Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THANH HÀ THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 H P U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701 H HÀ NỘI, 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG NGUYỄN THANH HÀ THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN SẢN KHOA NỘI TRÚ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƯƠNG NĂM 2018 H P U LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60720701 H NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC PGS.TS LÊ HOÀI CHƯƠNG HÀ NỘI, 2018 i LỜI CẢM ƠN Trong thời gian học tập trường Đại học Y tế công cộng, học môi trường sư phạm nghiêm túc, truyền đạt kiến thức kỹ thiết thực cho công việc chun mơn Với tâm huyết, trình độ kỹ giảng dạy chuyên nghiệp thầy cô trường, nhờ tạo điều kiện thuận lợi Bệnh viện khoa phịng nơi tơi cơng tác, với động viên hỗ trợ từ phía gia đình, người thân giúp đỡ bạn bè, đồng nghiệp mà tơi vượt qua khó khăn việc vừa học vừa làm để hoàn thành chương trình học tập hai năm vừa qua hồn thành luận văn Vì vậy, với lịng biết ơn mình, tơi xin gửi lời trân trọng cảm ơn đến H P thầy cô trường đại học Y tế công cộng, đặc biệt xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến hai người thầy hướng dẫn luận văn PGS.TS Lê Hoài Chương ThS Chu Huyền Xiêm tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn Lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Trung ương, lãnh đạo phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện, đồng nghiệp khuyến khích, tạo U điều kiện để tơi hồn thành chương trình học Xin cảm ơn cán lớp tập thể lớp Thạc sỹ Quản lý bệnh viện 9, anh chị bạn nhiệt tình hỗ trợ, hợp tác, đồn kết với để thành H viên hoàn thành phần chương trình học Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình người thân đảm nhiệm việc nhà, tạo điều kiện cho yên tâm học tập Một lần xin chân thành cảm ơn! Hà nội, tháng 11 năm 2018 Tác giả Nguyễn Thanh Hà ii MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU v TÓM TẮT NGHIÊN CỨU vi ĐẶT VẤN ĐỀ MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Hồ sơ bệnh án 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án H P 1.1.2 Chất lượng ghi hồ sơ bệnh án 1.1.3 Thành phần hồ sơ bệnh án Sản khoa 1.2 Những quy định chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án kê đơn điều trị HSBA .7 1.3 Thực trạng ghi chép HSBA qua nghiên cứu giới Việt nam .10 U 1.4 Các yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép HSBA qua nghiên cứu giới Việt nam .14 1.5 Khung lý thuyết 17 H 1.6 Giới thiệu địa bàn nghiên cứu 19 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu .22 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 22 2.3 Thiết kế nghiên cứu 22 2.4 Cỡ mẫu 23 2.5 Phương pháp chọn mẫu 23 2.6 Phương pháp thu thập, phân tích xử lý số liệu 24 2.7 Các biến số nghiên cứu 26 2.8 Khái niệm, định nghĩa dùng nghiên cứu .27 2.9 Vấn đề đạo đức NC .29 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 30 3.1 Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú 30 iii 3.2 Một số yếu tố ảnh hưởng đến đến việc thực