Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại bệnh viện quốc tế thái hòa tỉnh đồng tháp, năm 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI THỊ THÙY THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG H P ĐẾN GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÁI HÕA TỈNH ĐỒNG THÁP, NĂM 2021 U H LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 HÀ NỘI, 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG BÙI THỊ THÙY THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN GHI HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRÖ TẠI BỆNH H P VIỆN QUỐC TẾ THÁI HÕA TỈNH ĐỒNG THÁP, NĂM 2021 U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802 H NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC TS NGUYỄN THỊ THÚY NGA HÀ NỘI, NĂM 2021 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành nghiên cứu này, tơi nhận giúp đỡ hướng dẫn thầy, cô giáo trường Đại học Y Tế Công Cộng; ủng hộ, giúp đỡ Ban lãnh đạo bệnh viện Phòng KHTH NVYT khoa Nội - Ngoại - Sản - Nhi Bệnh viện Quốc tế Thái Hịa Với kính trọng lịng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Nguyễn Thị Thúy Nga - Giảng viên Trường Đại Học Y Tế Công Cộng tận tình hướng dẫn cung cấp tài liệu, kiến thức khoa học cho chúng tơi suốt q trình thực nghiên cứu H P Tôi xin chân thành cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện, Phòng KHTH, tập thể NVYT khoa Nội - Ngoại - Sản - Nhi phòng ban Bệnh viện Quốc tế Thái Hòa ủng hộ tạo điều kiện tốt để tơi hồn thành nghiên cứu Cuối xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới tập thể lớp Ths.QLBV K12 - U 3B ln đồn kết, hỗ trợ khích lệ để tơi hồn thành nghiên cứu này! Xin chân thành cảm ơn! H Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2021 Học viên BÙI THỊ THÙY i MỤC LỤC MỤC LỤC i DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT v DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU vvi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vvi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm Hồ sơ bệnh án H P 1.1.2 Chất lượng hồ sơ bệnh án 1.1.3 Thành phần Hồ sơ bệnh án 1.2 Quy định làm Hồ sơ bệnh án 1.2.1 Quy định làm Hồ sơ bệnh án Bác sĩ 1.2.2 Quy định làm Hồ sơ bệnh án Điều dưỡng 10 U 1.2.3 Hướng dẫn ghi mã số thông số Hồ sơ bệnh án 11 1.2.4 Cách đánh giá HSBA theo thang điểm quy định BYT 12 1.3 Thực trạng số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi HSBA giới H Việt Nam 12 1.3.1 Thực trạng ghi HSBA giới 12 1.3.2 Thực trạng ghi HSBA Việt Nam 16 1.4 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi HSBA giới Việt Nam 18 1.4.1 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi HSBA giới 18 1.4.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi HSBA Việt Nam 22 1.5 Thông tin địa bàn nghiên cứu 26 1.5.1 Giới thiệu chung Bệnh viện Quốc tế Thái Hòa 26 1.5.2 Một số văn liên quan đến hồ sơ bệnh án cấp bệnh viện 27 1.6 Khung lý thuyết 27 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu 30 ii 2.1.1 Hồ sơ bệnh án 30 2.1.2 Cán y tế 30 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu 31 2.4 Cỡ mẫu phƣơng pháp chọn mẫu 31 2.4.1 Cỡ mẫu 31 2.4.2 Phương pháp chọn mẫu 32 2.5 Phƣơng pháp thu thập phân tích số liệu 33 2.5.1 Phương pháp thu thập số liệu định lượng 34 2.5.2 Phương pháp thu thập số liệu định tính 34 H P 2.5.3 Phương pháp phân tích xử lí số liệu 34 2.6 Các biến số nghiên cứu 35 2.6.1 Nghiên cứu định lượng 35 2.6.2 Nghiên cứu định tính 35 2.7 Cách tính điểm đánh giá chất lƣợng ghi chép HSBA 35 