Giao trinh tam than phan 2 3663

Bài Giảng Tâm Thần BÀI 3: KÍCH ĐỢNG Mục tiêu học tập Định nghĩa kích động Biết nguyên nhân kích động Xử trí bệnh nhân kích động NỢI DUNG ĐỊNH NGHĨA Kích động tâm thần vận động hoạt động mức, lộn xộn, vượt mức chịu đựng người chung quanh, thường có tính chất phá hoại, nguy hiểm, bệnh lý tâm thần gây Ta phải phân biệt hoạt động mức số lễ hội, xét bối cảnh văn hố định khơng xem kích động NGUN NHÂN KÍCH ĐỢNG Kích động ngun nhân sau: 2.1 Lú lẫn Kích động lộn xộn bệnh nhân bị rối loạn lực định hướng 2.2 Lo âu Có thể gây kích động dội bệnh nhân bị căng thẳng mức, không gây nguy hiểm, đánh người 2.3 Sa sút trí tuệ Do bị sa sút trí tuệ làm bệnh nhân tự chủ, bệnh nhân hay bỏ lang thang, có kích động đánh người khơng gây nguy hiểm 2.4 Rối loạn cảm xúc Cả hai hội chứng hưng cảm lẫn trầm cảm gây kích động - Trầm cảm thường gây kích động, cường độ khơng mạnh, kích động có liên quan đến mức độ lo âu, có tác dụng giải ức chế thuốc chống trầm cảm - Hưng cảm: hay gây kích động, bệnh nhân hoa tay múa chân, nói hổ lốn, la hét, ngủ, khơng cảm thấy mệt mỏi, khối cảm, đánh người, kích động khơng đáp ứng với thuốc giải lo âu mà đáp ứng với thuốc an thần kinh 2.5 Do nguyên tâm lý Kích động bệnh nhân phản ứng lại sang chấn tâm lý, trường hợp nầy bệnh nhân khơng tự chủ, cịn thích nghi tốt với thực tế, đáp ứng tốt với thuốc giải lo âu Trong kích động hysterie thường mang màu sắc cảm xúc, điệu kèm theo nhiều triệu chứng đa dạng 2.6 Hoang tưởng Thường gặp trường hợp loạn thần cấp, kích động liên quan đến nội dung hoang tưởng, tùy vào nội dung mà kích động có tính chất nguy hiểm hay khơng Trong tâm thần phân liệt, kích động xuất đột ngột, khó lường trước, kích động khơng liên quan đến ngơn ngữ cảm xúc, thể tính thiếu hồ hợp hoạt động tâm thần tâm thần phân liệt Trong rối loạn hoang tưởng dai dẵng, bệnh nhân kích động, có nội dung hoang tưởng chi phối 95 Bài Giảng Tâm Thần 2.7 Do rối loạn tính cách Tính cách phận nhân cách, rối loạn tính cách, chẳng hạn trường hợp nhân cách bệnh bùng nổ bệnh nhân thường có xu hướng nổ bạo động yêu cầu bệnh nhân không thoả mãn 2.8 Bệnh thực thể Thường gặp bệnh u não, xơ mạch não, kích động thường kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê sảng, lú lẫn, căng trương lực Ngồi kích động cịn bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc viêm não - màng não, thương hàn, sốt rét, nhiễm độc rượu, ma tuý BIỂU HIỆN LÂM SÀNG Tên lâm sàng kích động thường xuất hai hình thức, kích động trạng thái kích động, ngun nhân kích động có đặc thù riêng 3.1 Cơn kích động Cơn kích động có thời gian kéo dài ngắn, xuất tảng bệnh lý nào, liên quan đến trình nội phát mà chủ yếu phản ứng tâm lý, ta hiểu nguyên nhân kích động Cơn kích động thường xuất người dễ bị kích thích, không làm chủ thân sa sút trí tuệ, chậm phát triển trí tuệ, biến đổi nhân cách động kinh Cơn kích động xuất dạng kích động giận dữ, kích động lo âu, rối loạn vận động phân ly, tăng thở 3.2 Trạng thái kích động Là tình trạng kích động tương đối dài, bệnh lý tâm thần gây ra, thường gặp bệnh loạn thần nội phát, gồm loại sau: - Kích động hưng cảm: ngồi trạng thái kích động, tư cảm xúc bệnh nhân hưng phấn - Kích động hoang tưởng ảo giác chi phối: cường độ kích động tùy thuộc thay đổi theo nội dung mức độ trầm trọng hoang tưởng, ảo giác - Kích động tâm thần phân liệt: kích động có tính chất xung động, không lường trước được, thuờng hoang tưởng, ảo giác chi phối - Kích động căng trương lực: kích động đột ngột, vơ nghĩa định hình, động tác lập lập lại không nhằm mục đích Ngồi trạng thái kích động gặp bệnh loạn thần thực thể nhiễm độc (hay gặp rượu), bệnh nhân kích động trạng thái lú lẫn XỬ TRÍ Xử trí kích động phải tuỳ nguyên nhân một, trước hết ta phải khám kỹ, hỏi bệnh sử cách chi tiết để xác định nguyên nhân, sau có thái độ xử trí thích hợp 4.1 Tâm lý liệu pháp Là phương pháp điều trị thích hợp cho kích động có ngun tâm lý, trước hết phải cho bệnh nhân vào viện, ta thấy bệnh nhân khơng nguy hiểm cởi trói, tiếp xúc cách từ tốn, trấn an bệnh nhân, giải thích giúp cho bệnh nhân khỏi hồn cảnh sang chấn, thông thường vào viện với diện thầy thuốc góp phần giúp cho bệnh nhân cảm thấy yên tâm bình tĩnh 96 Bài Giảng Tâm Thần Nếu bệnh nhân q kích động ta phải sử dụng hố liệu pháp để cắt kích động, cho bệnh nhân vào phịng cách ly xét thầy bệnh nhân có khả gây nguy hiểm cho ngườì khác 4.2 Hóa liệu pháp - Nếu được, trước xử trí thuốc ta phải khám kỹ nội khoa thần kinh để loại trừ chống định Thuốc sử dụng thuốc an thần kinh, thuốc bình thần, chọn lựa loại thuốc liều lượng tuỳ vào trường hợp - Nguyên tắc chung dùng thuốc từ liều thấp đến cao Bao cắt kích động thi dùng liều trì, bệnh nhân hết kích động, hợp tác điều trị ta chuyển sang thuốc uống với liều thích hợp Sau bước xử trí bản: - Đối với trường hợp kích động có nguyên tâm lý, cường độ vừa phải, ta dùng thuốc bình thần với liều lượng sau: Diazepam 5mg x 2-6 viên/ngày Nếu bệnh nhân không chịu uống, liều uống không cắt ta dùng thuốc tiêm: Diazepam 10mgx ống TB - Đối với kích động mạnh loạn thần: ta dùng thuốc an thần kinh kết hợp với thuốc bình thần Giờ 1: Aminazin 25mg x 2-3 ống TB Diazepam 10mg x ống TB Giờ 2-3: bệnh nhân khơng hết kích động tiêm bắp cho bệnh nhân liều đến bệnh nhân ngủ yên Nếu bệnh nhân kích động ta sử dụng Haloperidol 5mg x 2-4 ống/ngày Khi bệnh nhân hết kích động ta chuyển sang đường uống với liều lượng thích hợp Trong q trình điều trị ta phải lưu ý đến tác dụng phụ thuốc an thần kinh gây 4.3 Choáng điện Choáng điện liệu pháp điều trị bệnh tâm thần cách cho dòng điện chạy qua não bệnh nhân với cường độ nhỏ thời gian ngắn đủ để gây co giật