ghi chép HSBA sản khoa nội trú NVYT bệnh viện 46 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 65 4.1 Thông tin chung HSBA sản khoa nội trú bệnh viện PSTW 65 4.2 Thực trạng ghi chép HSBA sản khoa nội trú 67 4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa nội trú 88 KẾT LUẬN .99 KHUYẾN NGHỊ .101 TÀI LIỆU THAM KHẢO 102 PHỤ LỤC 106 Phụ lục 1: Phiếu kiểm tra HSBA 106 H P Phụ lục 2: Cách tính điểm theo phiếu kiểm tra HSBA 119 Phụ lục 3: Hướng dẫn vấn sâu lãnh đạo phòng KHTH 123 Phụ lục 4: Hướng dẫn vấn sâu lãnh đạo khoa lâm sàng 124 Phụ lục 5: Hướng dẫn vấn sâu bác sỹ điều trị khoa Sản 125 Phụ lục 6: Hướng dẫn vấn sâu điều dưỡng trưởng khoa lâm sàng 126 Phụ lục 7: Hướng dẫn vấn sâu điều dưỡng, nữ hộ sinh khoa Sản 127 U Phụ lục 8: Bảng biến số nghiên cứu định lượng 128 H iv DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm Y tế BYT: Bộ Y tế BS: Bác sỹ BVPSTW: Bệnh viện Phụ - Sản Trung ương CBYT: Cán y tế ĐD: Điều dưỡng ĐTTYC: Điều trị theo yêu cầu ĐTV: Điều tra viên HSBA: Hồ sơ bệnh án ICD 10: Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10 KHTH: Kế hoạch tổng hợp NC: Nghiên cứu NB: Người bệnh NHS: Nữ hộ sinh NVYT: Nhân viên y tế PVS: PSTW: WHO: U H P H Phỏng vấn sâu Phụ Sản Trung ương Tổ chức Y tế giới v DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 3.1 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần thông tin chung tổng kết HSBA 33 Bảng 3.2 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám chẩn đoán khoa Khám…35 Bảng 3.3 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần khám điều trị khoa Đẻ ……….37 Bảng 3.4 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần điều trị khoa Mổ ……….…… …38 Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép mục bảng kiểm phẫu thuật …………………….…39 Bảng 3.6 Tóm tắt thực trạng ghi chép phần điều trị bác sỹ khoa Sản …….40 Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép phần chăm sóc khoa Sản ………………… .42 Bảng 3.8 Thực trạng ghi chép phần toàn HSBA sản khoa nội trú… 43 H P Bảng 3.9 So sánh tỷ lệ ghi đạt phần tồn HSBA khơng mổ đẻ mổ đẻ……………………………………………………………………………… …45 Bảng 3.10 Thực trạng ghi chép số mục có tỷ lệ đạt 75% ………… …47 Bảng 3.11 Số NB điều trị nội trú khoa Sản khoa Đẻ năm 2017…… …57 Biểu đồ 3.1 Phân bố HSBA sản khoa khoa Sản………………………… 30 U Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ HSBA sản khoa mổ đẻ không mổ đẻ……………………….31 Biểu đồ 3.3 Phân bố HSBA sản khoa người bệnh hưởng BHYT không hưởng BHYT…………………………………………………………………….…31 H Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ ghi chép đạt phần HSBA sản khoa nội trú………44 vi TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu “Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018” với hai mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018; (2) Phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018 Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, định lượng kết hợp định tính Đối tượng nghiên cứu định lượng 350 hồ sơ bệnh án (HSBA) sản khoa bệnh nhân viện từ ngày 01/03/2018 đến ngày 30/04/2018 tiếp nhận kho HSBA phòng Kế hoạch