Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương chi tại bệnh viện đa khoa tỉnh đăk lăk năm 2014

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN ANH TUẤN H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG CHI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014 U H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 Hà Nội, năm 2014 BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN ANH TUẤN H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT GÃY XƯƠNG CHI TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA U TỈNH ĐĂK LĂK NĂM 2014 H LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 60.72.07.01 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS NGUYỄN THỊ MINH THỦY Hà Nội, năm 2014 i LỜI CẢM ƠN Đầu tiên, xin chân thành cảm ơn cô hướng dẫn khoa học PGS.TS Nguyễn Thị Minh Thủy tận tình hướng dẫn, tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập nghiên cứu Tơi xin chân thành cảm ơn thầy giáo, cô giáo trường Đại học y tế công cộng không quản ngại xa xôi, quan tâm, truyền đạt cho kiến thức kinh nghiệm quý báu suốt thời gian học tập Tây Nguyên Tôi xin chân thành cảm ơn lãnh đạo bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk, H P cán y tế khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện tạo điều kiện thuận lợi cho thu thập số liệu nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ có hiệu tinh thần vật chất giúp cho tơi hồn thành luận văn H U ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BS : Bác Sỹ BVĐK : Bệnh viện đa khoa CKI : Chuyên khoa I CKII : Chuyên khoa II CSHT : Cơ sở hạ tầng CTCH : Chấn thương chỉnh hình DS : Dược sỹ DVYT : Dịch vụ y tế KSDP : Kháng sinh dự phòng LĐ NKVM NV H P U H : Lãnh đạo : Nhiễm khuẩn vết mổ : Nhân viên NVYT : Nhân viên y tế PVS : Phỏng vấn sâu TTB : Trang thiết bị TTYT : Trung tâm Y tế WHO : Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) iii MỤC LỤC Trang TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn vết mổ 1.2 Một số nghiên cứu liên quan 19 H P KHUNG LÝ THUYẾT 26 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27 2.1 Đối tượng nghiên cứu 28 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 28 2.3 Thiết kế nghiên cứu 29 U 2.4 Phương pháp chọn mẫu cỡ mẫu 30 2.5 Phương pháp thu thập số liệu 30 2.6 Các biến số nghiên cứu 32 H 2.7 Phân tích số liệu 42 2.8 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục 44 2.9 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 45 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 46 3.3 Thực trạng chăm sóc sau mổ 52 3.4.2 Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ 62 CHƯƠNG BÀN LUẬN 72 4.1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ khoa CTCH bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk năm 2014 72 iv 4.2 Thực trạng chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật gãy xương chi khoa CTCH 74 KẾT LUẬN 85 KHUYẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ĐỊNH LƯỢNG 91 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ĐỊNH TÍNH 97 BẢNG HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU 99 H P H U v DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 3.1 Phân bố đặc điểm sinh học – xã hội đối tượng nghiên cứu 46 Bảng 3.2 Phân bố đặc điểm dịnh dưỡng bệnh kèm bệnh nhân 48 Bảng 3.3 Phân bố đặc điểm tổn thương mổ 49 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 51 Bảng 3.4 Triệu chứng lâm sàng nhiễm