U 2.7.1 Tiêu chuẩn đánh giá thang điểm đánh giá chất lượng HSBA 35 2.7.2 Thang điểm đánh giá 37 2.8 Đạo đức nghiên cứu 38 H Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39 3.1 Thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu định lƣợng 39 3.2 Thực trang ghi HSBA nội trú bệnh viện Quốc tế Thái Hòa 39 3.2.1 Thực trạng ghi phần thông tin chung 39 3.2.1.1 Thực trạng ghi phần Hành 39 3.2.1.2 Thực trạng ghi phần Quản lý người bệnh 40 3.2.1.3 Thực trạng ghi phần Chẩn đoán 41 3.2.1.4 Thực trạng ghi phần Tình trạng viện 42 3.2.2 Thực trạng ghi phần Chuyên môn 43 3.2.2.1 Thực trạng ghi mục Lý vào viện 43 3.2.2.2 Thực trạng ghi mục Hỏi bệnh 43 iii 3.2.2.3 Thực trạng ghi mục Khám bệnh mục Chẩn đoán bệnh vào khoa điều trị 44 3.2.2.4 Thực trạng ghi mục Tiên lượng, mục Hướng điều trị mục Bác sĩ làm bệnh án 45 3.2.2.5 Thực trạng ghi phiếu bên HSBA 45 3.2.3 Thực trạng ghi phần Tổng kết bệnh án 48 3.2.4 Thực trạng ghi đạt phần toàn HSBA 49 3.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi chép Hồ sơ bệnh án Bệnh viện Quốc tế Thái Hòa 50 3.3.1 Yếu tố cá nhân 51 H P 3.3.2 Yếu tố quản lý 52 3.3.3 Yếu tố môi trường 55 3.3.4 Yếu tố biểu mẫu 57 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 59 4.1 Thông tin chung đối tƣợng nghiên cứu định lƣợng 59 U 4.2 Thực trang ghi HSBA nội trú bệnh viện Quốc tế Thái Hòa 60 4.2.1 Thực trạng ghi phần thông tin chung 60 4.2.1.1 Thực trạng ghi phần Hành 60 H 4.2.1.2 Thực trạng ghi phần Quản lý người bệnh 61 4.2.1.3 Thực trạng ghi phần Chẩn đoán 61 4.2.1.4 Thực trạng ghi phần Tình trạng viện 62 4.2.2 Thực trạng ghi phần Chuyên môn 64 4.2.2.1 Thực trạng ghi mục Lý vào viện 64 4.2.2.2 Thực trạng ghi mục Hỏi bệnh 64 4.2.2.3 Thực trạng ghi mục Khám bệnh mục Chẩn đoán bệnh vào khoa điều trị 65 4.2.2.4 Thực trạng ghi mục Tiên lượng, mục Hướng điều trị mục Bác sĩ làm bệnh án 66 4.2.2.5 Thực trạng ghi phiếu bên HSBA 66 4.2.3 Thực trạng ghi phần Tổng kết bệnh án 70 iv 4.2.4 Thực trạng ghi đạt phần toàn HSBA 72 4.3 Một số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi Hồ sơ bệnh án Bệnh viện Quốc tế Thái Hòa 74 4.3.1 Yếu tố cá nhân 74 4.3.2 Yếu tố quản lý 75 4.3.3 Yếu tố môi trường 78 4.3.4 Yếu tố biểu mẫu 81 4.4 Những hạn chế nghiên cứu phƣơng pháp khắc phục 82 KẾT LUẬN 84 KHUYẾN NGHỊ 85 H P TÀI LIỆU THAM KHẢO 86 PHỤ LỤC 92 Phụ lục 1: Bảng biến số nghiên cứu 92 Phụ lục 2: Cách tính điểm 103 Phụ lục 3: Hướng dẫn vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH 108 U Phụ lục 4: Hướng dẫn vấn sâu Tổ kiểm tra, giám sát HSBA, Giám định viên BHYT bệnh viện 109 Phụ lục 5: Hướng dẫn Thảo luận nhóm lãnh đạo (BS) khoa lâm sàng 110 H Phụ lục 6: Hướng dẫn Thảo luận nhóm Điều dưởng trưởng khoa Khám Điều dưỡng viên khoa lâm sàng 111 Phụ lục 7: Phiếu kiểm tra Hồ sơ bệnh án 112 v DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BHYT` Bảo hiểm y tế BYT Bộ Y tế BS Bác sĩ CLS Cận lâm sàng ĐD Điều dưỡng HSBA Hồ sơ bệnh án ICD 10 International Classification of Diseases: Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10 H P KCB Khám chữa bệnh KHTH Kế hoạch tổng hợp NB Người bệnh NVYT Nhân viên y tế PVS Phỏng vấn sâu U TLN Thảo luận nhóm WHO World Health Organization: Tổ chức Y tế giới H vi DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 2.1 Công tác điều trị Bệnh viện Quốc tế Thái Hòa 27 Bảng 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Hành 39 Bảng 3.3 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Quản lý người bệnh 40 Bảng 3.4 