tổng hợp, đối tượng nghiên cứu định tính 10 cán H P y tế bệnh viện tham gia vấn sâu Kết cho thấy có 46 nội dung tổng số 63 nội dung đánh giá có tỷ lệ đạt từ 80% trở lên, 17 nội dung có tỷ lệ đạt 80% Nhiều mục ghi chép chưa đầy đủ, hồn thiện, cịn tình trạng viết tắt, viết xấu Những mục có tỷ lệ đạt thấp mục Không viết tắt phần khám, theo dõi chăm sóc hộ U sinh khoa Đẻ đạt 36,1%; mục Ghi rõ thời gian cụ thể khám cho người bệnh vào viện đạt 37,4%; mục Kẻ hết ngày phiếu theo dõi, chăm sóc đạt 47,4%; mục Bảng kiểm phẫu thuật hoàn thiện đầy đủ đạt 60,9% Tỷ lệ ghi đạt toàn H HSBA không mổ đẻ 81% cao tỷ lệ ghi đạt HSBA mổ đẻ (72,9%) có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ HSBA ghi chép đạt (cả phần toàn HSBA nghiên cứu) 76,6% Kết nghiên cứu định tính phân tích số yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa nội trú cho thấy công tác quản lý, kiểm tra giám sát, công tác đào tạo thực ghi chép HSBA, trình độ chun mơn ý thức cá nhân nhân viên y tế có ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA sản khoa bệnh viện Tình trạng tải bệnh viện khối lượng công việc nhiều số lượng biểu mẫu hồ sơ bệnh án sản khoa nhiều làm giảm chất lượng ghi chép HSBA điều dưỡng, nữ hộ sinh Qua đó, đưa khuyến nghị với bệnh viện khoa, phòng tăng cường phối hợp để kiểm tra giám sát tập trung nâng cao chất lượng ghi chép mục có tỷ lệ ghi đạt thấp, trọng nâng cao chất vii lượng ghi chép HSBA mổ đẻ hoàn thiện bảng kiểm phẫu thuật; tăng cường công tác đào tạo - tập huấn, giảm tải khối lượng công việc cho điều dưỡng, nữ hộ sinh nhằm nâng cao chất lượng ghi chép HSBA sản khoa nói riêng HSBA nói chung H P H U ĐẶT VẤN ĐỀ Hồ sơ bệnh án (HSBA) tài liệu khoa học chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài tài liệu pháp y Việc làm hồ sơ bệnh án phải tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, xác khoa học [16] Ghi chép hồ sơ bệnh án nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý, khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học Thông qua hồ sơ bệnh án, thầy thuốc theo dõi sát tiến triển bệnh lý theo chiều hướng tích cực hay tiêu cực để kịp thời điều chỉnh phác đồ điều trị, phương pháp điều trị việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn nhằm rút ngắn thời gian nằm viện giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân H P Bệnh viện Phụ Sản Trung ương Bệnh viện chuyên khoa đầu ngành trực thuộc Bộ Y tế lĩnh vực sản phụ khoa, Sản khoa hai chuyên ngành bệnh viện Mẫu bệnh án sản khoa sử dụng bệnh viện thực theo mẫu bệnh án Sản khoa kèm theo định số 4069/2001/QĐBYT ngày 28 tháng năm 2001 Bộ y tế việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án U [17] Đặc thù hồ sơ bệnh án sản khoa liên quan đến trình khám thai, theo dõi thai nghén, trình giữ thai, theo dõi trình chuyển đẻ thường, mổ đẻ, sau đẻ thường, mổ đẻ, nên việc ghi chép đầy đủ, sát sao, kịp thời, xác H diễn biến trình thai nghén sinh đẻ hồ sơ quan trọng cho việc đảm bảo chất lượng điều trị, chăm sóc, tránh tai biến sản khoa Bên cạnh việc phục vụ yêu cầu chun mơn, HSBA cịn phục vụ cho mục đích nghiên