Cùng với sự phát triển của mạng lưới y tế và sự nhận thức của người dân ngày một nâng cao, người dân đã được phát hiện và quản lý bệnh đái tháo đường tốt hơn. Do đó các biến chứng cấp tính giảm đi, các biến chứng mạn tính có thời gian bộc lộ. Các biến chứng võng mạc trên mắt bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu là các biến chứng vi phình mạch. Nếu được chẩn đoán muộn các biến chứng trên mắt bệnh nhân đái tháo đường sẽ dẫn đến giảm thị lực và có thể gây mù loà. Hiện nay biến chứng mắt ở bệnh nhân ĐTĐ đã được một số tác giả quan tâm, đề cập nghiên cứu và tỷ lệ mù lòa ở bệnh nhân ĐTĐ có chiều hướng gia tăng, là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Vì vậy việc phát hiện, điều trị sớm các biến chứng mắt trên bệnh nhân đái tháo đường cùng với sự quản lý đường huyết tốt có vai trò quan trọng trong quá trình bảo tồn thị lực cho bệnh nhân.
1 T VN Đái tháo đờng thuộc nhóm bệnh chuyển hoá, theo Tổ chức Y tế Thế giới, đái tháo đờng chiếm khoảng 60 -70% cấu trúc chung cđa bƯnh néi tiÕt Theo Hiệp hội Đái tháo đường giới, năm 2013 ước tính tồn cầu có khoảng 371 triệu người mắc bệnh đái tháo đường, 80% người bị bệnh đái tháo đường sống quốc gia có thu nhập thấp thu nhập trung bình Số lượng người mắc bệnh đái tháo đường toàn cầu dự kiến gia tăng lần vào năm 2030 [7], [30] Tại Việt Nam,theo điều tra quốc gia tình hình bệnh đái tháo đường yếu tố nguy tiến hành nước năm 2011, tỷ lệ đái tháo đường toàn quốc 5,7% dân số [30] Đái tháo đường bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng gây nhiều biến chứng Trong biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường hay gặp, đặc biệt bệnh võng mạc đái tháo đường Theo WHO tỷ lệ bệnh võng mạc đái tháo đường chiếm từ 20% đến 40% người bị đái tháo đường, giới hạn tuỳ theo quốc gia khu vực Thời gian mắc bệnh đái tháo đường kiểm soát đường huyết yếu tố nguy chủ yếu bệnh võng mạc đái tháo đường Đái tháo đường týp sau năm 40% có bệnh võng mạc đái tháo đường 2% có bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh [47] Đây nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực gây mù lòa nước phát triển Bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường có nguy mù lồ cao gấp 20 - 30 lần so với người tuổi giới [42] Phạm Thị Hồng Hoa nghiên cứu 100 bệnh nhân đái tháo đường điều trị khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai thấy tỷ lệ biến chứng mắt 33,4% tổn hại thị lực 79% [13], [15] Trần Minh Tiến nghiên cứu 327 bệnh nhân đái tháo đường týp tỷ lệ tổn thương võng mạc 37,3% giai đoạn tăng sinh chiếm 34,9% [34] Theo thời gian bệnh đái tháo đường nói chung biến chứng mắt đái tháo đường nói riêng có chiều hướng ngày gia tăng, làm ảnh hưởng kinh tế, tinh thần chất lượng sống bệnh nhân Cùng với phát triển mạng lưới y tế nhận thức người dân ngày nâng cao, người dân phát quản lý bệnh đái tháo đường tốt Do biến chứng cấp tính giảm đi, biến chứng mạn tính có thời gian bộc lộ Các biến chứng võng mạc mắt bệnh nhân đái tháo đường chủ yếu biến