Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride kết hợp thay huyết tương tại bệnh viện đa kha tỉnh thái bình

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH - - NGUYỄN NGỌC ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE KẾT HỢP THAY HUYẾT TƢƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH LUẬN VĂN BÁC S NỘI TRÚ THÁI BÌNH - 2022 BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÁI BÌNH - - NGUYỄN NGỌC ANH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY CẤP TĂNG TRIGLYCERIDE KẾT HỢP THAY HUYẾT TƢƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH THÁI BÌNH Chuyên ngành : Nội khoa Mã số : NT 62.72.20.50 LUẬN VĂN BÁC S NỘI TRÚ Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Duy Cƣờng TS Lê Đình Tn THÁI BÌNH - 2022 LỜI CẢM ƠN Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Thầy cô, anh chị bạn đồng nghiệp công tác Nhà trường, Bộ mơn, Khoa phịng Bệnh viện tận tình bảo, tạo điều kiện tốt cho học tập, làm việc hoàn thành nội dung đào tạo chương trình đào tạo bác sĩ nội trú tơi hồn thiện luận văn Tơi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Ban Giám hiệu Phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Dược Thái Bình Bộ mơn Nội trường Đại Học Y Dược Thái Bình Phịng kế hoạch tổng hợp, khoa Hồi sức tích cực chống độc, khoa Nội Tiêu hóa, bệnh nhân gia đình bệnh nhân Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình tạo điều kiện cho tơi thu thập số liệu, hồn thành luận văn q trình nghiên cứu Đặc biệt, tơi xin trân trọng tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS TS Nguyễn Duy Cường TS Lê Đình Tuân người thầy trực tiếp hướng dẫn, hết lòng giúp đỡ, động viên tơi suốt q trình hồn thành luận văn Tôi xin cảm ơn Thầy hội đồng có nhiều góp ý q báu giúp tơi hồn thiện luận văn Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng thành kính, biết ơn sâu sắc đến bố mẹ, anh chị, người thân, bạn bè bên cạnh, động viên giúp đỡ tơi nhiều q trình học tập, hậu phương vững để chuyên tâm học tập hoàn thành luận văn bác sĩ nội trú Thái Bình, ngày 21 tháng 01 năm 2022 Tác giả Nguyễn Ngọc Anh LỜI CAM ĐOAN Tôi Nguyễn Ngọc Anh, học viên lớp Bác sĩ nội trú khóa Trường Đại học Y Dược Thái Bình, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS TS Nguyễn Duy Cường TS Lê Đình Tuân Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Thái Bình, ngày 21 tháng 01 năm 2022 Ngƣời viết cam đoan Nguyễn Ngọc Anh DANH SÁCH CÁC TỪ VIẾT TẮT APACHE II Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II (Sinh lý học cấp tính đánh giá bệnh mãn tính lần II) aPTT Activated partial thromboplastin (Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa) BN Bệnh nhân CLVT Cắt lớp vi tính CRP C-reactive protein (protein C phản ứng) CRRT Continuous Renal Replacement Therapy (Điều trị thay thận liên tục) HA Huyết áp HSTC Hồi sức tích cực NSAID Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs (thuốc chống viêm không Steroid) PEX Plasma exchange (Thay huyết tương) SOFA Sequential Organ Failure Assessment (Đánh giá suy tạng theo chu trình) SIRS Systemic Inflammatory Response Syndrome (Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống) TG Triglyceride TNF Tumor Necrosis Factors (yếu tố hoại tử u) VTC Viêm tụy cấp MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Viêm tụy cấp tăng