Thực trạng chỉ định kháng sinh trên người bệnh phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện đa khoa khu vực ninh hòa năm 2019

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG  TRẦN NGỌC LUẬN THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ H P ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NINH HÒA NĂM 2019 H U LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II - TỔ CHỨC QUẢN LÍ Y TẾ MÃ SỐ: 62.72.76.05 Hà Nội, 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN NGỌC LUẬN THỰC TRẠNG CHỈ ĐỊNH KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ H P ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NINH HÒA NĂM 2019 U LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II - TỔ CHỨC QUẢN LÍ Y TẾ H MÃ SỐ: 62.72.76.05 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS - TS ĐỖ MAI HOA Hà Nội, 2019 i LỜI CÁM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Các thầy, cô giáo trường Đại học Y tế công cộng tận tình giảng dạy, hướng dẫn, giúp đỡ chúng tơi hồn thành chương trình học tập Đặc biệt gửi lời cám ơn đến PGS.TS Đỗ Mai Hoa người tận tình hướng dẫn tơi thực luận văn Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc BV đa khoa khu vực Ninh Hịa tồn thể cán y tế tạo điều kiện thuận lợi cho thu thập số liệu cho đề tài nghiên cứu H P Tôi xin bày tỏ lịng biết ơn đến tới gia đình, bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ tơi q trình học tập hồn thành luận văn Trân trọng cảm ơn ! Khánh Hòa, ngày 10 tháng năm 2019 Học viên: Trần Ngọc Luận H U ii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .3 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ KHÁNG SINH 1.1.1 Định nghĩa kháng sinh 1.1.2 Tình hình đề kháng kháng sinh H P 1.1.3 Chương trình quản lý định sử dụng kháng sinh bệnh viện .5 1.1.3.1 Vai trị chương trình quản lý định sử dụng kháng sinh bệnh viện 1.1.3.2 Các chiến lược chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện 1.1.4 Thực trạng định sử dụng kháng sinh .6 U 1.1.4.1 Thực trạng định sử dụng kháng sinh giới 1.1.4.2 Thực trạng định sử dụng kháng sinh Việt Nam 1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NGOẠI KHOA H 1.2.1 Các nguyên tắc chung điều trị kháng sinh nhiễm khuẩn – phẫu thuật 1.2.2 Phân biệt kháng sinh dự phòng kháng sinh điều trị ngoại khoa 1.2.3 Các định dùng kháng sinh điều trị người bệnh phẫu thuật .8 1.2.4 Đường dùng thuốc 1.2.5 Liệu pháp điều trị liên tiếp phẫu thuật .9 1.2.6 Sử dụng không liệu pháp kháng sinh nhiễm khuẩn ngoại khoa 1.2.7 Phác đồ phối hợp kháng sinh người bệnh ngoại khoa 10 1.2.8 Nhiễm trùng vết mổ số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ 10 iii 1.2.8.1 Nhiễm trùng vết mổ 10 1.2.8.2 Các yếu tố làm tăng nguy nhiễm trùng vết mổ 10 1.2.8.3 Một số tác nhân vi khuẩn gây nhiễm trùng vết mổ 11 1.2.9 Một số nghiên cứu định sử dụng kháng sinh phẫu thuật 12 1.2.