sụn nhẫn tới chỗ nối với mặt dới trong của dây chằng thanh âm và ngăn cản sự lan ra ngoài thanh quản của khối u vùng dây thanh và hạ thanh môn [62].
Hạ thanh môn không chia thành các vị trí nhỏ nó đợc xác định từ bờ dới của thanh môn xuống phía bờ dới của sụn nhẫn Đây là vị trí rất hiếm gặp của ung th thanh quản tiên phát nhng lại hay gặp do sự lan xuống của ung th thanh môn Khối u ở đây có tỷ lệ cao lan ra ngoài phạm vi thanh quản qua vùng màng giáp nhẫn và hạ thanh môn là vùng giàu bạch huyết sau nhẫn.
Các khoang và khu vực của thanh quản
* Khu vực thợng thanh môn: Đây là khu vực niêm mạc thợng thanh môn tới màng tứ giác.
* Khu vực hạ thanh môn : Khu vực này kéo dài từ bờ dới của dây thanh tới bờ dới của sụn nhẫn Đây là một khoang ảo đợc lấp đầy bởi các sợi đàn hồi, nằm giữa niêm mạc và nón đàn hồi Khu hạ thanh môn không bao gồm cơ dây thanh, các thành phần nằm trong khoang cạnh thanh môn Khu vực hạ thanh môn đợc giới hạn trên tại mép trớc bởi dây chằng mép trớc.
Hình 1.4 S ơ đồ c ấ u trúc c ủ a các khoang thanh qu ả n [33]
Khoang tiềm tàng chứa mô tha phía trong tới màng sụn trong của sụn nhẫn Thành phần này đợc khu trú giữa khu vực hạ thanh môn và khí quản.
* Khoang trớc thanh thiệt (khoang giáp móng thanh thiệt):
Khoang này đợc Orton gọi là khoang của Boyer Khoang trớc thanh thiệt đợc giới hạn phía trên bởi dây chằng móng thanh thiệt, phía trớc bởi màng giáp móng và sụn giáp Phía sau bởi sụn nắp và dây chằng giáp nắp Khoang này đợc lấp đầy bởi tổ chức mỡ, mô lỏng lẻo phía trớc, phía ngoài chứa các tiểu nang Khoang này liên tục với khoang cạnh thanh môn ở phía ngoài sau dới màng tứ giác và phía trên với buồng thanh thất Ung th mặt thanh quản của nắp thanh thiệt dễ lan vào khoang này [65].
Vùng dới niêm mạc của băng thanh thất liên tục với khoang cạnh thanh môn đợc giới hạn bởi nón đàn hồi phía dới và sụn giáp phía ngoài Phía trên là tiền đình thanh quản Khoang cạnh thanh môn đợc phân chia với khoang th- ợng thanh môn bởi màng tứ giác Giới hạn sau của khoang là niêm mạc xoang lê Phía dới ngoài liên tiếp với chỗ khuyết của sụn giáp và sụn nhẫn (khoảng giáp nhẫn).
Niêm mạc thanh quản
Niêm mạc của thanh quản là một loại niêm mạc phức tạp gồm một vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp (biểu mô trụ có lông chuyển) một vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá (biểu mô lát không có cầu sừng) một vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian xen kẽ giữa biểu mô hô hấp và tiêu hoá Dới niêm mạc là mô liên kết với nguyên bào sợi [29]
- Vùng có cấu trúc biểu mô hô hấp trên.
Mặt thanh quản của chân thanh thiệt, tiền đình thanh quản phần 3 trong của mặt trên băng thanh thất, phần ba sau của các dây thanh, vùng liên phễu, buồng Morgagni
- Vùng có cấu trúc biểu mô tiêu hoá 2/3 trớc của các dây thanh, các bờ của thanh thiệt và mặt trớc thanh thiệt
- Vùng niêm mạc có cấu trúc trung gian 2/3 ngoài băng thanh thất, 1/3 của nẹp phểu thanh thiệt
- Riêng bờ tự do của dây thanh đợc che phủ bởi biểu mô lát tầng.
Trong các thành phần tạo nên bộ khung của thanh quản có các vùng khá chắc có thể ngăn chặn sự lan tràn của ung th là: Sụn giáp, sụn nhẫn, màng giáp móng, màng móng thanh thiệt, màng tứ giác, nón đàn hồi Ngợc lại cũng có những điểm yếu mà ung th dễ lan tràn là sụn thanh thiệt, màng nhẫn giáp,dây chằng giáp thanh thiệt, khoang cạnh thanh môn, màng nhẫn khí quản, góc khuyết giữa hai cánh sụn giáp và vùng rìa bờ thành thanh quản.
Bạch huyết thanh quản
Dẫn lu bạch huyết thanh quản theo hai hệ thống nông và sâu Hệ thống sâu không có sự thông thơng với nhau, ngợc lại hệ thống nông ở niêm mạc có sự thông thơng và dẫn lu bạch huyết về cả hai bên Hiểu biết về dẫn lu bạch huyết có vai trò căn bản trong điều trị ung th thanh quản.
- Bạch huyết tầng trên thanh môn khá phong phú đợc dẫn lu về hạch cảnh trên và hạch cảnh giữa.
- Bạch huyết tầng thanh môn lại nghèo nàn kém phát triển, ung th tầng thanh môn khi cha lan ra tầng khác thì không cần điều trị hạch.
- Bạch huyết tầng dới thanh môn dẫn lu về hạch cảnh giữa, hạch trớc thanh quản, hạch trớc và bên khí quản, hạch hồi quy Ung th ở tầng này ngoài chuỗi cảnh cần điều trị chuỗi hồi quy cả hai bên.
Một tổng kết quan trọng về dẫn lu bạch huyết cấu trúc thanh quản có dẫn lu bạch huyết chung cho cả hai bên là: Phần trớc của vùng rìa thanh quản (sụn thanh thiệt), tiền đình thanh quản, hạ thanh môn Bởi vậy những ung th xuất phát ở các vùng này có thể di căn hạch sớm và bắt buộc phải điều trị cả hạch ngoài cắt bỏ khối u thanh quản.
Hạch vùng thanh quản
Các hạch cổ có vị trí cố định, đợc phân bố theo chuỗi Sự dẫn lu hạch từ những vùng nhất định và sự khu trú của nó khá rõ ràng Rouvière chia hạch cổ thành hai chuỗi, chuỗi hạch sâu và chuỗi hạch nông.
Hạch nông hiếm khi bị di căn trong ung th thanh quản Hạch sâu có liên hệ mật thiết với ung th [33].
Vùng cổ có 3 chuỗi hạch chính đợc gọi là 3 cạnh của tam giác Rouviere: Chuỗi cảnh trong phía trớc.
Chuỗi hạch gai ở phía sau.
Chuỗi hạch cổ ngang ở phía dới.
Hình 1.5 Tam giác hạch bạch huyết Rouvière [52]
Chuỗi hạch sâu còn gọi là chuỗi cảnh sâu Chuỗi hạch sâu trải dài từ trên nền sọ cho đến bờ trên xơng đòn và đợc chia thành 3 nhóm: trên, giữa và dới
- Nhóm cảnh trên: nhận dẫn lu bạch huyết từ khẩu cái mềm, amidan, mặt sau của lỡi, đáy lỡi, xoang lê, phần trên thanh môn Đồng thời nhận bạch huyết những nhóm hạch nông hơn ở phần cao của vùng đầu mặt cổ (thành sau họng, nhóm hạch cạnh thần kinh XI, tuyến mang tai, nhóm cổ nông và hạch dới hàm).
Hình 1.6 Phân bố hạch vùng cổ [70]
- Nhóm cảnh giữa: Nhận dẫn lu từ phần trên thanh môn và phần thấp của xoang lê Nhóm này nhận dẫn lu thứ phát của nhóm cảnh sâu phía trên và những hạch thấp của vùng thành sau họng Nhóm hạch thành sau họng, quanh khí quản nằm phía sau bao tạng nhận dẫn lu từ những tạng này và vòm họng,phía sau hốc mũi, xoang mũi, phía sau họng miệng.
- Nhóm cảnh dới: Nhận dẫn lu từ tuyến giáp, khí quản và thực quản cổ Đồng thời nhận dẫn lu thứ phát từ nhóm hạch cảnh trên và hạch quanh khí quản.
Chuỗi hạch nông là trạm dẫn lu thứ phát nh đã nói ở nhóm cảnh sâu. Nhóm hạch nông là nhóm dới cằm, cổ nông, dới hàm, nhóm thần kinh XI và nhóm trớc cơ nâng vai.
Nhóm hạch dới cằm dẫn lu cho vùng cằm, vùng môi dới, đầu lỡi và phía trớc của miệng, sau đó đổ vào những hạch dới hàm Hạch dới cằm dẫn lu của môi trên và bờ ngoài môi dới, phần thấp của sàn mũi, phía trớc của miệng và da của vùng má Những hạch dới cằm này sau đó đổ vào nhóm cảnh trên của chuỗi sâu Những hạch cổ nông nằm dọc theo tĩnh mạch cảnh ngoài nhận dẫn lu từ da vùng mặt đặc biệt là những vùng quanh tuyến sau tai, hạch chẩm và tuyến mang tai, đổ vào chuỗi cổ sâu của nhóm cảnh cao Hạch nằm ở trong tam giác sau đi vào thần kinh XI nhận dẫn lu của vùng đỉnh và chẩm của da đầu Những hạch cao đổ vào phần cảnh cao của chuỗi sâu, những hạch thấp thì đổ vào hạch trên đòn.
