Thực trạng và một số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bệnh án tại khoa lâm sàng bệnh viện phổi đồng tháp năm 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƢỜN ĐẠ ỌC TẾ C N CỘN NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢN ƢỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔ ĐỒN T ÁP NĂM 2018 U H LUẬN VĂN T ẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 HÀ NỘI, NĂM 2018 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO – BỘ Y TẾ TRƢỜN ĐẠ ỌC TẾ C N CỘN NGUYỄN THỊ HỒNG NHUNG H P THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢN ƢỞNG ĐẾN GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN TẠI KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔ ĐỒN T ÁP NĂM 2018 U LUẬN VĂN T ẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN H MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 60.72.07.01 N ƢỜI ƢỚNG DẪN KHOA HỌC TIẾN SĨ: NGUYỄN THỊ M N ĐỨC HÀ NỘI, NĂM 2018 i LỜI CẢM ƠN Sau năm học tập, luận văn tốt nghiệp chuyên ngành Quản lý bệnh viện đƣợc hoàn thành, thật tâm trạng vui hạnh phúc, để đạt đƣợc kết đƣợc giúp đỡ từ nhiều ngƣời, tận đáy lịng tơi xin chân thành cám ơn đến: Các thầy giáo, cô giáo trƣờng Đại học Y tế Cơng cộng nhiệt tình giảng dạy, hƣớng dẫn, giúp đỡ tơi hồn thành học tập cung cấp cho tơi có đƣợc kiến thức để hoàn thành luận văn Giáo viên hƣớng dẫn TS NguyễnThị Minh Đức, ngƣời Thầy nhiệt tình hƣớng dẫn cho từ xác định vấn đề đến xây dựng đề cƣơng, cung cấp thông tin H P liên quan đến đề tài nghiên cứu, giúp tơi hồn thành luận văn Giáo viên hỗ trợ Ths Hứa Thanh Thủy, ngƣời Thầy, ngƣời hỗ trợ đầy nhiệt huyết hƣớng dẫn cho chọn vấn đề nghiên cứu, xây dựng đề cƣơng, chia sẻ cung cấp thông tin giúp tơi hồn thành luận văn Ban giám đốc, lãnh đạo phòng Điều Dƣỡng, bạn cộng phịng Kế U hoạch tổng hợp, phịng Cơng nghệ thông tin, điều dƣỡng khoa Bệnh Viện Phổi Đồng Tháp nơi công tác tiến hành nghiên cứu, tạo điều kiện giúp đỡ, cung cấp số liệu, góp ý, tham gia vào nghiên cứu H Cám ơn gia đình tơi, anh chị em ủng hộ, khuyến khích, tạo điều kiện giúp tơi tham gia khóa học này, nguồn động viên cho tơi suốt q trình học tập phấn đấu Các bạn bè thân hữu động viên khuyến khích tơi đƣờng học tập Tơi xin đƣợc chia với đồng nghiệp Một lần xin trân trọng cám ơn! ii MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT V DANH MỤC CÁC BẢNG VI MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 KHÁI NIỆM, VAI TRÒ VÀ CẤU TRÚC THÀNH PHẦN HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.1.1 Khái niệm hồ sơ bệnh án 1.1.2 Vai trò hồ sơ bệnh án 1.1.3 Cấu trúc hồ sơ bệnh án H P 1.2 CÁC NỘI DUNG ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.3 QUY TRÌNH GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN 1.3.1 Trách nhiệm ghi chép hồ sơ bệnh án 1.3.2 Quy trình ghi chép hồ sơ bệnh án 1.5 THÔNG TIN VỀ ĐỊA BÀN NGHIÊN CỨU 18 U 1.5.1 Giới thiệu chung Bệnh viện .18 1.5.2 Một số văn liên quan đến việc ghi chép HSBA cấp bệnh viện 19 1.6 KHUNG LÝ THUYẾT 20 H CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.2 THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 21 2.3 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 21 2.4 CỠ MẪU 21 2.4.1 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định lượng 21 2.4.2 Cỡ mẫu cho nghiên cứu định tính .22 2.5 PHƢƠNG PHÁP CHỌN MẪU 22 2.5.1 Nghiên cứu định lượng 22 2.5.2 Nghiên cứu định tính 23 2.6 PHƢƠNG PHÁP THU THẬP, PH N T CH VÀ X L SỐ LIỆU 24 2.6.1 Xây dựng công cụ thu thập số liệu 24 iii 2.6.2 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.6.3 Phương pháp ph n t ch v l số liệu 25 2.7 TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ 26 2.7.1 Thời gian HSBA lập 26 2.7.2 Hình thức chung HSBA 26 2.7.3 Ghi chép quy định mục HSBA phiếu bên HSBA 26 2.7.4 ánh giá t ng chung chất lượng ghi chép HSBA .28 2.8 CHỦ ĐỀ NGHIÊN CỨU ĐỊNH TÍNH 28 2.9 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 29 H P CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHI N CỨU 30 3.1 PHẦN TH NG TIN CHUNG 30 3.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 31 3.2.1 Thời gian hồ sơ bệnh án lập .31 U 3.2.2 Thực trạng hình thức chung hồ sơ bệnh án 31 3.2.3 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung hồ sơ bệnh án 32 3.2.5 Thực trạng ghi chép phần t ng kết bệnh án 36 H 3.2.6 Phần ghi chép nội dung phiếu bên tr ng hồ sơ bệnh án 37 3.2.7 Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án .38 3.3 YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN THỰC TRẠNG GHI CHÉP HSBA TẠI HOA L M SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐT 38 3.3.1 Các số yếu tố thuộc yếu tố cá nh n 39 3.3.2 Các yếu tố thuộc bệnh viện ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA 42 3.3.3 Các yếu tố hác ảnh hưởng đến trình ghi chép HSBA 45 CHƢƠNG BÀN LUẬN 48 4.1 THÔNG TIN CHUNG VỀ HSBA NỘI TRÚ KHOA LÂM SÀNG TẠI BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 48 iv 4.2 THỰC TRẠNG GHI CHÉP HỒ SƠ BỆNH ÁN CỦA NHÂN VIÊN Y TẾ TẠI KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 50 4.2.1 Thực trạng ghi chép phần thông tin chung 50 4.2.2 Thực trạng ghi chép phần bệnh án 52 4.2.3 Phần t ng kết bệnh án 53 4.2.4 Phần bên hồ sơ bệnh án .54 4.2.5 T ng đánh giá chất lượng ghi chép HSBA 54 4.3 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN CHẤT LƢỢNG GHI CHÉP HSBA TẠI KHOA LÂM SÀNG BỆNH VIỆN PHỔI ĐỒNG THÁP 55 4.3.1 