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến định sử dụng kháng sinh 12 1.2.3.1 Yếu tố thuộc bác sĩ 12 1.2.3.2 Yếu tố thuộc bệnh viện 13 1.2.3.3 Mong muốn sử dụng kháng sinh người bệnh .14 H P 1.2.3.4 Tác động công ty dược 14 1.2.3.5 Ảnh hưởng sách quốc gia 14 1.2.3.6 Ảnh hưởng tình hình vi khuẩn kháng thuốc 16 1.3 KHUNG LÝ THUYẾT 17 1.4 GIỚI THIỆU SƠ LƯỢC VỀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NINH U HÒA .18 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 19 H 2.1.1 Nghiên cứu định lượng 19 2.1.2 Nghiên cứu định tính .19 2.2 THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU .19 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 19 2.4 CỠ MẪU VÀ PHƯƠNG PHÁP CHỌN MẪU 20 2.5 PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU 20 2.5.1 Thu thập số liệu định lượng .20 2.5.2 Thu thập số liệu định tính .21 2.6 CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU 21 2.6.1 Biến nghiên cứu định lượng 21 2.6.2 Chủ đề nghiên cứu định tính 22 iv 2.7 CÁC KHÁI NIỆM, THƯỚC ĐO, TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 22 2.7.1 Phân loại Phẫu thuật theo nguy nhiễm khuẩn Altemeier 22 2.7.2 Tình trạng tồn thân người bệnh trước mổ theo thang điểm ASA 22 2.7.3 Kháng sinh dự phòng 22 2.8 PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỐ LIỆU 23 2.8.1.Số liệu định lượng 23 2.8.2 Số liệu định tính .23 2.9 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 23 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24 H P 3.1 ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT CỦA NGƯỜI BỆNH 24 3.1.1 Đặc điểm người bệnh 24 3.1.2 Phân bố người bệnh phẫu thuật theo khoa 25 3.1.3 Phân bố loại phẫu thuật theo nguy nhiễm trùng 25 3.1.4 Phân bố người bệnh trước mổ theo điểm ASA 26 U 3.1.5 Phân bố thời gian phẫu thuật 26 3.2 TÌNH HÌNH CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT 27 H 3.2.1 Loại kháng sinh sử dụng người bệnh trước phẫu thuật 27 3.2.2 Loại kháng sinh định sử dụng người bệnh sau phẫu thuật 28 3.2.3 Thời gian sử dụng kháng sinh người bệnh phẫu thuật theo khoa 29 3.2.4 Cách thức định sử dụng kháng sinh người bệnh phẫu thuật 30 3.2.5 Đường dùng kháng sinh .30 3.2.6 Sự phối hợp kháng sinh người bệnh phẫu thuật .30 3.2.7 Nhóm kháng sinh phối hợp 31 3.2.8 Sự thay đổi kháng sinh .32 3.2.9 Chỉ định làm kháng sinh đồ .33 v 3.2.10 Chỉ định sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ điều trị 33 3.2.10.1 Chỉ định sử dụng kháng sinh trước mổ phù hợp với phác đồ .33 3.2.10.2 Chỉ định sử dụng kháng sinh sau mổ phù hợp với phác đồ 34 3.2.11 Tình trạng nhiễm trùng vết mổ 35 3.2.12 Kết điều trị 35 3.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH 36 3.3.1 Yếu tố thuộc bác sĩ 36 3.4.1.1 Kiến thức, thái độ định sử dụng kháng sinh 36 H P 3.4.1.2 Kinh nghiệm, thói quen định kháng sinh .37 3.4.1.3 Thâm niên công tác 38 3.4.2 Yếu tố thuộc bệnh viện .39 3.4.2.1 Vấn đề cung ứng thuốc 39 3.4.2.2 Vai trò Hội đồng thuốc điều trị 39 3.4.2.3 Xây dựng phác đồ điều trị 40 U 3.4.2.4 Giám sát hồ sơ bệnh án 41 3.4.2.5 Vai trò dược lâm sàng 41 H 3.4.2.6 Thông tin thuốc 42 3.4.2.7 Hoạt động Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn 43 3.4.4 Yếu tố thuộc sách 44 3.4.4.1 Các hướng dẫn liên quan đến sử dụng kháng sinh 44 3.4.4.2 Chính sách Bảo hiểm y tế 45 3.4.4.3 Chính sách đấu thầu thuốc tập trung .46 3.4.5 Yếu tố thuộc cung ứng thuốc công ty Dược .46 Chương BÀN LUẬN 48 4.1 TÌNH HÌNH CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN NGƯỜI BỆNH PHẪU THUẬT 48 4.1.1 Đặc điểm chung người bệnh phẫu thuật 48 4.1.2 Loại kháng sinh sử dụng người bệnh trước phẫu thuật 49 vi 4.1.3 Loại kháng sinh sử dụng người bệnh sau phẫu thuật .49 4.1.4 Sự phối hợp kháng sinh người bệnh phẫu thuật .50 4.1.5 Thời gian sử dụng kháng sinh người bệnh phẫu thuật theo khoa 50 4.1.6 Cách thức định sử dụng kháng sinh người bệnh phẫu thuật 51 4.1.7 Sự thay đổi kháng sinh .51 4.1.8 Chỉ định làm kháng sinh đồ .52 4.1.9 Chỉ định sử dụng kháng sinh phù hợp với phác đồ 52 H P 4.1.10 Kết điều trị 53 4.2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỚI CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH 53 4.2.1 Yếu tố thuộc bác sỹ 53 4.2.1.1 Kiến thức, thái độ định sử dụng kháng sinh 53 4.2.1.2 Thâm niên cơng tác, kinh nghiệm, thói quen định kháng sinh 53 U 4.2.2 Yếu tố thuộc bệnh viện 55 4.2.2.1 Vấn đề cung ứng thuốc 55 4.2.2.2 Vai trò Hội đồng thuốc điều trị 55 4.2.2.3 Xây dựng phác đồ điều trị 56 4.2.2.4 Giám sát hồ sơ bệnh án 57 4.2.2.5 Vai trò dược lâm sàng .57 4.2.2.6 Thông tin thuốc 58 4.2.2.7 Hoạt động Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn 58 H 4.2.3 Yếu tố thuộc sách 59 4.2.3.1 Chính sách bảo hiểm y tế .59 4.2.3.2 Chính sách đấu thầu thuốc tập trung .59 4.2.4 Yếu tố thuộc cung ứng thuốc công ty Dược 59 4.3 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 60 KẾT LUẬN 62 vii KHUYẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO 64 PHỤ LỤC 69 Phụ lục 1: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN TỪ HỒ SƠ BỆNH ÁN 69 Phụ lục 2: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU PHÓ GIÁM ĐỐC PHỤ TRÁCH CÔNG TÁC DƯỢC 72 Phụ lục 3: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU DS TRƯỞNG KHOA DƯỢC .74 Phụ lục 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO KHOA 76 H P Phụ luc 5: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM BÁC SĨ LÂM SÀNG 78 Phụ lục 6: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG .80 Phụ lục 7: HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM DS LÂM SÀNG 82 Phụ lục 8: CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ĐỊNH LƯỢNG 84 U Phụ lục 9: CÁC CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH 87 Phụ lục 10 PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT 88 H viii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASA American Society of Anesthesiologists/ Hiệp hội gây mê Hoa Kỳ BHYT Bảo hiểm y tế BS Bác sĩ BV Bệnh viện DS Dược sĩ ĐKKV Đa khoa khu vực ĐD Điều dưỡng GARP Center for Disease Control and Prevention/Trung tâm phòng H P ngừa kiểm soát bệnh tật HĐT-ĐT Hội đồng thuốc điều trị HSBA Hồ sơ bệnh án KS Kháng sinh KSĐ Kháng sinh đồ LCK Liên chuyên khoa LĐ Lãnh đạo NB Người bệnh NC Nghiên cứu NTVM Nhiễm trùng vết mổ PT Phẫu thuật PVS Phỏng vấn sâu TLN Thảo luận nhóm WHO World Health Organization /Tổ chức Y tế Thế giới U H 84 Phụ lục 8: CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ĐỊNH LƯỢNG Định nghĩa Số TT Biến số nghiên Phân loại Phưomg biến pháp thu cứu thập Đặc điểm chung người bệnh I Đối tượng NB Là NB PT có thẻ BHYT Nhị phân PT Bảng kiểm có khơng có thẻ BHYT BHYT/khơng BHYT Tình trạng PT H P Là NB PT cấp cứu hay PT chương trình Bệnh mắc kèm Nhị phân Là số NB PT có bệnh mắc kèm Định Bảng kiểm Bảng kiểm nhập viện khoa danh (Ngoại, Sản, LCK) Số NB PT theo Là số lương NB PT theo khoa khoa Loại PT Phân loại PT theo nguy Định U Rời rạc Bảng kiểm (Ngoại, Sản, LCK) H Bảng kiểm nhiễm khuẩn Alternder chia danh thành nhóm: sạch, sạchnhiễm, nhiễm, bẩn Điểm ASA Tình trạng toàn thân NB trước Liên tục NB Bảng kiểm mổ theo thang điểm ASA từ đến Thời gian Tính từ lúc rạch dao đến Liên tục PT khâu kín vết thương (tính theo phút) khoa (Ngoại, Sản, LCK) Bảng kiểm 85 Định nghĩa Số TT Biến số nghiên Phân loại Phưomg biến pháp thu cứu thập II Thực trạng định kháng sinh KS sử dụng Là KS sử dụng chia Định Bảng kiểm thành nhóm theo nhóm cấu danh trúc hóa học thu qua khảo sát HSBA Thời gian sử Tính từ ngày sử dụng KS đầu Liên tục H P Bảng kiểm dụng KS tiên (ngày) khoa NB mổ 10 Cách (Ngoại, Sản, LCK) thức sử Là cách dùng KS theo kiểu KS Định Bảng kiểm dự phòng hay KS điều trị danh dụng KS khoa (Ngoại, Sản, LCK) 11 Đường dùng KS Là dung KS theo đường: Tĩnh Định U mạch; Tiêm bắp; Uống 12 Phối hợp KS Bảng kiểm danh Là việc phối hợp từ KS trở lên Phân loại H Bảng kiểm điều trị khoa (Ngoại, Sản, LCK) 13 Nhóm KS phối Là việc sử dụng loại KS Định hợp Bảng kiểm phối hợp với NB danh PT 14 Thay đổi KS Là việc thay loại KS Nhị phân Bảng kiểm điều trị loại KS khác nhằm tăng hiệu điều trị giảm tác dụng không mong muốn khoa (Ngoại, Sản, LCK) 15 Số lần thay đổi Là tổng số lần kháng sinh Phân loại KS thay đổi trình điều trị Bảng kiểm 86 Định nghĩa Số TT Biến số nghiên Phân loại Phưomg biến pháp thu cứu thập khoa (Ngoại, Sản, LCK) 16 Chỉ định làm Là định làm kháng sinh đồ Nhị phân kháng sinh đồ Bảng kiểm cho người bệnh khoa (Ngoại, Sản, LCK) 17 Chỉ định KS Là định dùng KS trước mổ Nhị phân H P Bảng kiểm trước mổ phù phù hợp với phác đồ điều trị hợp với phác đồ khoa (Ngoại, Sản, LCK)* 18 Chỉ định KS sau Là định dùng KS sau mổ phù Nhị phân Bảng kiểm mổ phù hợp với hợp với phác đồ điều trị phác đồ 19 Tình khoa (Ngoại, Sản, LCK) U trạng Là tình trạng nhiễm trùng vết Rời rạc Bảng kiểm nhiễm trùng vết mổ (Nhiễm trùng xảy mổ H vòng 30 ngày sau PT) khoa (Ngoại, Sản, LCK)* 20 Kết điều trị Khỏi; chuyển viện; Nặng Phân loại Bảng kiểm xin về, tử vong khoa (Ngoại, Sản, LCK) (*) NTVM: Có dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng, đỏ cần mở bung vết mổ, chảy mủ từ vết mổ 87 Phụ lục 9: CÁC CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH Chủ đề nghiên cứu Số TT - Kiến thức định sử dụng KS - Kinh nghiệm, thói quen định KS Yếu tố thuộc BS - - Thâm niên công tác - Cung ứng thuốc - Vai trò Hội đồng thuốc điều trị H P - Xây dựng phác đồ điều trị Yếu tố thuộc BV - Giám sát hồ sơ bệnh án - Vai trò dược lâm sàng - Thông tin thuốc - Hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn U - Các hướng dẫn liên quan đến sử dụng Yếu tố thuộc sách H thuốc Bộ Y tế - Các sách BHYT - Chính sách đấu thầu thuốc tập trung Yếu tố thuộc cung ứng - Thực trạng cung ứng thuốc sau trúng thuốc công ty Dược thầu 88 Phụ lục 10 PHÂN LOẠI PHẪU THUẬT Đặc điểm Loại phẫu thuật PT Bao gồm PT da cịn ngun vẹn, khơng viêm, khơng sang chấn, khơng liên quan đến miệng hầu, ống