Thực trạng mã hóa bệnh tật theo icd 10 trong hồ sơ bệnh án nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện quân y 175 năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGHIÊM TẤN PHÚ H P THỰC TRẠNG MÃ HÓA BỆNH TẬT THEO ICD-10 TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2020 U LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN H MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2022 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGHIÊM TẤN PHÚ H P THỰC TRẠNG MÃ HÓA BỆNH TẬT THEO ICD-10 TRONG HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 NĂM 2020 U LUẬN VĂN THẠC SỸ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN H MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN TÙNG HÀ NỘI, 2022 i MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .iv DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU .vi ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Một số khái niệm H P 1.1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.2 Mã hóa bệnh tật 1.1.3 Bảng phân loại quốc tế bệnh tật nguyên nhân tử vong 1.1.4 Một số khái niệm mã hóa bệnh tật U 1.1.5 Tầm quan trọng việc mã hóa bệnh tật theo ICD-10: 1.2 Thực trạng mã hóa bệnh tật theo ICD-10 HSBA 10 1.2.1 Thực trạng mã hóa bệnh tật ICD-10 giới 10 H 1.2.2 Thực trạng mã hóa bệnh tật theo ICD-10 Việt Nam 13 1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến cơng tác mã hóa ICD-10 HSBA 16 1.4 Thông tin BV Quân Y 175 19 1.5 Khung lý thuyết 22 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Cấu phần định lượng: 23 2.1.2 Cấu phần định tính: 23 ii 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.3 Thiết kế nghiên cứu 24 2.4 Cỡ mẫu 24 2.5 Phương pháp chọn mẫu 25 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 26 2.7 Biến số nghiên cứu 28 2.8 Khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá 30 H P 2.9 Phương pháp phân tích số liệu 31 2.10 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 31 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Thực trạng mã hóa bệnh tật theo ICD-10 HSBA nội trú BV Quân Y 175 33 U 3.1.1 Thông tin bệnh tật ghi chép HSBA nội trú để mã hóa bệnh tật 33 H 3.1.2 Đánh giá độ xác chi tiết mã chẩn đốn bệnh 34 3.1.3 Đánh giá độ xác chi tiết mã chẩn đoán bệnh kèm theo 35 3.1.4 Đánh giá chung mã ICD-10 HSBA 37 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mã hóa ICD-10 HSBA nội trú BV Quân Y 175 38 3.2.1 Yếu tố cá nhân NVYT 38 3.2.2 Yếu tố sách 39 3.2.3 Yếu tố môi trường 43 CHƯƠNG BÀN LUẬN 47 iii 4.1 Thực trạng mã hóa bệnh tật theo ICD-10 HSBA nội trú BV Quân Y 175 47 4.1.1 Thông tin bệnh tật ghi chép HSBA nội trú để mã hóa bệnh tật 47 4.1.2 Đánh giá độ xác chi tiết mã chẩn đốn bệnh 50 4.1.3 Đánh giá độ xác chi tiết mã chẩn đoán bệnh kèm theo 53 4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mã hóa bệnh tật theo ICD-10 HSBA nội trú BV Quân Y 175 55 H P 4.2.1 Yếu tố cá nhân NVYT 55 4.2.2 Yếu tố sách, tổ chức 56 4.2.3 Yếu tố môi trường 58 4.3 Hạn chế nghiên cứu, sai số biện pháp khắc phục sai số 59 U KẾT LUẬN 61 KHUYẾN NGHỊ 62 H TÀI LIỆU THAM KHẢO 63 PHỤ LỤC 66 iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT Bảo hiểm y tế BGĐ Ban giám đốc BN Bệnh nhân BS Bác sĩ BV Bệnh viện CSYT Cơ sở y tế HSBA Hồ sơ bệnh án KHTH Kế hoạch tổng hợp NVYT Nhân viên Y tế PVS Phỏng vấn sâu TLN Thảo luận nhóm ICD International Classification of Diseases (Bảng phân loại Quốc tế Bệnh tật) H U H P v DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Thông tin bệnh tật ghi chép HSBA nội trú để mã hóa bệnh tật (n=119) 33 Bảng 3.2 Tỷ lệ mã hóa chẩn đốn bệnh theo ICD-10 (n=119) 34 Bảng 3.3 Mức