Những hạch của tam giác cổ trớc nhận dẫn lu từ ống ngực Đây thờng là vị trí di căn từ phần thấp của cơ thể (nh là dạ dày) Hạch trên đòn nhận dẫn lu từ chuỗi hạch quanh thần kinh XI Tất cả những hạch này đổ vào hệ thống tĩnh mạch trên đòn qua ống ngực bên trái hoặc ống bạch huyết bên phải.
* Phân nhóm hạch cổ của Memorial Sloan-Kettery Center
Hình 1.7 Phân nhóm hạch của Memorial Sloan-Kettery Center [81]
Nhằm đơn giản hoá và thống nhất cách mô tả, hệ thống hạch vùng cổ đợc chia thành từng vùng có liên hệ với lâm sàng Nhóm tác giả ở Memorial Sloan-Kettery Center đã đa ra cách phân loại theo vùng hiện nay đang đợc sử dụng rộng rãi trên thế giới Hạch cổ đợc chia làm 6 nhóm:
* Nhóm I: Nhóm dới cằm và dới hàm
- Nhóm Ia: Tam giác dới cằm Giới hạn bụng trớc cơ nhị thân, xơng móng và đờng giữa.
- Nhóm Ib: Tam giác dới hàm Giới hạn là thân xơng hàm dới, bụng trớc và bụng sau cơ nhị thân.
* Nhóm II: Nhóm hạch cảnh trên.
Giới hạn trớc: Bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: Bờ sau cơ ức đòn chũm. Phía trên: Nền sọ Phía dới: Ngang mức xơng móng (mức phân đôi của động mạch cảnh chung) Nhóm này đợc chia ra IIa, IIb bởi thần kinh XI.
* Nhóm III: Hạch cảnh giữa
Giới hạn trớc: Bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: Bờ trớc cơ ức đòn chũm. Phía trên: Ngang mức xơng móng Phía dới: Đờng thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong.
* Nhóm IV: Nhóm cảnh thấp
Giới hạn trên: đờng thẳng ngang qua chỗ cơ vai móng cắt tĩnh mạch cảnh trong Phía dới: xơng đòn, bờ ngoài cơ ức móng Phía sau: bờ sau cơ ức đòn chòm.
- Nhóm IVa: Dọc theo tĩnh mạch cảnh trong và sâu dọc đầu ức của cơ ức đòn chũm.
- Nhóm IVb: Dọc theo đầu đòn của cơ ức đòn chũm.
Hạch nhóm II, III, IV gọi là nhóm cảnh gồm các hạch gắn với tĩnh mạch cảnh trong, mỡ và tổ chức liên kết ở phía trong và phía sau của cơ ức đòn chũm Đặc biệt nhóm II liên quan mật thiết với thần kinh XI.
* Nhóm V: Nhóm hạch của tam giác sau
Gồm những hạch khu trú dọc theo nửa thấp của thần kinh XI và động mạch cổ ngang.
Giới hạn trớc: Bờ sau cơ ức đòn chũm Phía sau: Bờ trớc cơ thang Phía d- ới xơng đòn Bụng dới cơ vai móng chia nhóm V thành:
- Nhóm Va: Hạch chạy dọc theo thần kinh XI.
- Nhóm Vb: Hạch chạy dọc động mạch cổ ngang
* Nhóm VI: nhóm hạch Delphilan
Gồm hạch trớc khí quản, trớc sụn nhẫn, quanh khí quản Giới hạn ngoài: Bao cảnh Phía trên: Xơng móng Phía dới: Hõm thợng đòn.
* Phân loại hạch trên phim CLVT (AAO - HNS: The American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery 1999) [66].
Nhóm I: Các hạch vùng dới cằm và vùng dới hàm Chúng nằm trên xơng móng, dới cơ hàm móng và từ phía trớc tới phía sau của tuyến dới hàm.
Nhóm IA: Các hạch vùng dới cằm, chúng nằm giữa bờ trong của bụng tr- ớc cơ nhị thân.
Nhóm IB: Các hạch vùng dới hàm, mỗi bên giới hạn từ phía ngoài của nhóm IA và phía trớc tới phía sau, mỗi bên của tuyến dới hàm.
Nhóm II: Các hạch cảnh trên Chúng trải dài từ nền sọ tới bờ dới của thân xơng móng Chúng nằm phía sau của bờ sau tuyến dới hàm và phía trớc của bờ sau cơ ức đòn chũm.
Chẩn đoán ung th thanh quản
1.7.1 Xuất phát điểm của ung th thanh quản
1.7.1.1 Ung th xuất phát từ dây thanh(thanh môn): Đối với ung th ở thanh môn thờng có xuất phát điểm 1/3 trớc, 1/3 giữa và mép trớc dây thanh Lúc đầu ở một bên phía trên bờ tự do của dây thanh sau đó lan ra mép trớc và lan ra dây thanh đối diện hay lan lên thợng thanh môn hoặc xuống hạ thanh môn
Ung th dây thanh gây ra khàn tiếng là một dấu hiệu sớm Đau họng, đau tai, đau khu trú vùng sụn giáp, và bít tắc đờng thở là các triệu chứng muộn của bệnh.
1.7.1.2 Ung th xuất phát từ thợng thanh môn:
Xuất phát điểm ung th thợng thanh môn thờng là ở 1/3 trớc băng thanh thất, chân thanh thiệt, nẹp phễu thanh thiệt và có thể cả bờ tự do của thanh thiệt sau đó lan ra các vùng lân cận
Khàn tiếng không phải là một triệu chứng nổi bật trừ khi tổn thơng đã lan rộng, sự thay đổi giọng nói thờng đợc mô tả nh là ngậm hạt thị Đau khi nuốt thờng nhẹ, và thờng là triệu chứng khởi đầu Đau thờng đợc mô tả nh là một kích thích tồn tại dai dẳng hoặc đau họng và thờng bệnh nhân có thể chỉ điểm đau bởi ngón tay Đau nhẹ trong khi nuốt là thờng xuyên, và một số bệnh nhân có cảm giác có cục ở họng Ung th tại nắp thanh thiệt có thể lan khá rộng trớc khi các triệu chứng đợc biểu hiện Đau thờng lan lên tai theo đờng dây Arnold chi phối cho tai ngoài Một khối hạch ở vùng cổ có thể là dấu hiệu đầu tiên của ung th thợng thanh môn Dấu hiệu muộn bao gồm sút cân, hơi thở hôi, nuốt vớng, sặc, khó thở.
1.7.1.3 Ung th xuất phát từ vùng hạ thanh môn:
Ung th hạ thanh môn rất ít gặp khoảng từ 1-5% phát hiện cũng khó khăn. Muốn xác định thì phải soi thanh quản trực tiếp và chụp film cắt lớp Loại này thờng gặp là thể thâm nhiễm và ở phía dới dây thanh Vì vậy đợc cánh sụn giáp làm vật chắn nên u khó lan ra ngoài
Triệu chứng tơng tự nh đối với ung th vùng thanh môn Khàn tiếng là triệu chứng thờng xuất hiện sớm theo đó là khó thở và thở rít gây ra bởi sự tắc nghẽn đờng thở.
1.7.2 Hớng lan truyền trong ung th thanh quản[13] [67]
Thanh quản nằm ở vị trí trớc cổ bị kẹp bởi hai máng họng thanh quản và xoang lê ở hai bên, nên ung th thanh quản giai đoạn muộn có thể lan rộng ra xung quanh nh :
- Lan ra xoang lê hai bên
- Lan lên trên qua thợng thanh môn đến vùng hố lỡi thanh thiệt, đáy lỡi và amidan.
- Lan xuống dới khí quản qua hạ thanh môn.
- Lan tràn ra miệng thực quản qua vùng liên phễu, nhẫn phễu, sụn phễu.
- Lan ra trớc qua vùng trớc thanh quản để ra ngoài da.
- Lan ra sau qua thành sau hạ họng để có thể vào đốt sống cổ.
Qua nghiên cứu của Kirchner [49] trên các loạt cắt của các mẫu ung th và tiêm thuốc nhuộm của Pressman cho ta hiểu đợc hớng lan truyền của ung th thanh quản từ đó xử trí đợc ung th thanh quản giai đoạn sớm Thanh quản chứa các hàng rào sợi đàn hồi có thể giới hạn sự lan truyền của ung th và cho phép cắt không bỏ sót khối u.
* Lan tràn của ung th thợng thanh môn:
Các nghiên cứu lâm sàng và xét nghiệm đã xác nhận mối liên quan tơng đối độc lập của thợng thanh môn so với phần còn lại của thanh quản Som [59] đã chỉ ra rằng sự tái phát sau khi cắt ung th thợng thanh môn nếu có tái phát thì thờng xảy ra tại đáy lỡi, ít khi tái phát ở thanh môn Một loạt nhát cắt qua thanh quản đã xác nhận rất hiếm khi khối u lan xuống phía dới thanh thất, khi không có biểu hiện lâm sàng.