triglyceride 1.1.1 Nhắc lại giải phẫu sinh lý tuyến tụy 1.1.2 Định nghĩa, nguyên nhân, chế bệnh sinh viêm tụy cấp tăng triglyceride 1.1.3 Mối liên quan tăng triglyceride viêm tụy cấp 1.1.4 Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride 1.1.5 Điều trị 15 1.2 Thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride 17 1.2.1 Đại cương thay huyết tương 17 1.2.2 Nguyên lý thay huyết tương 18 1.2.3 Quy trình kỹ thuật thay huyết tương 21 1.2.4 Những tác dụng bất lợi thay huyết tương 21 1.2.5 Những tác dụng không mong muốn thay huyết tương 22 1.3 Nghiên cứu nước thay huyết tương bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 23 1.3.1 Nghiên cứu nước 23 1.3.2 Nghiên cứu nước 24 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng, địa điểm thời gian nghiên cứu 26 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu 26 2.1.2 Thời gian nghiên cứu 26 2.1.3 Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 26 2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 27 2.2 Phương pháp nghiên cứu 27 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 27 2.2.2 Cỡ mẫu 27 2.2.3 Các số, biến số nghiên cứu 27 2.2.4 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 30 2.2.5 Phương tiện nghiên cứu 32 2.2.6 Công cụ thu thập thông tin 32 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu 33 2.2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 33 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đối tượng nghiên cứu 38 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride 38 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride 39 3.2.3 So sánh mức độ nặng viêm tụy cấp thang điểm với mức độ tăng triglyceride 42 3.3 Kết điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 43 3.3.1 Kết điều trị chung bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 43 3.3.2 So sánh thay đổi số trước sau PEX 44 3.3.3 Sự thay đổi lipid máu theo thời gian nhóm PEX khơng PEX 46 3.3.4 Thay đổi triglyceride nhóm PEX sớm PEX muộn 47 3.4 So sánh khác thang điểm nhóm sống nhóm tử vong 49 3.5 Tác dụng không mong muốn của PEX 49 CHƢƠNG BÀN LUẬN 50 4.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 50 4.1.1 Đặc điểm giới bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 50 4.1.2 Đặc điểm tuổi bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 50 4.1.3 Đặc điểm tiền sử bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 51 4.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 4.2.1 Triệu chứng tồn thân nhóm bệnh nhân nghiên cứu 52 4.2.2 Triệu chứng năng, thực thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu 53 4.2.3 Xét nghiệm huyết học nhóm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.2.4 Xét nghiệm men tụy nhóm bệnh nhân nghiên cứu 55 4.2.5 Xét nghiệm lipid máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 56 4.2.6 Xét nghiệm sinh hóa máu nhóm bệnh nhân nghiên cứu 57 4.2.7 Kết chẩn đốn hình ảnh nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58 4.2.8 Liên quan thang điểm đánh giá mức độ nặng viêm tụy cấp với mức độ tăng triglyceride 58 4.3 Kết điều trị nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 4.3.1 Điều trị chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 59 4.3.2 Điều trị thay huyết tương nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60 4.3.3 So sánh