độ đồng thuận mã ICD-10 bệnh điều tra viên so với HSBA mã hóa ký tự (n=39) 34 Bảng 3.4 Mức độ đồng thuận mã ICD-10 bệnh điều tra viên so với HSBA mã hóa ký tự (n=80) 34 H P Bảng 3.5 Lý mã hóa ICD-10 chưa đồng thuận HSBA điều tra viên (n=83) 35 Bảng 3.6 Tỷ lệ HSBA mã hóa bệnh chính xác đầy đủ chi tiết (n=119) 35 Bảng 3.7 Tỷ lệ mã hóa chẩn đoán bệnh kèm theo theo ICD-10 35 U Bảng 3.8 Mức độ đồng thuận mã ICD-10 bệnh kèm theo điều tra viên so với HSBA (n=35) 37 Bảng 3.9 Lý mã hóa bệnh tật theo ICD-10 chưa đồng thuận HSBA điều tra H viên (n=21) 37 Bảng 3.10 Đánh giá mã ICD-10 HSBA (n=119) 37 vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu thực với mục tiêu mô tả thực trạng mã hóa bệnh tật theo ICD10 hồ sơ bệnh án (HSBA) nội trú phân tích số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện (BV) Quân Y 175 năm 2020 Thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả, kết hợp định lượng định tính Nghiên cứu tiến hành từ tháng 01/2021 đến tháng 10/2021 kiểm tra đánh giá mã ICD-10 119 HSBA nội trú; 05 vấn sâu (PVS) bao gồm đại diện ban giám đốc BV, trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Trưởng phòng Quản lý chất lượng 02 bác sĩ trưởng khoa; 02 thảo luận nhóm (TLN) gồm 01 nhóm bác sĩ trực tiếp mã hóa bệnh tật khoa nội trú 01 nhóm nhân viên Kế hoạch H P tổng hợp thực công tác kiểm tra HSBA mã hóa bệnh tật HSBA Kết nghiên cứu cho thấy, có 22,7% HSBA mã hóa bệnh tật theo ICD10 đạt Mã hóa bệnh chính, 30,2% HSBA mã hóa bệnh đạt, HSBA mã hóa ký tự có 66,7% HSBA mã hóa đạt; HSBA U mã hóa ký tự có 12,5% HSBA mã hóa đạt; đa số lý mã ICD-10 bệnh chưa đạt chưa xác định chi tiết giai đoạn bệnh, vị trí thương tổn bệnh lý Mã hóa bệnh kèm theo: Có 48,7% HSBA có bệnh lý kèm theo; 36,2% H HSBA mã hóa đầy đủ tất bệnh lý kèm theo BN; 40% HSBA mã hóa bệnh lý kèm theo đạt Yếu tố ảnh hưởng tích cực: Những yếu tố cá nhân NVYT có thâm niên cơng tác lâu năm, có kiến thức trình độ học vấn tốt hơn, có nhận thức tầm quan trọng việc mã hóa bệnh tật; Sự quan tâm BGĐ BV; công tác tự đào tạo khoa; phần mềm E-Hospital hỗ trợ cơng tác mã hóa Yếu tố ảnh hưởng tiêu cực: BV chưa có văn ban hành qui định mã hóa bệnh tật BV; chưa có chương trình đào tạo hướng dẫn NVYT mã hóa bệnh tật; chưa có quy định cơng tác kiểm tra, giám sát việc mã hóa; tải BN; phức tạp mã ICD-10 chưa mã hóa đầy đủ bệnh lý; tình trạng bệnh lý phức tạp BN nhập viện vii Qua kết nghiên cứu, đưa số khuyến nghị sau: BV cần xây dựng văn hướng dẫn qui định mã hóa bệnh tật theo ICD-10, phổ biến đến NVYT; Tiến hành tổ chức lớp đào tạo hướng dẫn cơng tác mã hóa bệnh tật theo ICD-10 (quy chế, sách, thơng tư, bảng mã ICD-10) cho toàn thể NVYT BV Hàng năm, tổ chức tái tập huấn cập nhật thông tin, thay đổi thơng tư, quy định sách cơng tác mã hóa bệnh tật theo ICD-10; Xây dựng qui trình kiểm tra, đánh giá chất lượng cơng tác mã hóa bệnh tật theo ICD-10 thường quy; trọng phát triển công tác tự kiểm tra, đánh giá khoa lâm sàng; Cần có chế độ khen thưởng cá nhân thực tốt cơng tác mã hóa hình thức xử phạt phù hợp, răn H P đe NVYT mã hóa ICD-10 chưa tốt; Tiếp tục ứng dụng công nghệ thông tin việc hỗ trợ cơng tác mã hóa bệnh tật theo ICD-10 Phần mềm cần bắt buộc có cảnh báo NVYT mã hóa chưa đủ kí tự mã bệnh mã bệnh kèm theo Đối với Bộ Y tế: Xây dựng quy định hướng dẫn quy trình mã hóa, cách thức mã hóa, kiểm tra, đánh giá cơng tác mã hóa bệnh tật theo ICD-10 chi tiết để CSYT có sở U thực tốt H ĐẶT VẤN ĐỀ Phân loại bệnh tật phân chia bệnh theo nhóm dựa tiêu chuẩn quy ước ICD-10 dùng để phân loại bệnh tật vấn đề sức khỏe ghi chép nhiều loại hồ sơ, bệnh án khác Mục đích ICD-10 phân loại nguyên