Lv chuyên khoa ii a trung quảng nam 28 11 2021

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC HUẾ BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGUYỄN THÀNH TRUNG NGHIÊN CỨU THỜI GIAN NHẬP VIỆN VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP ĐẾN ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC MIỀN NÚI PHÍA BẮC QUẢNG NAM 2020-2021 LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II Chuyên ngành: QUẢN LÝ Y TẾ Người hướng dẫn khoa học: PGS TS VÕ VĂN THẮNG HUẾ - 2020 PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương .3 TỔNG QUAN 1.1 NHỒI MÁU NÃO CẤP 1.1.1 Tóm lược giải phẫu tưới máu não .3 1.1.2 Nhồi máu não 1.1.3 Nguyên nhân nhồi máu não cấp: 1.1.5 Một số yếu tố nguy đột quỵ thiếu máu não 1.1.6 Lâm sàng cận lâm sàng đột quỵ thiếu máu não cấp .8 1.1.7 Điều trị nhồi não cấp: 1.1.8 Dự phòng nhồi máu não: 10 1.2 YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TRONG NHỒI MÁU NÃO .11 1.2.1 Mức độ nghiêm trọng tổn thương thần kinh .11 1.2.2 Tuổi 12 1.2.3 Thể tích vùng nhồi máu 13 1.2.4 Vị trí nhồi máu 13 1.2.5 Các hình ảnh khác 15 1.2.6 Cơ chế đột quỵ 15 1.2.7 Sự kết hợp bệnh khác bệnh nhân trước đột quỵ .16 1.2.8 Biến chứng đột quỵ 16 1.3 CỬA SỔ ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU NÃO CẤP (THỜI GIAN VÀNG NHẬP VIỆN) .17 1.3.1 Cửa sổ điều trị vòng 4,5 17 1.3.2 Cửa số với phương pháp điều trị can thiệp đường động mạch cho nhồi máu não cấp 18 1.4 CÁC NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN THỜI GIAN NHẬP VIỆN MUỘN Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO CẤP 18 1.4.1 Các nghiên cứu Việt Nam 18 1.4.2 Các nghiên cứu giới 20 1.5 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC MIỀN NÚI PHÍA BẮC QUẢNG NAM 22 Chương 24 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: .24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.2.1 Thời gian địa điểm nghiên cứu 24 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 24 2.2.3 Cỡ mẫu 24 2.2.4 Phương pháp chọn mẫu 25 2.2.5 Phương pháp thu thập số liệu 25 2.2.6 Các biến số thu thập cách lượng giá 25 2.3 XỬ LÝ SỐ LIỆU 31 2.4 ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU 31 Chương 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .32 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 32 3.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 32 3.1.2 Đặc điểm tiền sử bệnh, thói quen có hại, bệnh lý kèm theo 34 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân từ lúc khởi phát bệnh đến lúc nhập viện 36 3.2 Đặc điểm tỉ lệ nhập viện muộn bệnh nhân nhồi máu não cấp 41 3.3 Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn bệnh nhân .42 3.3.1 Liên quan thời gian nhập viện muộn đặc điểm nhân học, kinh tế, văn hóa, xã hội bệnh nhân 42 3.3.2 Liên quan thời gian nhập viện muộn đặc điểm từ khởi phát bệnh đến nhập viện bệnh nhân 45 3.3.3 Liên quan thời gian nhập viện muộn với kiến thức hiểu biết đột quỵ .51 Chương 53 BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .53 4.1.1 Đặc điểm tuổi giới .53 4.1.2 Các yếu tố nguy tiền sử bệnh tật 55 4.1.3 Đặc điềm lâm sàng bệnh lý kèm theo 63 4.2 Đặc điểm tỉ lệ bệnh nhân có thời gian nhập viện muộn 68 4.3 Các yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn 72 4.3.1 Đặc điểm tuổi giới tính 72 4.3.2 Trình độ học vấn .73 4.3.3 Đặc điểm hoàn cảnh sống 74 