Công tác quản lý, ki m tra giám sát việc thực quy chế hồ sơ bệnh H P án 55 4.3.2 Công tác đ tạo, tập huấn thực ghi chép hồ sơ bệnh án 58 4.3.3 rình độ chuyên môn ý thức cá nhân nhân viên y tế việc thực ghi chép hồ sơ bệnh án .59 4.3.4 Yếu tố khối lượng công việc, tải bệnh viện 60 U 4.3.5 Bi u mẫu hồ sơ bệnh án 61 4.4 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 63 KẾT LUẬN 64 H KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 66 PHỤ LỤC 77 PHỤ LỤC 1: PHIẾU KIỂM TRA HỒ SƠ BỆNH ÁN 77 PHỤ LỤC 2: PHỎNG VẤN S U L NH ĐẠO PH NG KẾ HOẠCH TỔNG HỢP 93 PHỤ LỤC 3: PHỎNG VẤN S U L NH ĐẠO HOA LÂM SÀNG 95 PHỤ LỤC 4: PHỎNG VẤN S U ĐIỀU DƢỠNG TRƢỞNG HOA L M SÀNG 97 PHỤ LỤC 5: PHỎNG VẤN SÂU BÁC SỸ ĐIỀU TRỊ KHOA LÂM SÀNG 99 PHỤ LỤC 6: PHỎNG VẤN S U ĐIỀU DƢỠNG VIÊN KHOA LÂM SÀNG 101 PHỤ LỤC 7: BỆNH ÁN 103 v DAN MỤC CÁC C Ữ V ẾT TẮT BHYT: Bảo hiểm Y tế BYT: Bộ Y tế BS: Bác sỹ BVP: Bệnh viện Phổi CBYT: Cán y tế CLS: Cận lâm sàng CNHH: Chức hơ hấp CSSK: Chăm sóc sức khỏe ĐDT : Điều dƣỡng trƣởng khoa ĐDV: Điều dƣỡng viên ĐTV: Điều tra viên HSBA: Hồ sơ bệnh án ICD 10: Bảng phân loại quốc tế bệnh tật phiên 10 KCB: hám chữa bệnh KKB: hoa khám bệnh KHTH: H P U H Kế hoạch tổng hợp KSNK: iểm soát nhiễm khuẩn KTV: ỹ thuật viên NC: Nghiên cứu NB: Ngƣời bệnh NVYT: Nhân viên y tế PVS: Phỏng vấn sâu TCHC: Tổ chức – Hành chánh quản trị TLN: Thảo luận nhóm UBND: Ủy ban nhân dân vi DAN MỤC CÁC BẢN Bảng Phân bố HSBA theo khoa lâm sàng n=302 30 Bảng Phân bố thông tin HSBA khoa lâm sàng n=302 .30 Bảng 3 Thời gian lập hồ sơ bệnh án (n=302) .31 Bảng Hình thức lập hồ sơ bệnh án (n=302) 31 Bảng T lệ ghi ch p quy định phần hành hồ sơ bệnh án bệnh viện (n=302) 32 Bảng T lệ ghi ch p phần quản lý ngƣời bệnh (n = 302) 33 Bảng T lệ ghi ch p phần chẩn đoán n=302 33 H P Bảng T lệ ghi ch p phần tình trạng viện (n = 302) 34 Bảng T lệ đạt phần ghi ch p phần bệnh án (n = 302) .35 Bảng 10 T lệ ghi ch p phần tổng kết bệnh án (n = 302) 36 Bảng 11 T lệ ghi ch p nội dung phiếu bên HSBA n = 302 37 H U vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 T lệ ghi ch p đạt phần thông tin chung HSBA n=302 34 Biểu đồ 3.2 Phân bố tổng đạt thực trạng ghi ch p HSBA 38 H P H U viii TÓM TẮT NGHIÊN CỨU Nghiên cứu: “ hực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bện án khoa lâm sàng Bệnh viện ph i ồng háp nă 2018” Nh m mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa lâm sàng Bệnh viện Phổi Đồng Tháp năm 2018 Phân tích số yếu tố ảnh hƣởng đến thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án khoa lâm sàng Bệnh viện Phổi Đồng Tháp Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp nghiên cứu định tính định lƣợng Cỡ mẫu chọn ngẫu nhiên có hệ thống hồ sơ bệnh án nội trú viện tháng từ ngày 01/3/2018 đến ngày 30/6/2018 đủ 302 hồ sơ bệnh án cần nghiên cứu; Cỡ mẫu định tính 14 vấn sâu ết nghiên cứu: T lệ đạt H P phần thông tin chung HSBA 43,0%; phần ghi ch p phần bệnh án đạt 15,2 ; phần Tổng kết bệnh án đạt 39,1 ; phần ghi ch p nội dung bên HSBA 77,2 có 02 nội dung đạt < 50 gồm Phiếu thử phản ứng tiêm kháng sinh phiếu Sơ kết 15 ngày điều trị; kết ghi nhận 13,2% HSBA đạt chất lƣợng (lập thời gian, hình thức chung đạt ghi ch p đầy đủ nội dung yêu cầu) U ết định tính cho thấy yếu tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng ghi chép HSBA nhƣ yếu tố liên quan đến nhân viên y tế, thức, nhận thức NVYT cần đƣợc quan tâm có trách nhiệm việc thực ghi chép, làm H HSBA phải cẩn thận thực quy định Các yếu tố gây hạn chế chất lƣợng ghi chép HSBA áp lực cơng việc biểu mẫu có nội dung tr ng l p Nhƣ vậy, bệnh viện có đạo thực cơng tác đào tạo, tập huấn, ý quan tâm tập huấn đối tƣợng chƣa có thâm niên trình độ thấp Bên cạnh cần giám sát kiểm tra thƣờng xuyên lãnh đạo khoa lâm sàng, phòng chức lãnh đạo bệnh viện việc thực quy chế HSBA 107 H P H U 108 H P H U 109 H P H U 110 H P H U 111 Phụ lục: TRƢỜN ĐẠI HỌC Y TẾ CƠNG CỘNG BẢN GIẢI TRÌNH CHỈNH SỬA CÁC ĨP Ý ĐỀ CƢƠN /LUẬN VĂN/LUẬN ÁN/C U ÊN ĐỀ LUẬN ÁN Họ tên học viên: NGUYỄN THI HỒNG NHUNG Tên đề tài: Thực trạng số yếu tố ảnh hưởng đến ghi chép hồ sơ bện án Khoa Lâm sàng Bệnh viện phổi ồng Tháp năm 2018 H P Nội dung góp ý TT (Liệt kê nội dung góp ý theo thứ tự phần đề cương/luận văn/luận án/chuyên đề) Tên đề tài luận văn Khá rõ ràng Phần giải trình học viên r chỉnh s a nào, phần nào, trang Nếu không chỉnh s a,giải thích lý khơng chỉnh s a) U Tóm tắt ngun cứu Cần tóm tắt ý đại diện yếu Học viên cảm ơn góp Hội đồng, hiệu tố ảnh hƣởng chỉnh theo góp ý tại( trang ix) Đặt vấn đề H há đầy đủ thuyết phục Học viên cảm ơn góp Hội đồng, Mục tiêu nghiên cứu Rõ ràng Khung lý thuyết Đã bổ sung mũi tên chiều nội dung đánh giá chất lƣợng ghi chép HSBA phần tổng quan (trang từ dƣới lên dòng 10 -16) Tổng quan tài liệu Phần 1.2 câu “từ thuật ngữ…Luật CB” … Học viên cảm ơn góp Hội đồng, d ng lại thuật ngữ câu từ phần tổng quan (trang 6) 112 Sơ đồ 1.1 chƣa có nguồn tham khảo, cần bổ sung Đã bổ sung nguồn TL tham khảo sơ đồ 1.1 (cuối dòng trang 10) Đối tƣợng phƣơng pháp nghiên Đã bổ sung nêu rõ thiết kế NC 2.3 (cuối cứu trang 21 dòng dƣới lên) Phần 2.3 Nêu rõ thiết kế nghiên cứu Đã chỉnh sữa nêu rõ ĐTNC riêng cho Cần ghi rõ ĐTNC cho mục tiêu đối tƣợng tiêu chuẩn lựa chọn.