chứng vi phình mạch Nếu chẩn đốn muộn biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường dẫn đến giảm thị lực gây mù lồ Hiện biến chứng mắt bệnh nhân ĐTĐ số tác giả quan tâm, đề cập nghiên cứu tỷ lệ mù bệnh nhân ĐTĐ có chiều hướng gia tăng, gánh nặng cho gia đình xã hội Vì việc phát hiện, điều trị sớm biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường với quản lý đường huyết tốt có vai trị quan trọng q trình bảo tồn thị lực cho bệnh nhân Bệnh viên A Thái Nguyên Bệnh viên địa bàn tỉnh giao nhiệm vụ quản lý điều trị bệnh nhân đái tháo đường thu nhiều kết việc dự phòng biến chứng bệnh đái tháo ng gõy Để góp phần cung cấp sở liệu phục vụ cho việc phòng, phát bệnh sím biến chứng mắt đái tháo đường gây ra, đà thc hin đề tài: Thc trng v số yếu tố liên quan đến biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường týp quản lý điều trị ngoại trú Bệnh viên A Thái Nguyên năm 2016” với mục tiêu: Mô tả đặc điểm số biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường týp Bệnh viện A Thái Nguyên Phân tích số yếu tố liên quan đến biến chứng mắt bệnh nhân đái tháo đường týp đề xuất giải pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 Một số hiểu biết bệnh đái tháo đường 1.1.1 Định nghĩa Theo Tổ chức Y tế Thế giới: “Đái tháo đường hội chứng có đặc tính biểu tăng glucose hậu việc thiếu/ hoàn toàn insulin có liên quan tới suy yếu tiết hoạt động insulin [31] 1.1.2 Phân loại đái tháo đường Đái tháo đường chia làm loại [31], [35]: - Đái tháo đường týp 1: (Đái tháo đường phụ thuộc insulin) Thường gặp người trẻ (< 35 tuổi), thể trạng gầy, triệu chứng xuất rầm rộ (ăn nhiều, uống nhiều gầy sút nhanh ) bệnh nhân thường chẩn đốn sớm Tuy nhiên biến chứng võng mạc thường nặng đái tháo đường týp bệnh nhân có chế độ điều chỉnh đường huyết tốt - Đái tháo đường týp 2: (Đái tháo đường không phụ thuộc insulin) Thường xuất người 45 tuổi, thể trạng béo (Chiếm 85% số người mắc bệnh đái tháo đường) [24], [56] Người bị đái tháo đường týp triệu chứng xuất âm thầm, đa số phát tình cờ Có nhiều bệnh nhân đái tháo đường týp chẩn đốn tổn thương mắt giai đoạn gần mù Có người tình cờ phát đái tháo đường khám mắt [5], [8] 1.1.3 Chẩn đoán bệnh đái tháo đường Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 1999 đái tháo đường chẩn đốn xác định bệnh nhân có tiêu chuẩn sau [3], [28], [35], [63]: - Đường máu tĩnh mạch lúc đói ≥ 7.0 mmol/l (126 mg/dl) (làm xét nghiệm lần) - Hoặc đường máu tĩnh mạch thời điểm ≥ 11,1 mmol/l, kèm theo triệu chứng đái tháo đường - Hoặc đường máu tĩnh mạch ≥ 11,1 mmol/l sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose Và theo ADA (2014) có thêm triệu chứng để chẩn đoán xác định đái tháo đường HbA1C => 6,5 % 1.1.4 Các biến chứng bệnh đái tháo đường Đái tháo đường không chẩn đốn kịp thời trị khơng thích hợp dẫn đến biến chứng Biến chứng bệnh đái tháo đường thường chia theo thời gian xuất mức độ biến chứng [35], [55] - Biến chứng chuyển hố cấp tính: + Hơn mê nhiễm toan ceton + Hôn mê nhiễm toan acid lactic + Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu - Biến chứng vi mạch: + Biến chứng tác động lên tất quan tổn thương mao mạch đặc biệt [31] + Biến chứng mắt: Bệnh võng mạc đái tháo đường, glôcôm tân mạch + Biến chứng thận - Biến chứng mạch máu lớn: + Biến chứng tim mạch + Suy mạch vành + Hẹp viêm động mạch chi + Tai biến mạch máu não + Xơ vữa động mạch - Biến chứng thần kinh: + Biến chứng thần kinh ngoại vi đái tháo đường + Tổn thương thần kinh vận động + Tổn thương dây thần kinh sọ: dây III, IV, VI, VII + Tổn thương dây thần kinh tự động - Biến chứng nhiễm trùng: + Nhiễm trùng da, niêm mạc + Nhiễm trùng hô hấp 1.2 Tổn thương mắt đái tháo đường 1.2.1 Đục thể thuỷ tinh đái tháo đường Đục thể thuỷ tinh biến chứng mắt quan trọng bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ đục thể thuỷ tinh người đái tháo đường týp vào khoảng 31% [64] Thể thuỷ tinh đục sớm tiến triển nhanh người đái tháo đường, người ta thấy thay đổi theo tuổi đục nhân đục vỏ vỏ xuất lứa tuổi sớm so với người không bị đái đái tháo đường [3], [62] Đục thể thuỷ tinh ảnh hưởng đến tổn thương thị lực nhanh hơn, chí tuổi trung bình địi hỏi phải lấy thể thuỷ sớm [3], [62] Bệnh học đục thuỷ tinh thể đái tháo đường người chưa thực sáng tỏ Theo Duke - Elder đục thể thuỷ tinh bệnh đái tháo đường giảm nồng độ plasma thuỷ dịch dẫn đến thể thuỷ tinh ngấm nước cuối dẫn đến đục thể thuỷ tinh [42] Có xu hướng cho đục thể thuỷ tinh bệnh đái tháo đường tăng nồng độ glucose máu Do glucose tăng cao máu khuếch tán vào thể thuỷ tinh glucose tăng thuỷ dịch Một phần glucose men Aldose Reductase chuyển thành Sorbitol chất khơng chuyển hố mà tích tụ lại thể thuỷ tinh, ngấm vào sợi thể thuỷ tinh gây sơ hoá tạo thành đục thể thuỷ tinh [39] Một số nghiên cứu gần đề cập đến vai trò của HbA1c (Hemoglobin A1c) phân nhánh HbA1c phân tử glucose gắn vào vị trí N acid Valyl nằm chuỗi β hemoglobin Tỷ lệ HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình 2-3 tháng trước So với nồng độ đường huyết lúc đói nồng độ đường huyết sau ăn HbA1c phản ánh trung thành nhiều tình trạng kiểm sốt đường huyết bệnh nhân đái tháo đường [3], [4], [55] Đục thể thuỷ tinh đái tháo đường có thể: - Thể vỏ (dạng tuyết): Là loại đục thể thuỷ tinh đái tháo đường thực sự, chủ yếu xảy đái tháo đường týp Đục dạng xuất đột ngột tiến triển nhanh, có mắt bị, liên quan đến tăng đường huyết đường huyết khơng kiểm sốt tốt Lâm sàng thể trắng xám mờ xuất bề mặt trước sau vùng vỏ trông giống dạng “ tuyết” - Thể lão hoá: Thường gặp bệnh nhân đái tháo đường týp Hình thái đục đục thể thuỷ tinh người già Nhiều chứng cho thấy bệnh nhân đái tháo đường có nhiều nguy biến đổi thể thuỷ tinh giống đục thể thuỷ tinh tuổi già thường xuất lứa tuổi sớm so với bệnh nhân không mắc đái tháo đường [19] 1.2.2 Bệnh võng mạc đái tháo đường 1.2.2.1 Các tổn thương võng mạc bệnh đái tháo đường Tổn thương võng mạc đái tháo đường khơng có khác biệt týp týp bệnh đái tháo đường [49] Đặc trưng vi phình mạch, tắc mạch tăng tính thấm thành mao