cứu, đào tạo bệnh viện việc thẩm định toán quan bảo hiểm xã hội, cụ thể chế độ bảo hiểm y tế (BHYT) Việc thẩm định bảo hiểm y tế dựa việc kiểm tra HSBA phơi toán, số tiền mà quan bảo hiểm từ chối toán hàng quý cho Bệnh viện không nhỏ thiếu sót ghi thiếu định bác sỹ; ghi thiếu thực định, chăm sóc điều dưỡng, nữ hộ sinh; không ghi đủ mục phiếu công khai vật tư, công khai thuốc; xét nghiệm khơng nằm danh mục tốn Đồng thời, qua việc thực kiểm tra hồ sơ bệnh án viện hàng ngày phòng Kế hoạch tổng hợp, nhận thấy sai sót việc ghi chép đơi cịn chưa đầy đủ mục, thiếu nội dung sơ 128 Phụ lục 8: Bảng biến số nghiên cứu định lượng STT Loại biến Tên biến số Phương pháp thu thập PHẦN 1: THÔNG TIN CHUNG VÀ TỔNG KẾT HSBA Ghi đầy đủ tên khoa số giường người bệnh Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục Hành Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục Quản lý người bệnh Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục Tổng kết Chẩn đoán sản khoa Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi đủ mục tổng kết chẩn đoán trẻ sơ sinh Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi chẩn đoán bệnh vào viện viện mã hóa xác theo ICD 10 Không viết tắt, viết xấu phần tổng kết chẩn đoán Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ mục Tình trạng viện Phân loại Kiểm tra HSBA Bác sỹ trưởng khoa cho người bệnh viện Phân loại Kiểm tra HSBA ghi rõ ngày tháng người bệnh viện, ký ghi rõ họ tên PHẦN 2: KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN TẠI KHOA KHÁM H P U H Theo dõi thai nghén (nếu có khám theo dõi thai nghén bệnh viện) Phân loại Kiểm tra HSBA 11 Khai thác tiền sử gia đình, tiền sử nội, ngoại khoa bệnh nhân Phân loại Kiểm tra HSBA 12 Khai thác tiền sử phụ khoa bệnh nhân Phân loại Kiểm tra HSBA 13 Khai thác tiền sử sản khoa bệnh nhân Phân loại Kiểm tra HSBA 14 Giấy vào viện có ghi ngày đến viện, có ghi chẩn đoánđầy đủ ký tên bác sỹ Phân loại Kiểm tra HSBA 15 Lý vào viện Phân loại Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ dấu hiệu , triệu chứng khám toàn thân Ghi đầy đủ dấu hiệu, triệu chứng khám sản khoa Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Chẩn đoán, tiên lượng hướng điều trị Phân loại Kiểm tra HSBA 10 16 17 18 129 khoa khám bệnh 19 Các định xét nghiệm đầy đủ (nếu cần) Phân loại Kiểm tra HSBA 20 Ghi rõ thời gian cụ thể khám cho người bệnh vào viện Phân loại Kiểm tra HSBA 21 BS cho vào viện ký ghi rõ họ tên Phân loại Kiểm tra HSBA PHẦN 3: KHÁM VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA ĐẺ 22 Khám toàn thân khoa Đẻ Phân loại Kiểm tra HSBA 23 Khám Sản khoa khoa Đẻ Phân loại Kiểm tra HSBA Chỉ định làm đủ xét nghiệm cận lâm sàng (nếu cần) Ghi chẩn đoán, tiên lượng, hướng điều trị khoa Đẻ Bác sỹ khoa Đẻ ký ghi rõ họ tên khám nhận Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Chẩn đoán giai đoạn chuyển đầy đủ Phân loại Kiểm tra HSBA Nữ hộ sinh ghi theo dõi tình trạng người bệnh đầy đủ, liên tục BS ghi rõ định thuốc, xét nghiệm, thủ thuật đầy đủ NHS ghi thực thuốc định BS đầy đủ, kịp thời Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA 31 Ghi chép biểu đồ chuyển Phân loại Kiểm tra HSBA 32 Ghi đầy đủ phiếu theo dõi giảm đau đẻ Phân loại Kiểm tra HSBA 33 Ghi chép phiếu theo dõi sản phụ sau đẻ đầy đủ Phân loại Kiểm tra HSBA 34 Tổng kết đầy đủ khoa Đẻ Phân loại Kiểm tra HSBA 35 Không viết tắt phần khám, theo dõi chăm Phân loại Kiểm tra HSBA sóc hộ sinh khoa Đẻ PHẦN 4: ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA MỔ VÀ KHOA SẢN 24 25 26 27 28 29 30 36 37 38 39 H P U H Giấy cam đoan phẫu thuật ghi đủ mục có chữ ký người bệnh (nếu có mổ đẻ) Phiếu phẫu thuật ghi đầy đủ cách thức phẫu thuật (nếu có mổ đẻ) Bác sỹ phẫu thuật ký ghi họ tên (nếu có mổ đẻ) Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phiếu gây mê hồi sức ghi đầy đủ Phân loại Kiểm tra HSBA 130 40 Bảng kiểm phẫu thuật hoàn thiện đầy đủ Phân loại Kiểm tra HSBA 41 Ghi chẩn đoán bệnh khoa Sản Phân loại Kiểm tra HSBA 42 Bác sỹ ghi hàng ngày diễn biến, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, định điều trị, định thủ thuật, thuốc, xét nghiệm cần thiết Phân loại Kiểm tra HSBA 43 Y lệnh thuốc phù hợp chẩn đoán Phân loại Kiểm tra HSBA 44 Ghi định thuốc theo quy định Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA 45 Chữ viết định thuốc rõ ràng, không viết tắt, khơng dùng cơng thức hóa học, khơng tẩy xóa, ghi chữ “bỏ” ký tên xác nhận bên cạnh Bác sỹ ký ghi rõ họ tên vào HSBA sau lần khám, y lệnh, hội chẩn, định xét nghiệm cận lâm sàng Chữ viết bác sỹ rõ ràng, đọc nội dung, không tẩy xóa, bơi đen H P Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA BS trưởng khoa hội chẩn cần, ghi định có ký, ghi rõ họ tên Thực quy chế hội chẩn liên viện người bệnh bệnh nặng khó chẩn đốn (nếu người bệnh có hội chẩn liên viện) Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA 52 Tóm tắt trình điều trị theo mẫu quy định Phân loại Kiểm tra HSBA 53 Người bệnh nặng phải hoàn thành HSBA Phân loại trước 24 giờ, với người bệnh thông thường hồn thành trước 36 PHẦN 5: CHĂM SĨC TẠI KHOA SẢN 46 47 48 Không viết tắt phần điều trị 49 Kẻ hết ngày điều trị 50 51 U H Kiểm tra HSBA Ghi đầy đủ phần thơng tin hành phiếu chăm sóc Ghi thực y lệnh theo dõi, chăm sóc đầy đủ ĐD ký ghi rõ họ tên đầy đủ sau thực y lệnh, theo dõi, chăm sóc Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA 57 Công khai thuốc đủ, đúng, dễ đọc Phân loại Kiểm tra HSBA 58 Công khai vật tư tiêu hao người bệnh đủ, đúng, dễ đọc Phân loại Kiểm tra HSBA 54 55 56 131 59 60 61 62 63 Ghi chép phiếu truyền máu (nếu có truyền máu), phiếu truyền dịch đầy đủ Ghi chép phiếu theo dõi chức sống người bệnh đầy đủ Chữ viết điều dưỡng/NHS rõ ràng, khơng tẩy xóa, khơng viết tắt Giấy tờ hồ sơ dán theo trình tự thời gian thứ tự phần theo quy định Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Phân loại Kiểm tra HSBA Kẻ hết ngày phiếu theo dõi, chăm sóc Phân loại Kiểm tra HSBA H P H U 132 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC GĨP Ý ĐỀ CƯƠNG/LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/CHUYÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: Nguyễn Thanh Hà Tên đề tài: Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa nội trú Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2018 TT Nội dung góp ý (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) Định hướng chuyên ngành luận văn/luận án Tên đề tài luận văn/luận án/chuyên đề Tóm tắt Tóm tắt nghiên cứu phần kết dài, chưa nêu bật kết bật nghiên cứu, cần trình bày rõ Học viên nên tóm tắt nghiên cứu trang, xem lại nội dung trùng lặp phần tóm tắt Xem lại câu “46 nội dung đạt tỷ lệ 73%” Đặt vấn đề Câu hỏi nghiên cứu: Công tác ghi chép hồ sơ bệnh án nào? Kết nghiên cứu chưa trả lời câu hỏi Câu hỏi nghiên cứu: Bỏ câu “Công tác ghi chép hồ sơ bệnh án nào”, nên ghi “Việc ghi chép hồ sơ bệnh án đáp ứng theo quy chế nào” Phần giải trình học viên (Nêu rõ chỉnh sửa nào, phần nào, trang Nếu không chỉnh sửa,giải thích lý khơng chỉnh sửa) H P Học viên viết lại phần tóm tắt nghiên cứu theo góp ý Hội đồng (Trang vi, vii) U H Học viên viết lại phần tóm tắt khoảng trang (Trang vi, vii ) Học viên khơng đưa tỷ lệ vào phần tóm tắt nghiên cứu khơng cần thiết Học viên chỉnh sửa lại câu hỏi nghiên cứu cho xác với kết nghiên cứu (Trang 1,2) Học viên chỉnh lại câu hỏi nghiên cứu: “Việc ghi chép hồ sơ bệnh án đáp ứng theo quy chế nào?” (Trang 2) 133 Đặt vấn đề cịn dài Bổ sung: Để góp phần nâng cao chất lượng khám chữa bệnh lý nghiên cứu Mục tiêu nghiên cứu Không bôi đậm Mục tiêu nghiên cứu Khung lý thuyết/cây vấn đề Khung lý thuyết: Bỏ hàng tiêu chuẩn đánh giá ghi chép, thay ô “Những yếu tố ảnh hưởng” Tổng quan: Giới thiệu Bệnh viện dài, cần giảm số liệu không cần thiết bệnh viện Tổng quan: Viết tổng quan tránh liệt kê, mơ tả quy định q dài Chưa có tổng quan yếu tố ảnh hưởng, cần xác định phân tích yếu tố ảnh hưởng kết nghiên cứu tổng quan Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đưa bảng biến số vào phụ lục Học viên chỉnh sửa lại phần Đặt vấn đề cho ngắn gọn (Trang 1,2) Học viên bổ sung theo góp ý Hội đồng (Trang 2) Học viên bỏ bôi đậm Mục tiêu nghiên cứu (Trang 3) Học viên thay ô “Những yếu tố ảnh hưởng” Khung lý thuyết (Trang 17) H P Học viên lược bớt số liệu không cần thiết phần giới thiệu bệnh viện (Trang 19-21) Học viên viết lại phần Tổng quan ngắn gọn phù hợp theo Mục tiêu nghiên cứu (Trang 4-21) Học viên bổ sung phần Tổng quan yếu tố ảnh hưởng qua nghiên cứu (Trang 14-16) U H Đối tượng nghiên cứu cán y tế tham gia nghiên cứu trang 32 dòng 12,13 nên để mục Tiêu chuẩn loại trừ Kết nghiên cứu Biểu đồ 3.1, 3.2, 3.3, 3.4 ý dùng màu phân biệt tiêu chí nghiên cứu Học viên đưa bảng biến số nghiên cứu định lượng vào phần phụ lục (Trang 128) Học viên chỉnh sửa lại (Trang 22) Học viên sửa lại mầu biểu đồ để phân biệt rõ tiêu chí nghiên cứu 134 Nội dung bảng 3.1 đến 3.7 chưa thống thứ tự so với phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án Vì bảng chứa nhiều nội dung đánh giá theo phần HSBA nên học viên xếp lại thứ tự nội dung đánh giá theo tỷ lệ ghi đạt từ cao đến thấp để dễ nhìn thấy mục tỷ lệ đạt thấp mà không xếp theo thứ tự phiếu kiểm tra HSBA đảm bảo đầy đủ mục Bảng 3.8: Thực trạng ghi chép Vì phần Khám điều trị khoa Đẻ phần khám điều trị khoa Đẻ học viên đánh