nhân tử vong, sau mở rộng để phân loại chẩn đoán bệnh tật, ICD-10 dùng mã ký tự để mã hóa, giúp cho cơng tác lưu trữ, khai thác phân tích số liệu dễ dàng Ngày nay, mã ICD-10 trở thành tiêu chuẩn phân loại chẩn đoán quốc tế hầu hết quốc gia giới Mỹ, Anh, Đức… cho lĩnh vực dịch tễ học nói chung nhiều mục đích quản lý y tế khác, gồm có phân tích tổng quan thực H P trạng sức khỏe nhóm quần thể; giám sát tỷ lệ mắc, tỷ lệ mắc bệnh; vấn đề sức khỏe liên quan đặc điểm, hoàn cảnh người bệnh (1) Tại Việt Nam, Bộ Y tế đạo triển khai thực ICD-10 toàn quốc từ năm 1997 Năm 2000, tài liệu ICD-10 tiếng Việt ban hành lần U nhằm giúp cán y tế, cán thống kê sở khám chữa bệnh tham khảo, ghi chép HSBA, thống kê bệnh tật, tử vong theo qui ước mã hóa ICD-10 (2) Tháng năm 2015, Bộ Y tế có Quyết định số 3970/QĐ-BYT ban hành “Bảng H phân loại thống kê quốc tế bệnh tật vấn đề sức khỏe có liên quan phiên lần thứ 10” gồm hai tập thay cho Bảng phân loại bệnh tật ICD-10 ban hành năm 2000, áp dụng sở khám chữa bệnh nước (3) Mã hóa bệnh tật theo ICD-10 tiêu chí cơng tác kiểm tra năm BV việc thực “Qui chế chẩn đoán bệnh, làm HSBA kê đơn điều trị” Đây 14 qui chế Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐBYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo nguyên tắc khám chữa bệnh làm HSBA, qua nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán điều trị sở công tư tồn quốc (4) Tuy nhiên, việc mã hóa theo ICD-10 cịn nhiều bất cập, cơng tác mã hóa ICD-10 chưa thực tốt, chưa đồng bộ, Bên cạnh đó, mã ICD-10 HSBA cịn liên quan đến thủ tục cứu – Trang 54 – 57, phần Bàn luận 10 Kết luận Học viên xin tiếp thu góp ý hội đồng xin chỉnh Chưa làm rõ vấn đề (chỉ nêu > 32% sửa sau: mã hóa ký tự, khơng nói rõ với loại ký tự Hiệu chỉnh phần kết quả, bổ sung nói rõ tỷ lệ HSBA mã hóa đạt kí tự, kí tự - Trang 60, nào) phần Kết luận Tỷ lệ mã hóa ICD cịn thấp, khoảng 22,7%, tỷ lệ mã hóa bệnh kèm theo sai sót nhiều Cần làm bật ý này, đưa mơ tả chi tiết trường hợp chọn sai bệnh kèm theo 11 Học viên xin tiếp thu góp ý hội đồng xin chỉnh sửa sau: Hiệu chỉnh, bổ sung phần Kết để làm rõ kết đạt được; tỷ lệ mã hóa chung, tỷ lệ mã hóa bệnh chính, tỷ lệ mã hóa bệnh phụ - Trang 60, phần Kết luận Khuyến nghị H P Học viên xin tiếp thu góp ý hội đồng xin chỉnh sửa sau: Hiệu chỉnh từ ngữ phần Khuyến nghị, bỏ từ “răn Khuyến nghị: Không nên dùng từ đe” “răn đe”, nên có khuyến nghị cần Bổ sung khuyến nghị BYT cần đưa quy thiết cho hệ thống y tế, Bộ y tế trình mã hóa cụ thể, kiểm tra đánh giá để giúp cho CSYT triển khai hiệu – Trang 61, phần Khuyến nghị U Cần bổ sung khuyến nghị cho hệ thống y tế để tạo thành quy trình chung quy định người mã hóa, cách thức mã hóa… để luận văn có giá trị 12 Tài liệu tham khảo Khơng có 13 H Học viên xin tiếp thu góp ý hội đồng xin chỉnh sửa sau: Bổ sung khuyến nghị BYT cần đưa quy trình mã hóa cụ thể, kiểm tra đánh giá để giúp cho CSYT triển khai hiệu – Trang 61, phần Khuyến nghị Công cụ nghiên cứu Khơng có 14 Các góp ý khác Học viên xin tiếp thu góp ý hội đồng xin chỉnh Học viên tìm kiếm tài liệu bổ sửa sau: sung ý kiến góp ý Tuy nhiên phần tổng quan quốc tế (phần 1.2.1) chưa Bổ sung thêm tài liệu tham khảo, chỉnh sửa nội dung phần 1.2.1 bám sát với nội dung nghiên cứu – bám sát nội dung nghiên cứu Trang 10 – 12, phần Tổng quan Y văn Học viên xin tiếp thu góp ý hội đồng xin chỉnh sửa sau: Tên đề tài: tập trung vào bệnh án Bổ sung vấn đề đối tượng HSBA nội trú, nhiên học viên chưa nêu nội trú, đặc biệt mã ICD-10 HSBA nội trú dẫn đặc điểm bệnh án đến bất cập việc toán BHYT bệnh viện hàng năm – Trang 19, phần Tổng quan Y văn Nên bổ sung thông tin thói