Tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú và một số yếu tố ảnh hưởng tại bệnh viện sản nhi trà vinh năm 2020

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TRÀ MI H P TUÂN THỦ QUY ĐỊNH GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TRÀ VINH U NĂM 2020 H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 8720802 Hà Nội, 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG TRẦN THỊ TRÀ MI H P TUÂN THỦ QUY ĐỊNH GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN - NHI TRÀ VINH NĂM 2020 U ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN H THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN Mã số: 8720802 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN THỊ HỒNG Hà Nội, 2020 i LỜI CẢM ƠN Trên thực tế khơng có thành công mà không gắn liền với hỗ trợ, giúp đỡ dù hay nhiều, dù trực tiếp hay gián tiếp Trong trình từ bắt đầu thực luận văn đến nay, nhận nhiều quan tâm, giúp đỡ q Thầy Cơ, Cơ quan, Gia đình Bạn bè Với lịng biết ơn chân thành nhất, tơi xin gửi đến Q Thầy Cơ Phịng sau Đại học - Trường Đại học Y tế Công cộng, truyền đạt vốn kiến thức quý báu cho suốt thời gian học tập trường Và đặc biệt gửi lòng biết ơn sâu sắc đến Giảng viên hướng dẫn thực H P luận văn - Tiến sĩ Trần Thị Hồng Người Cô tận tâm hướng dẫn, theo dõi hỗ trợ liên tục suốt trình thực luận văn Xin chân thành cảm ơn Qúy Ban Lãnh đạo, Qúy khoa, phòng bạn đồng nghiệp Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh tạo điều kiện giúp đỡ để thực nghiên cứu U Xin cảm ơn gia đình bạn bè dành tình cảm, động viên tơi suốt thời gian học tập H Trà Vinh, tháng 12 năm 2020 Học viên Trần Thị Trà Mi ii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT iv DANH MỤC BẢNG v DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH .vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vii ĐẶT VẤN ĐỀ .1 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .4 1.1 Một số khái niệm nghiên cứu .4 H P 1.2 Một số văn bản, qui định hành liên quan đến hồ sơ bệnh án .5 1.3 Tiêu chí đánh giá tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án .7 1.4 Thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Thế giới Việt Nam 10 1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .15 U 1.6 Thông tin địa bàn nghiên cứu 16 CHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng nghiên cứu: 21 H 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu .21 2.3 Thiết kế nghiên cứu 22 2.4 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu 22 2.5 Công cụ phương pháp thu thập thông tin 24 2.6 Biến số nghiên cứu: 26 2.7 Tiêu chuẩn đánh giá 26 2.8 Phương pháp phân tích số liệu 27 2.9 Đạo đức nghiên cứu 28 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .29 3.1 Một số thông tin chung Hồ sơ bệnh án Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh 29 3.2 Thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh 30 iii 3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án 56 CHƯƠNG BÀN LUẬN 63 4.1 Một số thông tin chung Hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh 63 4.2 Thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh .64 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định chép hồ sơ bệnh án 77 4.4 Hạn chế nghiên cứu .82 KHUYẾN NGHỊ .86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 H P PHỤ LỤC BẢNG KIỂM ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN 91 PHỤ LỤC PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU 97 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN .98 PHỤ LỤC 4: HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO PHÒNG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP .100 U PHỤ LỤC 5: HƯỚNG DẪN NỘI DUNG PHỎNG VẤN SÂU LÃNH ĐẠO CÁC KHOA SẢN, NGOẠI SẢN, CẤP CỨU NHẬN BỆNH, PHẪU THUẬT (TRƯỞNG/PHÓ KHOA) 102 H PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU BÁC ĐIỀU TRỊ 104 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN PHỎNG VẤN SÂU ĐIỀU DƯỠNG TRƯỞNG .106 PHỤ LỤC HƯỚNG DẪN THẢO LUẬN NHÓM ĐIỀU DƯỠNG VÀ TỔ HỒ SƠ BỆNH ÁN 108 PHỤ LỤC 9: TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ HỒ SƠ BỆNH ÁN .110 iv DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BYT Bộ Y tế BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viện BVSN Bệnh viện Sản - Nhi CLS Cận lâm sàng CBYT Cán y tế CNTT Công nghệ thông tin HSBA Hồ sơ bệnh án KCB Khám chữa bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp LS Lâm sàng NB Người bệnh NCV Nghiên cứu viên NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu TNNB Thân nhân người bệnh TCCB TLN WHO H P U H Tổ chức cán Thảo luận nhóm Tổ chức Y tế Thế giới v DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Tiêu chí đánh giá chất lượng hồ sơ bệnh án theo định 6858/QĐBYT .8 Bảng 1.2 Hoạt động khám điều trị 2017 - 2019 .17 Bảng 1.3 Báo cáo tổng kết HSBA 2017 - 2019 18 Bảng 3.1: Thông tin chung hồ sơ bệnh án 29 Bảng 3.2: Thực trạng ghi chép phần hành 31 Bảng 3.3: Thực trạng ghi chép phần quản lý người bệnh 33 Bảng 3.4: Thực trạng ghi chép phần chẩn đoán 36 H P Bảng 3.5: Thực trạng ghi chép phần tình trạng viện 40 Bảng 3.6: Thực trạng ghi chép phần hỏi bệnh 42 Bảng 3.7: Thực trạng ghi chép phần khám bệnh 43 Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép phần theo dõi buồng đẻ 45 Bảng 3.9: Thực trạng ghi chép phần nội dung bên hồ sơ bệnh án 49 Bảng 3.10: Tỷ lệ Hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu theo mức 53 H U vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ - HÌNH ẢNH DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ Hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu phần thông tin chung .40 Biểu đồ 3.2: Thực trạng ghi chép phần lý vào viện .41 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ đạt yêu cầu phần bệnh án 47 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ đạt phần nội dung bên hồ sơ bệnh án 52 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 3.1: Quy trình hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú hoàn chỉnh bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh 19 H P H U vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học Tại Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, q trình kiểm tra phát nhiều sai sót, lỗi phổ biến chữa viết khó đọc, sai tả, tẩy xóa, khơng điền đầy đủ thông tin, .Mặt khác, với thời điểm bệnh tải, thời gian nộp hồ sơ bệnh án chưa đảm bảo theo quy định Nghiên cứu với mục tiêu: Mô tả thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020 H P Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng định tính Nghiên cứu định lượng khảo sát 255 hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú tháng từ 01/2020 đến 03/2020 Nghiên cứu định tính tiến hành 11 vấn sâu thảo luận nhóm Kết nghiên cứu tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt từ 