Sự hài lòng của người bệnh ngoại trú trên 18 tuổi khoa phục hồi chức năng bệnh viện đa khoa trung tâm tiền giang năm 2018 và một số yếu tố ảnh hưởng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ TRÀ THANH H P SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ TRÊN 18 TUỔI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG 2018 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG U H LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 Hà Nội- 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG VŨ TRÀ THANH H P SỰ HÀI LÒNG CỦA NGƯỜI BỆNH NGOẠI TRÚ TRÊN 18 TUỔI KHOA PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG TÂM TIỀN GIANG 2018 VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG U H LUẬN VĂN THẠC SĨ Y TẾ CÔNG CỘNG MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.03.01 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN THẾ LUÂN Hà Nội- 2018 I MỤC LỤC MỤC LỤC I DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT IV DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU, ĐỒ THỊ V TÓM TẮT NGHIÊN CỨU VI ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU - - H P 1.1 Khái niệm Bệnh viện - 1.2 Khái niệm chất lượng dịch vụ tầm quan trọng việc đánh giá chất lượng dịch vụ - 1.3 Sự hài lòng - 1.3.1 Khái niệm hài lòng - 1.3.2.Tầm quan trọng việc đo lường hài lòng - - U 1.3.3 Công cụ đánh giá hài lòng người bệnh - 10 1.3.4.Một số yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng - 10 - H 1.4 Tóm tắt địa bàn nghiên cứu - 10 1.5 Một số nghiên cứu giới nước hài lòng người bệnh chất lượng dịch vụ y tế - 11 1.5.1 Nghiên cứu giới - 11 1.4.2 Tại Việt Nam - 13 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - 17 2.1 Đối tượng nghiên cứu - 17 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu định lượng - 17 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu định tính - 17 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu - 18 2.3 Thiết kế nghiên cứu: - 18 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu: - 18 - II 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng - 18 2.4.2 Cở mẫu cho nghiên cứu định tính - 19 2.5.Phương pháp thu thập số liệu - 19 2.5.1.Công cụ thu thập số liệu - 19 2.5.2 Qui trình thu thập số liệu - 20 2.6 Các biến số nghiên cứu - 21 2.6.1 Biến số nghiên cứu định lượng (phục lục 4) - 21 2.6.2 Biến số nghiên cứu định tính ( phụ lục 5,67) - 21 2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá - 23 - H P 2.7.1 Bộ công cụ cho nhóm định lượng - 23 2.7.2 Chủ đề vấn sâu - 24 2.7.3 Chủ đề thảo luận nhóm - 24 2.8 Phương pháp phân tích số liệu - 24 2.8.1 quản lý số liệu - 24 2.8.2 Xử lý số liệu - 25 - U 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu - 25 2.10 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số - 25 - H 2.10.1 Hạn chế - 25 2.10.2 khắc phục - 26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU - 27 3.1 Kết - 27 3.1.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu - 27 3.1.2 Sự hài lòng - 28 3.1.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng - 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN - 47 4.1 Một số thông tin chung NB đến khám điều trị VLTL khoa PHCN bệnh viện đa khoaTrung tâm Tiền giang - 47 4.2 Sự hài lòng NB yếu tố đánh giá hài lòng người bệnh.