khác nhóm I nhóm trước sau PEX 62 4.3.4 So sánh khác nhóm PEX sớm PEX muộn 63 4.4 Tác dụng không mong muốn thay huyết tương 64 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 38 Bảng 3.2 Triệu chứng bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 38 Bảng 3.3 Triệu chứng thực thể bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 39 Bảng 3.4 Kết xét nghiệm huyết học nhập viện 39 Bảng 3.5 Kết xét nghiệm men tụy lúc nhập viện 40 Bảng 3.6 Kết xét nghiệm lipid máu lúc vào viện 41 Bảng 3.7 Kết xét nghiệm sinh hóa máu lúc vào viện 41 Bảng 3.8 Kết cắt lớp vi tính 42 Bảng 3.9 So sánh mức độ nặng viêm tụy cấp thang điểm với mức độ tăng triglyceride 42 Bảng 3.10 Sự khác số tạng suy theo Atlanta 2012 với mức độ tăng triglyceride 43 Bảng 3.11 Sự thay đổi huyết học trước sau PEX 44 Bảng 3.12 Sự thay đổi sinh hóa máu trước sau PEX 44 Bảng 3.13 Thay đổi thang điểm trước sau lần PEX 46 Bảng 3.14 So sánh tỉ lệ đạt Triglyceride mục tiêu nhóm 48 Bảng 3.15 Sự thay đổi thang điểm trước sau lần PEX nhóm PEX sớm PEX muộn 48 Bảng 3.16 Sự thay đổi thang điểm nhóm sống nhóm tử vong 49 Bảng 3.17 Tác dụng không mong muốn PEX 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố theo giới bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố theo tuổi bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 37 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo tiền sử bệnh nhân viêm tụy cấp tăng triglyceride 37 Biểu đồ 3.4 Sự thay đổi Triglyceride máu trước sau PEX 45 Biểu đồ 3.5 Sự thay đổi Cholesterol máu trước sau PEX 45 Biểu đồ 3.6 Thay đổi Triglycerid máu nhóm PEX khơng PEX 46 Biểu đồ 3.7 Thay đổi Cholesterol máu nhóm PEX khơng PEX 47 Biểu đồ 3.8.Thay đổi Triglyceride nhóm PEX sớm muộn 47 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Giải phẫu tụy Hình 1.2 Sơ đồ chế bệnh sinh viêm tụy cấp Hình 1.3 Huyết tương bệnh nhân đục sữa 10 Hình 1.4 Mơ tả ngun lý kỹ thuật thay huyết tương 18 Hình 1.5 Sơ đồ cấu tạo lọc 19 44 Đào Xuân Cơ (2012), "Nghiên cứu giá trị áp lực ổ bụng phân loại mức độ nặng bệnh nhân viêm tụy cấp" 45 Phạm Ngọc Hưng (2020), "Áp dụng thang điểm HAPS bệnh nhân viêm tụy cấp", Luận văn thạc sỹ y khoa Hà Nội 46 Chen Z (2021), "Rapid reduction in triglyceride levels by therapeutic plasma exchange in patients with hypertriglyceridemic pancreatitis", J Clin Apher 47 Joon Hyun Cho (2015), "Comparison of scoring systems in predicting the severity of acute pancreatitis", World journal of gastroenterology: WJG 21(8), 2387 48 Balachandra S (2006), "Hyperlipidaemia and outcome in acute pancreatitis", International Journal of Clinical Practice 60(2), 156-159 49 Vũ Quốc Bảo (2014), "Giá trị thang điểm Bisap tiên lượng viêm tụy cấp", Luận văn thạc sỹ y khoa Hà Nội 50 Yao-Yao Guo (2019), "Hypertriglyceridemia-induced acute pancreatitis: progress on disease mechanisms and treatment modalities", Discovery medicine 27(147), 101-109 51 Doãn Trung San (2020), "Áp dụng thang điểm JSS chẩn đoán mức độ nặng VTC", Luận văn thạc sỹ y khoa Hà Nội 52 Võ Duy Thông, Nguyễn Thị Mộng Trinh Hồ Tấn Phát (2021), "Tăng triglyceride máu nặng bệnh nhân viêm tụy cấp, yếu tố nguy kết cục lâm sàng", Tạp chí Y học Việt Nam 500(2) 53 Jiann-Horng Yeh Jui-Hao Chen, Hsin-Wen Lai, Chao-Sheng Liao (2004), "Therapeutic plasma exchange in patients with hyperlipidemic