quen, kiến thức người làm có khác biệt mã hóa bệnh viện thời điểm trước sau năm 2017, bệnh viện mà học viên nghiên cứu bắt đầu tham gia vào bảo hiểm xã hội Học viên xin tiếp thu góp ý hội đồng xin chỉnh sửa sau: Bổ sung thông tin nội dung việc chuyển đổi mô hình khám chữa bệnh cho quân nhân thân nhân quân nhân sang khám chữa bệnh toàn dân từ năm 2017 BV để bổ sung thêm thông tin hoạt động BV bắt đầu tập trung trọng công tác khám bệnh BHYT – Trang 18 – 20, phần Tổng quan y văn H P Lưu ý: - Có dịng kẻ góp ý phần giải trình thẳng hàng với góp ý - Học viên/NCS giải trình theo thứ tự phần (nếu có) đề cương/luận văn/luận án/chun đề, khơng nêu tên chức danh người góp ý - Đối với giải trình Hội đồng bảo vệ luận án cấp sở cần có thêm xác nhận phản biện chủ tịch hội đồng - Đối với giải trình Hội đồng luận án cấp trường, cần có thêm xác nhận chủ tịch hội đồng Ngày 04 tháng 04 năm 2022 Học viên U H (ký ghi rõ họ tên) Nghiêm Tấn Phú Xác nhận GV hỗ trợ Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) TS Trần Tùng ThS Phạm Quốc Thành Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): ………………………………………………………………………………………… …… Ngày 06 tháng 04 năm 2022 Chủ tịch Hội đồng (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Phạm Việt Cường H P U H TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: Thực trạng mã hóa bệnh tật theo ICD-10 hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng Bệnh Viện Quân Y 175 năm 2020 Mã số đề tài: (Ghi góc bên phải LV) Hà nội, ngày 05 tháng 03 năm 2022 H P Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) ………………………………………………………………………………………… … …………………Đúng…………………………………………………………………… … ………………………………………………………………………………………… Tên đề tài nghiên cứu: 1.1 Nhận xét: ………………………………………………………………………… U …………………Phù hợp……………………… 1.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… H …………………………………………………………………………………………… Tóm tắt nghiên cứu: 1.3 Nhận xét: ………Chưa có…………………………………… 1.4 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… Bổ sung tóm tắt nghiên cứu … Phần đặt vấn đề: 1.5 Nhận xét: ………………………………………………………………………… Nhìn chung nêu cần thiết, tầm quan trọng nghiên cứu, nhiên số khái niệm, nhận định nêu ĐVĐ chưa có nguồn tài liệu tham khảo trích dẫn, số TLTK trích dẫn chưa phù hợp Ví dụ khái niệm phân loại bệnh tật nhận định việc mã hố cịn bất cập Chưa nêu rõ lý chọn bệnh án nội trú để nghiên cứu mà khơng chọn tồn ngoại trú 1.6 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… -Chỉnh sửa theo góp ý Đặc biệt cần nêu rõ lý chọn bệnh án nội trú -Cố gắng bổ sung minh chứng, số liệu cụ thể việc mã hố cịn bất cập, cơng tác mã hố chưa tốt, chưa đồng Đặc biệt BV nơi HV nghiên cứu, cố gắng bổ sung minh chứng thông tin cụ thể việc mã hoá bất cập liên quan tới việc xuất tốn BHYT, khơng xuất tốn BHYT nguyên nhân khác Mục tiêu nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: ………………………………………………………………………… ……………Phù hợp……………………………………………………………… 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… H P Tổng quan tài liệu: 3.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu không, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có) : - Nếu chiếu theo khung lý thuyết, việc mã hóa bệnh tật theo ICD-10 hồ sơ bệnh án gồm phần: “thông tin bệnh tật để gắn mã” “tính xác chi tiết mã” Tuy nhiên phần 1, khái niệm chưa giải thích nội dung/khái niệm này, nội hàm, ý nghĩa mối liên quan nội dung/khái niệm - Mục 1.2 nhằm cung cấp thông tin tổng quan cho mục tiêu nhiên sơ sài Mục 1.2.1 thực trạng cơng tác mã hố ICD-10 giới chủ yếu trình bày lịch sử sử dụng bảng mã ICD-10 lợi ích mà chưa có thơng tin thực thực trạng nội dung “thông tin bệnh tật để gắn mã” “tính xác chi tiết mã” nêu khung lý thuyết, bảng biến số KQ nghiên cứu - Mục 1.2.2 thực trạng VN học viên có cung cấp số thơng tin/nghiên cứu cụ thể hơn, nhiên cố gắng trình bày bám sát nội dung “thông tin bệnh tật để gắn mã” “tính xác chi tiết mã” nêu khung lý thuyết, bảng biến số KQ nghiên cứu - Mục 1.3 số yếu tố ảnh hưởng: số chỗ nêu chung chung, chưa cụ thể ảnh hưởng (tốt hay xấu), số chỗ chưa có trích dẫn nguồn TLTK U H 3.