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Chẩn đoán 41 Bảng 3.5 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Tình trạng viện 42 Bảng 3.6 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Lý vào viện 43 Bảng 3.7 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Hỏi bệnh 43 H P Bảng 3.8 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Khám bệnh mục Chẩn đoán bệnh 44 Bảng 3.9 Tỷ lệ ghi chép đạt mục Tiên lượng, mục Hướng điều trị mục Bác sĩ làm bệnh án 45 Bảng 3.10 Tỷ lệ ghi chép đạt phiếu bên HSBA 45 Bảng 3.11 Tỷ lệ ghi chép đạt phần Tổng kết bệnh án 48 U Bảng 3.12 Tỷ lệ ghi chép đạt phần HSBA 49 Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ ghi chép đạt toàn HSBA 50 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ ghi chép đạt loại hình HSBA 50 H vii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Hồ sơ bệnh án (HSBA) phần quan trọng thiếu hệ thống thông tin khám chữa bệnh Thực tế chứng minh hiệu tầm quan trọng hoạt động cung cấp dịch vụ y tế Nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi Hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Quốc tế Thái Hòa tỉnh Đồng Tháp, năm 2021” với mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi HSBA nội trú BV Quốc tế Thái Hòa năm 2021 (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến ghi HSBA nội trú BV Quốc tế Thái Hòa năm 2021, giúp đánh giá lại thực trạng ghi HSBA BV so với quy định Bộ Y tế H P Nghiên cứu tiến hành với phương pháp mô tả cắt ngang kết hợp định lượng định tính Với cỡ mẫu định lượng 240 HSBA nội trú BN khoa Nội – Ngoại – Sản – Nhi viện tháng từ tháng đến hết tháng năm 2021 cỡ mẫu định tính vấn sâu thảo luận nhóm cho đối tượng lãnh đạo nhân viên y tế (NVYT) Kết nghiên cứu cho thấy tỉ lệ chung HSBA ghi chép đạt yêu cầu chiếm 40% cao phần tổng kết bệnh án đạt 82,1%, tiếp U đến phần thông tin chung đạt 73,3% thấp phần bệnh án đạt 40,4% Tỷ lệ ghi chép HSBA có BHYT (40,6%) cao so với HSBA khơng có BHYT (36,4%) Kết nghiên cứu định tính cho thấy yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi HSBA H bao gồm yếu tố tích cực như: BV thực công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án; NVYT nhận thức tầm quan trọng việc ghi chép HSBA.Tuy nhiên bên cạnh cịn có nhiều yếu tố hạn chế ảnh hưởng tiêu cực đến việc ghi chép HSBA NVYT như: Yếu tố cá nhân (ý thức, trình độ chun mơn, thâm niên công tác NVYT không đồng đều); Yếu tố quản lý (cơng tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án chưa thực triệt để, toàn diện, thiếu chế tài thưởng phạt lớp tập huấn đào tạo cho NVYT ghi HSBA); Yếu tố môi trường (khối lượng công việc, đặc thù làm việc khoa, loại hình HSBA có BHYT khơng có BHYT); Yếu tố biểu mẫu (nội dung trùng lặp, nhiều thủ tục, chưa có hỗ trợ từ cơng nghệ thơng tin) yếu tố ảnh hưởng đến thực trạng ghi chép HSBA BV Như vậy, lãnh đạo BV với lãnh đạo khoa phòng cần tăng cường kiểm tra, giám sát công tác ghi chép HSBA; thực tốt cơng tác bình bệnh án; tổ 124 đủ trình tự dán phiếu, tờ, hồ sơ HSBA hồ sơ theo bệnh án dán theo trình tự, thời gian, phần theo quy định hồ sơ theo bệnh án không dán theo trình tự, thời gian, phần theo quy định 17 Hình thức HSBA Hồ sơ sẽ, không rách nát Hồ sơ bẩn, rách nát 18 Dấu giáp lai HSBA đóng dấu giáp lai trả phịng KHTH HSBA khơng đóng dấu giáp lai trả phịng KHTH 19 Khơng viết tắt phiếu Khơng có từ viết tắt có từ viết tắt viết so với quy định Có từ viết tắt từ khơng quy định viết tắt/viết tắt sai so với quy định H P Cao Lãnh, ngày tháng .năm 2021 Ngƣời kiểm tra H