Ung th thanh thiệt dới móng có thể lan ra trớc vào khoang trớc thanh thiệt Khoang này đợc phủ đầy bởi mô mỡ và đợc giới hạn phía trớc bởi màng giáp móng và xơng móng, phía trên bởi dây chằng móng nắp, phía dới bởi dây chằng giáp nắp thanh thiệt Sự lan truyền ra trớc đợc giới hạn bởi màng sụn của sụn nắp và dây chằng giáp móng thanh thiệt Mặc dù khoang này bị khối u lan đến nhng xơng móng ít khi xâm lấn Nghiên cứu của Kirchner chỉ thấy duy nhất 2 trong 112 mẫu có di căn tới xơng móng Điều này cho phép bảo tồn xơng móng khi phẫu thuật cắt thợng thanh môn, và giúp cho bệnh nhân có rối loạn về nuốt ít hơn sau mổ Sự xâm nhập sụn giáp lại càng hiếm hơn nữa. Điều này cho phép bảo tồn đợc màng sụn phía ngoài khi cắt thợng thanh môn.
Dây chằng mép trớc cung cấp sự giới hạn hơn nữa trong sự lan truyền xuống phía dới Dây chằng này hoà lẫn với dây chằng thanh âm, dây chằng giáp nắp, nón đàn hồi và màng sụn giáp phía trong Bagatella và Bignardi nghiên cứu sâu thêm về những hàng rào này và xác nhận có “khoảng chữ x” tại vùng trên mép trớc là một vùng vô mạch tạo nên hàng rào giải phẫu giữa thanh môn và thợng thanh môn
Khối u vùng nắp thanh thiệt trên móng và vùng nếp phễu thanh thiệt gọi là vùng rìa của thanh quản Vùng này có rất ít cấu trúc bảo vệ và màng tứ giác có vai trò rất ít trong sự ngăn cản ung th xâm nhập vào các cấu trúc gần kề thành trong của xoang lê, hố lỡi thanh thiệt, hay đáy lỡi Điều n y cho phépày cho phép tổn thơng sớm lan vào các vùng giàu hệ bạch huyết của hạ họng và họng miệng
* Lan tràn của ung th thanh môn
Hàng rào đối với ung th vùng thanh môn tơng đối chắc chắn và có mối liên hệ gần gũi với biểu mô lát Điều này cho phép dễ dàng điều trị bảo tồn hơn trong giai đoạn sớm Bốn hàng rào chính là dây chằng thanh âm, mép trớc, dây chằng giáp thanh thiệt, nón đàn hồi Ung th vùng bờ tự do của dây thanh đầu tiên đợc giới hạn trong khoảng Reinke Trong một số ca ung th chỉ xâm nhập ở bề mặt niêm mạc theo khoảng này tới toàn bộ dây thanh mà ch a có sự xâm nhập sâu vào cơ giáp phễu nên cha ảnh hởng tới sự di động của dây thanh
Màng sụn đã đợc chứng minh là một hàng rào có hiệu quả ngăn cản ung th Nhng tại mép trớc có sự khuyết của màng này nơi chỗ tiếp xúc của dây chằng mép trớc, nên ung th có thể lan ra trớc để ra ngoài da trớc cổ
Ung th vùng giữa và vùng sau dây thanh có xu hớng lan ra ngoài vào màng sụn phía trong của thanh quản Một khi đã qua khoảng Reinke, dây chằng giáp thanh ngăn cản sự lan truyền lên phía trên vào buồng thanh thất, dây chằng này chỉ là dây chằng thanh âm tiến triển ra phía ngoài dọc theo sàn của buồng thanh thất Ung th lan ra phía ngoài vào hạ thanh môn Tại đây nó lại bị ngăn cản bởi nón đàn hồi Sự lan ra phía ngoài vào khoang cạnh thanh môn xảy ra qua sự xâm nhập nón đàn hồi phía dới hoặc lan dọc theo bề mặt trên của dây thanh phía trên ra phía ngoài vào buồng thanh thất Từ đó khối u có thể lan xuống phía dới tới màng nhẫn giáp và ra ngoài tới màng sụn phía trong và khung sụn giáp
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Gồm 30 bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định là ung th thanh quản giai đoạn T3 T4 có kết quả giải phẫu bệnh dơng tính Tất cả các tiêu bản mô bệnh học đều đợc xác nhận bởi khoa giải phẫu bệnh lý của bệnh viện Tai Mũi Họng Trung - ơng.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- Bệnh nhân bị ung th thanh quản có kết quả chẩn đoán giải phẫu bệnh
- Đợc chụp CLVT đúng và đủ tiêu chuẩn
- Bệnh nhân đợc phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần tại khoa ung bớu B1 Bệnh viện TMH Trung ơng
- Với chẩn đoán lâm sàng và CLVT ở giai đoạn T3 T4.
- Bệnh án không đầy đủ, không có kết quả GPB
- Những bệnh nhân không đợc chụp CLVT, hoặc chụp không đúng tiêu chuẩn
- Những bệnh nhân ung th hạ họng, hoặc từ hạ họng lan vào thanh quản
- Những bệnh nhân không có chỉ định phẫu thuật, hoặc phân loại sớm T1, T2.
Phơng pháp nghiên cứu
Phương phỏp nghiên cứu tiến cứu với mô tả từng trờng hợp có can thiệp.
2.2.2 Các thông số nghiên cứu
- Đặc điểm lâm sàng: Tuổi, giới, lý do vào viện, thời gian đến khám bệnh, triệu chứng cơ năng, vị trí khối u nguyên phát, hình thái của khối u, mức độ lan rộng của khối u Hạch cổ, phân bố nhóm hạch phân độ TNMS.
- Tổn thơng trên CLVT: Vị trí khối u, mức độ lan rộng của khối u, mật độ (tỷ trọng), độ ngấm thuốc cản quang
30 bệnh nhân đợc thu thập từ tháng 9 năm 2009 đến tháng 9 năm 2010
Bệnh nhân đợc thăm khám và lập hồ sơ riêng theo mẫu nghiên cứu bao gồm:
- Phần hành chính: Tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ
- Triệu chứng cơ năng: Hoàn cảnh xuất hiện, đặc điểm, mức độ, sự tiến triển và thời gian từ khi xuất hiện đến khi khám của các triệu chứng: Khàn tiếng, khó thở, rối loạn nuốt, nổi hạch
+ Nhìn : Đánh giá màu sắc da và những biến đổi của vùng cổ
+ Sờ nắn: Hình thái sụn giáp, khoảng giáp móng, khoảng nhẫn giáp, hạch cổ, vị trí, số lợng, sự di động so với da, với tổ chức lân cận, tình trạng da vùng cổ tơng ứng.
+ Nội soi, soi trùc tiÕp. Đánh giá vị trí tổn thơng, hình thái đại thể của khối u, sự lan tràn của khối u.Sự di động của dây thanh và sụn phễu, bình thờng, giảm hoặc mất.
+ Siêu âm: Tìm hạch cổ, số lợng, vị trí, liên quan với mạch máu
+ Sinh thiết khối u để chẩn đoán mô bệnh học
Sau khi đã xác định là ung th thanh quản Bệnh nhân đợc đi chụp CLVT (thờng sau sinh thiết 48h để tránh phù nề hoặc chảy máu do sinh thiết làm lẫn kết quả chẩn đoán)
Bệnh nhân đợc chụp ở máy CT 64 dãy, với các lớp cắt ngang 5mm, sau đó sẽ đợc tái tạo 1mm các lớp đứng ngang và đứng dọc Mở cửa sổ phần mềm WW: 250 - 400 HU Trung tâm cửa sổ WL: 40 - 70 HU Tất cả bệnh nhân đều đợc tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch Telebrix với liều lợng 50ml
Hình 2.2 Tái tạo lớp đứng ngang
Hình 2.3 Tái tạo lớp đứng dọc
- Bệnh nhân nằm ngữa nín thở, cổ hơi ỡn ra sau, đầu và chân phải đảm bảo thẳng trục để các cấu trúc đối xứng, và bệnh nhân t thế thoải mái nhất
- Lớp cắt ngang từ đốt đội tới xơng đòn
- Các lớp cắt song song với bình diện dây thanh
- Tái tạo lớp đứng ngang và đứng dọc theo bình diện lớp cắt ngang
- Đợc tiến hành trớc khi sinh thiết khối u hoặc sau khi sinh thiết 48h
2.2.3.2.4 Sự phối hợp của bệnh nhân trong kỹ thuật chụp CLVT
- Bệnh nhân nín thở: T thế này 2 dây thanh khép vào nhau Phơng pháp này nhằm hạn chế tối đa các ảnh hởng từ động tác thở và nuốt
- Bệnh nhân phát âm: “iiiii” lúc này 2 dây thanh mở từng phần ở cạch đ - ờng giữa cho phép đánh giá sự di động của dây thanh
Hình 2.4 A, Khi nín thở hai dây thanh t thế khép tiếp xúc vào nhau (đầu mũi tên)
B, Thì phát âm "i i i i " hai dây thanh mở từng phần cạnh đờng giữa
- Bệnh nhân làm nghiệm pháp Valsalva cải biên
Bệnh nhân hít một hơi sâu rồi nén hơi cho phình má “puff cheek” Mục đích để cho thành sau hạ họng tách rời khỏi mặt sau nhẫn và xoang lê nở rộng ra để đánh giá khối u liên quan đến nẹp phễu thanh thiệt, xoang lê, thành sau họng
Hình 2.5 Thanh quản không có nghiệm pháp Valsalva biến đổi A:
Trong thì thở yên lặng không phân biệt rõ vùng ung th sau sụn nhẫn
(mũi tên) bởi vì thành sau họng dính liÒn víi khèi u
B: Với nghiệm pháp Valsava biến đổi cho phép phát hiện rõ khối u
2.2.3.2.5 Các mốc để định vị tổn thơng trên phim CLVT
- Phần mô mềm của các thành trong thanh quản là mốc thứ nhất Điểm mốc quan trọng trong chẩn đoán hình thanh quản đó là làm nổi rõ các thành Đặc điểm của mô mềm dọc theo thanh quản giữa niêm mạc và sụn rất khác giữa mức thợng thanh môn ở trên mức thanh thất hơn ở vùng dây thanh Sự thay đổi của thành lặp lại vùng hạ thanh môn
Xác định rõ mức là chìa khoá để đánh giá sự tiến triển của ung th thanh quản
Thành của thanh quản tại mức băng thanh thất và toàn bộ vùng thợng thanh môn đợc tạo nên bởi lớp mô mỡ bao gồm khoang trớc thanh thiệt ở phía trớc và khoang cạnh thanh môn ở ngoài
Mức thanh thất ở phía dới có cơ giáp phễu làm đầy thành và đại diện là vùng nhô ra nhất của dây thanh
Vùng hạ thanh môn thấp hơn, thành phía trong lại có sự biến đổi Độ rộng của thành hẹp lại và biến mất Sự thu hẹp của niêm mạc hạ thanh môn và mô mềm thì không có ý nghĩa phân chia cột khí hạ thanh môn và sụn
Sự xuất hiện mô mỡ, cơ, khác nhau tên CLVT, nên sự xuất hiện của thành là mốc đầu tiên để định vị
- Sự xuất hiện của xơng móng và các sụn trên phim CLVT là một mốc thứ
Xơng móng tơng ứng với vùng trên thanh quản
Các phần khác nhau của sụn giáp đợc nhìn thấy hầu hết qua vùng thanh quản Chiều dài của sụn phễu tơng ứng với mức thanh thất Đỉnh tơng ứng với băng thanh thất Mấu thanh tơng ứng với vị trí của dây thanh Sụn nhẫn tơng ứng với mức hạ thanh môn với bờ dới của nó tơng ứng với bờ dới của thanh quản Vùng phía sau nhẫn tơng ứng với mức dây thanh và hầu hết vùng thanh thÊt.