pancreatitis" 54 Võ Thị Đoan Thục, Phạm Ngọc Thảo Trần Văn Huy (2021), "Nghiên cứu hiệu thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp nặng tăng triglyceride máu bệnh viện Chợ Rẫy", Tạp chí Y Dược học-trường đại học Y Dược Huế 11(3), 55 Xiao-Li Zhang (2015), "Clinical study of 224 patients with hypertriglyceridemia pancreatitis", Chinese medical journal 128(15), 2045 56 Đỗ Đăng Tân (2017), "Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị viêm tụy cấp khoa phẫu thuật Tiêu hóa bệnh viện Xanh Pơn năm 2016-2017", Luận văn thạc sỹ y khoa Hà Nội 57 Huy Ngọc Nguyễn (2018), "Đánh giá hiệu thay huyết tương điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride máu Bệnh viện đa khoa Phú Thọ", tạp chí Y học Việt Nam Tập 462(số 2) 58 Nguyễn Quang Ân (2013), "Nghiên Cứu Áp Dụng Bảng Điểm BISAP Trong đánh Giá Mức Độ Nặng Của Bệnh Nhân Viêm Tụy Cấp", Luận văn thạc sỹ y khoa Hà Nội 59 Hoàng Đức Hạ (2017), "Mô tả đặc điểm lâm sàng sinh hóa bệnh nhân viêm tụy cấp 72 đầu bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp", tạp chí Y học Việt Nam tập 460(tháng 11-số đặc biệt), 111 60 Baranyai T (2010), "[Acute pancreatitis caused by hypertriglyceridemia]", Orv Hetil 151(45), 1869-74 61 Abilio Munoz M.D., Austin, Texas, and David A Katerndahl, M.D (2000), "Diagnosis and Management of Acute Pancreatitis", Am Fam Physician 62 Hani Al-Humoud, Ekhlas Alhumoud Nabieh Al-Hilali (2008), "Therapeutic Plasma Exchange for Acute Hyperlipidemic Pancreatitis: A Case Series", Therapeutic Apheresis and Dialysis 12(3), 202-204 63 Sheng-Huei Wang (2016), "Relationship between plasma triglyceride level and severity of hypertriglyceridemic pancreatitis", PloS one 11(10), e0163984 64 Rajat Garg Tarun Rustagi (2018), "Management of hypertriglyceridemia induced acute pancreatitis", BioMed research international 2018, 12 65 Kiran Joglekar (2017), "Therapeutic plasmapheresis for hypertriglyceridemia-associated acute pancreatitis: case series and review of the literature", Therapeutic Advances in Endocrinology and Metabolism 8(4), 59-65 66 I Yıldırım Şimşir (2019), "Therapeutic plasma exchange hypertriglyceridemic patients", Turk J Med Sci 49(3), 872-878 in Phụ lục BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Mã BN SĐT liên lạc Ngày vào viện Ngày viện Lý vào viện Địa Thời gian diễn biến trước vào viện II TIỀN SỬ Không  Lạm dụng rượu: Có  Khơng  Đái tháo đường typ 2: Không  Tiền sử VTC trước đây: Có  Có  Các bệnh lý mạn tính kèm theo (nếu có) III DIỄN BIẾN LÂM SÀNG Bệnh nhân PEX: Không  Dung dịch thay PEX: Albumin 5%  Plasma tươi  Thời gian Thông số Ý thức (Glasgow) Đau bụng Buồn nơn nơn Bí trung đại tiện Bụng chướng PƯ thành bụng Mạch Nhiệt độ Huyết áp Nhịp thở Cổ trướng Dịch màng phổi Có  Vào Trƣớc Sau PEX Sau PEX Ra viện PEX lần đầu lần viện IV DIỄN BIỄN CẬN LÂM SÀNG Thời gian Thông số Vào Trƣớc Sau Sau viện PEX PEX PEX Triglyceride Cholesterol Ure Creatinin Na/K Amylase Lipase Glucose GOT GPT Albumin Bili Calci pH P02 HC03Lactate LDH WBC Hb HCT PLT PT/INR CT ổ bụng siêu âm ổ bụng: Ra viện V DIỄN BIẾN THANG ĐIỂM Thang điểm Vào viện APCHE II RANSON SOFA Số tạng suy SIRS VI TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN Trên lọc: Đơng tắc màng lọc:  Có  Khơng Vỡ màng lọc:  Có  Khơng Tắc Catheter:  Có  Khơng Tuột Catheter:  Có  Khơng Phản vệ:  Có  Khơng Chảy máu:  Có  Khơng Hạ thân nhiệt:  Có  Khơng Nhiễm khuẩn Catheter:  Có  Khơng Rối loạn điện giải:  Có  Khơng Tụt HA  Có  Khơng  Sống  Chết Trên bệnh nhân: VII KẾT QUẢ Sau PEX Phụ lục QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐẶT CATHETER HAI NÒNG T NH MẠCH ĐÙI ĐỂ LỌC MÁU I CHUẨN BỊ Người thực - 02 bác sĩ: 01 bác sĩ thực thủ thuật, 01 bác sĩ chuẩn bị dụng cụ phụ - 01 điều dưỡng: phụ giúp bác sĩ tiến hành thủ thuật Phương tiện - Giường thực thủ thuật: 01 - Catheter hai nòng nòng để lọc máu cấp cứu (short-term) - Dung dịch betadin sát trùng: 01 lọ - Săng vơ khuẩn loại có lỗ: 01 - Săng vơ khuẩn khơng có lỗ: 01 - Thuốc gây tê lidocain 2%: 04 ống - Nuớc muối sinh lý 0,9%: 500ml - Heparin 3-5ml - Kim tiêm, bơm tiêm 5ml: 01 - Bơm tiêm 20ml: 02 - Bơng băng, gạc vơ trùng: 04 gói - Găng tay vô trùng: 03 đôi - Bộ dụng cụ thuốc chống choáng, chống sốc phản vệ Người bệnh - Người bệnh làm xét nghiệm đông máu xét nghiệm khác - Người bệnh người nhà nghe bác sĩ giải thích kỹ tác dụng tai biến thủ thuật ký vào giấy cam kết đồng ý làm thủ thuật Hồ sơ bệnh án Bệnh án hoàn thiện với thủ tục dành cho người bệnh tiến hành làm thủ thuật: hồ sơ duyệt can thiệp can thiệp thủ thuật, giấy cam đoan có ký xác nhận người bệnh người nhà II CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra xét nghiệm làm Kiểm tra người bệnh Đối chiếu tên, tuổi, chẩn đoán bệnh Thực kỹ thuật - Người bệnh thử phản ứng với thuốc gây tê lidocain - Người bệnh theo dõi mạch, huyết áp trước tiến hành thủ thuật - Người bệnh nằm ngửa, thoải mái - Bác sĩ rửa tay, găng vô trùng, mặc áo thủ thuật - Sát trùng da vùng định đặt catheter - Trải săng vơ trùng loại có lỗ - Xác định vị trí động mạch đùi Sẽ chọc phía động mạch đùi - Gây tê da tổ chức da vùng đặt catheter - Đưa kim dẫn đường xác theo đường kim thăm dị có máu tĩnh mạch luồn guidewire Đưa kim mở đường vào theo guidewire sau dùng dao để mở đường qua da cho kim mở đường vào để mở đường vào tĩnh mạch Rút kim mở đường vào tĩnh mạch luồn catheter vào đùi - Rút guidewire dùng bơm tiêm heparin bơm chậm vào hai nhánh catheter, thông thường khoảng 1,5ml bên - Khâu cố định chân catheter - Băng vùng chân catheter - Cho Người bệnh giường bệnh III THEO DÕI - Các thơng số sinh tồn: tồn trạng, mạch, huyết áp, nhịp thở - Kiểm soát đau IV TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ - Tai biến thường gặp đặt catheter tĩnh đùi chọc vào động mạch đùi xử trí tạm dừng thủ thuật, ép cầm máu khoảng 15-20 phút - Tạo lỗ dị thơng động tĩnh mạch: gặp Thường kim xâm nhập tĩnh mạch chọc xuyên qua động mạch tĩnh mạch Sau rút catheter, tạo lỗ rò động tĩnh mạch Xử trí: mổ khâu bít lỗ rị Phụ lục QUY TRÌNH K THUẬT THAY HUYẾT TƢƠNG BẰNG MÁY I Chuẩn bị Nhân lực: bác sĩ điều dưỡng đào tạo thực hành thay huyết tương Dụng cụ: - Máy lọc máu có chức thay huyết tương - Bộ túi, dây tách huyết tương với lọc - Catheter 02 nòng tĩnh mạch cỡ 12F - Dịch thay thế: Huyết tương tươi đơng lạnh cho lần PEX ước tính theo công thức: Vplasma = (1-Ht) x (0.065 x Wkg) - Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: Natri chloride 0,9% 4000ml - Gạc, cồn, povidine, bơm, kim lấy thuốc, băng dính, dịch chuẩn bị cho việc đặt catheter priming máy - Các dụng cụ chống sốc khác: hộp chống sốc phản vệ, đặt NKQ, bóp bóng ambu Thuốc: - Heparin: 