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… - Theo nhận xét - Lưu ý đảm bảo nhận định, thơng tin nêu có nguồn TLTK đầy đủ xác - Phần 1.4 thơng tin bệnh viện 175 bổ sung thông tin tập trung vào nhóm BN/HSBA nội trú đối tượng NC Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 4.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): - Chưa nêu rõ chọn bác sỹ, chọn nhân viên phòng KHTH để TLN nào? Chủ đích theo tiêu chí gì? - Hiện thu thập số liệu xong nên chuyển từ “sẽ” thành “đã” điều chỉnh lại văn phong cho phù hợp - Cần bổ sung phần mô tả công cụ TTSL: định lượng, định tính Trong cần mơ tả rõ công cụ, bảng kiểm xây dựng nào? Tự xây dựng hay sử dụng từ nghiên cứu nào? thông tin/biến số bảng kiểm đánh giá dựa tiêu chí nào: ví dụ, quán, đầy đủ, chi tiết Ngoài ra, trang 23, HV viết “Mã ICD-10 HSBA ghi lại xóa để đảm bảo điều tra viên giao nhiệm vụ gắn lại mã bệnh ICD-10 mã gốc HSBA trước đó” thực tế bảng kiểm dường ĐTV đọc mã ghi HSBA đối chiếu với mã ĐTV xác định để xem có khác biệt khơng? - Theo bảng kiểm, ĐTV tự xác định mã đối chiếu với mã xác định HSBA -> nguy sai số lớn ĐTV nên xác định mã “mù” mà trước mã CBYT khác đánh Sau nên có người khác đối chiếu với trường hợp khơng đồng thuận, người khai thác tiếp lý đỡ sai số - Chú ý giải thích thuật ngữ ký tự, ký tự: gì, có ý nghĩa H P - U H Trang 26: Số liệu thứ cấp rà soát, chọn lọc, nhập vào máy tính thống kê phần mềm Excel??? Không thấy số liệu thứ cấp phần KQ? 4.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ……………………………………………… Như góp ý Kết nghiên cứu: 5.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành khơng? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy khơng?): Nhìn chung kết nghiên cứu sơ sài HV chưa giải thích “cùng ký tự, ký tự” nên đọc KQ chưa rõ ý nghĩa Nên cố gắng trinhf bày KQ theo cách người đọc khơng có chun mơn mã hố hiểu được, ví dụ, tỷ lệ HSBA mã hố đạt/khơng đạt Tất nhiên cần đưa định nghĩa mã hoá đạt/khơng đatj Cần bổ sung/trình bày thơng tin theo khoa/nhóm bệnh… để thơng tin có ý nghĩa Bảng 3.5 không hiểu n=86 Bảng 3.3 3.4 mơ tả mức độ đồng thuận mã ICD-10 bệnh điều tra viên so với hồ sơ bệnh án mã hóa ký tự ký tự Vậy mức độ đồng thuận/không đồng thuận chung cho loại dường với người quản lý, thơng tin có ý nghĩa biết riêng loại ký tự - Trang 31: yếu tố tuổi có mâu thuẫn ý ý -> không rõ nhiều tuổi yếu tố tích cực hay tiêu cực? 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): - Bổ sung thơng tin q trình kiểm tra mã HSBA: KQ kiểm tra ĐTV nào, có HSBA có KQ kiểm tra giống nhau, HSBA có KQ khác nhau, khác chun gia xử lý ntn - Nên trình bày kết đồng thuận hay khớp thực tế làm KQ rà sốt chun gia theo khoa hay nhóm bệnh … để thông tin phong phú hợp, người quản lý thấy vấn đề thường tập trung khoa nào/nhóm, vấn đề bệnh tật -> định quản lý - Phần KQ định tính: thay lặp lại đề mục/tên nhóm yếu tố ảnh hưởng tổng quan mà nên nêu rõ chủ đề đoạn văn yếu tố ảnh hưởng (tốt hay xấu) tới Đây KQ phân tích theo chủ đề (theme) - Xem lại mã PVS, TLN Ví dụ có TLN mà thấy ký hiệu “TLN BS3, BS4…) H P Bàn luận: U H Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có khơng?):………………… Phần 4.1.1 