Địa điểm thực hiện nghiên cứu
- Khoa ung bớu B1 bệnh viên TMH Trung ơng
- Khoa chẩn đoán hình ảnh Bệnh viên TMH Trung ơng.
- Khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai
- Khoa GPB Bệnh viện TMH Trung ơng.
- Bộ môn TMH Trờng Đại Học Y Hà Nội
Phơng tiện nghiên cứu
Trực tiếp khám lâm sàng, kết hợp với các phơng tiện thăm khám điều trị sẵn có (đèn, đè lỡi, bộ nội soi tai mũi họng, nguồn sáng, optic, bộ soi treo, máy ảnh, bệnh án mẫu, kính hiển vi).
2.4.2 Nghiên cứu cận lâm sàng:
Máy làm giải phẫu bệnh, tế bào, kính hiển vi, lam kính, hóa chất nhuộm tiêu bản, máy siêu âm, máy chụp CLVT 64 dãy, phim, thuốc cản quang tĩnh mạch Telebrix.
Xử lý số liệu
- Lập bảng thống kê dựa vào số liệu thu đợc
- Phân tích và xử lý số liệu thu đợc theo chơng trình SPSS 16.0 Trong đó các số liệu trên đợc mã hoá và xử lý phân tích kết quả theo phơng pháp thống kê y học Các biến định lợng mô tả dới dạng trung bình ( X ) và độ lệch chuẩn (SD) Các biến định tính mô tả dới dạng tỷ lệ %, so sánh tỷ lệ sử dụng thuật toán khi X 2
2 6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
- Các số liệu trung thực và đợc giữ kín.
- Đợc bệnh nhân đồng ý cho làm nghiên cứu.
- Bảo đảm giữ bí mật các thông tin cá nhân.
- Đợc hội đồng khoa học của viện Tai Mũi Họng trung ơng và bộ môn Tai Mũi Họng trờng Đại học Y Hà Nội cho phép nghiên cứu.
Chơng 3 kết quả nghiên cứu
3.1 Đặc điểm lâm sàng nội soi và clvt
3.1.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tệ học đại cơng
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi mắc ung th thanh quản đa số từ 40 - 70 tuổi chiếm tới 90% Lứa tuổi 50 - 60 mắc cao nhất chiếm 40% Tuổi mắc bệnh trung bình 54.
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới
Nhận xét: Đa số ung th thanh quản là nam giới chiếm 93,3% Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 2 bệnh nhân là nữ.
3.1.2 Nghiên cứu đặc điểm trên lâm sàng
Bảng 3.2 Lý do vào viện
Khàn tiếngRối loạn nuốtKhó thở thanh quản Hạc cổ
Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện
Nhận xét: Lý do vào viện của bệnh nhân chủ yếu là khàn tiếng chiếm 66,7%.
Tiếp theo l khó thở chiếm 20% Rày cho phép ối loạn nuốt 13,3%.
3.1.2.2 Thời gian tiến triển bệnh
Bảng 3.3 Thời gian tiến triển bệnh n %
Biểu đồ 3.4 Thời gian tiến triển bệnh
Nhận xét: Bệnh nhân đến khám bệnh đa số thời gian > 3 tháng Khoảng thời gian từ 3 - 6 tháng chiếm 33,3% Thời gian > 6 tháng chiếm tới 50% Cả 30 trờng hợp không có trờng hợp nào dới 1 tháng Bệnh nhân đến khám muộn nhất là 4 năm.
3.1.2.3 Các triệu chứng cơ năng
6th
Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ năng
Rối loạn nuốt 8 26,7 Đau lên tai 2 6,7
Khàn tiếng Khó thở Rối loạn nuốt Đau lên tai
Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Trong ung th thanh quản 100% bệnh nhân đợc nghiên cứu có triệu chứng khàn tiếng Tiếp theo là khó thở chiếm 50%, rối loạn nuốt chiếm 26,7% và đau ít gặp hơn có 2 trờng hợp chiếm 6,7%.
3.1.2.4 Các tổn thơng thực thể dới nội soi
3.1.2.4.1 Vị trí khối u trên lâm sàng
Bảng 3.5 Vị trí khối u trên lâm sàng
Biểu đồ 3.6 Vị trí khối u trên lâm sàng
Nhận xét: Vị trí u chủ yếu là vùng thanh môn chiếm 73,3% Thợng thanh môn chiếm 23,3% Hạ thanh môn chỉ có 1 ca.
Bảng 3.6 Hình thái tổn thơng
Nhận xét: Hình thái tổn thơng hay gặp nhất là thể sùi chiếm 93,3% Thể sùi và loét có 2 trờng hợp Thể thâm nhiễm có 2 trờng hợp Không gặp trờng hợp nào thể sùi thâm nhiễm, sùi loét hay thể hoại tử
3.1.2.4.3 Mức độ lan rộng của khối u trên lâm sàng
Bảng 3.7 Mức độ lan rộng của khối u trên lâm sàng §é lan réng n %
Thượng thanh môn Thanh môn
Nhận xét: Tổn thơng chỉ khu trú ở 1 tầng thanh quản có 18 trờng hợp chiếm
60% Tổn thơng cả 2 tầng có 11 trờng hợp chiếm 36,7% Tổn thơng lan rộng cả 3 tầng chỉ có 1 trờng hợp
3.1.2.4.4 Đánh giá sự di động của dây thanh
Bảng 3.8 Đánh giá sự di động của dây thanh
Nhận xét: Di động dây thanh bình thờng chiếm 16,7% Giảm di động chiếm 46,7% Mất di động chiếm 36,6%
3.1.2.4.5 Phân độ T trên lâm sàng
Bảng 3.9 Phân độ T trên lâm sàng
Biểu đồ 3.7 Giai đoạn T trên lâm sàng Nhận xét: Khi đánh giá phân độ T trên lâm sàng thấy khối u ở T3 là chủ yếu chiếm tới 83,3% T4 có 5 trờng hợp chiếm 16,7%
3.1.2.4.6 Phân độ hạch trên lâm sàng
Bảng 3.10 Phân độ hạch trên lâm sàng
Biểu đồ 3.8 Phân độ hạch trên lâm sàng
Nhận xét: Khi đánh giá về hạch chúng tôi nhận thấy rằng có rất ít trờng hợp phát hiện đợc hạch trên lâm sàng Trong 6 trờng hợp có hạch thì N2 chỉ có 1 trờng hợp.
3.1.2.4.7 Phân bố nhóm hạch trên lâm sàng
Bảng 3.11 Phân bố nhóm hạch trên lâm sàng n %
Nhận xét: Trong 6 trờng hợp có hạch thì nhóm II có 4 trờng hợp nhóm III có
3.1.2.4.8 Chẩn đoán TN trên lâm sàng (không có di căn xa)
Bảng 3.12 Chẩn đoán TN trên lâm sàng
- Không gặp bệnh nhân nào bị di căn xa trong khi vào viện
- Khi đánh giá TN trên lâm sàng ta thấy có 1 trờng hợp ở T3N1, 4 trờng hợp ở T4N1 và 1 trờng hợp ở T4N2
3.1.2.4.9 Chẩn đoán giai đoạn S trên lâm sàng
Biểu đồ 3.9 Chẩn đoán giai đoạn S trên lâm sàng
Nhận xét: Trên lâm sàng ở giai đoạn III chiếm 83,3% Giai đoạn IV chiếm
Giai đoan III Giai đoạn IV
3.1.3 Nghiên cứu đặc điểm trên CLVT
3.1.3.1 Vị trí tổn thơng trên CLVT
Bảng 3.13 Vị trí tổn thơng trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá trên CLVT có 22 trờng hợp ở thanh môn chiếm tới
73,4%, 4 trờng hợp ở thợng thanh môn chiếm 13,3% và 4 trờng hợp nữa đã lan tràn cả 3 tầng không còn xác định đợc vị trí
3.1.3.2 Đánh giá mức độ lan rộng trên CLVT
Bảng 3.14 Mức độ lan rộng trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá trên CLVT về mức độ lan tràn của ung th thanh quản ta nhận thấy khối u khu trú trong 1 tầng có 18 trờng hợp chiếm 60%, lan sang
2 tầng có 7 trờng hợp chiếm 23,3%, và lan tràn cả 3 tầng có 5 trờng hợp chiếm 16,7%
3.1.3.3 Mật độ của u trên CLVT
Bảng 3.15 Mật độ của u trên CLVT
Tỷ trọng không đồng nhất 18 60
Nhận xét: Khi đánh giá mật độ của U trên CLVT ta nhận thấy tỷ trọng đồng nhất chiếm 16,7%, tỷ trọng không đồng nhất chiếm 60% và tăng tỷ trọng chiÕm 23,3%.