mạch: - Vi phình mạch: Là dấu hiệu lâm sàng phát soi đáy mắt triệu chứng đặc trưng bệnh võng mạc đái tháo đường Đó chấm trịn nhỏ đường kính 10-100 µm Bản chất giãn lồi thành mao mạch võng mạc, kèm theo tăng sinh tế bào nội mô xuất phát từ hệ thống mao mạch bề mặt lớp sâu - Xuất huyết võng mạc: Có loại tổn thương xuất huyết võng mạc là: • Dạng chấm: nằm bề mặt, lớp tế bào hạch có đường kính < 200µm, xuất giai đoạn sớm, giai đoạn vi phình mạch • Dạng nến: nằm bề mặt, lớp tế bào hạch, dọc theo đường mạch máu quanh gai phải tìm dấu hiệu cao huyết áp • Thành đám: Do phát triển rộng vùng thiếu máu cục lớp hạt rối ngồi vị trí hậu cực võng mạc chu biên - Nốt dạng tắc tiểu động mạch trước mao mạch gây nên ổ thiếu máu cục cấp tính dẫn đến nghẽn dịng dẫn truyền sợi trục thần kinh ứ đọng chất sợi trục thần kinh Trên lâm sàng tổn thương lồi lên màu trắng đục, khư trú lớp tế bào hạch, trục lớn chạy theo sợi thần kinh thị giác Nếu nốt dạng nằm vùng võng mạc trung gian chứng tỏ có tiến triển bệnh võng mạc đái tháo đường, hình thành hình vịng quanh gai kèm theo bệnh võng mạc cao huyết áp [65] - Bất thường tĩnh mạch tạo thành quai tĩnh mạch hay bất thường lòng tĩnh mạch hẹp lòng tĩnh mạch, tĩnh mạch hình tràng hạt, nhân hai tĩnh mạch Bất thường tĩnh mạch báo hiệu tiến triển bệnh sang giai đoạn tăng sinh - Phù hoàng điểm vỡ hàng rào máu võng mạc gây tích luỹ dịch ngồi tế bào vùng hồng điểm Có thể phát kính tiếp xúc trực tiếp bao gồm: • Phù hoàng điểm thành ổ (phù hoàng điểm khư trú) xuất phát từ vi phình mạch, với xuất tiết dạng vòng xuất tiết cứng quanh vùng hồng điểm • Phù hồng điểm toả lan tăng tính thấm giường mao mạch vùng hồng điểm gây nên dày võng mạc toả lan, có ổ phù hoàng điểm dạng nang lớp rối lớp hạt Có thể kèm theo khơng bong dịch võng mạc - Tăng sinh tân mạch trước võng mạc trước gai tân mạch võng mạc mạch máu mọc lên từ võng mạc Mặc dù tân mạch võng mạc mạch máu bên võng mạc, mạch máu thường mọc hướng vào qua màng giới hạn để phát triển dọc theo dịch kính vào lớp vỏ dịch kính [17] 1.2.2.2 Các biến chứng tổn thương võng mạc đái tháo đường - Xuất huyết dịch kính: Thường xuất huyết vào buồng dịch kính phía trước võng mạc Xuất huyết hay tái phát, lần xuất huyết sau nặng lần xuất huyết huyết trước khó tiêu điều trị nội khoa Dựa vào số lần xuất huyết dịch kính mà người ta định cắt dịch kính - Bong võng mạc bệnh nhân bị bệnh võng mạc đái tháo đường: Tăng sinh dịch kính, võng mạc gây co kéo dịch kính-võng mạc gây bong võng mạc Đây biến chứng nặng kết điều trị không cao tốn 1.2.2.3 Các giai đoạn bệnh võng mạc đái tháo đường Dựa vào hình thái tổn thương võng mạc người ta chia tổn thương võng mạc đái tháo đường làm giai đoạn [51]: Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh gồm: - Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nhẹ: Rải rác vi phình mạch, rải rác xuất huyết dạng chấm - Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh vừa: Nhiều vi phình mạch, xuất huyết hình nến hay dạng chấm, rải rác bất thường tĩnh mạch