85% đến < 100% mục nội U dung hồ sơ bệnh án chiếm tỷ lệ 98,1% Tỷ lệ hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu < 85% 1,9% Trong đó, nội dung phần thông tin chung đạt tỷ lệ thấp nội dung phần hành 83,9% Tỷ lệ đạt yêu cầu phần thông tin chung 92,9% Phần H bệnh án tỷ lệ nội dung đạt yêu cầu cao lý vào viện 99,6%, phần hỏi bệnh 96,3% khám bệnh 97,8% Chỉ riêng nội dung ghi chép phần theo dõi buồng đẻ đạt 73,7% Nội dung bên hồ sơ bệnh án tỷ lệ đạt yêu cầu trung bình 91,9% Một số yếu tố ảnh hưởng, ý thức cá nhân ảnh hưởng đến đến hình thức trình bày, ý thức chưa cao thường xảy tình trạng viết tắt sai quy định, tẩy xóa, chữ viết khó đọc Trình độ chun mơn, kinh nghiệm thâm niên dẫn đến thiếu sót nội dung ghi chép Cơng tác kiểm tra giám sát việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án cịn nhiều hạn chế Cơng tác bình bệnh án chưa thực thường xun, khơng đảm bảo theo quy định Công tác tập huấn, đào tạo có thực hiện, nhiên tần suất chưa cao, chưa thực đánh giá hiệu kết tập viii huấn Chưa thống cách ghi chép khoa đặc biệt danh từ chuyên môn dẫn đến sai sót hệ thống Về việc xử lý thi đua khen thưởng liên quan chưa thực tốt Về quy định, quy trình thực hiện, có nhiều điểm chưa rõ ràng gây khó khăn cơng tác thực hồ sơ bệnh án Mặc khác bệnh viện chưa xây dựng quy định việc viết hồ sơ bệnh án Hình thức hồ sơ bệnh án cịn nhiều bất cập, gây khó khăn cho việc ghi chép Khối lượng cơng việc có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án Từ kết nghiên cứu, Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh cần đưa quy định hướng dẫn cụ thể cách ghi hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Tăng cường tập huấn đào tạo, có kế hoạch kiểm tra giám sát định kỳ, đưa việc ghi chép hồ sơ bệnh án đạt H P yêu cầu vào quy chế thi đua khen thưởng bệnh viện Phát triển, bước xây dựng hoàn thiện bệnh án điện tử bệnh viện Từ nâng cao chất lượng hồ sơ bệnh án bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh nói riêng ngành Y tế tỉnh Trà Vinh nói chung H U 123 31 Tình hình tử vong: Căn vào kết luận kiểm thảo tử vong thời điểm tử vong, đánh dấu nhân (x) vào ô tương ứng 32 Nguyên nhân tử vong: Căn vào bệnh đến tử vong, ghi tên bệnh mã bệnh ký tự gồm chữ số tương ứng vào ô (theo ICD 10) 33 Khám nghiệm tử thi: Nếu có đánh dấu nhân (x) vào tương ứng, khơng bỏ trống Bệnh án sản khoa có thêm (34) khơng có Hướng dẫn 34 Chẩn đốn giải phẫu tử thi: … Phần bệnh án trang Lý vào viện: Ghi điểm người nhà, người bệnh báo vào viện H P khám, vào khoa điều trị, cấp cứu trình bày Vào ngày thứ… bệnh (với mẫu HSBA sản khoa) Mẫu HSBA sản khoa có số đặc điểm riêng chưa hướng dẫn tài liệu Phần hỏi bệnh: Qúa trình kỳ thai này, tiền sử phụ khoa, tiền sử sản khoa; Phần khám bệnh: Khám ngoài, khám trong, phần theo dõi buồng đẻ U phần tóm tắt bệnh án (Trang 2, 3, 4) Tuy nhiên “Hướng dẫn ghi mã bệnh án ngoại khoa, sản khoa, nhi khoa số bệnh án khác”, hướng dẫn có số mục, vào câu hỏi có H trống, có đánh dấu nhân (x) vào tương ứng, khơng bỏ trống; Cách ghi hồ sơ bệnh án có hướng dẫn tính PARA, tính điểm cho số BISOP, có hướng dẫn ghi biểu đồ chuyển Yêu cầu việc ghi chép HSBA nêu Hướng dẫn là: Ghi xác, trung thực, khách quan, khơng tẩy xố, khơng viết tắt tuỳ tiện Những chữ viết tắt HSBA ghi trực tiếp vào hàng, dòng chữ trang bệnh án, giấy, phiếu, sổ 124 PHỤ LỤC 10 BIẾN SỐ TRONG NGHIÊN CỨU STT Định nghĩa biến Tên biến