3.1.3.4 Độ ngấm thuốc cản quang
Bảng 3.16 Độ ngấm thuốc cản quang §é ngÊm thuèc n %
Nhận xét: Trong 30 trờng hợp thì có tới 24 trờng hợp chiếm 80% ngấm thuốc mạnh và rất mạnh Còn 6 trờng hợp nữa ngấm thuốc ít hơn.
Bảng 3.17 Phân độ T trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá phân độ T trên CLVT ta nhận thấy T3 chiếm 63,3%,
3.1.3.6 Phân độ hạch trên CLVT
Bảng 3.18 Phân độ hạch trên CLVT
Nhận xét: CLVT phát hiện đợc 14 trờng hợp có hạch trong đó N1 có 11 trờng hợp chiếm 36,7% N2 có 3 trờng hợp chiếm 10%.
3.1.3.7 Phân bố nhóm hạch trên CLVT
Bảng 3.19 Phân bố nhóm hạch trên CLVT n %
Nhận xét: Trong 14 trờng hợp có hạch Nhóm II có 9 trờng hợp chiếm 30% và nhóm III có 5 trờng hợp chiếm 16,7%.
3.1.3.8 Đánh giá tổn thơng sụn trên CLVT
Bảng 3.20 Đánh giá tổn thơng sụn trên CLVT n %
Nhận xét: Có 3 trờng hợp tổn thơng sụn giáp chiếm 10% Chủ yếu là tổn th- ơng sụn phểu chiếm 26,7% Có 6 trờng hợp vừa kết hợp tổn thơng sụn phểu và sụn nhẫn
Hình 3.1 Lớp cắt ngang qua hạ thanh môn Sụn giáp bị khối u đẩy phồng ra ngoài (mũi tên đen) Sụn nhẫn bị thâm nhiễm tăng độ vôi hoá
(mũi tên trắng) BN Nguyễn Đình D.
Hình 3.2 Lớp cắt ngang qua thanh môn Dây thanh dầy, sụn giáp bị tiêu huỷ (mũi tên đen) khối u xâm lấn mép trớc và vợt ra ngoài thanh quản Khoảng giáp nhẫn bị đẩy xa nhau (mũi tên trắng) BN Trần Khắc
3.1.3.9 Chẩn đoán TN trên CLVT (không có di căn xa)
Bảng 3.21 Chẩn đoán TN trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá TN trên CLVT thấy có T3N0 có 16 trờng hợp chiếm
53,3%, T3N1 có 3 trờng hợp chiếm 10%, T4N1 có 8 trờng hợp chiếm 26,7%, T4N2 chiÕm 10%
3.1.3.10 Chẩn đoán giai đoạn S trên CLVT
Biểu đồ 3.10 Chẩn đoán giai đoạn S trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá giai đoạn S trên CLVT thấy có 19 trờng hợp ở giai đoạn III chiếm 63,3% và 11 trờng hợp ở giai đoạn IV chiếm 36,7%
3.2 Đối chiếu CLVT với lâm sàng
3.2.1 Đối chiếu vị trí tổn thơng trên lâm sàng và CLVT
Bảng 3.22 Đối chiếu vị trí tổn thơng trên lâm sàng và CLVT
Nhận xét: Đối chiếu vị trí khối u giữa lâm sàng và CLVT ta nhận thấy: Cả lâm sàng và CLVT đều có 22 trờng hợp tổn thơng tại vị trí thanh môn chiếm 73,4% Trên lâm sàng có 7 trờng hợp ở vị trí thợng thanh môn và 1 trờng hợp ở vị trí hạ thanh môn Thì CLVT chỉ thấy 4 trờng hợp ở vị trí thợng thanh môn và 4 trờng hợp nữa đã lan rộng cả 3 tầng không còn xác định đợc vị trí
Giai đoan III Giai đoạn IV
Hình 3.3 Hình ảnh nội soi Khối u sùi vùng hạ thanh môn lan lên toàn bộ dây thanh phải che lấp gần hoàn toàn buồng thanh âm (BN Nguyễn Chí D 31 tuổi MSBA 4844)
Hình 3.4 Khối choán chỗ vùng trớc dây thanh phải lan qua mép trớc sang bên đối diện Khối u lan vào khoang cạnh thanh môn phải (BN Nguyễn Chí D 31 tuổi MSBA 4844)
3.2.2 Đối chiếu mức độ rộng trên lâm sàng và CLVT
Bảng 3.23 Đối chiếu mức độ lan rộng trên lâm sàng và CLVT
Nhận xét: Trên lâm sàng khối u còn khu trú trong 1 tầng có 18 trờng hợp đúng với kết quả trên CLVT Khi khối u lan ra 2 tầng, lâm sàng gặp 11 trờng hợp thì trên CLVT còn thấy 7 trờng hợp, 4 trờng hợp nữa là lan rộng ra cả 3 tầng thanh quản.
Hỡnh 3.5 Hình ảnh nội soi khối u chiếm toàn bộ băng thanh thất phải che lấp thợng thanh môn Cố định hoàn toàn dây thanh và sụn phễu phải BN Trần Khắc Ph.
Hình 3.6 Lớp cắt ngang qua thượng thanh môn Khối u xâm lấn băng thanh thất, xâm nhập khoang cạnh thanh môn bên phải (mũi tên đen) BN Trần Khắc Ph 66 tuổi. MSBA 1678.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm lâm sàng nội soi và CLVT
3.1.1 Nghiên cứu đặc điểm dịch tệ học đại cơng
Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi
Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi Nhận xét: Trong nghiên cứu của chúng tôi tuổi mắc ung th thanh quản đa số từ 40 - 70 tuổi chiếm tới 90% Lứa tuổi 50 - 60 mắc cao nhất chiếm 40% Tuổi mắc bệnh trung bình 54.
Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giới
Nhận xét: Đa số ung th thanh quản là nam giới chiếm 93,3% Trong 30 bệnh nhân nghiên cứu chỉ có 2 bệnh nhân là nữ.
3.1.2 Nghiên cứu đặc điểm trên lâm sàng
Bảng 3.2 Lý do vào viện
Khàn tiếngRối loạn nuốtKhó thở thanh quản Hạc cổ
Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện
Nhận xét: Lý do vào viện của bệnh nhân chủ yếu là khàn tiếng chiếm 66,7%.
Tiếp theo l khó thở chiếm 20% Rày cho phép ối loạn nuốt 13,3%.
3.1.2.2 Thời gian tiến triển bệnh
Bảng 3.3 Thời gian tiến triển bệnh n %
Biểu đồ 3.4 Thời gian tiến triển bệnh
Nhận xét: Bệnh nhân đến khám bệnh đa số thời gian > 3 tháng Khoảng thời gian từ 3 - 6 tháng chiếm 33,3% Thời gian > 6 tháng chiếm tới 50% Cả 30 trờng hợp không có trờng hợp nào dới 1 tháng Bệnh nhân đến khám muộn nhất là 4 năm.
3.1.2.3 Các triệu chứng cơ năng
6th
Bảng 3.4 Các triệu chứng cơ năng
Rối loạn nuốt 8 26,7 Đau lên tai 2 6,7
Khàn tiếng Khó thở Rối loạn nuốt Đau lên tai
Biểu đồ 3.5 Các triệu chứng cơ năng
Nhận xét: Trong ung th thanh quản 100% bệnh nhân đợc nghiên cứu có triệu chứng khàn tiếng Tiếp theo là khó thở chiếm 50%, rối loạn nuốt chiếm 26,7% và đau ít gặp hơn có 2 trờng hợp chiếm 6,7%.
3.1.2.4 Các tổn thơng thực thể dới nội soi
3.1.2.4.1 Vị trí khối u trên lâm sàng
Bảng 3.5 Vị trí khối u trên lâm sàng
Biểu đồ 3.6 Vị trí khối u trên lâm sàng
Nhận xét: Vị trí u chủ yếu là vùng thanh môn chiếm 73,3% Thợng thanh môn chiếm 23,3% Hạ thanh môn chỉ có 1 ca.