tiêu hố, hệ thống hơ hấp, hệ niệu sinh dục, khơng có lỗi vô khuẩn, khâu vết mổ không dẫn lưu PT - nhiễm Bao gồm PT da cịn ngun vẹn có liên quan đến ống tiêu hố, hệ hơ hấp, tiết niệu chưa có nhiễm H P khuẩn PT nhiễm Bao gồm vết thương chấn thương không nhiễm bẩn; PT liên quan đến tiết niệu, đường mật, tiêu hố có nhiễm khuẩn PT bẩn Bao gồm vết thương chấn thương giờ; thủng tạng rỗng; vết thương có dị vật, mơ hoại tử H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U H P H U TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý BÀI TẬP CHUN ĐỀ QUẢN LÝ/ĐỀ CƯƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: TRẦN NGỌC LUẬN Tên đề tài: Thực trạng định kháng sinh người bệnh phẫu thuật số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa năm 2019 TT Nội dung góp ý Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần Bài tập chuyên đề quản lý/ đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý khơng chỉnh sửa) Tóm tắt Bỏ câu dẫn, viết gọn lại trang Đặt vấn đề Phần đặt vấn đề nên nói thẳng ln vào dùng kháng sinh phẫu thuật Mục tiêu nghiên cứu Nên thay mục tiêu số 1: Đánh giá Mô tả H P Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng sửa lại phần tóm tắt nghiên cứu Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng sửa lại phần đặt đề (trang số 1) U H Tổng quan tài liệu Bố cục tổng quan cần sửa lại Mục 1.2 cần sửa thành mục 1.1.2 Phần 1.1.2 chuyển thành 1.2 Sắp xếp lại phần tổng quan cho hợp lý Khung lý thuyết Bỏ yếu tố bệnh nhân nêu cụ thể yếu tố phần định kháng sinh Đối tượng phương pháp nghiên cứu Bổ sung thời gian thu thập số liệu Kết nghiên cứu Kết bám sát mục tiêu Bàn luận Bàn luận bám sát mục tiêu Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng sửa lại phần mục tiêu (trang số 3) Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng sửa lại phần tổng quan (trang số - 16) Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng sửa lại phần khung lý thuyết (trang số 17) Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng bổ sung thời giant hu thập số liệu (trang số 19) Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng chỉnh sửa lại phần kết (trang số 24 - 47) Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng chỉnh sửa lại phần bàn luận (trang số 48 - 61) 10 12 Kết luận Kết luận ngắn gọn, bám sát mục tiêu Khuyến nghị Không nên khuyến nghị xây dựng hướng dẫn kháng sinh riêng cho bệnh viện Tài liệu tham khảo Bỏ bớt tài liệu tham khảo tiếng anh liên quan Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng chỉnh sửa lại phần kết luận (trang số 62) Học viên xin giải trình sau: Hiện Bộ y tế có tài liệu Hướng dẫn sử dụng KS Nhưng để phù hợp với mơ hình đặc điểm bệnh tật địa phương, bệnh viện dựa vào tài liệu hướng dẫn phải xây dựng “Hướng dẫn sử dụng kháng sinh” riêng cho bệnh viện => xin phép đưa khuyến nghị H P Học viên xin phép tiếp thu ý kiến góp ý Hội đồng bỏ bớt tài liệu tham khảo tiếng anh (trang số 67, 68) Ngày 01 tháng 10 năm 2019 Học viên (ký ghi rõ họ tên) H U Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) Trần Ngọc Luận PGS.TS Đỗ Mai Hoa Ngày14 tháng 10 năm 2019 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Hà Văn Như H P H U