U 125 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG Biểu mẫu BIÊN BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý ĐỀ CƢƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: BÙI THỊ THÙY Tên đề tài: Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi Hồ sơ bệnh án nội trú Bệnh viện Quốc tế Thái Hịa tỉnh Đồng Tháp, năm 2021 TT Nội dung góp ý Phần giải trình học viên (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu khơng chỉnh sửa,giải thích lý khơng chỉnh sửa) Tên đề tài luận văn/luận án/chuyên đề Tổng quan H P Khái niệm quy định nhà nước HSBA Đã bỏ chữ “CHÉP” tên đề tài (tr.3) Hv chỉnh sửa lại khái niệm rõ ràng theo hai phản biện (tr.4) U Mục 1.5 Tác giả cần giới Hv bổ sung cấu tổ chức Bv Quốc tế Thái Hòa thiệu cấu tổ chức (tr.26) bệnh viện, có khoa phòng H Bổ sung địa điểm nghiên cứu chứng HV bổ sung thông tin địa bàn nghiên cứu nghiên cứu nước (toàn luận văn) HSBA dùng TÀI LIỆU Y KHOA văn Hv sửa lại “HSBA tài liệu y khoa” (tr.4) Nên dùng định nghĩa liệt kê theo QĐ 1895/1997 (BYT); Luật KCB (2009) Theo Khoản Điều 59 quy định (tg dùng từ khơng qui định) Hv sửa lại: dùng định nghĩa liệt kê Theo Khoản Điều 59 quy định (bỏ từ “chỉ ra”) (tr 4) Tổ chức Y tế Thế giới khẳng định vai trò to lớn => Hv sửa thành từ “quan trọng” (tr.4), bỏ từ “trong” phần mở đầu (tr 6,7,10), thêm từ “tài liệu” (tr.5), 126 nên dùng từ quan trọng khái niệm khơng đo đếm cụ thể Câu viết liệt kê ví dụ Tr.6,7, 10 mở đầu tg dùng từ … thêm từ “Theo” (tr.6) Các từ viết tắt theo nguyên tắc Tổ chức Y tế giới – World Health Organization (WHO); Người bệnh (NB); Điều dưỡng (ĐD) …Đặc biệt HSBA từ khoá viết lẫn lúc hồ sơ bệnh án, lúc HSBA không theo nguyên tắc HV thống hiệu chỉnh lại toàn từ viết tắt theo dạnh mục viết tắt toàn luận văn (Những phần trích dẫn để dấu “…” Hv sử dụng y nguyên văn trích dẫn mà khơng dùng từ viết tắt trích dẫn trực tiếp) H P Mục 1.3 Tiêu đề nên chỉnh Mục 1.3: HV bỏ từ thông qua nghiên cứu (tr.12) lại Thực trạng ghi chép HSBA giới Việt Nam đủ Bỏ từ thông qua nghiên cứu Mục 1.3.1 Thực trạng ghi - - Hv chỉnh sửa lại thành câu “Nghiên cứu chép HSBA giới: Trong nghiên cứu “ A meda study of essentials of (lỗi tả) đến Qua nghiên cứu, tác giả cho thấy thực trạng ghi chép HSBA giới có tồn sau : câu chưa hồn chỉnh, khơng rõ chủ ngữ đâu ?? Nhiều câu viết tương tự phần tg xem lại nhiều tác giả giới cho thấy thực trạng việc H U ghi chép HSBA nhiều vấn đề tồn cần khắc phục.” (tr.12) - Hv xem chỉnh sửa lại câu văn toàn phần Mục (6) (tr.21) Hướng tới sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử => Triển khai áp dụng HSBA điện tử (EMRElectronic Medical Records Hv sửa mục (6) thành Triển khai áp dụng HSBA điện tử (tr.21) Đoạn từ Một hạn chế nghiên cứu mục 1.5 cần cấu trúc lại bỏ khơng phục vụ nội dung chương (Tr.26) Hv bỏ đoạn (tr.25) Khung lý thuyết/cây vấn 127 đề Hiệu chỉnh lại khung lý thuyết Hv hiệu chỉnh lại khung lý thuyết: chế tài xử phạt vi phạm ghi HSBA (tr.29) Khung lý thuyết nên dùng từ Sự tuân thủ thay cho Ý thức cá nhân phần Yếu tố cá nhân Hv dùng từ Sự tuân thủ thay cho Ý thức cá nhân phần Yếu tố cá nhân (tr.28) Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu Giải thích chọn nội HV sửa lại phần giải thích lí chọn khoa ngoại sản nhi khoa phát khoa có vấn đề ghi chép hồ sơ bệnh án (tr.27) triển ? lí chưa phù hợp – chọn khoa “có vấn đề ghi chép hồ sơ bệnh án” hay H P PPNC chỉnh lại nội dung Hv chỉnh lại nội dung chọn HSBA tiêu chí chọn chọn HSBA tiêu chí chọn loại bỏ (tr.30), chọn mẫu (tr.31) loại bỏ, chọn mẫu U bổ sung chọn khoa Hv bổ sung lý chọn khoa (tr.26) Mục 2.1.1 Hồ sơ bệnh án Tiêu chuẩn lựa chọn cần ghi : HSBA nội trú bệnh nhân thuộc khoa … Đã viện lưu trữ phòng KHTH theo qui định đủ Khơng giải thích phần Hv chỉnh sửa theo góp ý: Tiêu chuẩn lựa chọn: Thảo luận nhóm 1-2 người chỉnh vấn sâu Hv chỉnh lại PVS (tr.31 tr.108) H HSBA nội trú bệnh nhân thuộc khoa khoa Nội, khoa Ngoại khoa Sản khoa Nhi viện lưu trữ phòng KHTH theo quy định bỏ giải thích phần (tr.30) Thảo luận nhóm giám định Hv chỉnh lại PVS (tr.31 tr.108) viên tổ kiểm tra HSBA có tổng cộng người Kết nghiên cứu Trang 55: yếu tố môi trường: chứng cho thấy việc thiếu nhân lực Hv bổ sung chứng thiếu nhân lực (tr.54, 55) 128 Bỏ toàn % liệu bảng (đã góp ý PB lần 1) Hv bỏ toàn % liệu tất bảng (tr 39 – 48) Mục 3.1 bảng 3.1 tiêu đề Hv chỉnh sửa tiêu đề Mục 3.1 Bảng 3.1 Thông nên ghi Thông tin chung tin chung đối tượng nghiên cứu định lượng (tr.39) đối tượng nghiên cứu định lượng Lưu ý sử dụng từ viết tắt Hv chỉnh sửa thống HSBA, NB, NVYT HSBA, NB, NVYT cịn lẫn tồn luận văn Bảng 3.10 bổ sung đạt không đạt Hv bổ sung (tr.45) H P Bàn luận Trang 76: bàn luận thiếu nhân lực chưa rõ ràng Hv bàn luận rõ tình trạng thiếu nhân lực bệnh viện: cắt giảm nhân dịch bệnh NVYT phải kiêm nhiệm thêm cơng việc phục vụ kiểm sốt dịch bệnh (tr.77,78) U Mục 4.1 nên chỉnh tiêu đề Hv chỉnh sửa lại Mục 4.1 Thông tin chung đối Thông tin chung đối tượng nghiên cứu định lượng (tr.58) tượng nghiên cứu định lượng H Nhiều câu viết cần chỉnh Hv bỏ số kỳ vọng nêu kết cho rõ ràng PB lần (tr.69) Vd câu “ Qua khảo sát , tỷ lệ ghi chép HSBA đạt Phần bệnh án ?? thấp so với kỳ vọng (100%), đạt 40% !! (tr.68) Nhiều chỗ tg dùng số kỳ vọng nên bỏ mà nêu kết đạt !! Nhiều lỗi tả Hv rà lại lỗi tả tồn luận văn TLTK quốc tế trích dẫn cịn Bệnh viện mang tên quốc tế có liên quan đến cổ phần địa bàn nghiên cứu tập đoàn quốc tế chế, nhân lực, BV Quốc tế ?? cách tổ chức hoạt động giống hệt bệnh viện thông thường Việt Nam dó Hv chủ yếu sử dụng 129 trích dẫn TLTK nước Kết luận Kết luận khen thưởng ghi Hv sửa cần có chế tài xử lý vi phạm quy chép HSBA ko phù hợp mà định ghi HSBA từ phần bàn luận, phần kết luận Mục cần đề cập tới chế tài tiêu khơng nêu lại theo góp ý nêu, khơng giải thích phần kết luận Khơng rõ kết luận loại hình Hv bổ sung kết luận loại hình HSBA có hay khơng HSBA có hay khơng BHYT BHYT (tr.83) nào? Mục tiêu nêu kết Hv nêu kết khơng cần giải thích Mục tiêu khơng cần giải thích !! Tồn Tồn kết nghiên cứu viết trang (tr.83) kết nghiên cứu nên trang H P Khuyến nghị Khuyến nghị cá nhân Bác sỹ HV bổ sung phần khuyến nghị đối tượng đặc điều dưỡng thay đổi gì? thù Bác sỹ Điều dưỡng (tr.84) Chế tài bệnh viện U Tài liệu tham khảo Tài liệu tham khảo cập nhật HV bổ sung thông tin tài liệu tham khảo lại, đảm bảo đủ thông tin (tr85-tr90) theo hướng dẫn H Kiểm tra tài liệu hướng dẫn chưa Hv kiểm tra lại tài liệu tham khảo (tr85-tr90) Tài liệu tham khảo sai HV sửa lại viết đầy đủ tài liệu tham khảo số 46 trích dẫn, VD số 46 : 51.(tr 90) Viết sai lỗi tả sai tên tác giả Số 51 : Trích dẫn khơng rõ nguồn gốc ?? 