kiểu động kinh lớn, sau bệnh hồi phục dần, chống điện có nhiều định khác nhau, kích động định hay sử dụng Choáng điện liệu pháp thực môi trường chuyên khoa, cụ thể định cho trường hợp kích động sau: - Kích động trầm cảm có ý tưởng hành vi toan tự sát - Kích động căng trương lực - Kích động mạnh khơng đáp ứng với thuốc an thần kinh - Bệnh nhân kích động có chống định thuốc an thần kinh 4.4 Cách quản lý bệnh nhân kích động bệnh phịng Tốt kích động ta phải quản lý bệnh nhân phòng cách ly, phòng cách ly phải thiết kế khỏi bị khuất tầm nhìn nhân viên, nghĩa nhân viên ln quan sát bệnh nhân để kịp thời can thiệp bệnh nhân có hành vi nguy hiểm Phịng cách ly phải khu vực yên tĩnh, tránh tượng kích động dây chuyền, bệnh nhân phịng nầy kích động làm bệnh nhân phịng khác kích động theo Khu vực nầy hạn chế người nhà vào, không cho bệnh nhân ngườì tị mị vào xem 97 Bài Giảng Tâm Thần Phòng cách ly phải thống mát, bảo đảm ánh sáng, khơng bít bùng để tránh cho bệnh nhân có cảm giác bị giam giữ, có phịng vệ sinh riêng, thời gian quản lý bệnh nhân phòng cách ly ngắn tốt, trường hợp bệnh nhân q kích động ta cố định bệnh nhân giường dây to khơng cố định khơng q 24 giờ, có nhiều trường hợp bệnh nhân kích động phản ứng lại chuyện bị đưa vào phòng cách ly, cho bệnh nhân ngồi lại hết kích động 4.5 Cách vận chuyển bệnh nhân kích động Vận chuyển bệnh nhân tâm thần phải thực xe chuyên dùng có cán chuyên khoa hộ tống để kịp xử trí diễn tiến đường vận chuyển Trong điều kiện ta yêu cầu đầy đủ phương tiện mà người thầy thuốc tuyến trước phải biết xử trí sơ bộ, giải vấn đề thể cho bệnh nhân cần phải ý bệnh nhân kích động thường khơng ngủ, không ăn uống nhiều ngày làm thể suy kiệt, kích động nên thường có nhiều vết xây xát da, mặt tâm thần bệnh nhân phải đựoc xử trí thuốc an thần kinh phác đồ nói trên, bệnh nhân ngủ yên ta cho bệnh nhân lên xe cứu thương thông thường phương tiện chuyên chở giới để chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa, chuyển bệnh nhân cần có y tá bác sĩ kèm với đầy đủ hồ sơ bệnh án số thuốc an thần kinh thuốc cấp cứu cần thiết khác để sử dụng cần thiết đường vận chuyển bệnh nhân, bệnh nhân q kích động ta cố định bệnh nhân vào cáng PHỊNG TÁI PHÁT Phịng tái phát kích động chủ yếu phịng tái phát bệnh lý gây kích động 98 Bài Giảng Tâm Thần BÀI 4: TỰ SÁT Mục tiêu học tập Phát bệnh nhân tự sát Kể hình thức nguyên nhân tự sát thơng thường Xử trí phịng ngừa bệnh nhân tự sát NỘI DUNG DỊCH TỂ HỌC TỰ SÁT Tự sát nguyên nhân gây tử vong hàng đầu độ tuổi thiếu niên, theo thống kê 90% trường hợp tự sát bệnh nhân có rối loạn tâm thần, tự sát cịn có liên quan đến nhiều yếu tố khác nhau, tỷ lệ tự sát gia tăng thời kỳ khủng hoảng kinh tế, tuỳ theo tác động tín ngưỡng, văn hố, tỷ lệ tự sát cao người độc thân Các số thống kê cho thấy Pháp năm có 12.000 người chết tự sát, chiếm 0,2% dân số Ở Hungary 0,4%; Đức, Thuỵ sĩ, Áo, Đan Mạch 0,3%; Nhật, Bỉ 0,150,2%; Hoa Kỳ tự sát nguyên nhân hàng đầu lứa tuổi 15-24 chiếm hàng thứ tám người trưởng thành Về mặt lâm sàng hành vi tự kết liễu đời sống bệng nhân chưa gây tử vong gọi hành vi toan tự sát NGUYÊN NHÂN TỰ SÁT Tự sát hành vi tự hủy hoại sống mình, có nhiều nguyên nhân khác nhau, sau nguyên nhân thường gặp: 2.1 Tự sát phản ứng Do bệnh nhân phản ứng lại sang chấn tâm lý làm bệnh nhân thất vọng, đau khổ mức, bệnh nhân có nhân cách kịch tính khơng chịu đựng bất toại, có người tự sát để tỏ lịng chung thuỷ để chứng minh vơ tội, bị nghi oan 2.2 Tự sát trầm cảm nặng Thường gặp bệnh loạn thần hưng trầm cảm, loạn thần phản ứng, rối loạn phân liệt cảm xúc 2.3 Tự sát hoang tưởng ảo giác chi phối Do bệnh nhân có hoang tưởng tự buộc tội, hoang tưởng tự ti, ảo lện bắt bệnh nhân tự sát 2.4 Do đe doạ tự sát Có nhiều trường hợp ban đầu bệnh nhân đe doạ tự sát sau dẫn đến hành vi tự sát thật 2.5 Do bệnh thể nặng Thường gặp bệnh nhân mắc bệnh mạn tính đái tháo đường, bại liệt, ung thư, AIDS (đặc biệt bệnh nhân nhiễm HIV có tỷ lệ tự sát 60 lần cao người bình thường), ngồi hay gặp bệnh nhân nghiện rượu 99 Bài Giảng Tâm Thần CÁC HÌNH THỨC TỰ SÁT 3.1 Các hình thức tự sát thơng thường Nước ta nước nông nghiệp, 80% dân số nơng dân, hình thức toan tự sát thông thường tự độc loại thuốc bảo vệ thực vật, gọi thuốc trừ sâu hay thuốc rầy loại thuốc có gốc phốt hữu cơ, uống liều có chủ ý loại thuốc an thần, chống trầm cảm, thuốc sốt rét hình thức thơng thường khác nhảy sơng, thắt cổ, tự thiêu, ngày cịn có nhảy lầu Tự sát hoả khí (súng) nứơc ta gặp pháp luật không cho phép người dân sở hữu súng đạn, trái lại hình thức tự sát nguy hiểm nhiều nước phương tây, có bệnh nhân dùng súng bắn chết nhiều người quay súng tự sát 3.2 Các hình thức tương đương với tự sát Ngồi hình thức tự sát kể người ta cịn xếp loại hành vi sau hình thức tương đương với tự sát hậu chúng dẫn đến tử vong, trường hợp không chịu ăn uống, nghiện độc chất nặng, từ chối chăm sóc bệnh nhân mắc bệnh mạn tính, rối loạn hành vi nặng phóng nhanh vượt ẩu, đua xe máy gây tai nạn rối loạn tâm lý mức gây hành vi tự huỷ hoại thể 3.3 Đặc điểm lâm sàng Các hành vi toan tự sát chia thành loại: 3.3.1 Xung động tự sát Là hành vi toan tự sát xuất đột ngột nhảy lầu, treo cổ, cắn lưỡi, lao đầu vào ô tô, tàu hoả hình thức toan tự sát nầy thường gặp trường hợp trầm cảm nặng với triệu chứng lo âu nặng nề, tác dụng giải ức chế thuốc chống trầm cảm điều trị, gặp bệnh nhân tâm thần phân liệt, loạn thần hưng trầm cảm hoang tưởng ảo giác chi phối bệnh nhân toan tự sát lú lẫn phải tìm nguyên thực thể 3.3.2 Tự sát có chủ ý Đây loại hành vi toan tự sát khó phát nhất, bệnh nhân chuẩn bị việc tự sát cách cẩn thận, đầy đủ chi tiết để đạt kết quả, ví dụ sau viết