giá chưa điền đầy đủ thông tin trường hợp người bệnh sinh khoa Đẻ phần khác, lý do? mà không sinh mổ đẻ nên bảng khơng có cột so sánh HSBA mổ đẻ không mổ đẻ phần khác Bảng 3.9 nội dung Bảng 3.9 bảng so sánh tỷ lệ ghi đạt “Thực trạng ghi chép phần khám HSBA mổ đẻ không mổ đẻ nên học điều trị khoa Đẻ” viên không bổ sung phần Khám điều trị khoa Đẻ Bảng 3.10 thiếu mục “Bảng kiểm Học viên bổ sung mục vào bảng phẫu thuật hoàn thiện đầy 3.10 (Trang 47) đủ” đạt 60,9%, chủ yếu thiếu chữ ký NVYT Nên bổ sung khoảng tin cậy Học viên bổ sung khoảng tin cậy bảng tính OR bảng 3.9 (Trang 45) Học viên xem lại phần phiên giải, Học viên nói rõ xu hướng tỷ lệ nói xu hướng đề cập đến OR ghi đạt HSBA không mổ đẻ cao HSBA mổ đẻ đề cập đến tỷ suất chênh OR (Trang 46) Cần phiên giải nhiều trước Học viên phiên giải cụ thể trước trích dẫn định tính trích dẫn (Trang 46-64) Định tính: Giảm bớt trích dẫn Học viên chỉnh sửa theo góp ý (Phần kết nghiên cứu định tính (Trang 4664) Học viên nên triển khai định tính Học viên thực NC định tính song dựa vào sở kết nghiên cứu song với NC định lượng thời gian thực định lượng nghiên cứu có hạn H P H U 135 10 11 Bàn luận Bàn luận dài, nên viết ngắn Khơng đưa trích dẫn vấn sâu vào bàn luận Kết luận Các yếu tố ảnh hưởng: Đi thẳng vào vấn đề, tốt hay chưa tốt, cao hay không cao Chưa nêu bật theo kết nghiên cứu thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án, phần Bảng kiểm phẫu thuật… Khuyến nghị Cần dựa kết luận, nêu chế tài xử phạt, có hay chưa, có chưa đủ mạnh Khuyến nghị dài, cần tập trung vào kết nghiên cứu Khuyến nghị sửa biểu mẫu hồ sơ bệnh án khơng khả thi Quy trình BYT Chú ý kết bảng 3.5 có 35,4% hồ sơ thiếu chữ ký bảng kiểm phẫu thuật, cần báo cáo lãnh đạo Việc công bố kết nghiên cứu nên dừng Ban giám đốc phòng Kế hoạch tổng hợp, việc công bố cho tất viên chức bệnh viện không khả thi Tài liệu tham khảo Cơng cụ nghiên cứu Các góp ý khác Luận văn dài, phần nội dung không 70 trang, học viên cần sửa lại cho phù hợp Học viên viết phần Bàn luận ngắn gọn ( Trang 65-98 ) Học viên lược bớt trích dẫn Phỏng vấn sâu phần Bàn luận Học viên đề cập rõ phần Kết luận (Trang 99) Học viên nêu kết nghiên cứu bật phần Kết luận (Trang 99) H P Học viên chỉnh sửa cho phù hợp với Kết luận (Trang 101) Học viên chỉnh sửa phần Khuyến nghị theo góp ý Hội đồng U H 12 13 14 Học viên chỉnh sửa phần Khuyến nghị cho phù hợp Học viên chỉnh sửa phần cho phù hợp theo góp ý Hội đồng phần Khuyến nghị (Trang 101) Học viên rút gọn phần nội dung, nhiên bảng kết dài, khoảng trống phần nhiều trước sang mục nên làm tăng số trang 136 Chữ viết tắt xuất cần ghi rõ nghĩa Học viên bổ sung theo góp ý Hội đồng Ngày 14 tháng 12 năm 2018 Học viên (ký ghi rõ họ tên) Nguyễn Thanh Hà Xác nhận GV hướng dẫn (ký ghi rõ họ tên) H P Xác nhận GV hướng dẫn (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) U PGS.TS Lê Hoài Chương H Xác nhận GV hỗ trợ (nếu có) (ký ghi rõ họ tên) ThS Chu Huyền Xiêm Ngày 28 tháng 12 năm 2018 Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) 137 H P H U 138 H P H U 139 H P H U 140 H P H U 141 H P H U 142 H P H U