Loại biến PP thu thập Mục tiêu 1: Tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án 01 1.1 Tính đầy đủ, rõ ràng thơng tin Thông tin Thông tin y lệnh khám chữa thực y bệnh ghi đầy đủ, rõ tra hồ sơ lệnh khám ràng với trình thăm bệnh án (Phụ chăm sóc khám chăm sóc người lục 1) người bệnh bệnh hồ sơ bệnh án H P Bệnh án Bệnh án có điền đầy đủ 1.2 Phân loại Phiếu kiểm Phiếu kiểm điền đầy đủ mục thông tin đạt theo tra HSBA mục tiêu chí đánh giá hồ sơ bệnh (Phụ lục 1) án 1.3 Phân loại Bệnh án phẫu Bệnh án phẫu thuật sản khoa thuật sản có lược đồ có ghi rõ ràng tra HSBA khoa có lược đầy đủ lược đồ phẫu thuật (Phụ lục 1) đồ đạt theo quy định tiêu chí U H Phân loại Phiếu kiểm đánh giá HSBA Nội dung ghi 1.4 chi tiết, đủ Kiểm tra HSBA đầy đủ rõ ràng theo tiêu chí đánh giá Tính kịp thời Thời gian nộp Người bệnh viện 24 2.1 Phân loại mục có chi tiết đủ thơng tin có thơng tin Nội dung ghi mục HSBA giờ, khoa phải hồn chỉnh phịng Kế thủ tục hành hoạch tổng hồ sơ bệnh án theo quy chế, hợp chuyển đến Phòng kế hoạch Liên tục Kiểm tra HSBA 125 tổng hợp 2.2 Hồ sơ bệnh Hồ sơ bệnh án phải đảm bảo án đảm bảo tính kịp thời, đầy đủ rõ chất lượng ràng Phân loại Kiểm tra HSBA Mục tiêu 2: Một số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án 01 1.1 Yếu tố cá nhân Có kiến thức Kiến thức cán y tế về quy chế quy chế làm hồ sơ bệnh án làm HSBA 1.2 H P Ý thức cá Ý thức cá nhân cán nhân y tế viết hồ sơ bệnh án 1.3 Nhận thức Nhận thức cán y tế tầm quan phụ trách viết hồ sơ bệnh án trọng tầm quan trọng viết HSBA HSBA CBYT 02 Công tác 2.1 U H Yếu tố quản lý Định tính Quy định cơng tác kiểm PVS Định tính PVS Định tính PVS Định tính Rà sốt văn kiểm tra giám tra giám sát cán y tế bản, quy sát thực viết hồ sơ bệnh án trình, báo cáo theo quy định hoạt động bệnh viện Cơng tác bình Các quy định cơng tác 2.2 bệnh án bình bệnh án bệnh viện Định tính Rà sốt báo cáo hoạt động bệnh viện 2.3 Tập huấn quy Quá trình đào tạo, tập huấn chế làm cho cán y tế quy chế Định tính Rà sốt văn bản, quy 126 HSBA phương pháp viết hồ sơ trình, báo cáo bệnh án hoạt động bệnh viện Thi đua Quy chế thi đua khen thưởng thưởng phạt bệnh viện áp dụng cho bản, quy cán y tế quy chế làm trình, báo cáo hồ sơ bệnh án hoạt động 2.4 Định tính Rà sốt văn bệnh viện 03 3.1 Yếu tố quy định, quy trình Quy định, Quy trình thực quy trình liên viết HSBA cán y tế 3.2 H P quan HSBA Mẫu HSBA Tất quy định biểu U mẫu làm hồ bệnh án Bộ Y tế H Định tính Rà sốt văn Định tính bản, quy trình, báo cáo hoạt động bệnh viện PVS/TLN 127 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ VÀ MỘT SÓ YẾU TÓ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TRÀ VINH NĂM 2020 Tên học viên/mã số: 07 LẦN Nhận xét chung - Đê tài, mục tiêu nội dung phù hợp với định hướng Ths QLBV, với H P mã số chuyên ngành đào tạo - Vấn đề nghiên cứu phù hợp, có tính giá trị cho hoạt động nâng cao chất lượng thơng tin ỵ tế góp phần nâng cao chất lượng bệnh viện Một số nhận xét chi tiết khác - Tên đề tài' U o Tên đề tài phù hợp - Tóm tắt: o Nội dung tóm tắt phù hợp - Đặt vấn đề: o Phù hợp H - Mục tiêu nghiên cứu: o mục tiêu nghiên cứu phù hợp - Tổng quan tài liệu: Tổng quan tài liệu phong phú tương đối cập nhât, có sơ điểm học viên cân nhắc điều chỉnh o Mục 1.2.1 qui chế bệnh viện bỏ đi, khơng cần đưa vào Chỉ cần đề cập đến quy chế không nên viết theo dạng gạch đầu dòng tổng quan o Bảng 1.1 Tiêu chí đánh giá