Bảng 3.6 Hình thái tổn thơng
Nhận xét: Hình thái tổn thơng hay gặp nhất là thể sùi chiếm 93,3% Thể sùi và loét có 2 trờng hợp Thể thâm nhiễm có 2 trờng hợp Không gặp trờng hợp nào thể sùi thâm nhiễm, sùi loét hay thể hoại tử
3.1.2.4.3 Mức độ lan rộng của khối u trên lâm sàng
Bảng 3.7 Mức độ lan rộng của khối u trên lâm sàng §é lan réng n %
Thượng thanh môn Thanh môn
Nhận xét: Tổn thơng chỉ khu trú ở 1 tầng thanh quản có 18 trờng hợp chiếm
60% Tổn thơng cả 2 tầng có 11 trờng hợp chiếm 36,7% Tổn thơng lan rộng cả 3 tầng chỉ có 1 trờng hợp
3.1.2.4.4 Đánh giá sự di động của dây thanh
Bảng 3.8 Đánh giá sự di động của dây thanh
Nhận xét: Di động dây thanh bình thờng chiếm 16,7% Giảm di động chiếm 46,7% Mất di động chiếm 36,6%
3.1.2.4.5 Phân độ T trên lâm sàng
Bảng 3.9 Phân độ T trên lâm sàng
Biểu đồ 3.7 Giai đoạn T trên lâm sàng Nhận xét: Khi đánh giá phân độ T trên lâm sàng thấy khối u ở T3 là chủ yếu chiếm tới 83,3% T4 có 5 trờng hợp chiếm 16,7%
3.1.2.4.6 Phân độ hạch trên lâm sàng
Bảng 3.10 Phân độ hạch trên lâm sàng
Biểu đồ 3.8 Phân độ hạch trên lâm sàng
Nhận xét: Khi đánh giá về hạch chúng tôi nhận thấy rằng có rất ít trờng hợp phát hiện đợc hạch trên lâm sàng Trong 6 trờng hợp có hạch thì N2 chỉ có 1 trờng hợp.
3.1.2.4.7 Phân bố nhóm hạch trên lâm sàng
Bảng 3.11 Phân bố nhóm hạch trên lâm sàng n %
Nhận xét: Trong 6 trờng hợp có hạch thì nhóm II có 4 trờng hợp nhóm III có
3.1.2.4.8 Chẩn đoán TN trên lâm sàng (không có di căn xa)
Bảng 3.12 Chẩn đoán TN trên lâm sàng
- Không gặp bệnh nhân nào bị di căn xa trong khi vào viện
- Khi đánh giá TN trên lâm sàng ta thấy có 1 trờng hợp ở T3N1, 4 trờng hợp ở T4N1 và 1 trờng hợp ở T4N2
3.1.2.4.9 Chẩn đoán giai đoạn S trên lâm sàng
Biểu đồ 3.9 Chẩn đoán giai đoạn S trên lâm sàng
Nhận xét: Trên lâm sàng ở giai đoạn III chiếm 83,3% Giai đoạn IV chiếm
Giai đoan III Giai đoạn IV
3.1.3 Nghiên cứu đặc điểm trên CLVT
3.1.3.1 Vị trí tổn thơng trên CLVT
Bảng 3.13 Vị trí tổn thơng trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá trên CLVT có 22 trờng hợp ở thanh môn chiếm tới
73,4%, 4 trờng hợp ở thợng thanh môn chiếm 13,3% và 4 trờng hợp nữa đã lan tràn cả 3 tầng không còn xác định đợc vị trí
3.1.3.2 Đánh giá mức độ lan rộng trên CLVT
Bảng 3.14 Mức độ lan rộng trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá trên CLVT về mức độ lan tràn của ung th thanh quản ta nhận thấy khối u khu trú trong 1 tầng có 18 trờng hợp chiếm 60%, lan sang
2 tầng có 7 trờng hợp chiếm 23,3%, và lan tràn cả 3 tầng có 5 trờng hợp chiếm 16,7%
3.1.3.3 Mật độ của u trên CLVT
Bảng 3.15 Mật độ của u trên CLVT
Tỷ trọng không đồng nhất 18 60
Nhận xét: Khi đánh giá mật độ của U trên CLVT ta nhận thấy tỷ trọng đồng nhất chiếm 16,7%, tỷ trọng không đồng nhất chiếm 60% và tăng tỷ trọng chiÕm 23,3%.
3.1.3.4 Độ ngấm thuốc cản quang
Bảng 3.16 Độ ngấm thuốc cản quang §é ngÊm thuèc n %
Nhận xét: Trong 30 trờng hợp thì có tới 24 trờng hợp chiếm 80% ngấm thuốc mạnh và rất mạnh Còn 6 trờng hợp nữa ngấm thuốc ít hơn.
Bảng 3.17 Phân độ T trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá phân độ T trên CLVT ta nhận thấy T3 chiếm 63,3%,
3.1.3.6 Phân độ hạch trên CLVT
Bảng 3.18 Phân độ hạch trên CLVT
Nhận xét: CLVT phát hiện đợc 14 trờng hợp có hạch trong đó N1 có 11 trờng hợp chiếm 36,7% N2 có 3 trờng hợp chiếm 10%.
3.1.3.7 Phân bố nhóm hạch trên CLVT
Bảng 3.19 Phân bố nhóm hạch trên CLVT n %
Nhận xét: Trong 14 trờng hợp có hạch Nhóm II có 9 trờng hợp chiếm 30% và nhóm III có 5 trờng hợp chiếm 16,7%.
3.1.3.8 Đánh giá tổn thơng sụn trên CLVT
Bảng 3.20 Đánh giá tổn thơng sụn trên CLVT n %
Nhận xét: Có 3 trờng hợp tổn thơng sụn giáp chiếm 10% Chủ yếu là tổn th- ơng sụn phểu chiếm 26,7% Có 6 trờng hợp vừa kết hợp tổn thơng sụn phểu và sụn nhẫn
Hình 3.1 Lớp cắt ngang qua hạ thanh môn Sụn giáp bị khối u đẩy phồng ra ngoài (mũi tên đen) Sụn nhẫn bị thâm nhiễm tăng độ vôi hoá
(mũi tên trắng) BN Nguyễn Đình D.
Hình 3.2 Lớp cắt ngang qua thanh môn Dây thanh dầy, sụn giáp bị tiêu huỷ (mũi tên đen) khối u xâm lấn mép trớc và vợt ra ngoài thanh quản Khoảng giáp nhẫn bị đẩy xa nhau (mũi tên trắng) BN Trần Khắc
3.1.3.9 Chẩn đoán TN trên CLVT (không có di căn xa)
Bảng 3.21 Chẩn đoán TN trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá TN trên CLVT thấy có T3N0 có 16 trờng hợp chiếm
53,3%, T3N1 có 3 trờng hợp chiếm 10%, T4N1 có 8 trờng hợp chiếm 26,7%, T4N2 chiÕm 10%
3.1.3.10 Chẩn đoán giai đoạn S trên CLVT
Biểu đồ 3.10 Chẩn đoán giai đoạn S trên CLVT
Nhận xét: Khi đánh giá giai đoạn S trên CLVT thấy có 19 trờng hợp ở giai đoạn III chiếm 63,3% và 11 trờng hợp ở giai đoạn IV chiếm 36,7%
3.2 Đối chiếu CLVT với lâm sàng
3.2.1 Đối chiếu vị trí tổn thơng trên lâm sàng và CLVT
Bảng 3.22 Đối chiếu vị trí tổn thơng trên lâm sàng và CLVT
Nhận xét: Đối chiếu vị trí khối u giữa lâm sàng và CLVT ta nhận thấy: Cả lâm sàng và CLVT đều có 22 trờng hợp tổn thơng tại vị trí thanh môn chiếm 73,4% Trên lâm sàng có 7 trờng hợp ở vị trí thợng thanh môn và 1 trờng hợp ở vị trí hạ thanh môn Thì CLVT chỉ thấy 4 trờng hợp ở vị trí thợng thanh môn và 4 trờng hợp nữa đã lan rộng cả 3 tầng không còn xác định đợc vị trí
Giai đoan III Giai đoạn IV
Hình 3.3 Hình ảnh nội soi Khối u sùi vùng hạ thanh môn lan lên toàn bộ dây thanh phải che lấp gần hoàn toàn buồng thanh âm (BN Nguyễn Chí D 31 tuổi MSBA 4844)
Hình 3.4 Khối choán chỗ vùng trớc dây thanh phải lan qua mép trớc sang bên đối diện Khối u lan vào khoang cạnh thanh môn phải (BN Nguyễn Chí D 31 tuổi MSBA 4844)
3.2.2 Đối chiếu mức độ rộng trên lâm sàng và CLVT
Bảng 3.23 Đối chiếu mức độ lan rộng trên lâm sàng và CLVT
Nhận xét: Trên lâm sàng khối u còn khu trú trong 1 tầng có 18 trờng hợp đúng với kết quả trên CLVT Khi khối u lan ra 2 tầng, lâm sàng gặp 11 trờng hợp thì trên CLVT còn thấy 7 trờng hợp, 4 trờng hợp nữa là lan rộng ra cả 3 tầng thanh quản.
Hỡnh 3.5 Hình ảnh nội soi khối u chiếm toàn bộ băng thanh thất phải che lấp thợng thanh môn Cố định hoàn toàn dây thanh và sụn phễu phải BN Trần Khắc Ph.
Hình 3.6 Lớp cắt ngang qua thượng thanh môn Khối u xâm lấn băng thanh thất, xâm nhập khoang cạnh thanh môn bên phải (mũi tên đen) BN Trần Khắc Ph 66 tuổi. MSBA 1678.
Hình 3.7 Lớp cắt đứng ngang qua phần giữa dây thanh, khối u xâm lấn cả 3 tầng thanh quản, xuống hạ thanh môn, xâm lấn khoang cạnh thanh môn phải (mũi tên đen).