di chúc, giải cơng việc cịn lại tự sát cách mở khí đốt phịng đóng kín cửa bệnh nhân loại nầy thường cho chết biện pháp cuối tốt để chấm dứt đau khổ mình, gặp bệnh nhân suy luận bệnh lý, loạn thần mạn tính 3.3.3 Tự sát dự Bệnh nhân toan tự sát với hành vi nửa chừng kêu cứu báo trước cho thầy thuốc, loại tự sát nầy thường gặp người cảm xúc không ổn định, giàu cảm xúc, lo âu thất vọng, nhân cách bệnh PHƯƠNG PHÁP XỬ TRÍ 4.1 Phương pháp theo dõi bệnh nhân toan tự sát Điều quan trọng phải phát sớm ý tưởng toan tự sát bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân có bệnh lý nói phần nguyên nhân Khi phát ý tưởng toan tự sát tốt cho bệnh nhân vào viện đặt bệnh nhân theo dõi sát nhân viên y tế (hộ lý cấp 1), phịng bệnh phải thống, 100 Bài Giảng Tâm Thần dễ quan sát, không nên cho bệnh nhân phịng riêng, phịng khơng để đồ vật mà bệnh nhân dùng để tự sát dao, dây, vật nhọn Tuy nhiên bệnh nhân có nhiều cách tự sát mà ta khó ngăn chặn cắn lưỡi, đập đầu vào tường nhà, gục đầu vào cốc nước, dùng áo quần để thắt cổ việc theo dõi quan trọng nhất, nhân viên y tế ra, ta cần giải thích rõ nguy tự sát bệnh nhân cho người nhà rõ yêu cầu họ tham gia quản lý bệnh nhân, lực lượng quan trọng nhiều nhân viên y tế khơng theo dõi bệnh nhân suốt ngày đêm Cần lưu ý có lúc bệnh nhân giả vờ vui vẻ, yêu đời trở lại để đánh lừa gia đình thầy thuốc, nhằm lúc cảnh giác để thực hành vi toan tự sát 4.2 Tâm lý liệu pháp Nói chung tâm lý liệu pháp phương pháp điều trị cần áp dụng cho tất bệnh nhân có ý tưởng toan tự sát, trở nên quan trọng trường hợp tự sát có nguyên tâm lý, phản ứng liệu pháp thường dùng liệu pháp tâm lý cá nhân, sau xác định nguyên nhân tâm lý, người thầy thuốc phải có thái độ thơng cảm, phải giải thích hợp lý, động viên, nâng đỡ bệnh nhân mặt tâm lý nhằm giúp bệnh nhân thoát khỏi bế tắc, giúp cho bệnh nhân giải pháp cho tương lai trình nằm viện bệnh nhân phải quan tâm, đối xử người bệnh, tránh thái độ khinh bỉ xem bệnh nhân người tiêu cực, thiếu ý chí chiến đấu, bỏ trốn thực 4.3 Hố liệu pháp Tuỳ theo nguyên nhân mà ta có hướng điều trị thích hợp 4.3.1 Tự sát trầm cảm Ta dùng thuốc chống trầm cảm thuốc vòng Amitriptyline, Anafranil thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonine Prozac, Effexor Tuy nhiên tác dụng làm tăng khí sắc thuốc chống trầm cảm xuất chậm (khoảng 14 ngày) phải theo dõi sát bệnh nhân, liều lượng cần phải thăm dò từ thấp đến cao, đề phòng bệnh nhân dấu thuốc, dồn lại uống lần để tự sát nguy hiểm thuốc chống trầm cảm vòng, thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu serotonine nguy hiểm uống liều Đối với số thuốc chống trầm cảm loại kích thích Imipramine, hoạt hoá ý tưởng toan tự sát thành hành vi tự sát, thuốc chống trầm cảm khác giai đoạn đầu điều trị có tác dụng nầy cần phải cảnh giác bắt đầu điều trị bệnh nhân thuốc chống trầm cảm 4.3.2 Tự sát hoang tưởng, ảo giác chi phối Thường gặp bệnh nhân bị loạn thần (tâm thần phân liệt, loạn thần hưng trầm cảm, loạn thần phản ứng ) để loại trừ nguyên nhân ta dùng thuốc an thần kinh Aminazin, Haloperidol, Risperdal nhiên thời gian đầu triệu chứng hoang tưởng, ảo giác chưa thuyên giảm việc theo dõi sát bệnh nhân cần thiết 4.3.3 Chống điện Hay cịn gọi liệu pháp gây co giật điện phương pháp điều trị có hiệu nhất, tác dụng nhanh cho tất trường hợp bệnh nhân có ý tưởng toan tự sát Vì điều trị lúc nói đến tự sát phải liên tưởng đến chống điện, khơng chống điện cho bệnh nhân khơng có đồng ý gia đình chống định 101 Bài Giảng Tâm Thần Một liệu trình chống gồm có lần, thực cách nhật, chống cố vịng tuần, tuần hai lần Tuy chống điện phương pháp điều trị có hiệu tuỳ theo nguyên nhân mà kết hợp với liệu pháp khác cách thích hợp 4.4 Tư vấn cho gia đình bệnh nhân Mọi thành viên gia đình cần phải biết rõ nguy tự sát bệnh nhân, tuyệt đối không xem thường, cho lời đe doạ sng, có nhiều trường hợp kinh thường, chủ quan gia đình làm bệnh nhân tử vong cách đáng tiếc Thầy thuốc phải giải thích rõ ngun nhân hình thức mà bệnh nhân dùng để tự sát, phương pháp điều trị áp dụng Quan trọng hướng dẫn gia đình cách theo dõi quản lý bệnh nhân thật chặt chẽ, không để bệnh nhân thực hành vi tự sát, hướng dẫn người nhà có cách tiếp xúc tâm lý với bệnh nhân phù hợp, biết tác dụng phụ cuả thuốc cách chăm sóc bệnh nhân mặt thể Hướng dẫn gia đình cách theo dõi bệnh nhân sau viện, tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân trở lại cuốc sống thường ngày phải cảnh giác nguy tự sát trở lại 4.5 Quản lý phục hồi chức cộng đồng Công tác quản lý bệnh nhân công đồng công tác khơng cấp thiết quan trọng để phịng ngừa tái phát giúp bệnh nhân tái thích với cộng đồng, trở lại công việc thường nhật Các chức nầy cán y tế sở đảm nhiệm, bệnh nhân bị Tâm thần phân liệt phải quản lý cấp sổ điều trị ngoại trú lâu dài theo quy định ngành, theo dõi triệu chứng hoang tưởng ảo giác có khả chi phối hành vi toan tự sát bệnh nhân Nếu bệnh nhân tự sát nguyên nhân khác ta tuỳ vào bệnh lý để có biện pháp thích hợp Đối với bệnh nhân tự sát phản ứng liệu pháp tâm lý cần phải tiếp tục sử dụng với hổ trợ gia đình cộng đồng, nhằm giúp cho bệnh nhân thoát khỏi tác động sang chấn, giải hết hậu tâm lý, mặc cảm bệnh nhân, tránh định kiến không tốt người bệnh, trì tiếp xúc với bệnh nhân để can thiệp kịp thời có ý tưởng hành vi toan tự sát xuất trở lại Trường hợp tự sát trầm cảm, thường bệnh lý nội sinh sau viện ta phải tiếp tục điều trị thuốc chống trầm cảm với liệu trình trung bình tháng, ngồi hoá liệu pháp ta phải kết hợp với nhiều loại liệu pháp khác nhằm múc đích phục hồi chức cho bệnh nhân như: tâm lý liệu pháp, lao động, vui chơi giải trí hoạt động nầy cần hỗ trợ gia đình