khuẩn vết mổ 52 Bảng 3.5 Phân bố đặc điểm chăm sóc sau mổ 52 Bảng 3.6 Đánh giá chuẩn bị bệnh nhân 53 H P Bảng 3.7 Chuẩn bị điều dưỡng viên 53 Bảng 3.8 Chuẩn bị dụng cụ 55 Bảng 3.9 Kỹ thuật – thực hành 56 Bảng 3.10 Thu dọn dụng cụ 57 Biểu đồ 3.2 Đánh giá quy trình chăm sóc vết mổ 58 U Bảng 3.11 Tỷ lệ NKVM theo đặc điểm sinh học – xã hội 62 Bảng 3.12 Tỷ lệ NKVM theo đặc điểm bệnh kèm 64 H Bảng 3.13 Tỷ lệ NKVM theo yếu tố trước mổ 65 Bảng 3.14 Tỷ lệ NKVM theo yếu tố mổ 66 Bảng 3.15 Tỷ lệ NKVM theo quy trình chăm sóc vết mổ 67 Bảng 3.16 Phân tích đa biến yếu tố liên quan đến NKVM 68 vi TÓM TẮT ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) loại nhiễm trùng bệnh viện phổ biến, quan trọng đứng hàng thứ sau nhiễm khuẩn tiết niệu, nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật tử vong bệnh nhân phẫu thuật, gánh nặng tài cho sở y tế thân người bệnh Nguồn tác nhân gây bệnh từ nội sinh bệnh nhân; từ môi trường phòng mổ; từ nhân viên bệnh viện; từ ổ nhiễm khuẩn kế cận; từ thiết bị nhân tạo cấy vào bên bệnh nhân (prosthetic devices, implants) từ dụng cụ sử dụng cố định xương gẫy H P bệnh nhân chỉnh hình Mặc dù có nhiều nghiên cứu đánh giá NKVM số địa phương khác phần lớn thống kê, chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá yếu tố nguy NKVM, đặc biệt Đăk Lăk chưa có U nghiên cứu vấn đề Đề tài: “Thực trạng số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương chi bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2014” thiết kế với mục H tiêu: (1) Mô tả thực trạng nhiễm trùng vết mổ khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2014; (2) Đánh giá thực trạng thực quy trình chăm sóc vết mổ; (3) Xác định yếu tố liên quan đến tình trạng nhiễm trùng vết mổ Nghiên cứu sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang, kết hợp nghiên cứu định lượng định tính, thực khoa Chấn thương chỉnh hình (CTCH) từ tháng đến tháng năm 2014 200 bệnh nhân kết hợp với vấn sâu Phó giám đốc, điều dưỡng trưởng bệnh viện, trưởng phịng Kế hoạch tổng hợp, trưởng khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn, phó trưởng vii khoa, điều dưỡng trưởng khoa, bác sĩ (BS) điều dưỡng viên khoa CTCH để tìm hiểu thực trạng yếu tố ảnh hưởng đến NKVM Kết nghiên cứu cho thấy: (1) Tỷ lệ NKVM khoa CTCH 8,5% (2) Về quy trình thực chăm sóc vết mổ, 100% điều dưỡng chưa thực việc rửa tay thường quy; có 24% đạt quy trình chuẩn bị bệnh nhân; 62,5% đạt quy trình kỹ thuật – thực hành (3) Một số yếu tố ảnh hưởng đến quy trình chăm sóc vết mổ cán y tế đưa xuống cấp sở vật chất, thiếu thốn phương tiện y tế, tải thiếu hụt nhân lực Nghiên cứu đưa số khuyến nghị: để H P giảm tỷ lệ MKVM, bệnh viện cần có kế hoạch nâng cấp phịng mổ, nâng cấp khoa CTCH nhằm phân lập bệnh nhân theo nhóm riêng để tránh lây nhiễm chéo; tăng cường công tác kiểm tra giám sát điều dưỡng viên thực chăm sóc theo quy trình, cơng tác kiểm tra vi sinh khoa tay phẫu thuật viên H U ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ loại nhiễm khuẩn bệnh viện hay gặp bệnh ngoại khoa, NKVM nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bênh tật tử vong bênh nhân phẫu thuật, gánh nặng tài cho sở y tế thân người bênh Một NKVM đơn làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 7-10 ngày Ngoài ra, NKVM làm tăng việc lạm dụng kháng sinh kháng kháng sinh, vấn đề lớn cho y tế cộng đồng điều trị lâm sàng toàn cầu H P Tại Hoa kỳ, kết nghiên cứu cho thấy thực hiên