- 47 - III 4.2.1 Sự hài lòng khả tiếp cận - 47 4.2 Sự hài lòng người bệnh qua minh bạch thông tin - 49 4.2.3 Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh - 52 4.2.4 Thái độ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế.: - 53 4.2.5 Kết cung cấp dịch vụ - 54 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng - 56 4.3.1 yếu tố cá nhân - 56 4.3.2 Yếu tố nhân viên Y tế - 59 4.3.3 Yếu tố điều trị Error! Bookmark not defined H P KẾT LUẬN - 61 Sự hài lòng yếu tố hài lòng - 61 Các yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng NB - 61 KHUYẾN NGHỊ - 62 TÀI LIỆU THAM KHẢO - 63 PHỤ LỤC - 66 - U Phụ lục - 66 Phụ lục - 67 - H Phụ lục 3:Bảng biến số - 71 Phụ lục - 17 Phụ lục5 - 17 Phụ lục6 - 17 Phụ lục7 - 17 Phụ lục8 - 19 - IV DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm y tế BV: Bệnh viện BVĐKTTTG: Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang CSSK: Chăm sóc sức khoẻ CSVLTL: Chăm sóc vật lý trị liệu CLDV: Chất lượng dịch vụ CSVC: Cơ sở vật chất H P DVYT: Dịch vụ y tế ĐTV: Điều tra viên KTV: Kỹ thuật viên KCB: Khám chửa bệnh NB: Người bệnh NCV: Nghiên cứu viên U NVYT: Nhân viên y tế PHCN: Phục hồi chức PVS: Phỏng vấn sâu TTB: Trang thiết bị TLN : Thảo luận nhóm H RKHL : Rất khơng hài lịng KHL : Khơng hài lịng BT : Bình thường HL : Hài lòng RHL : Rất hài lòng HLC : Hài lòng chung V DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 thông tin chung đối tượng nghiên cứu - 27 Bảng 3.2.Tỉ lệ hài lòng khả tiếp cận - 28 Bảng 3.3 Điểm trung bình tiểu mục khả tiếp cận - 29 Bảng 3.4 Sự minh bạch thông tin thủ tục khám bệnh, điều trị VLTL - 30 Bảng 3.5 Điểm trung bình tiểu mục minh bạch thông tin thủ tục khám bệnh, điều trị VLTL - 31 Bảng 3.6 Cơ sở vật chất phương tiện phục vụ người bệnh - 32 Bảng 3.7 Điểm trung bình tiểu mục sở vật chất phương tiện phục vụ H P người bệnh - 33 Bảng 3.8 Tỉ lệ hài lòng tiểu mục yếu tố thái độ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế - 34 Bảng 3.9 Điểm trung bình tiểu mục thái độ ứng xử, lực chuyên môn nhân viên y tế - 35 Bảng 3.10 Tỉ lệ hài lòng tiêu mục yếu tố kết cung cấp dịch vụ.- 36 U - Bảng 3.11 Điểm trung bình tiểu mục Kết cung cấp dịch vụ - 37 - H Bảng 3.12 Sự hài lòng chung - 37 Bảng 3.13 Điểm trung bình yếu tố hài lòng - 38 Bảng 3.14 Đánh giá đáp ứng % mong đợi - 38 Bảng 3.15 Nhu cầu có quay trở lại khám điều trĩ VLTL - 39 - VI TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Sự hài lòng người bệnh thước đo đánh giá chất lượng dịch vụ y tế, yếu tố định uy tín mục tiêu hướng tới sở y tế Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Tiền Giang Bệnh viện hạng I trực thuộc Sở Y tế Tiền Giang, năm qua Bệnh viện không ngừng cải tiến nhằm nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh, chưa có tác giả nghiên cứu vấn đề Khoa Phục hồi chức để đánh giá mức độ hài lòng người bệnh việc cung cấp dịch vụ Y tế Khoa Thiết nghĩ, lĩnh vực cần thiết nên thực nghiên cứu đề tài: “ Sự hài lòng người bệnh ngoại trú 18 tuổi Khoa Phục hồi H P chức năng, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang năm 2018 số yếu tố ảnh hưởng “ Với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định lượng định tính, cở mẫu nghiên cứu lấy 175 người bệnh bị thoái hoá cột sống cổ, lưng Khớp gối, khớp vai 18 tuổi đến điều trị ngoại trú Khoa Phục hồi chức (PHCN), Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Tiền Giang qua phát vấn cho nghiên cứu định lượng Chọn 05 đại diện NB điều trị Khoa qua thảo luận nhóm, 01 Lãnh U đạo Bệnh viện, 02 Lãnh