bị lặp lại -> bỏ Nhìn chung phần bàn luận cịn đơn giản, KQ định lượng so sánh với nghiên cứu Nguyễn Thị Diệu Dương KQ định tính cịn chung chung, đơi chỗ lặp lại KQ nghiên cứu mà chưa có so sánh, bàn luận để thấy yếu tố có ảnh hưởng tích cực/yếu tố có ảnh hưởng tiêu cực bối cảnh đặc thù BV để gợi ý giải pháp/khuyến nghị 6.1 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): - Như góp ý - Cố gắng so sánh với NC khác nước, lưu ý bối cảnh/đặc thù BV để có bàn luận sâu cụ thể - Có thể bàn luận thêm PPNC, cơng cụ quy trình TTSL sử dụng NC Kết luận: 7.1 Nhận xét (có khái quát kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không) : Nên cố gắng trình bày KQ theo cách người đọc khơng có chun mơn mã hố hiểu được, ví dụ, tỷ lệ HSBA mã hố đạt/khơng đạt Chứ HV trình bày “32,8% HSBA mã hóa đầy đủ chi tiết kí tự; 30,3% mã ICD-10 bệnh đồng thuận hồn tồn” đọc khơng rõ đồng thuận hồn tồn có bao gồm ký tự không hay ký tự….Ngay thuật ngữ “đồng thuận hoàn toàn” nên diễn giải cho dễ hiểu Rà soát kỹ yếu tố ảnh hưởng yếu tố tuổi 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… …………Như góp ý……………………………………………… Khuyến nghị: 8.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu không?)………………… Cần bám sát KQ bàn luận H P 8.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… KẾT LUẬN: ĐỀ NGHỊ PHẢN BIỆN GHI RÕ: Đồng ý thông qua với điều kiện chỉnh sửa hay Không đồng ý thông qua U ………Thông qua với điều kiện chỉnh sửa…………………… H Người nhận xét TS Lê Bảo Châu TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: Thực trạng mã hoá bệnh tật theo ICD-10 hồ sơ bệnh án nội trú số yếu tố ảnh hưởng bệnh viện quân y 175 năm 2020 Mã số đề tài: 8720802 (Ghi góc bên phải LV) Hà nội, ngày 25 tháng năm 2022 H P Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) Đề tài định hướng chuyên ngành Ths QLBV Đây chủ đề nghiên cứu quan trọng cần thiết để cung cấp thêm hiểu biết vấn đề chất lượng mã hoá ICD-10 Việt nam U …………………………………………………………………………………………… Tên đề tài nghiên cứu: Nhận xét: Phù hợp H • Tuy nhiên, xem xét thống toàn Luận văn từ tên đề tài, mục tiêu nghiên cứu, tổng quan tài liệu, nội dung chương sau Thuật ngữ sử dụng “thực trạng mã hoá ICD-10”, hay “thực trạng cơng tác mã hố ICD-10” hay nên nói rõ ln “chất lượng mã hố ICD-10”? Điều cần xuyên suốt toàn luận văn è HV ĐÃ CHỈNH SỬA ……………………………………………………………………………………… Tóm tắt nghiên cứu: 1.1 Nhận xét: học viên bổ sung ……………………………………………………………………………………… 1.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Phần đặt vấn đề: 1.3 Nhận xét: • Ở đoạn văn có đoạn viết “Mặc dù, ICD xây dựng để phân loại chẩn đoán bệnh tật chấn thương, tất trường hợp đến CSYT phân loại theo ICD-10” Cần xem xét lại tính xác nhận định Ngồi ra, ý đặt khơng phù hợp liền mạch với nội dung nói đoạn văn • Trang 2, có nói “đến năm 2019 xuất toán vượt tỷ đồng”: lý BV bị xuất tốn ? Nên có thêm thơng tin số lý đâu lý tốt • Bổ sung thêm ý để nhấn mạnh ý nghĩa tính cần thiết nghiên cứu này: “tính xác mã ICD-10 tiêu chí qui định 83 tiêu chí đánh giá chất lượng BV Bộ Y tế” è HV CÓ CHỈNH SỬA THEO GÓP Ý …………………………………………………………………………………………… H P Mục tiêu nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: Phù hợp 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… Tổng quan tài liệu: 3.