(trang 21 dòng 3- 17) Phần 2.5 k đƣợc gọi “khoảng cách mẫu” “hệ số khoảng cách” Đã chỉnh sữa theo góp ý Hội đồng ( dịng cuối trang 22) H P Phần 2.6.1 chƣa trình bày rõ sở xây dựng công cụ đánh giá việc Đã bổ sung theo góp ý Hội đồng (cuối ghi chép HSBA HV nói chung trang 24 từ dịng 1-13 từ dƣới lên) chung theo quy chế BV, khơng nói rõ phần QC nói ghi ch p HSBA, nội dung nào, từ nội dung làm để xây dựng thành 83 tiêu chí để đánh giá U H Phần 2.6.3 Cần ghi cụ thể phƣơng Đã bổ sung theo góp ý Hội đồng (cuối pháp xử lý số liệu trang 25 từ đoạn cuối từ dòng 1-7 dƣới lên) Phần bảng biến số để phụ lục Đã sữa theo góp ý Hội đồng (chuyển sang phu lục trang 70) Phần 2.8 tiêu chuẩn đánh giá chƣa rõ vấn đề sau: + sở đánh giá: chọn 36 giờ, chọn 6/8 hay 8/11 tiểu mục “ đạt” Đã chỉnh sữa theo góp ý Hội đồng (trang Phần 2.8.4 5/6 nội dung 26 từ dịng thứ trở xuống) đánh giá đạt 113 Đã bổ sung theo góp ý Hội đồng (trang 28 từ dịng 15 dƣới lên) Kết nghiên cứu Theo bảng 3.13 T lệ ghi chép Đã chỉnh sữa theo góp ý Hội đồng (trang HSBA đạt 13,2%, thấp 38 từ dòng 5-8 dƣới lên ) nhiều so với t lệ d ng để ƣớc lƣợng cở mẫu chƣa ph hợp… H P Phần 3.3: học viên nên bổ sung câu dẫn cho nội dung để thể rõ yếu tố ảnh hƣởng nhƣ nào, Phần 3.3.1.1 cần có câu dẫn “ Nhân viên y tế chƣa nhận thức tầm quan trọng việc ghi chép HSBA” sau trình bày nội dung để minh họa câu dẫn U 10 11 H Đã bổ sung theo góp ý Hội đồng (Trang 39 dịng 10-14 từ dƣới lên) Dùng câu dẫn trình bày nội dung Tƣơng tự phần 3.3.1.2; phần 3.3.1.3 phần 3.3.2.1; phần 3.3.2.2 (từ trang 41-43) Bàn luận: dài dòng, l p lại nhiểu kết NC Đã chỉnh sữa lại theo góp ý Hội đồng Trong bàn luận học viên chƣa lý giải t lệ đạt NC thấp so với NC khác Đã chỉnh sữa lại theo góp ý Hội đồng (Trang 50, đoạn cuối, dòng 4-14 từ dƣới lên), trang 51 dòng 8-12 dƣới lên, trang 54 đọan từ dòng 4-8 dƣới lên Kết luận: rõ ràng Học viên cảm ơn góp Hội đồng Khuyến nghị: phù hợp Học viên cảm ơn góp Hội đồng Cần bổ sung khuyến nghị tập trung vào khoa LS ghi chép HSBA thiếu thơng tin… khuyến nghị hữu ích Đã viết theo góp ý ( trang 65 dịng thứ 5-10 dƣới lên) đoạn cuối Trang 50) 114 Lƣu : - Có dịng kẻ góp ý phần giải trình thẳng hàng với góp ý Học viên/NCS giải trình theo thứ tự phần (nếu có) đề cƣơng/luận văn/luận án/chuyên đề, không nêu tên ho c chức danh ngƣời góp ý Những mục khơng có đề cƣơng/luận văn/luận án/chuyên đề, đề nghị học viên bỏ khỏi giải trình Đối với giải trình Hội đồng bảo vệ luận án cấp sở cần có thêm xác nhận phản biện chủ tịch hội đồng Đối với giải trình Hội đồng luận án cấp trƣờng, cần có thêm xác nhận chủ tịch hội đồng Ca lãnh ng y 29 tháng nă 2019 H P Xác nhận V hƣớng dẫn (ký ghi rõ họ tên) (ký ghi rõ họ tên) U H Nguyễn Thị Minh Đức Học viên Nguyễn Thị Hồng Nhung g y tháng nă Đại diện hội đồng (ký ghi rõ họ tên) 115 H P H U 116 H P H U 117 H P H U 118 H P H U 119 H P H U 120 H P H U 121 H P H U