đạo Khoa qua vấn sâu, mẫu có chọn lọc cho nghiên cứu định tính, nhằm làm sang tỏ thêm yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng H NB Thời gian nghiên cứu từ tháng 06 đến tháng 10 năm 2018 Khoa Phục hồi chức – Bệnh viện Đa khoa Trung tâm tỉnh Tiền Giang Các số liệu thu thập mã hóa xử lý phần mềm SPSS 18.0 cho thông tin mơ tả phân tích thống kê, phân tích suy luận logic với thang điểm Likert (chia làm cấp: khơng hài lịng; 2.khơng hài lịng; Bình thường; Hài lịng; Rất hài lịng) Đánh giá mức độ hài lịng chung NB thơng qua khía cạnh kết cho thấy: Với khía cạnh tiếp cận với dịch vụ y tế có tỉ lệ đạt 82,1%, điểm trung bình (4,18 điểm); 87,4 % NB hài lịng với khía cạnh minh bạch thông tin thủ tục khám bệnh, điều trị, điểm trung bình (4,07 điểm); 82,8% NB hài lòng với sở vật chất phương tiện phục vụ NB, điểm trung bình đạt (4,17 điểm); 91,1% NB hài lòng với thái độ ứng xử, lực chun mơn NVYT, diểm trung bình (4,16 điểm) 89,7% NB hài lòng với kết cung cấp dịch vụ, điểm trung bình (4,30 điểm) Tỉ lệ hài lịng chung 69,9%, điểm VII trung bình hài lịng chung 4,18 điểm Điều có nghĩa NB có hài lịng định chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh cung cấp BV Trong nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng đến hài lịng NB như: Thơng tin cá nhân: tuổi, giới tính, nghề nghiệp, trình độ văn hố, nhân thu nhập cá nhân, nơi sinh sống, lần khám Những yếu tố cấu thành hài lòng ảnh hưởng trở lại với hài lịng NB: tìm hiểu thông tin đăng ký khám qua điện thoại, trang điện tử Bệnh viện (website) thuận tiện, thời gian bác sĩ khám tư vấn, nhà vệ sinh thuận tiện, sử dụng tốt, sẽ, nhân viên phục vụ ( hộ lý, bảo vệ, kế toán…), đánh H P giá mức độ tin tưởng chất lượng dịch vụ y tế, (thông qua vấn sâu, thảo luận nhóm) Khuyến nghị: Khoa PHCN: Duy trì thành đạt khám, điều trị vật lý trị liệu cho người bệnh điều trị khoa, cử đào tạo ngắn hạn, dài hạn để củng cố, nâng cao lực nhân viên y tế khoa Nhà vệ sinh giữ sẽ, sử dụng tốt, tạo môi trường xanh, sạch, đẹp cho Khoa Bệnh viên: Tăng cường đào tạo phát triển U chuyên môn cho nhân viên y tế toàn bệnh viện, đảm bảo sở vật chất, trang thiết bị cho Khoa Phục hồi chức năng, Khoa khác bệnh viện, tập huấn giao tiếp H cho nhân viên phục vụ, đảm bảo giao tiếp tốt với NB thân nhân, thêm phịng , quạt (điều hồ), phương tiện giải trí cho khoa, tạo môi trường xanh, sạch, đẹp cho bệnh viện, nhà vệ sinh khoa bệnh viện sử dụng tốt sẽ, tạo khơng gian thống mát, xanh đẹp cho bệnh viện Sở Y tế: Tăng cường nhân lực có chun mơn giỏi cho bệnh viện, tăng cường không gian cho bệnh viện, thường xuyên kiểm tra việc tập huấn giao tiếp cho nhân viện bệnh viện ĐẶT VẤN ĐỀ Cùng với phát triển kinh tế - xã hội, nhu cầu người nâng cao chất lượng sống, nâng cao sức khoẻ người Chính vậy, khoa học kỷ thuật khơng ngừng nâng cao, cách đặt vấn đề quan điểm ngành nghề, có sở khám chữa bệnh thay đổi theo hướng tích cực[6] Bệnh viện (cơ sở khám chữa bệnh) nơi cung cấp dịch vụ y tế, người bệnh khách hàng đặc biệt[4] Vì người bệnh có quyền u cầu cung cấp dịch vụ y tế tiến bộ, hiệu quả, thái độ phục vụ ân cần nhân viên y tế Cho nên cần phải xoá bỏ suy nghĩ lạc hậu, lổi thời nhân viên Ngành Y tế[2] Xem người bệnh nhu cầu họ H P việc ngành y tế phải đáp ứng tốt, phải nâng cấp sở vật chất, phương tiện phục vụ NB, khoa học kỷ thuật, kiến thức, tay nghề, thái độ phục vụ nhân viên y tế Bên cạnh cần mở rộng đa