tốt chương trình kiểm sốt NKVM giảm 32,0% tỷ lệ NKVM Một nghiên cứu khác tiến hành bênh viên Brazil cho thấy tỷ lệ NKVM 8,8% (1994), sau 10 năm thực hành kiểm soát NKVM, tỷ lê giảm xuống 3,3% (2003) [33],[34] Tuy nhiên bênh viên toàn giới đặc U biêt nước phát triển, viêc làm giảm NKVM thách đố H Mục đích biên pháp tăng cường thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn phòng mổ nhằm làm giảm tỷ lê NKVM ngoại khoa, làm giảm tỷ lệ tử vong chi phí điều trị Để thực hiên tốt chương trình cần phải hiểu biết yếu tố nguy NKVM, theo nghiên cứu Reiping Tang cho thấy tỷ lệ NKVM bệnh nhân nam cao bệnh nhân nữ, cịn theo hệ thống chăm sóc nhiễm khuẩn bệnh viện quốc gia Hoa Kỳ (NNIS) bệnh nhân có điểm ASA ( thang điểm đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật Hội gây mê Hoa Kỳ) 3-5 điểm số nguy mắc NKVM, nghiên cứu Brazil cho thấy nguy NKVM bệnh nhân có điểm ASA cao gấp 10 lần bệnh nhân có điểm ASA [33] Bên cạnh yếu tố địa bệnh nhân yếu tố đặc điểm mổ 89 29 Phạm Thúy Trinh (2010), Nghiên cứu tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại tổng hợp bệnh viện đại học Y dược TP Hồ Chí Minh, Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 30 Trường đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (2006), Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, Nhà xuất Y học TP Hồ Chí Minh 31 Vũ Thị Tùng & Nguyễn Hồng Hạnh (1998), Khảo sát nhiễm khuẩn khoa hồi sức ngoại tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định, Bộ Y tế Jonhnson and Jonhnson 32 Vụ điều trị Bộ Y tế (2001) Báo cáo tổng kết công tác triển khai quy H P chế chống nhiễm khuẩn, Bộ Y tế Tiếng Anh 33 Aldo Cunha Medeiros, Tertuliano Aires-Neto & George Dantas Azeved (2005), Surgical site infectionin a university hospital in northeast U Brazil, Brazil Infect Dis, 34 Corder K (2007), Factor affecting bacterial count during preparation of hands for oseptic surgery, The Veterinary record 160, pp 897 - 901 35 H Meriter - Wiconsin hospital (2006), Meriter's Commitment to Quality Clinical Safety Surgical site Infection rates, Wiconsin Health and Hospital Association's 36 Palmer D.L., Pett S.B & Akl B.F (1995), Bacteria wound colonization after broad - spectrum vernus narrow spectrum antibiotics, Ann thorac Surg, pp 526 - 531 37 Patir R., Mahapatra A.K & Banerji A.K (1992), Risk factor in posoperative neurosurgical infection, a prospective study, Acta Neurochir, pp 19 38 Reiping Tang, Hong Hwa Chen & Yung Liang Wang (2001), Risk Factors for surgical Site Infection After Elective Resection of the Colon and 90 Rectu: A Single-Center Prospective Study of 2, 809 Consecutive Patients Annuals of surgery, (234), pp.181 - 189 39 S.P.Lihani & N Jangale (2005), Surgical site infectionin clean and clean contaminated cases, Indian Jounal of Medical Microbiology, 23, pp 249 - 252 40 The Epine working Group (1992), Prevalence of hospital acquired infection in Spain, J Hosp Infect, pp 1-13 41 Weinstein J.W & Mazon D (1999), A decale of prevalence surveye in a tertiary - care center Trende in nosocominal infection rates device H P utilization and patient acuity, Infect control Hosp Epidemiol, pp 20 42 WHO/CDS/CSR/EPH (2002), Prevention of Hospital-acquired infection A practical guide, 2nd edition 43 Tran T.S., Jamulitrat S & Chongsuvivatvong V (1998), Postoperative hospital acquyred infection in Hungvuong Obstetric and U Gynaecological Hospital, VietNam J