4.3.4 Mức thu nhập 74 4.3.5 Các đặc điểm nhân học khác 75 4.3.6 Yếu tố ngưòi phát triệu chứng bệnh người có mặt bệnh nhân đột quỵ 75 4.3.7 Thời điểm phát vị trí phát bệnh 76 4.3.8 Hành động ban đầu 77 4.3.9 Hành động tìm giúp đỡ .77 4.3.11 Phương tiện vận chuyển 78 4.3.12 Tình trạng giao thơng khoảng cách vận chuyển 79 4.3.14 Nơi khám trước bệnh nhân nhập viện .80 4.3.15 Triệu chứng xuất điểm NIHSS 81 4.3.16 Đặc điểm hiểu biết đột quỵ bệnh nhân thân nhân 81 KẾT LUẬN 84 KIẾN NGHỊ .86 TÀI LIỆU THAM KHẢO 87 PHỤ LỤC .101 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) vấn đề thời cấp thiết y học, gánh nặng cho gia đình, thân bệnh nhân (BN) toàn xã hội tỷ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng nặng nề Tỷ lệ tử vong TBMMN đứng hàng thứ ba sau bệnh tim mạch ung thư, đứng thứ bệnh thần kinh Nhồi máu não (NMN) thể lâm sàng thường gặp TBMMN ,theo thống kê giới cho thấy nhồi máu não thường chiếm 80¬90% tỷ lệ tai biến mạch máu não nước Âu Mỹ nước phát triển [48],[50], [70], lại đột quỵ xuất huyết não xuất huyết nhện Theo nghiên cứu tiến hành Mỹ vào năm 2010, có khoảng 700.000 người bị đột quỵ gây tử vong cho khoảng 150.000 người gây tiêu tốn chi phí cho cho chăm sóc sức khỏe liên quan tới đột quỵ lên đến số 70 tỷ đô la Mỹ hàng năm Tần suất bệnh lý tăng dần theo tuổi có xu hướng ngày tăng Việt Nam nước phát triển tuổi thọ ngày tăng kèm theo gia tăng bệnh lý tim mạch, huyết áp tiểu đường khơng nằm ngồi quy luật trên.Cải thiện tỉ lệ tàn phế, giảm tỉ lệ tử vong thách thức y học Nhồi máu não tình trạng mơ não bị chết hậu gián đoạn dòng máu đến khu vực não Vùng trung tâm thiếu máu hoại tử vài phút, vùng xung quanh với mức độ thiếu máu nhẹ cứu vãn, vùng gọi vùng tranh tối tranh sáng Các tế bào thần kinh vùng tranh tối tranh sáng mục tiêu điều trị, tế bào chết không tái tưới máu kịp thời, khoảng “thời gian vàng” điều trị để cứu tế bào gọi cửa sổ điều trị Điều trị NMN cấp phát triển nhiều ba thập kỷ qua, bao gồm điều trị đơn vị đột quỵ, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch vòng 4,5 gần lấy huyết khối qua đường động mạch vòng “Thời gian não” trở thành cương lĩnh toàn cầu phương pháp điều trị giai đoạn cấp thực tế, tất kết phụ thuộc nhiều vào thời gian nhập viện điều trị (1.9 triệu neurons bị phút nhồi máu não) [69] Trên giới Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu thời gian vàng nhồi máu não kết nhập viện sớm thấp, thời gian nhập viện trung bình > 4,5 Vậy kỹ thuật tiêu sợi huyết phát triển lại không giúp nhiều cho bệnh nhân để cải thiện tình hình tử vong, tàn tật kinh phí cho xã hội Câu hỏi đặt bệnh nhân lại khơng đến bệnh viện sớm trước 4,5 giờ? Đâu yếu tố dẫn đến chậm trễ đó? Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi bắc Quảng Nam thực điều trị nhồi máu não cấp thuốc tiêu sợi huyết vòng 4,5 Tuy nhiên, hiệu phương pháp điều trị nhiều hạn chế phần lớn bệnh nhân nhập viện muộn sau 4,5 Tại Việt Nam, đặc biệt khu vực miền núi, nghiên cứu máudo nhập viện muộn bệnh nhân nhồi máu não chưa thấy nhiều, tiến hành đề tài: “Nghiên cứu thời gian nhập viện yếu tố liên quan bệnh nhân nhồi máu não cấp đến điều trị Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam năm 20202021”, với mục tiêu sau: Xác định tỷ lệ thời gian nhập viện muộn bệnh nhân nhồi máu não cấp đến điều trị Bệnh viện Đa khoa khu vực miền núi phía Bắc