50.000 UI - Canxiclorua 2gram: tiêm tĩnh mạch 1gram sau PEX 30 phút trước kết thúc 30p - Methylprednisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước PEX 30 phút với mục đích dự phịng dị ứng II Các bƣớc tiến hành Bước 1: Đặt Catheter tĩnh mạch Bước 2: Thiết lập tuần hoàn thể - Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị ―Plasa Exchange‖, sau lắp màng lọc tách huyết tương dây dẫn - Đuổi khí có màng lọc dây dẫn, thường dùng dung dịch NaCl 0,9% có pha heparin 5000UI/1000ml - Kiểm tra toàn hệ thống an tồn vịng tuần hồn ngồi thể (các khóa, đầu tiếp nối) Bước 3: nối đường máu với tuần hoàn thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60-70 ml/phút, bơm liều đầu heparin 20 UI/kg trì heparin 10UI/kg/ giờ, máu đến 1/3 lọc ngừng bơm máu nối tuần hồn thể với đường tĩnh mạch tăng dần tốc độ máu lên khoảng 100-120 ml/phút Bước 4: đặt thông số cho máy hoạt động - Lưu lượng máu khoảng 100-120 ml/ phút (tùy vào huyết áp) - Liều heparin đầu: 20 UI/kg, liều trì 10 UI/kg/giờ (thận trọng điều chỉnh liều người bệnh có rối loạn đông máu) - Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20ml/phút - Làm ấm huyết tương dịch thay nhiệt độ 37°C Bước 5: Sau PEX xong phải rửa hai nòng catheter TM NaCl 0,9% sau bơm vào bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích khơng bị tắc catherter để lưu lọc lần sau Sát khuẩn kĩ betadin, sau băng kín lại III Theo dõi lâm sàng PEX - Ý thức, số sinh tồn - Các thông số máy thở bệnh nhân thở máy - Các phản ứng dị ứng: có - Biến chứng chảy máu: chảy máu da, niêm mạc, đường tiêu hóa, hơ hấp, não, chân ống thơng tĩnh mạch, kiểm tra liều heparin - Theo dõi thông số máy lọc huyết tương  Áp lực vào máy  Áp lực đường trở  Áp lực trước màng  Áp lực xuyên màng * Tiêu chuẩn ngừng PEX - Khi nồng độ triglyceride < 11,3mmol/l - Thời gian lần PEX số lần PEX phụ thuộc vào đáp ứng điều trị bệnh nhân - Bệnh nhân tử vong PEX Bước 3: Theo dõi đánh giá hiệu so sánh triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trước sau lần thay huyết tương, phát xử trí tác dụng khơng mong muốn xảy Bước 4: Xử lý số liệu, viết báo cáo Phụ lục Bảng điểm đánh giá suy tạng (SOFA) Điểm Cơ quan Hô hấp Pa02/Fi02 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 với ≤ 100 với hô hô hấphỗ trợ hấp hỗ trợ > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 < 20 20-32 33-101 102-204 > 204 Dopamin Dobutamin 5 Adreanalin ≤ 0,1 Noadrenalin ≤ 0,1µg/kg/ph Dopamin >15, Adrenalin Noadrenalin >0,1µg/kg/ph 6-9 440 < 500ml/ngày < 200 ml/ngày Đông máu Tiểu cầu (x103/ml) Gan Bilirubin (µmol/l) Tim mạch Tụt HA Thần kinh Điểm Glasgow Không HA TB tụt < 70 HA mmHg 15 13-14 10-12 41 3938,5C 40.9 38,9 Áp lực ĐMTB >160 130- 110(mmHg) 159 129 Nhịp tim >180 140- 110179 139 Tần số thở có > 50 35-49 25-34 khơng có thơng khí Pa02/Fi02 >500 350- 200499 349 pH máu động > 7.7 7.6mạch 7.69 HC03 máu > 52 41.551.9 Natri máu (mmol/l) Kali máu (mmol/l) Creatinin máu (mg/dl) Hematocrit% 180 >7 >3.5 160179 6-6.9 2.03.4 7.57.59 3240.9 155159 150154 5.55.9 1.51.9 > 60 504650.9 49.9 BC (G/l) > 40 201539.9 19.9 Điểm hôn mê = 15- điểm Glasgow thực Glasgow Khoảng bất thƣờng thấp +1 363438,4 35,9 70109 70109 12-24 10-11 70 7.337.49 2231.9 130149 3.55.4 0,61.4 3045.9 3014.9 +2 +3 +4 3233,9 50-69 3031.9 < 29 55-69 40-54 < 39 6-9 Pa02 61-70 3-3.4 < 49