cộng đồng Nói chung tổ chức trung tâm điều trị ban ngày cho bệnh nhân tâm thần ngoại trú chưa ổn định hẳn cơng tác nầy thuận lợi bệnh nhân sinh hoạt tập trung, có theo dõi, hướng dẫn cán y tế liệu pháp phục hồi chức dễ triển khai bệnh nhân sinh hoạt riêng lẻ gia đình 102 Bài Giảng Tâm Thần Bài 5: CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS Mục liêu giảng: Trình bày khái niệm rối loạn liên quan đến stress Mô tả biểu lâm sáng rối loạn Khám phát triệu chứng lâm sàng áp dụng phương pháp điều trị rối loạn NỘI DUNG KHÁI NIỆM Các rối loạn bệnh tâm có liên quan đến stress dạng thể xếp chung vào nhóm lớn lý lịch sử kết hợp chúng vào quan niệm bệnh tâm (neurosis) có kết hợp với tỷ lệ quan trọng (tuy chưa rõ ràng) rối loạn với nguyên nhân tâm lý Sự hỗn hợp triệu chứng phổ biến (trầm cảm tồn với lo thường gặp nhất), đặc biệt thể nhẹ rối loạn hay gặp chăm sóc sức khỏe ban đầu Tuy nhiên cần phải cố gắng để xác định hội chứng hội chứng ưu - Do bao gồm nhiều bệnh có nhiều kết điều tra khác nên đưa số tỷ lệ bệnh (trên dân sô)ú để tham khảo: Đà Nẵng 3%, Hải Phịng 4,3%, TPHCM 3%, trung bình từ 4-5% Các nước phát triển có tỷ lệ cao hơn, theo Hagnell 7,9% nam 16,5% nữ - Theo Petoracốp, tỷ lệ 5,82% Mỹ riêng Rl lo âu chiếm 7,5% dân số, 10-15% bệnh nhân ngoại trú 10% bệnh nhân nội trú Trong sức khỏe cộng đồng 25% cá thể có thời điểm bị rối loạn lo âu Trong nhóm rối loạn này, lo âu xuất nhất, chủ yếu hồn cảnh hay đối tượng (bên ngồi chủ thể) thực tế khơng nguy hiểm Kết đặc trưng bệnh nhân né tránh hoàn cảnh đối tượng chịu đựng với khiếp sợ Lo âu ám ảnh sợ không phân biệt với loại lo âu khác mặt chủ quan, sinh lý hay tác phong, mức độ trầm trọng thay đổi từ khó nhẹ dến khiếp sợ Sự lo lắng chủ thể tập trung vào triệu chứng cá nhân đánh trống ngực cảm giác ngất xỉu thường hay kết hợp với tượng thứ phát sợ chết, sợ tự chủ hay sợ điên Lo âu không nhẹ biết người khác khơng coi hồn cảnh nguy hiểm đe dọa - Lo âu ám ảnh sợ thường kết hợp với trầm cảm Lo âu ám ảnh sợ có trước nặng lên có giai đoạn trầm cảm xen vào Một giai đoạn trầm cảm kèm theo lo âu ám ảnh sợ thời số ám ảnh sợ đặc biệt ám ảnh sợ khoảng trống thường có khí sắc trầm - Hấu hết ám ảnh sợ (ngoài ám ảnh sợ xã hội) thường gặp nữ nhiều nam - Lo cảm giác lo sợ lan tỏa khó chịu thường mơ hồ, kèm theo hay nhiều triệu chứng thể cảm giác trống rỗng thượng vị, siết chặt ngực, hồi hộp, vã mồ hôi, đau đầu, buồn tiểu tiện bực tức bất an 103 Bài Giảng Tâm Thần - Lo tín hiệu báo động, báo trước nguy hiểm xảy ra, cho phép người sử dụng biện pháp để đương đầu với đe dọa - Sợ tín hiệu báo động tương tự khác với lo âu: sợ đáp ứng với đe dọa biết rõ ràng từ bên hay khơng có nguồn gốc xung đột, cịn lo đáp ứng với đe dọa rõ, từ bên trong, mơ hồ hay có nguồn gốc xung đột - Cần phân biệt lo âu bình thường lo âu bệnh lý Người bị lo âu bình thường điều trị cách trấn an liệu pháp tâm lý đơn giản cần Lo âu bệnh lý lo âu mức dai dẳng không tương đương với đe dọa cảm thấy, ảnh hưởng đến hoạt động người bệnh, khơng với trấn an kèm theo ý nghĩ hay hành động q mức hay vơ lý Do đó, đánh giá bệnh nhân có biểu lo âu cần phải xác định ây lo âu bình thường hay lo âu bệnh lý, lo âu bệnh lý thi lo âu nguyên phát lo âu thứ phát (do bệnh tâm thần bệnh thể khác) Hiện nay, dựa vào biểu lâm sàng khách quan, nghiên cứu tượng học, di truyền học, yếu tố sinh học lẫn đáp ứng chuyên biệt với phương pháp điều trị khác nhau, người ta chia rối loạn lo âu ám ảnh sợ thành loại sau: Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ: - Ám ảnh sợ khoảng rộng có khơng có rối loạn hoảng sợ - Ám ảnh sợ xã hội - Ám ảnh sợ chuyên biệt Các rối loạn lo âu khác: - Rối loạn hoảng sợ - Rối loạn lo âu toàn thể Rối loạn ám ảnh cưỡng NHỮNG RỐI LOẠN ÁM ẢNH SỢ (F.40) Trong nhóm rối loạn này, lo âu xuất , chủ yếu hoàn cảnh hay đối tượng ( bên ngồi chủ thể) thực tế không nguy hiểm Kết đặc trưng bệnh nhân né tránh hồn cảnh đối tượng chiệu đựng với khiếp sợ Lo âu ám ảnh sợ không phân biệt với loại lo âu khác mặt chủ quan, sinh lý hay tác phong, mức độ trầm trọng thay đổi từ khó đến khiếp sợ Sự lo lắng chủ thể tập trung vào triệu chứng cá nhân đánh trống ngực hay ngất xỉu thường kết hợp với tưọng thứ phát sợ chết, sợ tự chủ hay sợ điên Lo âu không nhẹ biết người khác khơng coi hồn cảnh nguy hiểm bị đe dọa Chỉ suy nghĩ hoàn cảnh gây ám ảnh sợ thường đủ gây trạng thái lo âu trước Lo âu ám ảnh sợ thường kết hợp với trầm cảm Loâu ám ảnh sợ có trước ln bị nặng lên có giai đoạn trầm cảm xen vào Một số giai đoạn trầm cảm kèm theo lo âu ám ảnh sợ thời số ám ảnh sợ, đặc biệt ám ảnh sợ khoản trống thường có khí sắc trầm 104 Bài Giảng Tâm Thần nhóm nơron, gây rối loạn chức thần kinh trung ương (cơn vận động, cảm giác, giác quan, thực vật, ), điện não đồ ghi đợt sóng kich phát Mất ý thức biểu thường gặp sau Ðịnh nghĩa đồng thời tiêu chuẩn chẩn đoán Dịch tễ học Ðộng kinh bệnh phổ biến, chiếm khoảng 0,5-2% dân số, ba phần tư số ca xảy trước lứa tuổi 20 Tỷ lệ mắc động kinh theo tuổi giao động từ 18,9 đến 190/100.000 dân nam cao nữ ( nam:nữ =1,7:1,2) Tỷ lệ mắc động kinh hoạt động nước phát triển dao động khoảng 3,7 đến 8/1.000 dân Ở Việt Nam theo Lê Quang Cường Nguyễn Văn Hướng (2002) nghiên cứu Sóc Sơn Hà Nội 5/1.000 dân Nghiên cứu dịch tễ học động kinh Rochester 19351979, Bordeau Luhdof 1986 năm cho thấy tần suất cao trước lứa tuổi 20 sau thấp sau tuổi 60 lại có chiều hướng tăng lên Ðộng kinh sau 20 tuổi có nhiều khả tổn thương thực thể não Thể lâm sàng động kinh thường gặp lớn chiếm khoảng 81 đến 86,1% thấy nước phát triển cao nước phát triển Ðộng kinh vắng ý thức từ 0,8 đến 11% Ðộng kinh cục từ đến 72% Còn loại không phân loại 1,2 