10 Công cụ nghiên cứu Bộ cơng cụ bảng kiểm, chỉnh lại tính khả thi Logic khung lý thuyết – bảng biến số công cụ Hv ghi rõ công cụ Phiếu kiểm tra HSBA tiêu chí đạt hay khơng đạt để đánh giá HSBA Ví dụ mục 16 Chuyển khoa (phần Quản lý người bệnh) HSBA coi đạt có tiêu chí sau: Không phải ghi BN không chuyển khoa Ghi tên khoa mà NB chuyển đến (nếu NB có chuyển 130 khoa) giờ, phút, ngày tháng, năm Và HSBS bị coi không đạt vi phạm tiêu chí sau: Ghi chữ xấu khơng đọc (nếu người bệnh có chuyển khoa) Ghi nhầm khoa ( người bệnh có chuyển khoa) Không ghi ghi không đầy đủ (nếu người bệnh có chuyển khoa) Và cách chấm điểm là: Đáp án từ 1→2=1 điểm; đáp án từ 3→5=0 điểm (Tối đa cho mục điểm (đạt)) Việc phân chia rõ ràng tiêu chí chấm điểm giúp thuận lợi kiểm tra đánh giá xác thực trạng HSBA bệnh viện Thực tế tiến hành hoàn toàn khả thi, nghiên cứu viên sau hướng dẫn hoàn thành tốt cơng việc Do Hv bổ sung thêm cụm từ “ghi khơng đầy đủ” vào tiêu chí 5, cịn lại Hv xin giữ ngun Bộ cơng cụ 11 U Các góp ý khác Danh mục viết tắt ABC H Cán y tế hay nhân viên y tế H P HV chỉnh lại danhh mục viết tắt theo thứ tự ABC HV thống nhân viên y tế viết tắt NVYT Thống từ : BN # NB HV thống người bệnh viết tắt NB Nguyên tắc viết tắt HV thống nguyên tắc viết tắt: Người bệnh (NB); Nhân viên y tế (NVYT) Câu cụt : Ghi chép đạt yêu HV chỉnh sửa lại: bỏ dấu phẩy cầu chiếm 40% Trong => Ghi chép đạt yêu cầu chiếm 40%, (câu liền, bỏ chấm) Căn cứ, đưa thông tư quy chế ghi HSBA Việc ghi HSBA phải theo quy định BYT Hv dựa vào định liên quan đến ghi HSBA 131 BYT để làm tiêu chí đánh giá việc ghi HSBA BVQTTH Lưu ý: - Có dịng kẻ góp ý phần giải trình thẳng hàng với góp ý - Học viên/NCS giải trình theo thứ tự phần (nếu có) đề cương/luận văn/luận án/chun đề, khơng nêu tên chức danh người góp ý - Đối với giải trình Hội đồng bảo vệ luận án cấp sở cần có thêm xác nhận phản biện chủ tịch hội đồng - Đối với giải trình Hội đồng luận án cấp trường, cần có thêm xác nhận chủ tịch hội đồng Ngày 19 tháng 10 năm 2021 Học viên (ký ghi rõ họ tên) H P Bùi Thị Thùy Xác nhận GV hƣớng dẫn (ký ghi rõ họ tên) Xác nhận GV hƣớng dẫn (nếu có) Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) U Nguyễn TT Nga H Ý kiến thành viên HĐ/chủ tịch HĐ (Nếu phân công): Ngày 10 tháng 11 năm 2021 Chủ tịch Hội đồng (ký ghi rõ họ tên) PGS.TS LÃ NGỌC QUANG 132 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: Thực trạng số yếu tố ảnh hƣởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú bệnh viện quốc tế Thái Hoà năm 2021 Mã số đề tài: 14 (Ghi góc bên phải LV) H P Hà Nội, ngày 05 tháng 10 năm 2021 Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) Tên đề tài nghiên cứu: U 1.1 Nhận xét: 1.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): H Tóm tắt nghiên cứu: 1.3 Nhận xét: 1.4 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Phần đặt vấn đề: 1.5 Nhận xét: 1.6 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Mục tiêu nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): 3.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu khơng, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có) : 133 3.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Mục 1.5 Tác giả cần giới thiệu cấu tổ chức bệnh viện, có khoa phịng Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: 4.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): 4.2Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): H P - Giải thích chọn khoa khơng phù hợp; việc chọn khoa nghiên cứu dựa vào khoa có vấn đề hồ sơ bệnh án phù hợp - Thảo luận nhóm giám định viên tổ kiểm tra HSBA có tổng cộng người Kết nghiên cứu: 5.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành không? Kết nghiên cứu trình bày có rõ U ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy không?): H 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): - Trang 55: yếu tố mơi trường: khơng có chứng cho thấy việc thiếu nhân lực Bàn luận: 6.1 Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có khơng?): 6.