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu khơng, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có) : U • Nhìn chung tổng quan cịn ngắn gọn, vấn đề nghiên cứu nghiên cứu trước thực vấn đề H • “Mục 1.1 Một số khái niệm“ nên bổ sung cấu trúc lại sau o 1.1.1 Khái niệm HSBA o 1.1.2 Khái niệm mã hoá lâm sàng o 1.1.3 Bảng phân loại bệnh tật quốc tế ICD-10: gồm nội dung viết tại, bổ sung thêm nội dung khác là: § Cấu trúc bảng PLBTQT (gồm tập mơ tả tập ICD10) § Cấu trúc mã ICD-10 (mô tả cấu trúc mã gồm ký tự chữ tiêps theo ký tự số, dấu chấm,… cấu trúc mã 3, ký tự tuỳ thuộc đặc điểm chương,…) o 1.1.4 Một số khái niệm mã hoá bệnh tật (theo qui định WHO BYT theo định 4469) § Lượt KCB; Bệnh chính, bệnh kèm theo § Một số qui định mã hoá bệnh tật o 1.1.5 Tầm quan trọng mã hoá bệnh tật o Ở trang có đoạn HV viết “Một điều quan trọng cần lưu ý ICD xây dựng để,… tất ….để thay cho chẩn đốn” cân xem lại tính xác nhận định này, điều chỉnh lại ý viết cho • 1.2: Thực trạng cơng tác mã hố ICD-10: nói trên, chỗ tác giả dùng từ “cơng tác mã hố” phạm vi vấn đề bao phủ rộng việc mơ tả chất lượng mã hố Tuy nhiên kết nghiên cứu đa phần nói chất lượng mã hố (trong tập trung đánh giá tính xác chi tiết mã ICD-10 mã hố BV) • Phần nói Việt Nam, cần bổ sung thêm văn tài liệu ICD-10 VN (cuốn dịch sáng TV, định 4469, định liên quan,….) è HỌC VIÊN ĐÃ CÓ CHỈNH SỬA THEO GÓP Ý H P PHẦN TỔNG QUAN VỀ THỰC TRẠNG MÃ HOÁ ICD-10 TRÊN THẾ GIỚI, HỌC VIÊN CĨ THỂ TÌM THÊM MỘT SỐ TÀI LIỆU THAM KHẢO TỪ CÁC NGHIÊN CỨU TRÊN THẾ GIỚI, SỬ DUNG TỪ KHOÁ “RELIABILITY OF ICD CODING” HOẶC “ACCURACY OF ICD CODING IN HOSPITALS, ” NÊN BỔ SUNG KQ TỪ MỘT SỐ NGHIÊN CỨU THAY VÌ CHỈ NĨI VỀ VIỆC ICD-10 ĐÃ ĐƯỢC ÁP DỤNG Ở CÁC NƯỚC ĐÓ NHƯ THẾ NÀO VÀ TẦM QUAN TRỌNG CỦA ICD U • KHUNG LÝ THUYẾT: cần xem xét điều chỉnh lại cho phù hợp logic H o Ơ “Thơng tin bệnh tật để gắn mã ICD-10”: thực trạng yếu tố ảnh hưởng? Ngoài ra, nội dung gạch đầu dịng bên cần giải thích rõ định nghĩa/tiêu chí (ví dụ gọi Thơng tin bệnh tật qn?) o Ơ “tính xác chi tiết mã ICD-10 HSBA”: gạch đầu dòng liệt kê bên cần định nghĩa mô tả thêm bên cần có tiêu chí rõ phần PPNC è Ở Ơ “TÍNH CHÍNH XÁC VÀ CHI TIẾT CỦA MÃ ICD-10 ” CẦN CHỈNH SỬA: GẠCH ĐẦU DÒNG HIỆN TẠI KHƠNG THẤY NHẤT QN VỚI PHẦN PHÂN TÍCH KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BỘ CÂU HỎI NÊN CHỈNH THÀNH HAI GẠCH ĐẦU DỊNG: - MÃ BỆNH CHÍNH - MÃ BỆNH KÈM THEO ……………………………………………………………………………………… 3.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 4.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): • Đối tượng nghiên cứu khơng thấy đề cập tới điều dưỡng theo qui định Bộ Bác sỹ phải người mã hố ICD-10 thực tế đa phần BV để điều dưỡng làm cơng tác • Phương pháp thu thập số liệu: trang 22: copy HSBA làm mang đi? Liệu có phù hợp với qui định tính bảo mật thơng tin HSBA? Khi nộp hồ sơ hội đồng đạo đức có đề cập tới chỗ này? • Trang 23: Cán kiểm tra mã hoá Thế đào tạo chuyên sâu mã hoá bệnh tật? H P • Các khái niệm, tiêu chuẩn đánh giá (mục 2.8): Chỗ cần mô tả định nghĩa, tiêu chí để thoả mãn nội dung Thực trạng Khung lý thuyết nêu (ví dụ đánh giá tính qn thơng tin bệnh tật làm ntn, tiêu chí – tự định theo kinh nghiệm người đánh giá???) Vì sau liên quan đến nội dung trình bày kết nghiên cứu U o Ngoài cần có thêm mơ tả tiêu chí: HSBA mã hố xác có nghĩa (VD: cần mã hố xác mã bệnh mã bệnh kèm theo) H è HV CÓ CHỈNH SỬA NHƯNG VẪN CỊN NHỮNG CHỖ CHƯA RÕ: • ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: CĨ PVS/TLN VỚI ĐIỀU DƯỠNG KHƠNG? • MỤC 2.6- PPTTSL ĐỊNH LƯỢNG: HV CẦN TRÌNH BÀY RÕ HƠN QUI TRÌNH THU THẬP SỐ LIỆU THỰC TẾ LÀM NHƯ THẾ NÀO VAI TRỊ CỦA ĐIỀU TRA VIÊN LÀ LÀM NHỮNG GÌ, CÁN BỘ KIỂM TRA MÃ HỐ LÀM GÌ PHỤ LỤC LÀ DO AI CHỊU TRÁCH NHIỆM ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀN? HSBA ĐƯỢC XEM FULL TRỰC TIẾP HAY ĐƯỢC COPY/TÓM TẮT RỒI ĐƯA CHO CÁN BỘ MÃ HOÁ ĐỂ MÃ ICD10? NÊN TRÌNH BÀY THEO TỪNG BƯỚC LÀM GÌ VÀ DO AI LÀM • TRONG PHẦN TTSL NÀY CŨNG NÊN NĨI RÕ BƯỚC KIỂM TRA VIỆC GHI BỆNH CHÍNH, BỆNH KÈM THEO CĨ ĐÚNG KHƠNG, KHƠNG ĐÚNG THÌ GHI NTN LÀ ĐÚNG • ……………………………………………………………………………… 4.