đêïn 20% II SINH LÝ BỆNH Ðã có nhiều cơng trình nghiên cứu đến biết tượng điện sinh lý, thay đổi chuyển hóa, xảy sau Bản chất động kinh cịn bí ẩn Ðặc trưng bệnh lý quan sát động kinh phóng điện kịch phát, thành đợt lặp lặp lại quần thể nơron Thấy có khử cực mạnh màng tế bào (còn gọi di chuyển vị trí khử cực), xảy nơron ổ động kinh làm nảy sinh điện hoạt động Trong động kinh có nhiều phản ứng chuyển hóa não xảy tăng kali giảm canxi ngồi tế bào, giải phóng lượng bất thường chất dẫn truyền thần kinh peptide thần kinh, tăng lưu lượng máu nơi tổn thương, tăng hấp thụ glucose chỗ Các tượng chuyển hóa vừa hậu quả, vừa nguyên nhân gây tăng kích thích nơron góp phần tạo ổ động kinh lan truyền động kinh Có nhiều chế khác để gây động kinh thực nghiệm não bình thường bệnh lý Mọi tăng kích thích hay giảm ức chế làm tăng mức tính kích thích nơron dẫn tới phóng điện thành ổ Phương pháp thường dùng để gây động kinh thực nghiệm động vật năm gần dựa vào chế làm nghẽn ức chế dùng chất đối kháng axit gama - aminobutiric (GABA) GABA dẫn truyền thần kinh loại ức chế, nên chất đối kháng gây co giật người động vật Người ta cho số thể động kinh toàn thể bất thường hệ thống ức chế GABA chứng minh nhiều loại thuốc phenobarbital, benzodiazepine axit valproic làm tăng ức chế GABA, có tác dụng chống động kinh 146 Bài Giảng Tâm Thần Bằng phương pháp kích thích hóa, lý gây động kinh Như người dòng điện với cường độ dễ dàng gây động kinh Cơn tự trì ngồi kích thích ban đầu Các kích thích ngưỡng khơng gây động kinh lặp lặp lại, định hình khoảng cách đều, phản ứng tích lũy đến lúc kích thích tương tự gây động kinh Các động kinh tự phát xảy khơng cần có kích thích gọi nhen nhóm Nói tóm lại tăng cường tính kích thích nơron kết phối hợp yếu tố: - Ngưỡng động kinh mà mức độ di truyền xác định - Sự bất thường chuyển hóa, tổn thương não làm ngưỡng nói hạ thấp tạm thời vĩnh viễn Bệnh động kinh có đặc tính lặp lặp lại nhiều cơn, cịn động kinh phản ứng thời rối loạn thoáng qua hạ glucose máu, sốt, III PHÂN LOẠI ÐỘNG KINH Theo phân loại Tổ chức Y tế giới năm 1981 Theo lâm sàng - Cơn cục + Cơn cục đơn (vận động, cảm giác, thần kinh thực vật) + Cơn cục phức tạp +Cục tồn hóa - Cơn toàn thể + Cơn vắng ý thức (cơn bé) + Cơn cứng - giật (cơn lớn) + Cơn giật + Cơn trương lực + Cơn co cứng - Cơn bổ sung + Ðộng kinh liên tục + Trạng thái động kinh + Cơn không xếp loại Theo nguyên nhân - Ðộng kinh triệu chứng - tổn thương thực thể khu trú não - Ðộng kinh nguyên phát (vô căn) Theo điện não đồ - Loại phóng điện kịch phát khu trú động kinh cục - Loại biểu đợt phóng điện kịch phát, đồng thời đối xứng, lan tỏa hai bên, loại tương ứng với toàn thể IV NGUYÊN NHÂN 147 Bài Giảng Tâm Thần Ðộng kinh vơ Có thể có yếu tố di truyền thấy 10 - 25% Do đột biến gen đơn độc di truyền liên quan đến kênh ion gen mã hoá (4 hay (2 thụ thể nicotinic, acetylcholin, kênh kali phụ thuộc Ðộng kinh triệu chứng Có tổn thương não mắc phải 2.1 Chấn thương sọ não - Cơn động kinh thường xảy vòng năm sau chấn thương, sau 10 năm (có ý nghĩa giám định bệnh tật) - Còn sang chấn sọ cổ điển phổ biến hơn, gây nhiều dạng động kinh trừ vắng ý thức giật hai bên - Sau phẫu thuật sọ não 2.2 U não Phần lớn u lều Ở người lớn (20 - 50 tuổi) 75% động kinh u So với nguyên nhân khác động kinh u chiếm 10% U hay gây động kinh u lành tính, u tế bào nhánh, u màng não, u tế bào hình Rất u acï tính di (từ ung thư phổi, vú ) 2.3 Nguyên nhân mạch máu - Tai biến mạch máu não: Các gặp tụ máu (xuất huyết) thường giai đoạn cấp, thể nhồi máu não lại vào giai đoạn thành sẹo - Phồng động tĩnh- mạch: Thường phát động kinh, sau phẫu thuật cịn 2/3 có động kinh sẹo 2.4 Nhiễm khuẩn nội sọ - Apxe não (26%) - Viêm não, viêm màng não giai đoạn cấp trẻ em 2.5 Ký sinh trùng: Ấu trùng sán lợn, giun 2.6 Các nguyên nhân khác - Rượu - Rối loạn điện giải: Hạ K+, Ca++, giảm tăng Na+ máu - Thiếu O2 cấp, ngộ độc CO2, heroin, thuốc chống trầm cảm vòng, thuốc chống sốt rét, INH, cai thuốc ngủ, bệnh Alzheimer, Creutzfield - Jakob, u điểm mù (bệnh xơ cũ Bourneville) xơ cứng rải rác, phương thức di truyền phức tạp liên quan đến môi trường V TRIỆU CHỨNG HỌC Lâm sàng 1.1 Cơn cục - Cơn động kinh cục đơn vận động (cơn Bravais - Jackson) tổn thương thùy trán lên (vận động) giật khu trú nửa người, lan từ phần đến phần khác gọi hành trình Jackson tay - chân - mặt ; lưỡi - mặt - tay ; chân - mặt - tay Mất ý thức thường xãy lan lên mặt Vị trí khởi đầu có giá trị định khu tổn thương Sau có liệt gọi liệt Todd, thối lui vài - Cơn cục cảm giác gặp có kèm vận động 148 Bài Giảng Tâm Thần - Cơn động kinh thực vật (động kinh não trung gian) Có khơng có ý thức, đỏ bừng mặt cổ, vã mồ có nửa người, sởn gai ốc, tim đập chậm nhanh, đột ngột hạ huyết áp, nấc, ngáp, sốt, ớn lạnh, đau bụng - Cơn cục phức tạp (động kinh thái dương, tâm thần -vận động) gồm nhóm triệu chứng sau: + Các ảo giác: Ngửi mùi khó chịu, vị khó chịu, nhìn thấy cảnh xa la û(trong giấc mộng), cảm giác chưa nhìn thấy, sợ, lo âu, cười ép buộc + Ðộng tác tự động: Cơn nhai, liếm miệng, tặc lưỡi, nuốt liên tục, làm động tác lái xe, cởi khuy áo, quay đầu mắt từ từ, hát định hình, lang thang sau kèm trạng thái mộng mị có động tác tự động nên dễ gây nguy hiểm cho người khác hành vi phạm pháp, gây án mạng, hiếp dâm, ăn cắp, - Cơn cục tồn hóa: Bắt đầu cục thường vận động chuyển nhanh sang lớn không hỏi kỹ hay khơng quan sát kỹ khó phát Lúc cần phải dựa vào điện não đồ (kịch phát ổ sau tồn hóa ütất đạo trình) sau để lại dấu khu trú 1.2 Cơn toàn thể - Ðộng kinh lớn: Trước xảy có nhức đầu, đầy hơi, rầu rĩ, lạnh lùng ít ngày Triệu chứng báo trước (50%) aura thường bất thường cảm giác, vận động, co cứng