Quảng Nam Tìm hiểu số yếu tố liên quan đến thời gian nhập viện muộn đối tượng nghiên cứu Chương TỔNG QUAN 1.1 NHỒI MÁU NÃO CẤP 1.1.1 Tóm lược giải phẫu tưới máu não Não chiếm 2% trọng lượng thể cấp máu tốt có hoạt động chuyển hóa cao Nó cần tới khoảng 15% cung lượng tim 20% tổng mức tiêu thụ oxy thể Não cấp máu hai động mạch cảnh hai động mạch đốt sống Hệ thống động mạch cảnh trong: động mạch cảnh vào hộp sọ, lướt qua xương đá để vào xoang hang, tiếp vào khoang nhện cho nhánh vào hốc mắt, có tên động mạch mắt tiếp chia thành bốn nhánh: động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch mạch mạc trước động mạch thông sau Hệ thống động mạch đốt sống- thân nền: có hai động mạch đốt sống, chúng vào lỗ mỏn ngang đốt sống cổ, chúng quanh đốt đội tiếp vào lỗ chẩm, chúng cung cấp máu máu cho nhánh động mạch tiểu não sau dưới, nhánh cho mặt bên hành tủy Hai động mạch đốt sống gặp rãnh hành- cầu làm thành động mạch thân Hình 1.1 Đa giác Willis nhánh nó, nhìn từ mặt não [71] Nhìn chung động mạch cảnh nhánh chúng tưới máu cho não trước, ngoại trừ thùy chẩm bán cầu đại não Trong động mạch đốt sống nhánh chúng tưới máu cho thùy chẩm, thân não tiểu não Các mạch máu não có tiếp nối phong phú (tuần hoàn bàng hệ) đảm bảo cho tưới máu an toàn Sự gián đoạn tưới máu não đột ngột vài phút (thường vòng 4-10 phút) gây tổn thương vĩnh viễn Đây thực nguyên nhân sâu xa gây tử vong cao di chứng nặng nề đột quỵ nhồi máu não cấp [10] 1.1.2 Nhồi máu não Đột quỵ nhồi máu não cấp tính tình trạng tắc nghẽn cục bộ, cấp tính động mạch não, gây tình trạng thiếu máu tức khu vực cấp máu động mạch Khi tắc mạch cấp tính xảy ra, lõi trung tâm vùng nhu mô bị thiếu máu cục hoại tử trước tiên lan dần khu vực ngoại vi Vùng ngoại vi bị thiếu máu, bất hoạt chưa bị hoại tử tế bào nên cứu sống phục hồi chức trở lại - vùng gọi “Penumbra” hay “vùng tranh tối tranh sáng” [44] 1.1.3 Nguyên nhân nhồi máu não cấp: Các nhà lâm sàng phân thành nhóm nguyên nhân đưa đến nhồi máu não [7]: -Thiếu máu não bệnh lý mạch máu lớn: phổ biến xơ vữa động mạch, mảng xơ vữa làm hẹp lịng mạch, với cục huyết khối hình thành mảng xơ làm tắc mạch chỗ, gây lấp mạch đoạn xa, gây giảm lưu lượng máu -Thiếu máu não bệnh lý mạch máu nhỏ: liên quan đến tăng huyết áp Huyết áp tăng mạn tính dẫn đến tổn thương động mạch xuyên nhỏ, sâu nhu mô não, khiến cho động mạch tắc nghẽn, gây nhồi máu nhỏ, gọi nhồi máu lỗ khuyết - Thiếu máu não lấp mạch từ tim: bệnh tim làm tăng nguy hình thành cục huyết khối buồng tim nguồn cung cấp vật liệu gây lấp mạch não Bệnh lý thường gặp gây lấp mạch não rung nhĩ đơn kết hợp với bệnh van tim (chủ yếu hẹp van hai lá) Các bệnh tim mang nguy lấp mạch cao ngồi rung nhĩ cịn có cuồng nhĩ kéo dài, hội chứng suy nút xoang, huyết khối nhĩ, tiểu nhĩ trái, u nhầy nhĩ trái, hẹp van hai lá, van học, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, không nhiễm trùng, u nhầy thất trái, nhồi máu tim - Thiếu máu não bệnh lý huyết học: chiếm tỷ lệ thấp Các bệnh lý làm tăng số lượng tế bào máu đa hồng cầu, tăng tiểu cầu, bệnh bạch cầu cấp hay mạn, trạng thái tăng đông di truyền mắc phải 1.1.4 Sinh bệnh học đột quỵ thiếu máu não cấp: Vùng nhồi máu chia làm hai: vùng trung tâm có lưu lượng thấp bao quanh vùng giảm lưu lượng không thấp Vùng trung tâm nhồi máu tổn thương không hồi phục đầu Khu vực xung quanh vùng