chất lượng HSBA viết dạng tóm tắt mục chính, nội dung đánh giá đưa vào phần phụ lục o Phần thực trạng ghi chép số YTAH trang 11 nội dung tổng quan, tiêu chuẩn cùa nghiên cứu cần đưa vào nội dung phương 128 pháp Việc định nghía HSBA chất lượng cần đưa vào phần phương pháp cần phải đưa để xây dựng tiêu chí theo QĐ 6858 HSBA chất lượng mức nào? ■ Nếu học viên khơng dùng tiêu chí nên bỏ đi, đề cập đến QĐ không cần liệt kê tiêu chí C2.1 - Khung lý thuyết o Khung lý thuyết cần dừng yếu tố chất lượng BA, yếu tố tính kịp thời/đầy đủ theo mơ tả tiêu chí đánh giá chất lượng BA Nên bỏ ô “các yếu tố ảnh hưởng “ vẽ yếu tố cá nhân, quản lý qui định trực tiếp vào ô chất lượng ■ Học viên cần chỉnh sửa cho phù hợp H P - Đối tượng phương pháp NC: phù hợp, số điểm cân nhắc thêm o Mục 2.71 cần phải có định nghĩa rõ ràng hơn: ■ Tiêu chuẩn đầy đủ nghiên cứu % tổng số điểm nào? nêu số nghiên cứu khác 80% U ■ Nếu đánh giá tiêu chí C2.1 bệnh án đánh nào? mức nào? ■ Học viên đánh giá cấu phần HSBA thực phần mềm in nào? H - Kết nghiên cứu o Học viên không đánh giá HSBA theo QĐ 6858 kết NC đề cập đến tieu chí 2.1 2.2 o Học viên đánh giá HSBA theo quy trình quán lý HSBA hay chi liên quan đến CL HSBA? o Các nội dung đánh giá ICD để làm gì? - Bàn luận o Tương đối phù hợp nhiên nhiều nội dung (4.2.1,4.2.3) mang tính chất mơ tả lại kết quả, chưa có nhiều bàn luận so sánh: - Kết luận o Phù hợp 129 - Khuyến nghị o Cơ phù hợp o Khuyến nghị cho BYT không phù hợp Một số vấn đề khác KÉT LUẬN: THÔNG QUA ĐÈ TÀI HỌC VIÊN CÀN CHỈNH SỬA THEO CÁC GÓP Ý H P H U 130 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ (Dành cho ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS) Tên đề tài: CHẤT LƯỢNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI TRÀ VINH NĂM 2020 Mã số đề tài: 07TV (Ghi góc bên phải LV) Ngày 21 tháng 11 năm 2020 Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng H P nghiên cứu/ ThS YTCC định hưởng ứng dụng/ ThS QLB V/ CKII TCQL YT) Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành Thạc sỹ Quản lỷ bệnh viện Đề tài 86 trang (Không kể phần TLTK phụ lục) Tên đề tài nghiên cứu 2.1 Nhận xét: Tên đề tài bao gồm mục tiêu nghiên cửu U 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng Tóm tắt nghiên cứu 3.1 Nhận xét: cịn vài lỗi tà: “Chữ viết” “chữa viết” 3.2 H Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Chỉnh lỗi Phần Đặt vấn đề 4.1 Nhận xét: Tác giả không nên chủ quan nhận định “Kết nghiên cứu … thực tốt hơn” phần đặt vấn đề bước chưa tiến hành nghiên cứu, chưa biết kết quà 4.2 Những điềm cần chỉnh sửa (nếu có): chỉnh sửa cho phù hợp Mục tiêu nghiên cứu 5.1 Nhận xét: Mục tiếu phù hợp tên đề tài nghiên cứu 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng Tổng quan tài liệu 6.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu không, tài liệu tham khảo cập nhật trích dan đúng, 131 góp ý khác (nếu có): - Cấu trúc nội dung tồng quan tài liệu: + Cấu trúc phần tồng quan có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu + TLTK trích dẫn viết theo kiểu Vancouver (dấu ngoặc đơn) nhiên trình bày TLTK theo vần ABC + Đánh số Sơ đồ 3.1 không đúng, tên khoa sơ đồ nên viết nguyên chữ Xem lại cách viết Quy định số 25/QyĐ-BVSN - Các góp ý khác: lỗi tả: trang 5: “phụ nữa” 6.1 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Chỉnh sửa theo góp ý 6.1 H P Đối tượng phương pháp nghiên cứu 7.