chi trên, ảo giác, rối loạn tâm thần kéo dài 1/10 giây Cơn thật có giai đoạn: + Giai đoạn co cứng: Ðột ngột ngã xuống bất tĩnh nên gây thương tích, chi duỗi cứng, ngón tay gấp, đầu ưỡn ngửa quay sang bên, hàm nghiến chặt cắn vào lưỡi, hai mắt trợn ngược, tím khơng thể thở ngực co cứng bất động, tiểu dầm đại tiện không tự chủ Giai đoạn kéo dài 10-20 giây + Giai đoạn giật: Cơ thân chi giật liên tiếp, ngắn, mạnh, có nhịp; hai mắt giật ngang giật lên Có thể cắn phải lưỡi, sùi bọt mép Giai đoạn kéo dài 1- phút, phút + Giai đoạn duỗi: Hơn mê, dỗi ra, phản xạ gân xương giảm, có Babinski, thở bù lại mạnh, nhanh, ồn ào, thở ngáy sau vài phút tỉnh lại, khơng nhớ xảy Giai đoạn thường 5-10 phút Loại xuất vào lứa tuổi 10-20 (80% trường hợp), đáp ứng tốt với điều trị - Ðộng kinh bé (cơn vắng ý thức): Gồm nhiều loại chung số đặc điểm thường gặp trẻ em, ngắn từ 1/10 - 10 giây, nhiều ngày Thường đột ngột ý thức hoàn toàn nên bất động, rơi chén đũa ăn, ngừng cơng việc, Có thể khơng trương lực, giật cứng vắng phức tạp Tuổi thường gặp 3-12 tuổi, tiến triển có khả năng: + Hết + Tiếp tục trì 6% 149 Bài Giảng Tâm Thần + Xuất co cứng giật cơ: 40% thường năm sau vắng ý thức Nếu vắng ý thức sau tuổi thường đáp ứng với điều trị, dễ bị kích thích ánh sáng, thường cách ly với xã hội nên tiên lượng xấu - Cơn co gấp trẻ em (hội chứng West) Hiếm, gặp trẻ 4-7 tháng tuổi có dấu sau: + Co cứng gấp cổ, chi, thân + Rối loạn tính tình tác phong + Ðiện não đồ có loạn nhịp biên độ cao nhọn Loại tiên lượng xấu gây đần độn - Hội chứng Lennox - Gastaut: Trẻ từ -6 tuổi với tam chứng vắng ý thức khơng điển hình, cứng, trương lực Suy sụp tâm thần - vận động Ðiện não đồ có nhọn sóng chậm lan tỏa Tiên lượng xấu 1.3 Cơn bổ sung - Ðộng kinh liên tục: Cơn tiếp (nhiều cơn) không rối loạn ý thức (cơn vắng ý thức, lớn, Kojewnicow ) -Trạng thái động kinh: Các liên tiếp bệnh nhân có rối loạn ý thức thường mê Thơng thường gặp trạng thái động kinh từ động kinh lớn động kinh cục vận động toàn hóa Cận lâm sàng 2.1.Ðiện não đồ Giúp xác định động kinh, loại cơn, vị trí động kinh Tuy nhiên điện não đồ bình thường khơng loại động kinh, ngược lại 10-15% người bình thường có bất thường điện não không lên Gibbs Lennox mơ tả loại điển hình : - Ðộng kinh bé: Sóng biên độ cao đỉnh tròn, tần số chu kỳ giây kèm nhọn gọi nhọn - sóng, đồng thời tất đạo trình 150 Bài Giảng Tâm Thần - Ðộng kinh lớn: Trước vài giây xuất rải rác sóng chậm biên độ thấp chuyển nhanh thành nhọn, gai biên độ cao, tần số nhanh tất kênh tương ứng với giai đoạn co cứng Sau 10 - 30 giây gai tạo thành gai - sóng chậm tương ứng giai đoạn co giật; sau tần số gai giảm lần số lượng sóng chậm nhiều lên ban đầu sóng chậm chu kì giây sau chu kì giây tương ứng giai đoạn doãi - Ðộng kinh cục phức tạp (động kinh thái dương, tâm thần - vận động) Biểu sóng chậm, điện cao đỉnh vuông, tần số -4 chu kỳ giây Xen kẻ với sóng nhanh biên độ thấp (do cử động) Loại động kinh ghi rõ ngủ Ngoài có nhọn pha, pha, sóng (, ( vùng thái dương với biên độ cao * Có phải kích thích để bộc lộ động kinh điện não thở sâu, kích thích ánh sáng, tiếng động, ngủ tự nhiên, 2.2.Các xét nghiệm khác tìm nguyên nhân chụp phim sọ, chụp động mạch não, glucose máu, điện giải đồ, dịch não tủy, chụp não cắt lớp vi tính, cộng hưỡng từ não VI CHẨN ÐỐN Chẩn đốn xác định Dựa vào lâm sàng điện não Chẩn đoán phân biệt 2.1.Cơn hysterie Thường xảy trước đông người, kéo dài, hai mí mắt nhắm nhấp nháy, khơng mê, sắc mặt không thay đổi, không cắn phải lưỡi, không tiểu dầm, giật hổn độn không thành nhịp Khám thần kinh bình thường Một kích thích đột ngột mạnh làm hết Sau nhớ xảy Ðiện não bình thường Có thể có hysterie - động kinh 2.2.Hạ glucose máu Ðói bụng, cồn cào, tốt mồ hội, co giật, hôn mê Glucose máu hạ, tỉnh nhanh tiêm glucose ưu trương tĩnh mạch 2.3.Thiếu tuần hoàn não Tai biến mạch máu não tạm thời, đột ngột, nói khó, rối loạn cảm giác, yếu nửa người, kéo dài động kinh, bệnh nhân thường tỉnh táo 2.4 Cơn ngất Trước thường có chóng mặt, hạ huyết áp 2.5 Sốt cao co giật trẻ em co giật bệnh động kinh, lặp lại thể bị động kinh sau VII DIỄN BIẾN 151 Bài Giảng Tâm Thần Thay đổi tùy theo thể, nguyên nhân, tổn thương não hay ảnh hưởng đến não Ðộng kinh trẻ 8-10 tuổi diễn biến tốt người lớn người lớn thường có tổn thương thực thể não nên rối loạn tâm thần sớm Có loại diễn biến sau: - Tăng tính chất cường độ cơn, phải đếm số - Cơn từ ban ngày chuyển sang ban đêm nguy hiểm nặng, lên khơng biết - Chuyển thể lâm sàng: Lúc đầu nhỏ trưởng thành lại lớn, cục thành tồn hóa nặng Hoặc tăng nhịp điệu thành hai thể động kinh liên tục trạng thái động kinh, dẫn đến mê, phù não, rối loạn thần kinh thực vật - Xuất triệu chứng khu trú sau cơn: Thấy dấu khu trú điều quan trọng để phát động kinh cục tồn hóa Nên sau phải khám thần kinh kỹ để phát tổn thương khu trú - Có thay đổi tâm thần, sa sút trí tuệ VIII ÐIỀU TRỊ Chế độ tiết thực, sinh hoạt, lao động Khơng dùng loại kích thích cafe, thuốc lá, rượu, gia vị, không ăn nhiều vào buổi tối Một số tác giả đề nghị ăn nhiều mỡ, hydrat carbon protein tạo tình trạng tăng ceton nên đở động kinh Thức ngủ tùy theo nghề nghiệp người để tránh định hình hoạt động thần kinh 24 Tránh cơng việc nguy hiểm cho bệnh nhân người khác làm việc cao, nước, gần lửa, lái xe, tránh làm việc lâu ngồi nắng dễ nước điện giải, khơng làm việc nơi ánh sáng chói loè hàn khơng nên xem ti vi chơi trị chơi điện tử lâu kích thích gây lên Ðiều trị thuốc 2.1 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng động kinh - Phải chọn thuốc kháng động kinh theo dõi đáp ứng điều trị, bắt đầu liều thấp đến liều cao (liều cắt cơn) đến liều độc mà không cắt hay thưa