Bệnh án bệnh án thiếu máu cục bộ cơ tim mạn biến chứng suy tim giai đoạn b ( accfaha), di chứng tbmm yếu ½ ng phải

I Hành Họ tên: N T Q Tuổi: 74 Giới: Nam Dân tộc: Kinh Địa chỉ: Ngày vào viện: 13h54, ngày 14/4/2021 Ngày làm bệnh án: 20h, ngày 19/4/2021 II Bệnh sử Lý vào viện: Mệt mỏi, ăn uống Quá trình bệnh lý -Cách nhập viện ngày, bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi, ăn không ngon, khó ăn, thấy triệu chứng khơng thun giảm BN khơng đau bụng, khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng nơn ói, tiểu khoảng 1500 ml/ngày, nước tiểu vàng, có bọt, khơng tiẻu buốt tiểu rát Trong q trình bệnh, BN có cầu phân rắn, màu nâu vàng, khơng lẫn máu, cầu ngày/lần Bệnh nhân lo lắng nên đến khám nhập viện khoa Tim Mạch bệnh viện Đ ngày 14-4-2021 * Ghi nhận lúc vào viện + Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, vẻ mệt, trả lời câu hỏi xác + Sinh hiệu: Mạch :98 lần/ phút Huyết áp: 130/70 mmHg Nhiệt độ: 37,5 Nhịp thở: 20 lần/phút + Da nm hồng, không phù, khơng xuất huyết da +Khơng tuần hồn bàng hệ + Tuyến giáp không lớn + Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales +Ko đau bụng, không nôn, đại tiện bình thường, Mc Burney (-) + Bụng mềm, khơng có phản ứng; gan lách không sờ thấy + Các quan khác chưa phát bất thường * chẩn đoán vào viện : - bênh chính: bệnh tim thiếu máu cục mạn - bênh kèm: đtđ typ2/ di chứng TBMM yếu ½ ng phải -biến chứng: tăng áp lực thẩm thấu *Diễn tiến bệnh phòng (14-4 đến ngày 19-4) Bệnh nhân tỉnh Sinh hiệu ổn định Ăn uống được, đỡ mệt mỏi Tiểu nhiều, khoảng 1500ml/24h, nước tiểu vàng, có bọt Bệnh nhân tiếp tục điều trị khoa với thuốc III Tiền sử I Bản thân: - Tai biến mạch máu não: cách năm trước, điều trị bệnh viện Đ, yếu liệt nửa người phải - Đái tháo đường: ĐTĐ type chẩn đoán Bệnh viện Đ cách năm trước, lúc với tai biến mạch máu não Hiện bệnh nhân sử dụng Insuline đường tiêm nhà, không rõ loại, lần/ngày* (sáng, tối), lần tiêm 10 IU, trì đặn Có khám định kì, theo dõi tháng - Tăng huyết áp: bệnh nhân khai có tăng huyết áp phát năm trước lúc với tai biến mạch máu não, ghi nhận huyết áp cao 160/90 mmHg, có điều trị nhà với thuốc không rõ loại - Phẩu thuật bắt cầu động mạch vành: cách năm trước, bệnh viện V - Thói quen: khơng hút thuốc, khơng uống rượu, bia, chưa hạn chế lượng đường ăn uống - Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan VI Thăm khám tại: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc - Da niêm mạc hồng nhạt, khô - Sinh hiệu: Mạch: 80l/p đều, rõ nhiệt độ 37oC Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 18 lần/ phút - Thể trạng gầy (cao 1m55, nặng 40 kg) - Mạch bắt đều, rõ chi - Khơng tuần hồn bàng hệ, khơng phù, không xuất huyết da - Tuyến giáp không lớn - Hạch ngoại vi không sờ thấy Cơ quan: a) Tuần hồn: *Tim: Khơng đau ngực, khơng khó thở, khơng hồi hộp Lồng ngực cân đối, Có sẹo mổ cũ dài khoảng 20cm gần đường xương ức Mỏm tim khoang gian sườn, V đường trung đòn trái Nhịp tim rõ, T1, T2, nghe rõ Mạch 80 l/p Không nghe âm thổi bệnh lý * mạch máu : -Chi trên: Da,móng tay bình thương, Mạch cảnh, cánh tay, mạch quay rõ hai bên, - Chi dưới: màu da bình thường, mạch mu chân, chày sau bên bắt b) Hô hấp: - Không ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ Khơng nghe rales c) Tiêu hố: - Ăn uống tạm, không đau bụng - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở - Nghe âm ruột rõ - Gõ toàn bụng - Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-) - Gan lách không sờ thấy d) Thận