Hosp Infect, 40 H 91 PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ĐỊNH LƯỢNG TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG ID PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU Xin chào Ơng (bà), chúng tơi học viên lớp Cao học Quản lý bệnh viện khóa Tây Nguyên, kế hoạch thực tập nghiên cứu mình, chúng H P tơi đến BVĐK tỉnh làm nghiên cứu đánh giá …… Vấn đề mà muốn sâu tìm hiểu ………, mục đích phục vụ cho việc thực tập nhóm chúng tơi PHẦN THƠNG TIN HÀNH CHÍNH (thơng tin từ bệnh nhân hồ sơ U bệnh án) Giới: Nam Tuổi: Dân tộc: Nghề nghiệp: Trình độ học vấn: Cân nặng (kg):……… Lý vào viên: Ngày vào viện Nữ H Chiều cao (m):……… 92 Chẩn đoán trước mổ: 10 Chẩn đốn sau mổ PHẦN II: THƠNG TIN VỀ BỆNH TÌNH CỦA BỆNH NHÂN (thơng tin từ bệnh nhân hồ sơ bệnh án ) 11 Anh(chị) có mắc bệnh tiểu đường khơng? Có 12 Khơng Bệnh nhân bị suy giảm sức đề kháng H P Có 13 Khơng Bệnh nhân bị nhiễm khuẩn xa vết mổ Có 14 Khơng U Điểm ASA bệnh nhân PHẦN III: THÔNG TIN VỀ ĐẶC ĐIỂM CUỘC MỔ (thông tin từ bệnh H nhân hồ sơ bệnh án) 15 Vị trí mổ 16 Thời gian mổ 17 Phân loại vết mổ: 18 Sạch Sạch nhiễm Nhiễm Bẩn Bệnh nhân có chuẩn bị trước mổ ( tắm xà phòng diệt khuẩn cạo lông chuẩn bị đường mổ ): 93 Có 19 2.Khơng Bệnh nhân có dùng kháng sinh dự phịng trước mổ khơng ? Có 20 Khơng Bệnh nhân có băng vết mổ liên tục từ 24-48 khơng? Có 21 Khơng Bệnh nhân có dùng kháng sinh sau mổ khơng? H P Có Khơng PHẦN IV: THƠNG TIN VỀ TRIỆU CHỨNG NKVM (thông tin từ quan sát hồ sơ bệnh án) 22 Bệnh nhân có sốt khơng? U có 23 Có dịch chảy từ vết mổ: H Có 24 25 26 Khơng Khơng Đường mổ sưng,nóng, đỏ đau: Có Khơng Có Khơng Tốc vết mổ Bệnh nhân chẩn đốn NKVM Có Khơng 94 PHẦN V: THƠNG TIN VỀ QUY TRÌNH CHĂM SĨC VẾT MỔ (Quan sát đánh dấu nhân vào bước có thực hiện) STT Nội dung Có Quy trình chuẩn bị bệnh nhân Xem y lệnh Đối chiếu với người bệnh Giải thích, động viên người bệnh yên tâm H P Quy trình chuẩn bị người Điều dưỡng Mũ Áo trang Rửa tay thường qui U H Quy trình chuẩn bị dụng cụ Khay chữ nhật Kéo Băng dính băng cuộn đôi găng tay Dung dịch rửa vết thương Không 95 Cốc đựng dung dịch rửa vết thương Hộp dụng cụ rửa vết thương kìm kẹp Kose kẹp phẫu tích 10 kéo 11 Hộp vơ khuẩn 12 Gạc, cầu( gạc củ ấu) 13 Khay đậu 14 Nilon, túi đựng đồ bẩn H P U Quy trình kỹ thuật, tiến hành Mang găng Trải nilon, bộc lộ vết thương Đặt túi đựng đồ bẩn, tháo băng cũ Nhận định tình trạng VT, thay găng H Mang găng, rửa xung quanh VT từ mép Thấm dung dịch, rửa VT từ mép đến lúc Thấm khô, đắp gạc 96 Quy trình thu dọn dụng cụ Thu dọn dụng cụ Tháo găng Ghi phiếu chăm sóc H P H U 97 Phụ lục Phiếu thu thập số liệu định tính BẢNG HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU (Dành cho Giám đốc, điều dưỡng trưởng bệnh viện, trưởng khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, trưởng khoa CTCH, điều dưỡng trưởng khoa CTCH) Ngày thực vấn: Thời gian bắt đầu: Thời gian kết thúc: Địa điểm: H P 1.1 Giới thiệu: Nói: “Cảm ơn anh/chị dành thời gian cho buổi nói chuyện ngày hơm Tên , công tác Chúng đến để tiến hành đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ số yếu tố liên quan U bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương chi bệnh viện Trong vấn này, muốn nghe ý kiến anh/chị việc thực trạng H nhiễm khuẩn vết mổ cơng tác phịng Kiểm sốt nhiễm khuẩn giúp nâng cao chất lượng CSSK bệnh viện Các thông tin thu từ vấn giữ bí mật sử dụng nhằm mục đích nghiên cứu, học tập 1.2 Thơng