phải thay thuốc trường hợp cấp cứu Ðối với trẻ em sốt cao co giật cho uống tháng để xóa ổ phản xạ nhằm tránh tái phát gây động kinh sau Ở người lớn sau điều trị khỏi nguyên nhân điều trị thêm năm theo dõi điện não; nguyên nhân khơng giải (sẹo) điều trị suốt đời - Lượng thuốc chia nhiều lần uống ngày để có đủ đậm độ 24 (nhưng tùy dạng thuốc) Nay có loại thuốc tác dụng kéo dài - Không ngừng thuốc đột ngột, đổi thuốc phải từ từ giảm dần thuốc cũ, tăng dần thuốc - Ðề phòng biến chứng thuốc - Chỉ nên dùng thứ thuốc, trừ thuộc loại phối hợp dùng nhiều loại nên dễ gây độc coi chừng tương tác thuốc bất lợi - Nếu phát điện não mà lâm sàng khơng cần thiết phải điều trị 152 Bài Giảng Tâm Thần - Khi cho thuốc phải theo dõi 10 ngày đầu xem dung nạp thuốc để tiếp tục cắt, theo dõi tháng để đánh giá kết - Khi ngừng thuốc kháng động kinh Nếu khơng cịn 2-3 năm nên giảm 25% liều tháng 3-6 tháng đến cịn 25% ngưng thuốc Nếu khơng có lâm sàng mà điện não đồ bất thường ngừng thuốc - Thuốc dễ tìm phù hợp với hồn cảnh kinh tế gia đình bệnh nhân 2.2 Các thuốc kháng động kinh Bảng 3.5: Liều lượng ( mg/kg/ngày hay mg/ngày)và tác dụng Liều Liều Cơn Loại Biệt dược người trẻ em lớn lớn Valproate de Dépakine 20 25-30 + sodium Dépakine Chrono Barbituric Gardenal 2-3 3-4 + Phenobarbital Carbamazépine Tégrétol 10 20 + Vigabatrin Sabril 40-80 40-100 + Clonazepam Rivotril 0,1 0,2 + Ethoxuximide Zarontin 20 40 Triméthadione Tridione 20-40 20-60 Methisuximide Celontin 10-20 10-20 Lamotrigine Lamictal 200+ 500mg ngày Gabapentin Neurontin Oxcarbazépine Trileptal Topiramate Epitomax, Topamax Levetiracetam Keppra Cục Cơn Cơn thái bé dương + + + + - - + + + + + + + + + 9003600mg/ ngày 6001200mg/ ngày 2003-6 250mg/ ngày - + - ++ + + Ghi chú:+ Lennox Gastaut - + + - ++ + + ± 10003000mg/ + + + Ghi chú:+ West, Lennox Gastaut + 153 Bài Giảng Tâm Thần Tiagabine Gabitril Zonisamide Zonegran ngày 1550mg/ ngày 400600mg/ ngày - + - - + + - - 2.3.Ðiều trị trạng thái động kinh - Xử trí chung mê: Hồi sức hô hấp, tim mạch, nuôi dưỡng, chống loét , chống bội nhiểm -Thuốc lựa chọn rivotril 1-2mg valium 10mg tiêm tĩnh mạch chậm, sau lặp lại lần cho 50mg valium 4-5mg rivotril dung dịch glucose 5% chuyền tĩnh mạch X-XV giọt /phút Kết hợp với phenobarbital 200mg tiêm bắp, phác đồ P Augustin đơn giản mang lại kết cao Nếu không cắt dùng thiopental cách tiêm tĩnh mạch 25-100mg liều ban đầu hoà 1g vào 500ml glucose 5% x lần ngày Ngoài tác dụng kháng động kinh cịn có tác dụng chống phù não Ðiều trị phụ trợ yếu tố gây động kinh: Chống phù não, hạ sốt, khống chế nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa, điện giải, Ngồi cần tích cực tìm ngun nhân để can thiệp kịp thời Bảng 3.6:Xử trí trạng thái động kinh theo thời gian Thời gian (phút Thái độ xử trí ) 0-10 Ðảm bảo chức sống: -Khai thông đường thở nằm nghiêng, đầu thấp ngữa sau, khơng đặt vật vào miệng bệnh nhân -Thở O2 ( mặt nạ / xông mũi / thơng khí nhân tạo) -Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, đồng thời lấy máu xét nghiệm (Glucose, điện giãi, khí máu, nồng độ thuốc kháng động kinh, CTM, chức gan thận ) Nếu hạ glucose máu truyền dextrose 50% + vitaminB1 2mg/kg - Theo dõi điện tim monitoring, đo HA, nhiệt độ, khám, đo ÐNÐ 0- 20 -Diazepam (0,3-0,5mg/kg)/clonazepam (0,03-0,05mg/kg)/ lorazepam (0,1mg/kg tốc độ 1-2 mg/phút) 20-40 -Nếu co giật sau tiêm thuốc phenytoin 20mg/kg tĩnh mạch(TM) 50mg/phút 30 phút theo 154 Bài Giảng Tâm Thần 40-50 50-70 70-90 dõi tim monitoring Có loạn nhịp hay hạ huyết áp khơng dùng hay ngưng thuốc -Nếu co giật tồn 10-20 phút sau tiêm phenytoin bổ sung thêm phenytoin với liều 10mg/kg -Nếu co giật tồn sau thêm phenytoin đặt nội khí quản phenobarbital tĩnh mạch 10-20mg/kg với tốc độ 50-100mg phút chưa sử dụng vào thời điểm 0-20 phút -Xem xét kết xét nghiệm để điều chỉnh bất thường -Ðối với TTÐK bất trị dùng pentobarbital liều đầu tĩnh mạch 5-10 mg/kg sau trì 0,05mg/kg/giờ hay propofol chuyền1-2mg/kg lúc đầu sau 3-10mg/kg/giờ midazolam 0,15-0,20mg/kg trì 0,061,1mg/kg/giờ 2.4 Ðiều trị phẫu thuật - Ðộng kinh cục khơng có tổn thương lan rộng - Ðộng kinh cục toàn hóa - Dị dạng mạch nơng, u não 2.5 Thái độ xử trí -Ðộng kinh (lần đầu) + Dùng thuốc + Ðộng kinh toàn thể: Cơn lớn, co giật bé nên dùng dépakine sau loại trừ tổn thương gan Cơn co giật tồn thể chọn phenobarbital dépakine + Ðộng kinh cục bộ: Tégrétol + Hội chứng West: Dépakine rivotril urbanyl kết hợp với corticoides ACTH - Ðộng kinh cũ (đã điều trị) Phải kiểm tra tìm yếu tố khởi phát uống rượu, ngủ, uống thuốc có theo dẫn hay ngừng thuốc đột ngột hay không (tốt điïnh lượng nồng độ thuốc kháng động kinh máu để kịp thời điều chỉnh liều), khám kỹ lâm sàng, xét nghiệm glucose máu, ion đồ máu, làm lại điện não, chụp não cắt lớp vi tính cần để điều trị nguyên nhân thay thuốc khác Nếu ảnh hưởng tâm lý cần tiến hành tâm lý liệu pháp 155 Bài Giảng Tâm Thần Bài 10: CHĂM SĨC SỨC KHỎE TÂM THẦN TẠI CỢNG ĐỒNG Mục tiêu học tập Hiểu tầm quan trọng chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng Biết bệnh lý tâm thần cộng đồng thường gặp Đánh giá mức độ hồi phục bệnh nhân tâm thần cộng đồng Tổ chức điều tri, phục hồi chức cho bệnh nhân tâm thần cộng đồng I TẦM QUAN TRỌNG - Điều trị bệnh tâm thần, đặc biệt bệnh tâm thần tiến triển mạn tính sở điều trị nội trú giải pháp điều trị thời thời kỳ bệnh tiến triển cấp tính, chiếm thời gian không đáng kể trình điều trị người bệnh - Người bệnh điều trị phục hồi chức tâm lý, xã hội chủ yếu cộng đồng - Nếu cộng đồng biết sử dụng thuốc cho bệnh nhân uống đặn hàng ngày, chưa đủ mục tiêu điều trị bệnh giúp cho người bệnh hòa nhập cộng đồng - Để đạt mục tiêu trên, cần phối