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Như góp ý nêu …………………………………………………………………………………………… Kết nghiên cứu: 5.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành khơng? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy khơng?): • Hiện câu trúc theo mục tiêu nghiên cứu • Mục 3.1 cần có thêm bảng/biểu mô tả tỷ lệ % HSBA mã hố xác phần cuối mục • Mục 3.2 cho mục tiêu cần có phân tích sâu gợi mở cho khuyến nghị Phần nội dung nghiên cứu định tính nên có phân tích qui định hành Bộ vấn đề mã hố ICD-10, có bất cập thực Bệnh viện? è CHƯA THẤY THỂ HIỆN RÕ TRONG LẦN CHỈNH SỬA NÀY (MỤC 3.2) • BẢNG 3.5: HV VIẾT “73.5% CÓ LÝ DO KHÁC, ĐA PHẦN CÁC HSBA NÀY CHƯA XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CHI TIẾT GIAI ĐOẠN BỆNH, VỊ TRÍ THƯƠNG TỔN CỦA BỆNH LÝ” è Ý HV LÀ DO THÔNG TIN GHI TRONG HSBA KHÔNG TỐT? NẾU VẬY THÌ MẪU THUẪN VỚI KẾT QUẢ Ở 3.1.1 HV CẦN LÀM RÕ CHỖ NÀY H P • THỨ TỰ CÁC NỘI DUNG TRÌNH BÀY TRONG PHẦN NÀY NÊN ĐIỀU CHỈNH, ĐƯA CÁC THÔNG TIN QUAN TRỌNG LÊN TRƯỚC, TRÌNH BÀY NHỮNG CHI TIẾT SAU: BẢNG 3.6 ĐƯA LÊN SAU BẢNG 3.2, SAU ĐÓ ĐẾN BẢNG 3.5 VÀ TIẾP THEO CÁC BẢNG CÒN LẠI BẢNG LIÊN QUAN ĐẾN ĐÚNG KÝ TỰ VÀ KÝ TỰ THÌ Ở BÊN DƯỚI DIỄN GIẢI NÊN NÓI RÕ HƠN ĐỂ TRÁNH KHĨ HIỂU CHO NGƯỜI ĐỌC U H • PHẦN PHÂN TÍCH ĐỊNH TÍNH CHƯA SÂU CHƯA CHẠM TỚI CÁC VẤN ĐỀ QUAN TRỌNG LIÊN QUAN ĐẾN QUI TRÌNH MÃ HỖ, NHỮNG QUI ĐỊNH HIỆN HÀNH, HƯỚNG DẪN HIỆN CÓ CỦA BỘ Y TẾ VỀ VẤN ĐỀ MÃ HỐ BỆNH,… (VÍ DỤ QUI ĐỊNH BÁC SỸ LÀ NGƯỜI MÃ HOÁ ICD10 NHƯNG TRÊN THỰC TẾ THÌ LIỆU BÁC SỸ CĨ PHẢI LÀ NGƯỜI LÀM VIỆC NÀY? VIỆC MÃ HOÁ ĐƯỢC THỰC HIỆN TRÊN THỰC TẾ LÀ NHƯ THẾ NÀO ? 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………………………………………………………… Bàn luận: Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có khơng?):………………… • Một số chỗ nhắc lại kết nghiên cứu, cần bổ sung bàn luận để hướng tới đề xuất giải pháp làm cho phần khuyến nghị • Hạn chế nghiên cứu nên bổ sung thêm: Nghiên cứu thực cỡ mẫu khiêm tốn (119 HSBA); làm chung cho tất loại bệnh nên khơng phân tích phân tổ tính xác/chi tiết theo nhóm bệnh cụ thể theo khoa cụ thể è ĐÃ CĨ CHỈNH SỬA CẦN BỔ SUNG THÊM: • BÀN LUẬN VỀ TÍNH CẤN THIẾT CỦA VIỆC CẦN XÁC ĐỊNH VÀ MÃ HỐ CHÍNH XÁC, CHI TIẾT CHO CẢ BỆNH CHÍNH VÀ BỆNH KÈM THEO TRONG VIỆC ÁP DỤNG DRG VI NÓ ẢNH HƯỞNG TỚI NGUỒN THU CỦA BỆNH VIỆN TRONG KCB BHYT, • HẠN CHẾ NC: NGHIÊN CỨU CHƯA ĐƯA RA ĐƯỢC MÔ TẢ CHI TIẾT HƠN VỀ NHỮNG TRƯỜNG HỢP CHỌN SAI BỆNH CHÍNH, VÀ BỆNH KÈM THEO ………………………………………………………………………………………… 6.1 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… H P Kết luận: 7.1 Nhận xét (có khái qt kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu khơng) : • CẦN LƯU Ý TÍNH CHÍNH XÁC VÀ PHÙ HỢP CỦA KẾT LUẬN LIÊN QUAN ĐẾN ĐOẠN VIẾT “…CHƯA XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CHI TIẾT GIAI ĐOẠN BỆNH, VỊ TRÍ THƯƠNG TỔN CỦA BỆNH LÝ” ………… U 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): …………………………………………… …………………………………………………………………………………………… Khuyến nghị: H 8.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu khơng?)………………… • PHẦN VIẾT “RĂN ĐE NVYT MÃ HOÁ CHƯA TỐT” LƯU Ý CÁCH DÙNG TỪ NGỮ • NÊN BỔ SUNG PHẦN KHUYẾN NGHỊ CHO BỘ Y TẾ • VẪN CỊN MỘT SỐ LỖI CHÍNH TẢ TRONG BÀI LUẬN VĂN, CẦN RÀ SOÁT ………………………………………………………………………………………… 8.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………… KẾT LUẬN: ĐỀ NGHỊ PHẢN BIỆN GHI RÕ: Đồng ý thông qua với điều kiện chỉnh sửa hay Không đồng ý thông qua Đồng ý thông qua, với điều kiện chỉnh sửa theo góp ý …………………………………………………………………………………………… NGƯỜI GĨP Ý PHẢN BIỆN TRẦN THỊ HỒNG H P U H