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phủ hợp vời mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mâu phù hợp khả thỉ không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rô ràng, khả thi phù họp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp U phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù họp? Các nhận xét khác (nếu có): - Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu H - Cỡ mẫu, chọn mẫu cho nghiên cứu phù hợp - Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành - Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): khơng Kết nghiên cứu 8.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành không? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy khơng?)- 132 - Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu - Còn vài lỗi tả: “xu thuế” (xu thế), - Thiết kế nghiên cứu tác giả chỉnh sửa sau lần phản biện vòng - Tiểu mục 3.2.1.3 Phần chẩn đoán: phần “Kiểm soát từ cung” đạt 40,8% Tác giả nhận xét thiếu sót nhiều nhất? Thủ thuật làm có định hay bắt buộc tất trường hợp? - Bảng 3.10 Mức chia >95% đạt 100% trùng số đạt 100%, (>95% - 95%” chưa rõ nghĩa “từ 85% trở lên - Bàng 3.11 trang 56 tất giá trị 100% nên khơng cần trình bày dạng bảng H P - Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): chỉnh sửa theo góp ý Bàn luận Nhận xét (câu trúc nội dung cùa bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có khơng?): - Câu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên U cứu - Cần xem lại số lỗi tả - Trích dẫn TLTK phải có năm nghiên cứu H - Mục 4.3, tiểu mục 4.3.1., 4.3.2., phần bàn luận tác giả lại diễn giải "kết nghiên cứu rút sắyếu tố ảnh hưởng” (trang 78) nên chưa rõ nghĩa 9.1 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): chỉnh sửa theo góp ý 10 Kết luận 10.1 Nhận xét + Có khái quát kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu + Lỗi đánh máy: “trình độ chun ” Khơng để số % ngoặc đơn trình bày % (tần số/tổng) + Mục 2.3 có nhiều ý bàn luận, nên viết ngắn gọn lại 10.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): chỉnh sửa theo góp ý 133 11 Khuyến nghị 11.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu không? - Nghiên cứu khơng có liên quan hồ sơ bệnh án điện tử khuyến nghị nhanh chóng xây dựng hoàn thiện đề án bệnh án điện tử chưa phù hợp 11.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): góp ý 12 Tài liệu tham khảo TLTK khơng có trang tham khào Đã góp ý vịng chưa chỉnh sửa Viết lại theo kiểu Vancouver theo thứ tự xuất theo vần ABC KẾT LUẬN Đông ý thông qua luận văn Đề nghị tác giả chỉnh sửa theo góp ý H P Người phản biện H U TS.BS CAO MỸ PHƯỢNG 134 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý LUẬN VĂN Họ tên học viên: TRẦN THỊ TRÀ MI Tên đề tài: Tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú số yếu tố ảnh hưởng Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh năm 2020 Nội dung góp ý TT Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần theo thứ tự phần đề nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa, cương/luận văn/luận giải thích lý khơng chỉnh sửa) H P án/chun đề) Tên đề tài luận văn - Học viên thay đổi tên đề tài theo góp ý - Thay đổi tên đề tài: “Tuân Hội đồng chấm luận văn thành: Tuân thủ quy định ghi chép hồ thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản U sơ ” Thay cho “Chất lượng khoa nội trú số yếu tố ảnh hưởng ghi chép hồ sơ ” Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020 Đặt vấn đề H - Học viên chỉnh sữa theo góp ý Hội - Tác giả khơng nên chủ đồng chấm luận văn, “Nhằm tìm hiểu quan nhận định “Kết vấn đề tồn số yếu tố ảnh nghiên cứu thực tốt hưởng tới chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án hơn” khuyến nghị giải pháp để bệnh viện Sản Nhi Trà Vinh thực tốt hơn” (trang 1) 135 Mục tiêu nghiên cứu - Học viên thay đổi mục tiêu nghiên cứu - Thay đổi mục tiêu đề theo góp ý Hội đồng chấm luận văn tài để phù hợp (trang 3) Mô tả thực trạng tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020 Mô tả số yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ quy định ghi chép hồ sơ bệnh án Sản khoa nội trú Bệnh viện Sản - Nhi Trà Vinh, năm 2020 H P Khung lý thuyết/cây vấn - Học viên chỉnh sữa khung lý thuyết/cây đề vấn đề theo góp ý Hội đồng chấm luận - Chỉ cần dừng lại yếu tố văn (trang 20) chất lượng bệnh án Đối tượng phương pháp - Học viên mô tả cụ thể phương pháp U nghiên cứu: Các bước thu thập số liệu, công nghiên cứu - Cần mô tả cụ thể cụ nghiên cứu, theo góp ý Hội đồng phần Phương pháp nghiên chấm luận văn (trang 21-28) cứu - Phần mơ tả tiêu chí đánh giá, học viên H mô tả rõ kỹ theo góp ý - Bảng mục 2.6 khơng - Học viên đưa bảng biến số vào phụ lục, có tên Bảng nên đem liệt kê nhóm biến số để đạt sang phần phụ lục mục tiêu nghiên cứu, khơng cịn - Phần biến số diễn giải trình bày dạng bảng luận văn (trang nhóm biến để đạt 26) Theo góp ý Hội đồng chấm luận mục tiêu nghiên cứu, văn khơng trình bày dạng bảng luận văn 136 Kết nghiên cứu - Học viên kiểm tra lại kết - Kết nghiên cứu: Cần bảng số liệu nội dung phần kết xem lại số bảng biểu nghiên cứu (trang 29-55) - Tiểu mục 3.2.1.3 Phần - Mục “Kiểm soát tử cung” tỷ lệ đạt chẩn đoán “Kiểm soát tử 59,2% trường hợp có định cung” đạt 40,8% Thủ thuật kiểm sốt tử cung (trang 37) Theo góp ý làm có định Hội đồng chấm luận văn hay bắt buộc? - Bảng 3.10 Mức chia >95% - Học viên chỉnh sữa phù hợp “hồ sơ bệnh đạt 100% trùng án đạt từ 85% đến < 100% mục nội dung H P hồ sơ bệnh án chiếm tỷ lệ 98,1%” (trang vii, 54, 66) Theo góp ý Hội đồng chấm luận văn - Học viên rà soát so sánh với quy Bàn luận U - Rà soát lại toàn bàn định quản lý hồ sơ bệnh án Bộ Y luận, cần so sánh với quy tế định Bộ Y tế H - Mục 4.3, tiểu mục - Học viên chỉnh sữa “Từ 4.3.1., 4.3.2… phần vấn sâu cho thấy số yếu tố ảnh hưởng bàn luận tác giả lại sau:” (trang 78) Theo góp ý Hội đồng diễn giải “Kết nghiên chấm luận văn cứu rút số yếu tố ảnh hưởng” (trang 78) nên chưa rõ nghĩa Khuyến nghị - Học viên chỉnh sửa nội dung khuyến - Khuyến nghị nên bám sát nghị theo kết nghiên cứu (trang 85) kết nghiên cứu Theo góp ý Hội đồng chấm luận văn Tài liệu tham khảo - Học viên chỉnh sửa lại cách trình bày tài 137 - Thực đánh số tài liệu liệu tham khảo theo định dạng Vancover tham khảo theo Vancover bổ sung năm nghiên cứu vào trích dẫn tài - Trích dẫn tài liệu nên bổ liệu sung năm nghiên cứu 10 Các góp ý khác - Học viên rà sốt lỗi tả - Rà sốt lại lỗi tả tồn luận văn theo góp ý Hội đồng chấm luận văn Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) H P U TS Trần Thị Hồng H Ngày 21 tháng 12 năm 2020 Học viên (ký ghi rõ họ tên) Trần Thị Trà Mi Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Ngày 21 tháng 12 năm 2020 Chủ tịch Hội đồng (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS Nguyễn Thanh Hà