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): - Trang 76: bàn luận thiếu nhân lực chưa rõ ràng Kết luận: 7.1 Nhận xét (có khái quát kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không) : 134 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Kết luận khen thưởng ghi chép HSBA ko phù hợp mà cần đề cập tới chế tài Khơng rõ kết luận loại hình HSBA có hay khơng BHYT nào? Khuyến nghị: 8.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu không?) 8.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): KẾT LUẬN: ĐỀ NGHỊ PHẢN BIỆN GHI RÕ: Thơng qua có chỉnh sửa H P PGS TS NGUYỄN ĐỨC THÀNH H U 135 TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NHẬN XÉT LUẬN VĂN THẠC SỸ VÀ CHUYÊN KHOA II (Dành cho Dành cho Ủy viên Phản biện Hội đồng luận văn ThS CKII) Tên đề tài: THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN NỘI TRƯ TẠI BỆNH VIỆN QUỐC TẾ THÀI HỒ TỈNH ĐỒNG THÁP, NĂM 2021 Mã số đề tài: 14 (Ghi góc bên phải LV) = lần H P Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2021 Đề tài có định hướng mã số chuyên ngành (ThS YTCC định hướng nghiên cứu/ ThS YTCC định hướng ứng dụng/ ThS QLBV/ CKII TCQLYT) Đồng ý 2.Tên đề tài nghiên cứu: U 1.1 Nhận xét: Đồng ý 1.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng chỉnh sửa Tóm tắt nghiên cứu: H 1.3 Nhận xét: Chỉnh sửa câu, từ 1.4 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Nguyên tắc viết tắt: Vd Hồ sơ bệnh án (HSBA) sau dùng tồn Những từ khác : NVYT,PVS,TLN Từ : TLN cho đối tượng lãnh đạo => đối tượng nghiên cứu Câu cụt : Ghi chép đạt yêu cầu chiếm 40% Trong => Ghi chép đạt yêu cầu chiếm 40%, (câu liền, bỏ chấm) Phần đặt vấn đề: 1.5 Nhận xét: Chỉnh sửa số nội dung 1.6 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Nguyên tắc viết tắt cần thống cách sử dụng : Người bệnh (NB); Nhân viên y tế (NVYT) Phần chứng nghiên cứu nước quốc tế, QT cần nêu cụ thể nước (Tr.1 dòng từ lên) VD Salim Mahdi Al-Bassam Irắc (3), Gunningberg L Ehrenberg A 136 Thuỵ Điển (4), lưu ý tg viết tên sai tác giả nước Cịn trích dẫn Tg nước có thơng tin địa bàn nghiên cứu (Vd BV A, Đà Nẵng ) nên đưa vào Thống từ : BN # NB Mục tiêu nghiên cứu: 2.1 Nhận xét: Đồng ý 2.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Khơng chỉnh sửa Tổng quan tài liệu 3.1 Nhận xét (Cấu trúc nội dung tổng quan tài liệu có phù hợp tên, mục tiêu nội dung nghiên cứu không, tài liệu tham khảo cập nhật trích dẫn đúng, góp ý khác (nếu có): Chỉnh sửa câu chữ, lỗi tả, cách viết đặt vấn đề H P Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Mục 1.1 Hồ sơ bệnh án => Một số khái niện định nghĩa: Khái niệm hồ sơ bệnh án; Khái niệm chất lượng HSBA Thuật ngữ : Hồ sơ bệnh án văn tài liệu y khoa => lưu ý văn tài liệu hai thuật ngữ riêng có ý nghĩa nhau, trường hợp HSBA dùng TÀI LIỆU Y KHOA văn Nên dùng định nghĩa liệt kê theo QĐ 1895/1997 (BYT); Luật KCB (2009) Theo Khoản Điều 59 quy định (tg dùng từ khơng qui U định): Hồ sơ bệnh án tài liệu y học, y tế pháp lý; người bệnh có hồ sơ bệnh án lần khám bệnh, chữa bệnh sở khám bệnh, chữa bệnh; Chương C2 Quản lý HSBA theo QD 6858 (2016) => Đã góp ý phản biện Cách viết câu Vd H Tổ chức Y tế Thế giới khẳng định vai trò to lớn => nên dùng từ quan trọng khái niệm khơng đo đếm cụ thể Câu viết liệt kê ví dụ Tr.6,7, 10 mở đầu tg dùng từ …3 Các từ viết tắt theo nguyên tắc Tổ chức Y tế giới – World Health Organization (WHO); Người bệnh (NB); Điều