BN Trần Khắc Ph 66 tuổi MSBA 1678
3.2.3 Đối chiếu tổn thơng ở mép trớc
Bảng 3.24 Đối chiếu tổn thơng ở mép trớc
Biểu đồ 3.11 Đối chiếu tổn thơng ở mép trớc
Bàn luận
Đặc điểm lâm sàng nội soi và CLVT
4.1.1 Đặc điểm dịch tệ học đại cơng
Trong số bệnh nhân chúng tôi nghiên cứu thấy tuổi mắc trung bình của bệnh nhân là 54 tuổi Tuổi ít nhất là 31 tuổi, nhiều nhất là 70 tuổi Trong đó nhóm tuổi từ 51 - 60 là nhiều nhất chiếm 40% Nhóm 41 -50 chiếm 23,3%. Nhãm 61- 70 chiÕm 26,7%.
Tỷ lệ này cũng phù hợp với một số nghiên cứu gần đây tại Việt Nam nh: Nguyễn Đình Phúc [13], Bùi Thế Anh [1], Nguyễn Hoàng Huy [6], Nguyễn Vĩnh Toàn [20], Trần Minh Trờng [16], Đàm Trọng Nghĩa [12] và một số tác giả nớc ngoài nh Marandas [81], Brasnu D [77] có tỷ lệ tơng tự. Nhng thấp hơn 1 số tác giả nớc ngoài khác nh: Akihiro-Sakai (63) [24], Lam-
Ky yen-AP (62) [50]. Điều này phù hợp với nhận định 1 số tác giả là tuổi mắc bệnh ở Việt Nam cũng nh các nớc đang phát triển khác có tuổi mắc sớm hơn so với các n- ớc phát triển Mặt khác chúng tôi chỉ nghiên cứu ở những bệnh nhân T3T4. Còn chỉ định phẫu thuật các bệnh nhân lớn tuổi mắc các bệnh nội khoa kèm theo không còn chỉ định phẫu thuật không đợc đa vào số liệu nghiên cứu
Trong 30 trờng hợp nghiên cứu thì có 2 trờng hợp là nữ Tỷ lệ nam: nữ là 13,9 Tỷ lệ này cũng phù hợp với các tác giả trong nớc nh: Nguyễn Đình Phúc [13], Bựi Thế Anh [1], Nguyễn Vĩnh Toàn [20], Đàm Trọng Nghĩa [12] có tỷ lệ tơng tự Tỷ lệ này ở: Rondan - Marisy –H [61] là 10,8 Lam- Ky yen-
AP [50] là 10,02, Winder [71] là 14,9 cũng có tác giả thấp nh: Aongus JcurranCa [26] 6: 1 nhng nhìn chung tỷ lệ ung th thanh quản ở nam giới đều chiếm tỷ lệ cao, khoảng 90% trở lên.
4.1.2 Nghiên cứu đặc điểm trên lâm sàng
Bệnh nhân đến khám chủ yếu là do dấu hiệu khàn tiếng kéo dài, đã điều trị ở tuyến cơ sở không đỡ, triệu chứng ngày càng tăng dần Lý do khàn tiếng chiếm 66,7% Có 6 bệnh nhân vào viện vì lý do là khó thở chiếm 20%, và đều phải mở khí quản trớc khi cho nội soi trực tiếp ở nghiên cứu chúng tôi tỷ lệ khú thở tơng đối cao so với 1 số báo cáo gần đây Điều này lý giải đợc vì chúng tôi nghiên cứu ung th thanh quản giai đoạn T3 - T4 Khi tổ chức K lan rộng làm hẹp buồng thanh môn Rối loạn nuốt chúng tôi gặp 8 trờng hợp chiếm 26,7% chủ yếu là nuốt vớng và nuốt đau đều ở những bệnh nhân ung th đã lan rộng hoặc ung th tầng thợng thanh môn.
+ Thời gian tiến triển bệnh:
- Thời gian diễn biến bệnh từ 1 đến 3 tháng chiếm 16,7% Từ 4 đến 6 tháng chiếm 33,3% Trên 6 tháng chiếm 50%.
Trong giai đoạn đầu triệu chứng còn mơ hồ Mặt khác ở tuyến cơ sở tại Việt Nam có nơi còn phải thực hiện qua thăm khám bằng gơng gián tiếp nên khó phát hiện.Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào đến khám trớc 1 tháng mặc dù luôn đợc khuyến cáo khi khàn tiếng kéo dài trên 3 tuần phải đợc đi khám đặc biệt là khám dới nội soi phóng đại để phát hiện tổn thơng sớm Nhng vẫn có rất nhiều bệnh nhân đến rất muộn, chúng tôi đã phát hiện 9 trờng hợp thời gian đến khám bệnh lớn hơn 1 năm Đặc biệt có
1 trờng hợp diễn biến bệnh tới 4 năm mặc dù đã nhiều lần đi khám mà không phát hiện đợc Với kỹ thuật nội soi khá phổ biến hiện tại ngày càng phát hiện đợc giai đoạn sớm hơn Điều này nói lên sự đóng góp to lớn của nội soi trong phát hiện sớm các tổn thơng của thanh quản và cần phải phổ biến rộng rãi ph- ơng tiện này ở tuyến cơ sở.
- Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và giai đoạn của khối u.
Trong thời gian 6 tháng đầu có 15 trờng hợp ở giai đoạn T3 Các trờng hợp tổn thơng ung th ở tiền đình thanh quản nằm trong số này Còn lại các tr- ờng hợp thời gian phát hiện bệnh trên 6 tháng đều là ung th dây thanh Nh vậy sự tiến triển của ung th ở vị trí dây thanh là tiến triển chậm
Tuy nhiên trong tất cả bệnh lý ung th nói chung và trong ung th thanh quản nói riêng, phát hiện càng sớm điều trị càng hiệu quả Thời gian sống kéo dài hơn, trong ung th thanh quản do thanh quản có vai trò phát âm là một ph- ơng tiện không thể thiếu đợc trong hoạt động xã hội nên nếu đợc phát hiện sớm ở giai đoạn sớm có thể bảo tồn đợc cơ quan phát âm vừa giúp bệnh nhân tái hoà hợp với xã hội mà không có cảm giác mình bị tàn tật Đảm bảo chất l- ợng cuộc sống tốt hơn Do vậy khi có khàn tiếng kéo dài khoảng 3 tuần hoặc bất cứ có một dấu hiệu nghi ngờ nào khác nh nuốt đau, nuốt vớng, ho khạc máu, đau lên tai Bắt buộc phải đợc khám nội soi để đợc phát hiện sớm những dấu hiệu bất thờng.
+ Các triệu chứng cơ năng:
- Dấu hiệu khàn tiếng chiếm 100% ở các bệnh nhân Đây là một triệu chứng sớm và luôn có đối với bệnh nhân có khối u xuất phát từ vị trí dây thanh Bệnh nhân có triệu chứng này kéo dài trên 3 tuần cần phải đi khám nội soi kiÓm tra.
- Khó thở chiếm tỷ lệ 50% Những bệnh nhân này có khối sùi lớn che lấp buồng thanh môn ở những trờng hợp này trên lâm sàng còn thấy giảm hoặc mất di động của thanh quản Đây là một dấu hiệu xấu trong tiên lợng bệnh: Robert Hermans [64] Cũng đa ra nhận xét nh vậy Khối u vùng hạ thanh môn thờng phát hiện rất muộn, chỉ khi xuất hiện khó thở do khối u làm hẹp đ- ờng thở hoặc khối u tiến triển lên dây thanh làm bệnh nhân xuất hiện khàn tiÕng
- Rối loạn nuốt có 8 trờng hợp chiếm tỷ lệ 26,7% chủ yếu là nuốt vớng. Nuốt vớng kèm theo nuốt đau các trờng hợp này gặp ở bệnh nhân có tổn thơng đến vùng mép sau sụn phểu và tổn thơng vùng tiền định thanh quản Một số tác giả [50], [52], [63] cũng thấy rằng khối u vùng thợng thanh môn phát triển từ từ mà không gây ra dấu hiệu nào tức thì Thờng tiến triển chậm các triệu chứng nh viêm họng, đau lên tai và nuốt vớng Do vậy để phát hiện sớm khối u vùng thợng thanh môn vẫn còn là một thử thách.
- Đau lên tai là 1 triệu chứng đau phản xạ do 1 nhánh của dây thần kinh
X chi phối (dây Anord) rất ít gặp [67] Chỉ có 2 trờng hợp có dấu hiệu này
+ Các tổn thơng thực thể dới nội soi:
- Vị trí và hớng lan của khối u: Trong chẩn đoán ung th thanh quản việc xác định vị trí tổn thơng khởi đầu là một vấn đề rất quan trọng giúp nhận định đúng về sự lan tràn của tổn thơng và đánh giá chính xác giai đoạn bệnh để từ đó lựa chọn phơng pháp điều trị cho phù hợp Trên lâm sàng các khối u xuất phát từ thợng thanh môn hay gặp nhất là ở 1/3 trớc băng thanh thất Ung th ở thanh môn hay gặp nhất là 1/3 trớc dây thanh Còn vị trí ung th ở hạ thanh môn thì rất khó xác định vị trí Trong một số nghiên cứu sử liên quan giữa vị trí và hớng lan của khối U trong ung th thanh quản, đã đa ra nhiều số liệu tổng kết và nhận định rằng: Ung th thợng thanh môn có xu hớng lan ra thanh môn,và ngợc lại ung th thanh môn thờng lan tràn về thợng thanh môn.Ung th hạ thanh môn thờng lan ra xung quanh theo chu vi ở nghiên cứu chúng tôi, vị trí ở thanh môn chiếm 73,3%; thợng thanh môn 23,3% và hạ thanh môn có 1 trờng hợp Tỷ lệ này tơng đơng với tỷ lệ của một số tác giả.[1], [6], [8], [13], [20].