tiết niệu: - tiểu nhiều khoảng 1500 ml/24h, lượng nước uống vào khoảng 750 ml/ ngày Nước tiểu vàng, có bọt, không tiểu rát, buốt - Cầu bàng quang (-) - Chạm thận (-) Bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản trên, không đau e) Thần kinh – xương khớp: -Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt - Ko đau đàu, ko đấu tk khu trú - 12 dây tk sọ chưa phát hiên bất thường - Cơ lực: nhóm chi trên+chi bên phải 3/5 nhóm chi trên, chidưới trái 5/5 - Trương lực cơ: chi trên+ chi tăng trương lựccơ - Phản xạ: gân bình thường, babinski âm tính - Cảm giác nơng, sâu bình thường IV Cận lâm sàng Cơng thức máu WBC 6.14 109/L RBC 5.65 1012/L (4-5) PLT 170 PDW 21.3 (4-10) 109/L (150-450) (9.0-17) Sinh hóa máu Glucose 15,26 mmol/L (3.9-6.7) HbA1C 15,12% (4,8-6,5) Natri ion 145.3 mmol/L (135-145) Kali ion 3.38 mmol/L (3.5-5.0) Chloride 113.7 mmol/L (96-110) Miễn dịch: Troponin T hs 0.049 ng/mL (0.0-0.014) NT-pro BNP 62,51 pmol/l (0-15) = 229,5 pg/mL Nước tiểu Glucose 56.0 mmol/L ( 30 phút, xảy gắng sức, giảm nghỉ ngơi ECG khơng có thay đổi đặc trưng ST chênh lên chênh xuống; sóng Q sâu rộng em nghĩ đến NMCT cấp hay NMCT giai đoạn muộn BN Tuy nhiên siêu âm có rối loạn vận động thành tim giảm động vách liên thất, rối loạn chức tâm trương thất trái, men tim tăng (Troponin T hs 0.049 ng/mL), ECG thấy dày thất trái, thiếu máu cục tim nghĩ nhiều đến thiếu máu cục mạn bệnh nhân bậc thang biến đổi thiếu máu tim BN có rối loạn chuyển hóa men tim, rối loạn chức co bóp, tăng áp lực đổ đầy thất trái, thay đổi ECG bệnh nhân chưa có triệu chứng lầm sàng, đề nghị thêm SPECT, chụp ĐMV cản quang để làm rõ chẩn đoán xác định nguyên nhân *CĐPB: +Nhiễm toan ceton: nghĩ đến BN có tiền sử ĐTĐ năm, điều trị thường xuyên nhập viện với tình trạng mệt mỏi, Xét nghiệm đường huyết cao Glucose 15,26 mmol/L, HbA1C 15,12%, nhiên BN khơng khó thở, không thở mùi ceton, tiểu thường, cetone nước tiểu 1,5 mmol/L nên nghĩ +Tăng áp lực thẩm thấu: BN có chức thận bình thường: ure 5,2 mmol/l, creatinin 89mmol/l, khơng có dấu hiệu nước, sốt , RL ý thức( sững sờ, hôn mê, co giật, động kinh), không thở nhanh nông, glucose máu tăng 15,26 mmol/l ( 125 pg/ml em nghĩ nhiều đến bênh suy tim bệnh nhân Vì bệnh nhân lớn tuổi, khai thác triệu chứng chủ quan hạn chế nên em đề nghị làm siêu âm doppler tim để xác định chẩn đoán - giai đoạn suy tim: theo ACCF/ AHA, em phân giai đoạn B: có tổn thương cấu trúc men tim tăng , chưa có triệu chứng lâm sàng - nguyên nhân suy tim: Bênh nhân lớn tuổi, có tiền sử tăng huýet áp, ĐTĐ có di chứng tai biến mạch máu lớn gây biến chứng tai biến mạch máu não năm nay, lâm sàng triệu chứng như: ho, khó thở nghỉ ngơi/gắng sức, khai thác không rõ ràng Bệnh nhân gan to, phù, tiểu ít, phản hồi gan-tĩnh mạch cửa(-) Tuy nhiên, siêu âm có tổn thương tim rối giảm chức thất trái như: dày đồng tâm thất trái, rối loạn chức tâm trương thất trái, hở van ĐMC ¼ , hở van ¼ với nhiều yếu tố nguy THA, ĐTĐ, bệnh ĐMV em nghĩ nhiều đến suy tim trái tăng huyết áp, bệnh mạch vành làm tăng lực cản dòng máu, gây hở van tim +Tai biến mạch máu não: BN có tiền TBMMN năm nay, khám thấy có dấu chứng yếu ½ ng phải: Cơ lực: nhóm chi trên+chi bên phải 3/5 nhóm chi trên, chi trái 5/5; .Trương lực cơ: chi trên+ chi tăng trương lực Đề nghị làm thêm CT scan não để làm rõ chẩn đoán xác định nguyên nhân chẩn đoán xác định -bênh chính: Thiếu máu cục tim mạn - bênh kèm: đtđ typ2/THA -biến chứng: suy tim giai đoạn B ( ACCF/AHA) /di chứng TBMM yếu ½ ng phải