nội võng mạc, bất thường tĩnh mạch < cung phần tư, xuất huyết thành mảng < cung phần tư - Bệnh võng mạc đái tháo đường chưa tăng sinh nặng: Xuất huyết thành mảng cung phần tư (hoặc) tĩnh mạch hình chuỗi hạt cung phần tư (hoặc) nhiều bất thường vi phình mạch nội võng mạc Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh: - Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nhẹ: Tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước < 1/2 đường kính đĩa thị - Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh vừa: Tân mạch trước võng mạc ngoại vi có kích thước > 1/2 đường kính đĩa thị tân mạch cạnh gai thị có kích thước < 1/3 đường kính gai thị - Bệnh võng mạc đái tháo đường tăng sinh nặng: Tân mạch cạnh gai có kích thước < 1/3 đường kính gai thị - Bệnh võng mạc tiểu đường tăng sinh có biến chứng: Xuất huyết dịch kính, bong võng mạc, tân mạch mống mắt, glơcơm tân mạch Bệnh lý hồng điểm đái tháo đường gồm: - Bệnh lý hoàng điểm phù: + Phù hồng điểm khư trú có hay khơng kèm xuất tiết + Phù hoàng điểm lan toả vùng trung tâm: phù hồng điểm dạng nang, phù hồng điểm khơng phải dạng nang - Bệnh lý hoàng điểm thiếu máu tắc nghẽn trầm trọng mao mạch vùng hoàng điểm 1.2.3 Glơcơm Cả hình thái glơcơm (ngun phát thứ phát) gặp bệnh nhân đái tháo đường - Glơcơm góc mở ngun phát: Có tới 4,9% glơcơm góc mở ngun phát gặp bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường so với người không bị đái tháo đường 1.8% [3] Bệnh nhân bị thị trường thị lực cách 10 nhanh chóng Đái tháo đường coi yếu tố nguy glơcơm góc mở ngun phát, nhiên mối liên quan đái tháo đường glơcơm góc mở chưa sáng tỏ [55] - Glơcơm tân mạch: Là hình thái glơcơm thứ phát, kết tiến triển bất thường tân mạch mống mắt Các tân mạch làm cản trở dòng dẫn lưu thuỷ dịch từ tiền phòng vùng bè gây nên tình trạng tăng nhãn áp Về mặt mô học, tân mạch mống mắt gồm màng xơ - mạch, lúc đầu xơ - mạch phủ lên góc tiền phịng mở sau mơ co rút gây dính chu vi phía trước gây đóng góc [39], [55] Nguyên nhân thường gặp tân mạch mống mắt bệnh võng mạc thiếu máu cục glôcôm tân mạch coi biến chứng bệnh võng mạc đái tháo đường tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc 1.2.4 Liệt vận nhãn Thường liệt dây thần kinh III, IV, VI nhãn cầu bệnh lý đồng tử Ít gặp, tỷ lệ 0,4-0,97% số bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường Trong dây thần kinh bị tổn thương, dây III thường hay gặp nhất, dây số IV gặp dây số VI Sự tổn thương kết hợp dây III, IV, VI bệnh lý đái tháo đường thần kinh 1.3 Nghiên cứu biến chứng mắt số yếu tố liên quan 1.3.1 Trên giới 1.3.1.1 Nghiên cứu biến chứng mắt Theo nghiên cứu gần số tác giả cho thấy tỉ lệ đục thủy tinh thể đái tháo đường 5,12%, bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường có thời gian mắc bệnh lâu tỉ lệ đục thủy tinh thể chiếm tỉ lệ cao so với người bị đái tháo đường với thời gian mắc bệnh ngắn [54] Tác giả Jean - Atoine - Bernanel cho biết, tỉ lệ bệnh nhân đục thủy tinh thể 16% thường gặp đục thủy tinh thể ĐTĐ - năm Trong