tin chung đối tượng nghiên cứu: Họ tên người vấn: Tuổi: Chức vụ: 1.3 Nội dung vấn: 98 Theo anh/chị cho ý kiến thực trạng NKVM bệnh viện, điều kiện sở VC, TTB BV PV NKBV nào? Theo anh/chị yếu tố nguy thường gây NKVM bệnh viện Xin anh/chị cho biết quy định bệnh viện có liên quan đến NKVM Xin anh/chị cho biết hoạt động bệnh viện triển khai H P nhằm hạn chế NKBV NKVM ( lớp tập huấn dành cho điều dưỡng, cải thiện môi trường, cải tạo CSVC ) Bệnh viện có thường xuyên tổ chức giám sát, kiểm tra đánh giá cơng tác phịng chống NKVM không? Thực nào? U Theo anh/chị, cơng tác phịng chống NKVM có thuận lợi khó khăn gì? H Anh/chị có ý kiến để nâng cao cơng tác phịng chống NKVM bệnh viện Cảm ơn hợp tác anh/chị 99 BẢNG HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SAU (Dành cho điều dưỡng viên bác sĩ điều trị khoa CTCH) Ngày thực vấn: Thời gian bắt đầu: Thời gian kết thúc: Địa điểm: 1.1 Giới thiệu: H P Nói: “Cảm ơn anh/chị dành thời gian cho buổi nói chuyện ngày hơm Tên tơi , công tác Chúng đến để tiến hành đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ số yếu tố liên quan bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương chi bệnh viện Trong vấn này, muốn nghe ý kiến anh/chị việc thực trạng U nhiễm khuẩn vết mổ cơng tác phịng Kiểm soát nhiễm khuẩn giúp nâng cao chất lượng CSSK bệnh viện Các thông tin thu từ vấn giữ bí mật sử dụng nhằm mục đích nghiên cứu, học tập H 1.2 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu: Họ tên người vấn: Tuổi: Chức vụ: 1.3 Nội dung vấn: Xin anh/chị cho biết thực trạng NKVM khoa CTCH 100 Xin anh/chị cho biết yếu tố nguy thường gây NKVM Xin anh/chị cho biết tình trạng thực quy trình CS vết mơt khoa nào? khó khăn thuận lợi việc thực quy trình chăm sóc vết mổ Xin anh/chị cho biết hỗ trợ bệnh viện việc hạn chế NKVM Xin anh/chị cho biết công tác kiểm tra giám sát NKVM kiến thức thực hành phòng chống NKVM thực H P Khuyến nghị anh/chị để công tác PC VKVM tốt Cám ơn hợp tác anh/chị H U 101 BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA SAU BẢO VỆ ĐỀ CƯƠNG Họ tên học viên: NGUYỄN ANH TUẤN Tên đề tài: Thực trạng số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bệnh nhân sau phẫu thuật gãy xương chi Bệnh viện đa khoa tỉnh Đăk Lăk năm 2014 TT Nội dung cần chỉnh Nội dung chỉnh sửa Nội dung không chỉnh sửa theo biên (mô tả chi tiết, ghi rõ số sửa trang) (Lý không chỉnh sửa) H P Nêu rõ chi tiết Phương pháp thu thập số Các tiêu đánh giá phương pháp, tiến liệu nêu rõ ràng bảng kiểm theo hướng trình, tiêu trang 39, bệnh nhân đủ dẫn Bộ Y tế đánh giá điệu kiện chọn mẫu đề cập phần phụ vấn kiểm lục U tra quy trình thay băng H đánh giá tình trạng vết mổ ngày theo bảng kiểm bảng theo dõi gắn kèm vào bệnh án Phần chưa làm Tác giả đề cập đến cần nêu rõ phần hạn chế đề tài hạn chế chưa đề cập đến số yếu tố liên quan quan trọng trang 50 102 Mơ tả kỹ quy trình Quy trình đánh giá đánh giá bước đề cập rõ mục 2.2.6.5 trang 47 Phân tích lại yếu Tác giả kiểm tra tố liên quan phân tích yếu tố liên quan theo nhóm yếu tố trước mổ, yếu tố mổ yếu tố sau mổ H P bảng từ 3.11 đến 3.16 Cần có kết luận cho Trang 92: Tỷ lệ nhiễm kết khuẩn vết mổ Đăk Lăk thấp nhiều nghiên U cứu sở y tế khác nước tỷ lệ thực đạt quy trình chăm H sóc vết mổ cịn chưa cao Nêu rõ khuyến Đã chỉnh sửa phần nghị cho ai? Như khuyến nghị trang 93 nào? Xác nhận GV hướng dẫn Học viên (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) 103 H P H U