dưỡng (ĐD) …Đặc biệt HSBA từ khoá viết lẫn lúc hồ sơ bệnh án, lúc HSBA không theo nguyên tắc Mục 1.3 Tiêu đề nên chỉnh lại Thực trạng ghi chép HSBA giới Việt Nam đủ Bỏ từ thông qua nghiên cứu Mục 1.3.1 Thực trạng ghi chép HSBA giới: Trong nghiên cứu “ A meda study of essentials of (lỗi tả) đến Qua nghiên 137 cứu, tác giả cho thấy thực trạng ghi chép HSBA giới có tồn sau:câuchưa hồn chỉnh, khơng rõ chủ ngữ đâu ?? Nhiều câu viết tương tự phần tg xem lại Mục (6) (tr.21) Hướng tới sử dụng hồ sơ bệnh án điện tử => Triển khai áp dụng HSBA điện tử (EMR- Electronic Medical Records Đoạn từ Một hạn chế nghiên cứu mục 1.5 cần cấu trúc lại bỏ khơng phục vụ nội dung chương (Tr.26) Khung lý thuyết nên dùng từ Sự tuân thủ thay cho Ý thức cá nhân phần yếu tố cá nhân Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên cứu: 4.1 Nhận xét (Đối tượng nghiên cứu phù hợp với mục tiêu nghiên cứu? Cỡ mẫu, chọn mẫu phù hợp khả thi không? Biến số/nội dung nghiên cứu phù hợp với mục H P tiêu, định hướng phù hợp với mã ngành không? Phương pháp thu thập số liệu rõ ràng, khả thi phù hợp với nội dung nghiên cứu? Phương pháp phân tích số liệu, đạo đức nghiên cứu viết phù hợp? Các nhận xét khác (nếu có): Chỉnh sửa câu từ, nội dung 4.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Mục 2.1.1 Hồ sơ bệnh án Tiêu chuẩn lựa U chọn cần ghi : HSBA nội trú bệnh nhân thuộc khoa … Đã viện lưu trữ phịng KHTH theo qui định đủ Khơng giải thích phần !! Kết nghiên cứu H 5.1 Nhận xét (Kết nghiên cứu có đáp ứng mục tiêu nghiên cứu khơng? có phù hợp với định hướng mã ngành không? Kết nghiên cứu trình bày có rõ ràng theo mục tiêu nghiên cứu khơng? có sử dụng phương pháp phân tích phù hợp đảm bảo độ tin cậy khơng): Chỉnh sửa kết quả, cách viết 5.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Bỏ tồn % liệu bảng (đã góp ý PB lần 1) Trên tiêu đề bảng ghi Số lượng (n) ; Tỷ lệ (%) Mục 3.1 bảng 3.1 tiêu đề nên ghi Thông tin chung đối tượng nghiên cứu định lượng Lưu ý sử dụng từ viết tắt HSBA, NB, NVYT lẫn Bàn luận Nhận xét (cấu trúc nội dung bàn luận có phù hợp với mục tiêu kết nghiên cứu khơng? trích dẫn tài liệu tham khảo có khơng?):Chỉnh sửa số nội dung , câu chữ, lỗi tả 138 6.1 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Mục 4.1 nên chỉnh tiêu đề Thông tin chung đối tượng nghiên cứu định lượng Nhiều câu viết cần chỉnh cho rõ ràng PB lần Vd câu “ Qua khảo sát , tỷ lệ ghi chép HSBA đạt Phần bệnh án ?? thấp so với kỳ vọng (100%), đạt 40% !! (tr.68) Nhiều chỗ tg dùng số kỳ vọng nên bỏ mà nêu kết đạt !! Nhiều lỗi tả !!4 TLTK quốc tế trích dẫn cịn địa bàn nghiên cứu BV Quốc tế?? Kết luận: 7.1 Nhận xét (có khái qt kết phù hợp với mục tiêu nghiên cứu không) : Chỉnh sửa theo kết nghiên cứu 7.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Mục tiêu nêu kết khong cần giải H P thích !! Tồn kết nghiên cứu nên trang Khuyến nghị: 8.1 Nhận xét (phù hợp, khả thi dựa kết nghiên cứu không?) Chỉnh sửa 8.2 Những điểm cần chỉnh sửa (nếu có): Cần viết theo kết nghiên cứu Bệnh viện cần làm ? Cá nhân (NVYT) cần làm ?? U KẾT LUẬN: ĐỀ NGHỊ PHẢN BIỆN GHI RÕ: Đồng ý thông qua với điều kiện chỉnh sửa hay Không đồng ý thông qua Đồng ý thông qua với điều kiện chỉnh sửa H (GHI CHÚ: Kính đề nghị thầy khơng ghi tên biên phản biện qui trình phản biện kín) Tài liệu tham khảo cịn sai trích dẫn, VD số : Viết sai lỗi tả sai tên tác giả Số 51 : Trích dẫn khơng rõ nguồn gốc ?? Danh mục từ viết tắt cần viết theo thứ tự ALPHABET Vd : BHYT – BN – Phản biện 2: Nguyễn Đức Chính