Bệnh án nhi khoa hội chứng thận hư nguyên phát không thuần túy chưa ghi nhận biến chứng, tăng huyết áp nguyên phát mức độ nặng

BỆNH ÁN NHI KHOA I) Phần hành 1) Họ tên: L M Tuổi: 07 Giới tính: nữ 2) Địa chỉ: 3) Họ tên cha: LÊ PH Nghề nghiệp: Buôn bán 4) Họ tên mẹ: NGUYỄN THỊ T Nghề nghiệp: Buôn bán II) Phần chuyên môn - Thời gian vào viện: 14 45 phút ngày 29 tháng 10 năm 2018 - Lý vào viện: Phù cẳng chân 1) Bệnh sử Cách nhập viện ngày bé bị sốt (không rõ nhiệt độ) cho uống 3/4 viên sủi khơng rõ loại giảm nhẹ khơng hết hẳn, sốt âm ỉ Sáng ngày nhập viện bé bắt đầu bị phù mu bàn chân, sau lan lên hai cẳng chân Phù đối xứng bên, trắng, mềm, ấn lõm, không đau, phù ngày tăng dần không giảm theo ngày đêm Nước tiểu khơng khảo sát số lượng tính chất (vì người nhà khơng theo dõi kĩ) bé khơng có tiểu rắt, tiểu buốt, số lần tiểu khơng tăng Bé khơng khó thở, khơng ho, khơng nhức đầu chóng mặt, khơng vã mồ hơi, khơng tím tái Người nhà khơng xử trí thêm đưa bé đến Bệnh viện Nhi đồng C 2) Tình trạng lúc nhập viện: + Bé tỉnh + Môi hồng, chi ấm + Mạch quay rõ + Phù mu bàn chân cẳng chân bên (CN: 25 kg, trước phù: 24,5 kg) + Dấu hiệu sinh tồn Mạch: 100 lần/phút Huyết áp: 150/80 mmHg Nhiệt độ: 38oC Nhịp thở: 25 lần/phút 3) Diễn tiến bệnh phịng: Ngà y N1 Vị trí phù Cân nặn g Nhiệ t độ Nước tiểu Huyết áp Nước tiểu vàng đục, có bọt, cặn, hồng, lượng # – 1,2 l/24h Prednisolon , Nifedipin, Mumcal, Huyết áp Savipamol cao (1) đo (1) Thêm nhập viện Vinzix 170/110 (1) Bỏ mmHg Vinzix (ngày 5) (1) Bỏ Savipamol, thêm Vinzix Mu bàn chân, cẳng chân bên + 25 bụng chướng kg Bụng hết chướng, phù mu bàn 26,5 N2 chân, cẳng chân kg bên, nặng mi mắt 26,2 N3 Chỉ phù mu bàn kg chân cẳng chân 26 N4-7 bên kg 38,5 o C 37 oC Điều trị 4) Tình trạng tại: + Bé tỉnh, tiếp xúc tốt + Hết sốt + Phù nhẹ hai bàn chân với tính chất đối xứng trắng mềm ấn lõm khơng đau + Khơng ho/khó thở/tím tái/vã mồ hơi, khơng chóng mặt/nhức đầu, khơng tiểu rắt/tiểu buốt, số lần tiểu bình thường III) Tiền sử 1) Bản thân - Sản khoa + Bé sanh thường, khóc sau sanh + Cân nặng lúc sanh 3000 g - Chủng ngừa: tiêm phịng theo lịch TCMR - Bệnh tật: + Khơng phù trước + Chưa phát bé tăng huyết áp trước + Khơng dị ứng trước + Khơng có nhiễm trùng hầu họng, nhiễm trùng da trước + Khơng có bệnh lý hệ thống (lupus ban đỏ, viêm đa khớp dạng thấp,…) + Không sử dụng thuốc uống thường xun + Khơng nhiễm virus trước (HBV, HCV, CMV,…) - Thói quen: + Khơng ăn mặn + Ăn uống được, thực đơn đầy đủ dưỡng chất (thịt, cá, rau, củ, trái cây) 2) Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý liên quan (bệnh thận, dị ứng, nhiễm trùng, bệnh hệ thống,…) IV) Khám lâm sàng ( ngày tháng 11 năm 2018, ngày thứ bệnh phòng) 1) Khám tổng trạng - Bé tỉnh tiếp xúc tốt - Da niêm hồng nhạt, không xuất huyết da - Chi ấm - Phù nhẹ hai bàn chân mi mắt - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sợ không chạm - CN: 25,5 kg, CC: 110 cm, -2SD