dạng hoá dịch vụ y tế xu hướng tất yếu để phát triển bệnh viện ngành y tế tương lai[8] Đánh giá hài lòng người bệnh vừa nhu cầu, vừa thước đo chất lượng việc cung cấp dịch vụ y tế, động lực thúc đẩy phát triển sở U cung cấp dịch vụ y tế chất lượng số lượng ; phát triển dịch vụ nhà nước, ln dịch vụ tư nhân Vì vậy, đánh giá hài lòng người bệnh trở thành tiêu chí quan H trọng đánh giá chất lượng bệnh viện theo tiêu chí đánh giá Bộ y tế ban hành[7] Đánh giá hài lòng người bệnh nhằm nâng cao chất lượng dịch vụ y tế có trị liệu vật lý trị liệu (VLTL), nhận thức người dân quyền hưởng dịch vụ y tế tốt nhất, bệnh viện tin tưởng nhất[6] Trên giới Việt Nam có nhiều nghiên cứu đánh giá hài lòng người bệnh tổng thể bệnh nội trú, ngoại trú, chưa có nghiên cứu đánh giá riêng hài lòng người bệnh lỉnh vực khám điều trị VLTL Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tỉnh Tiền giang Bệnh viện hạng I, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Tiền Giang, năm qua bệnh viện không ngừng nâng cao chất lượng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh cho người bệnh, có nhiều nghiên cứu hài lịng người bệnh theo tiêu chí Bộ Y tế, chưa có tác giả nghiên cứu khía cạnh đánh giá hài lòng người bệnh khám, điều trị VLTL tỉnh Tiền Giang Người - 19 - Phụ lục8 PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA PHỎNG VẤN, THẢO LUẬN NHĨM CHO NGHIÊN CỨU Sự hài lịng yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng Người bệnh đến khám điều trị VLTL khoa PHCN – Bệnh viện đa khoa Trung tâm Tỉnh Tiền giang, năm 2018 Giới thiệu nghiên cứu Đây nghiên cứu đánh giá mức độ hài lòng người bệnh đến khám chữa bệnh khoa PHCN, BVĐKTT Tỉnh Tiền giang yếu tố ảnh hưởng để đánh giá H P người bệnh hài lòng với yếu tố yếu tố làm người bệnh chưa hài long, số yếu tố ảnh hưởng Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm làm rõ số yếu tố ảnh hưởng Phỏng vấn đại diện người bệnh ngoại trú điều trị khoa Phỏng vấn đại diện lảnh đạo, Trưởng khoa, kỷ thuật viên khoa PHCN để đưa phương hướng giải yếu tố ảnh hưởng đến hài lòng người bệnh nhằm nâng cao hiệu điều trị cho người bệnh Nghiên cứu góp phần quan trọng vào việc cung cấp U thơng tin có ảnh hưởng đến cơng tác cải thiện chất lượng khám chữa bệnh bệnh viện, giúp nhà lãnh đạo, quản lý xây dựng kế hoạch can thiệp tốt H Sự tham gia ơng/bà hồn tồn tự nguyện Trong điều tra, ông/bà thấy câu hỏi chưa rõ hỏi lại Việc ơng/bà trả lời xác vô quan trọng nghiên cứu Vì vậy, chúng tơi mong ơng/bà hợp tác giúp chúng tơi có thơng tin xác Để đảm bảo tính riêng tư, tồn thông tin ông/bà cung cấp tổng hợp với thông tin thu từ người khác Các thông tin thu bảo mật phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học Ông/bà đồng ý tham gia trả lời đámh dấu vào câu hỏi cho nghiên cứu xin tích vào ô đồng ý Xin trân trọng cảm ơn! ĐỒNG Ý [ ] KHÔNG ĐỒNG Ý [ ] Tiền giang, ngày….tháng….năm 2018 Người tham gia nghiên cứu - 20 - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA LUẬN VĂN Họ tên học viên: Vũ Trà Thanh Tên luận văn/luận án: “Sự hài lòng người bệnh ngoại trú 18 tuổi khoa phục hồi chức bệnh viện đa khoa trung tâm Tiền Giang năm 2018 số yếu tố ảnh hưởng” TT Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý không chỉnh sửa) H Tên đề tài luận văn/luận án/chuyên đề … U Định hướng chuyên ngành luận văn/luận án …… H P Nội dung góp ý Tóm tắt Tóm tắt nghiên cứu: Hv chỉnh sửa lại nêu