- Tính chất khối u: Các hình thái tổn thơng lâm sàng đợc mô tả qua nội soi thanh quản thể sùi chiếm tỷ lệ cao nhất là 83,3% Thể sùi và loét có 2 tr- ờng hợp chiếm 6,7% Thể thâm nhiễm có 2 trờng hợp Không gặp trờng hợp nào sùi thâm nhiệm, loét thâm nhiệm hay thể hoại tử Kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của một số tác giả: [53], [57], [36], [19], [21], [22] Theo một số tác giả Âu, Mỹ thì tổn thơng ở thợng thanh môn thờng là thể sùi, thể thâm nhiệm chiếm một tỷ lệ không đáng kể Với ung th thanh môn thể sùi cũng chiếm tỷ lệ rất cao Ung th hạ thanh môn có hình thái loét thâm nhiệm là chÝnh.
Đối chiếu lâm sàng và CLVT
- Đối chiếu vị trí khối u: Việc xác định vị trí tổn thơng nguyên phát giúp chúng ta đánh giá đợc mức độ xâm lấn, hớng lan tràn, đa phác đồ điều trị hợp lý Ngoài ra còn giúp chúng ta tiên lợng đợc diễn biến của bệnh, cũng nh kết quả điều trị Trong nghiên cứu chúng tôi thấy rằng cả lâm sàng và CLVT đều có 22 trờng hợp tổn thơng tại vị trí thanh môn chiếm 73,4% Trên lâm sàng có
7 trờng hợp ở vị trí thợng thanh môn và 1 trờng hợp vị trí hạ thanh môn thì CLVT chỉ thấy 4 trờng hợp ở vị trí thợng thanh môn và 4 trờng hợp nữa đã lan rộng cả 3 tâng của thanh quản không còn xác định đợc vị trí Mặc dù vậy kết quả trên lâm sàng và CLVT vẫn không có sự khác biệt về nơi xuất phát của khối u, với p > 0,05 Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu của Manhmonnd F [52], Michael H [54], Archer CR [27], Becker M [35], Bùi Viết Linh [8], Nguyễn Vĩnh Toàn [20].
- Đối chiếu mức độ lan rộng: Trên lâm s ng khày cho phép ối u còn khu trú trong 1 tầng có 18 trường hợp đúng với kết quả trên CLVT Khi khối u lan ra 2 tầng, lâm s ng gày cho phép ặp 11 trường hợp thì trên CLVT chỉ còn thấy 7 trường hợp, 4 trường hợp nữa đã lan rộng ra cả 3 tầng thanh quản Điều này khẳng định sự u việt của CLVT trong việc phát hiện tổn thơng sâu khi mà nội soi không thể phát hiện đợc Zbaren P, Becker M [74] cũng đã nhấn mạnh vai trò thiết yếu của CLVT kết hợp với lâm sàng và kết luận chẩn đoán hình ảnh thờng cho thấy giai đoạn khối u muộn hơn so với lâm sàng Sự không phù hợp này có thể đợc giải thích qua thăm khám lâm sàng nội soi chúng ta chỉ quan sát đợc bề mặt tổn thơng sự di động thanh quản chứ không thể đánh giá đợc sự xâm nhập sâu của khối u CLVT với những lớp cắt mỏng, và sự tái tạo chính xác giúp đánh giá sự xâm nhập của khối u và đánh giá đợc mức độ lan tràn của tổn th- ơng.
- Vị trí mép trớc là một vị trí quan trọng trong ung th vùng thanh môn.
Khi khối u xâm nhập mép trớc nguy cơ xâm lấn vào chân sụn nắp vào khoang giáp móng thanh thiệt, vào sụn giáp, qua màng giáp nhẫn xuống hạ thanh môn và ra ngoài thanh quản Qua nội soi chỉ đánh giá mép trớc có bị tổn thơng không? chứ không thể nào chúng ta đáng giá đợc nó đã xâm nhập vào sụn.CLVT đóng vai trò thiết yếu trong đánh giá sự xâm nhập này Đánh giá trên lâm sàng qua nội soi và soi trực tiếp chúng tôi thấy có tất cả 25 tr ờng hợp tổn thơng ở mép trớc Qua chụp cắt lớp chỉ phát hiện đợc 20 trờng hợp Nh vậy có phần hạn chế đánh giá tổn thơng mép trớc qua CLVT Điều này cũng phù hợp với một số tác giả như: Kallmes and Phillips [46], Katsamotis [47] Hugh D - Curtin MD [44] đã khẳng định khi đánh giá tổn thơng mép trớc và sụn phễu có thể đánh giá đợc qua CLVT Nhng tốt nhất là qua nội soi trực tiếp Nhng khi đánh giá sự xâm nhập vào cấu trúc sâu hơn hoặc khoảng cách từ khối u và mép trớc nên đợc đánh giá bởi các lớp cắt Axial Tuy nhiên trong nghiên cứu của các tác giả ở những năm về trớc trên CLVT thờng số lớp cắt rất dày Mỗi lớp cắt ngang cách nhau 1,5 - 2,5 mm Trong khi đó chiều dày của dây thanh chỉ khoảng 3mm khi tái tạo các lớp Coronal và Sagital hình ảnh rất mờ Với u thế của máy CLVT ngày nay, những lớp cắt rất mỏng chỉ 0,6 mm Giúp chúng ta tái tạo đợc những lớp cắt Coronal và Sagital rất rõ nét, khi đánh giá về mép trớc chúng tôi nhận thấy với sự bổ sung của lớp Sagital cắt qua mép trớc giúp đánh giá tổn thơng đợc chuẩn xác hơn.
- Phát hiện tổn thơng ở hạ thanh môn có vai trò quan trọng trong phẫu thuật vì để phẫu thuật bảo tồn thanh quản bắt buộc chúng ta phải đánh giá chính xác hạ thanh môn Khi khối u tiến triển xuống ở phía trớc 1cm hoặc ở phía sau 5 mm là chống chỉ định cắt thanh quản bán phần Vì khi đó khối u đã phá vỡ các hàng rào vững mạnh nh nón đàn hồi, đồng thời có nguy cơ lan ra ngoài thanh quản là rất cao, vùng này là vùng giàu bạch huyết dẫn đến di căn hạch Qua đánh giá trên lâm sàng thấy có 4 ca hạ thanh môn bị tổn thơng. Trên CLVT thấy có tới 13 trờng hợp tổn thơng ở hạ thanh môn chiếm tỷ lệ 43,3% Nh vậy CLVT có vai trò rất lớn trong đánh giá tổn thơng ở hạ thanh môn nhằm góp phần chọn giải pháp phẩu thuật và tiên lợng cuộc mổ đợc tốt hơn Có thể giải thích điều này vì đa số khối U thuộc dạng sùi nên không thể quan sát đợc xuống phía dới Do nội soi không thể đánh giá đợc xuống phía sâu dới nên trong trờng hợp này CLVT đóng vai trò hữu hiệu trong phát hiện bệnh tích.
- Sự di động của thanh quản là một yếu tố chính để phân loại giai đoạn
T trên lâm sàng Bảng 3.8 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đến khám trong giai đoạn có giảm sự di động dây thanh là rất cao với tỷ lệ 46,7%, với những bệnh nhân này khả năng phẩu thuật bảo tồn đặt vấn đề u tiên Vì vậy cần phải đánh giá chính xác giai đoạn, sự xâm nhập sâu, liên quan với sụn Mà đánh giá sự xâm lấn vào các khoang sâu chỉ có thể dựa vào chụp CLVT, cũng là một tiêu chí để đánh giá trên phim chụp CLVT Tiến hành so sánh chúng tôi thấy khi có sự mất di động của dây thanh trên lâm sàng (11 trờng hợp) CLVT cũng thấy sự xâm lấn vào các khoang (bảng 3.26) phù hợp với sự đánh giá giai đoạn khối U.Trong 14 trờng hợp dây thanh giảm di động, xếp loại trên lâm sàng là T3, trên kết quả CLVT có tới 9 trờng hợp xâm nhập các khoang sâu của thanh quản làm thay đổi yếu tố tiên lợng bệnh va đánh giá giai đoạn T.
Medenhall WM, Paons JT, Stringer SP [53] khi đánh giá liên quan sự di động và giai đoạn T đối với khối U ở thợng thanh môn nhận thấy rằng giai đoạn T2 có tới 29/33 (87,9%) dây thanh di động hoàn toàn bỡnh thường, và không có trờng hợp nào cố định dây thanh.
Khi đánh giá giai đoạn T3 có tới 18/28 ca dây thanh còn di động 3/6 tr - ờng hợp giảm di động, 3/6 trờng hợp cố định dây thanh.
Murakami R, Nishimura [57] trong nghiên cứu của mình đã cho thấy trên lâm sàng chẩn đoán là T2 nhng có sự xâm nhập sâu, và nhóm khác là T2 nhng có xâm nhập sâu Tỷ lệ sống ở nhóm sau giảm hẳn so với nhóm trớc 47% so với 95% (p