đủ phần, đưa khuyến nêu đầy đủ phần, đưa nghị vào sau mục tiêu 2, trang VI-VII khuyến nghị vào sau mục tiêu Viết rõ mối liên quan/ Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, Đã - 21 - ảnh hưởng tóm tắt viết rõ phần tóm tắt, trang VI-VII nghiên cứu Đặt vấn đề … Mục tiêu nghiên cứu … Khung lý thuyết/cây vấn đề H P Khung lý thuyết: yếu Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, yếu tố ảnh hưởng nghèo nàn, tố ảnh hưởng khung lý thuyết, trang 16 khơng đầy đủ Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, chỉnh lại khung lý thuyết, trang 16 U Chỉnh lại khung lý thuyết: bỏ yếu tố ảnh hưởng thuộc nhân viên Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, y tế kết điều trị bổ sung số Hội đồng Y đức nội hàm hài lòng H Bổ sung số Hội đồng Y đức Đối tượng phương pháp nghiên cứu Viết rõ giá trị p cỡ mẫu Hv chỉnh sửa giải thích giá trị p, trang 18 - 22 - Kết nghiên cứu Kết định tính: cần viết theo chủ đề Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, kết định tính viết theo chủ đề, trang 40-46 Bàn luận Lấy sau dấu phẩy số thập phân Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, lấy số thập phân, tiêu đề viết đầy đủ, trang 2739 Kết minh Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bạch: hài lòng làm lại kết quả, trang 37-38 chung lại cao hài H P lịng tiểu mục? Thơng tin định tính cần minh họa rõ, cụ thể số liệu định lượng Bàn luận: đa số nhắc lại kết quả, chưa bàn luận sâu Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, làm rõ phần định tính, trang 40-46 U Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bàn luận sâu thêm, trang 47-60 H Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng,đã sửa lỗi tả Nhiều lỗi tả Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bổ sung, trang 56-59 Viết đầy đủ tiêu đề bảng Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bổ sung, trang 56-59 Bổ sung kết phân tích mối liên quan biến nhân học hài lòng Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, - 23 - Hạn chế nghiên cứu đưa hạn chế vào bàn luận, trang 59-60 đưa vào bàn luận 10 Kết luận Bỏ khuyến nghị khỏi kết luận Kết luận yếu tố Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bỏ khuyến nghị phần kết luận, trang 61 Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, kết luận rõ xu hướng yếu tố ảnh hưởng, trang 61 ảnh hưởng cần rõ xu hướng 11 Khuyến nghị: chưa sát với kết nghiên cứu 12 quy định Công cụ nghiên cứu … 14 Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, sửa sát với nghiên cứu, trang 62 Tài liệu tham khảo Tài liệu tham khảo sai 13 H P Khuyến nghị Các góp ý khác U Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, tài liệu tham khảo qui định, trang 63-65 H Tổng quan: Bổ sung để Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bổ cân phần sung cân đối phần, trang 5-10 khác: Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bổ sung cân đối phần, trang 5-10 Tổng quan: Bổ sung để cân phần khác Hv chỉnh sửa theo góp ý hội đồng, bổ Nhầm lẫn yếu tố ảnh sung cân đối phần, trang 5-10 - 24 - hưởng nội hàm hài lòng Tiền Giang, Ngày 25 tháng 12 năm 2018 Học viên (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) H P Xác nhận Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) H U Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): …………………………………………………………………………………… Ngày tháng năm Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U