hợp nhiều liệu pháp điều trị, phối hợp nhiều tổ chức xã hội, phối hợp với gia đình đặc biệt hợp tác người bệnh suốt q trình điều trị, đạt mục tiêu đề II DỊCH TỂ HỌC BỆNH TÂM THẦN Với tốc độ phát triển nhanh chóng khoa học cơng nghệ giới Với tình trạng thị hóa ngày cao, với nhịp độ làm việc ngày khẩn trương, người sử dụng công cụ lao động ngày tinh vi Cùng với tốc độ phát triển xã hội bệnh tâm thần phát triểön đa dạng hơn, phức tạp Với số điêìu tra gần cho ta thấy bệnh tâm thần nước phát triển phát triển có tỷ lệ cao: Ở Mỹ có 30% dân số có rối loạn tâm thần (Kessler 1995) 20% dân số Úïc có lần rối loạn tâm thần đời (Rob Moodie 1998) vv Ở nước ta 300 rối loạn tâm thần hành vi theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD10) Có 10 rối loạn tâm thần thường gặp chiếm tỷ lệ14,19% (Thái nguyên), theo điều tra dịch tể tiến hành vào tháng 4/2002 tỷ lệ Thừa Thiên Huế 11,84% III MỘT SỐ BỆNH TÂM THẦN THƯỜNG GẶP TẠI CỘNG ĐỒNG - Bệnh tâm thần phân liệt, với tỷ lệ khoảngû 0.3-0.8% - Động kinh tâm thần, tỷ lệ khoảng 0.3-0.5% - Chậm phát triển trí tuệ, tỷ lệ khoảng.0.4-0.5% 156 Bài Giảng Tâm Thần - Loạn thần tuổi già, tỷ lệ khoảng 0.6% - Rối loạn lo âu RL tâm có liên quan đến stress, tỷ lệ 3.15-5.48% - Rối loạn hành vi trẻ em thiếu niên, tỷ lệ 0.15-0.2% - Trầm cảm, tỷ lệ 2.5% - Nghiện rượu, lạm dụng rượu, tỷ lệ 4-4.5% - Rối loạn tâm thần sau chấn thương, tỷ lệ 0.89% - Nghiện ma túy, tỷ lệ 0.22-1.28% IV NHIỆM VỤ CỦA CÁC THÀNH VIÊN TRONG CỘNG ĐỒNG Đối với y tế sở 1.1 Thái độ tiếp xúc 1.1.1 Những điều nên làm - Đối xử với bệnh nhân tâm thần người bình thường - Khi tiếp xúc nên tạo khơng khí thân mật - Nên lắng nghe ý kiến trình bày bệnh nhân - Bạn nên nhớ bệnh nhân tâm thần họ nhận thức thái độ họ có tình cảm, sở thích riêng, nên tơn trọng họ 1.1.2 Những điều không nên làm - Sợ, ghê tởm, khinh bỉ bệnh nhân nên không muốn tiếp xúc - Tức giận, ruồng bỏ họ sợ bệnh nhân làm phiền bạn - Lấy bệnh nhân làm trò đùa, diễu cợt bệnh nhân - Không tin vào điều bệnh nhân nói 1.2 Nhiệm vụ cán y tế cộng đồng Xác định số người mắc bệnh tâm thần địa bàn mà bạn quản lý Thông qua điều tra, thăm khám tiếp nhận từ tuyến chuyển về, lập hồ sơ quản lý điều trị ngoại trú 1.2.1 Sơ cứu ban đầu người mắc bệnh tâm thần Trường hợp kích động, có ý tưởng hay hành vi toan tự sát, căng trương lực không chịu ăn ưống Bạn cần yêu cầu giúp đỡ người thân bệnh nhân, khống chế xử trí ban đầu chuyển bệnh nhân lên tuyến chuyên khoa điều trị 1.2.2 Chuyển bệnh nhân đến sở điều trị Sau xác định bệnh nhân tâm thần, sơ cứu cần thiết, bạn nên chuyển bệnh nhân đến phịng khám sớm tốt, Nếu bạn có điều kiện nên gia đình bệnh nhân bệnh nhân đến phòng khám chuyên khoa Những trường hợp sau nên khun gia đình bệnh nhân đến khám chun khoa:kích động dội, rối loạn hành vi nặng, trầm cảm có hành vi tự sát, căng trương lực 1.2.3 Theo dõi kiểm tra điều trị ngoại trú - Kiểm tra việc uống thuốc theo y lệnh, uống hết thuốc hay tự ý giảm tăng liều - Theo dõi tiến triển bệnh - Kiểm tra bệnh nhân có biểu tác dụng phụ thuốc an thần kinh hay không ? - Bệnh nhân bắt đầu làm việc, tiếp xúc, sinh hoạt gia đình, xã hội từ lúc ? 157 Bài Giảng Tâm Thần - Bệnh có thường xuyên đến bác sỹ khám bệnh hay không ? 1.2.4 Giáo dục sức khỏe tâm thần - Tư vấn cho tất thành viên gia đình nguyên nhân, cách điều trị, dự phịng tái thích ứng xã hội bệnh nhân tâm thần cần thiết - Nói cho họ biết thơng tin bệnh tâm thần, vấn đề vượt hiểu biết bạn bạn cần hỏi thêm bác sỹ chuyên khoa - Bạn gợi ý cho gia đình biết tác dụng không mong muốn thuốc an thần kinh để xảy gia đình khơng hốt hoảng - Giáo dục bệnh nhân gia đình tuân thủ điều trị - Đối với bệnh nhân điều trị có kết quả, sở cho bạn tuyên truyền giáo dục cộng đồng tốt Đối với cộng đồng xã hội gia đình Đặc điểm bệnh nhân tâm thần có khuynh hướng xa lánh dần xã hội, dần thói quen nghề nghiệp, tự ti mặc cảm, cộng đồng xã hội gia đình cần phải giúp đỡ họ khỏi tình trạng 2.1 Đối với cộng đồng xã hội Cần hiểu biết bệnh tâm thần tích cực tham gia vào việc chữa bệnh phục hồi chức cho bệnh nhân Tạo điều kiện xây dựng sở y tế, trang thiết bị, thuốc chữa bệnh, chế độ chăm sóc vật chất lẫn tinh thần cho bệnh nhân Phục hồi chức giao tiếp, tạo điều kiện cho bệnh nhân vui chơi giải trí người Tơn trọng lắng nghe ý kiến bệnh nhân không nên tranh luận Giúp đỡ họ họ gặp khó khăn Phục hồi chức lao động, tạo cho bệnh nhân có việc làm phù hợp với khả họ Mục tiêu người bệnh cảm thấy người có ích, khơng đặt cao chất lượng suất lao động bệnh nhân 2.2 Đối với gia đình Cần làm việc giúp bệnh nhân : - Gia đình cần có thái độ xem bệnh nhân thành viên khác, không phân biệt đối xử - Gia đình cần chấp nhận hành vi kỳ dị người bệnh, cần tỏ rõ tình thương bệnh nhân, làm người bệnh có cảm giác đảm bảo u thương Khuyến khích bệnh nhân làm số cơng việc gia đình, tạo cho họ có việc làm phù hợp với khả bệnh nhân Không bệnh nhân ngồi khơng Cần kiên trì giúp đỡ bệnh nhân, không bi quan chán nản Không nên cưỡng ép, giận dữ, nên dịu dàng hướng dẫn bệnh nhân xử giao tiếp Khơng nên phê bình bệnh nhân sai trái, tránh tranh cải, lý lẻ, trừng phạt mà nên dịu dàng khuyên bảo từ từ 158 Bài Giảng Tâm Thần Nếu bệnh nhân sa sút khơng tự phục vụ thân gia đình nên đôn đốc, giúp đỡ bệnh nhân công việc :ăn uống, vệ sinh cá nhân, mặc quần áo lại làng, phố, uống thuốc theo y lệnh Định kỳ đến bác sỹ khám bệnh, điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp tình trạng bệnh lý V ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Để giúp bạn gia đình đánh giá việc làm cơng tác phục hồi chức cho bệnh nhân tâm thần cộng đồng Bạn trả lời câu hỏi sau đây: - Người bệnh có sống nhà với bạn hay khơng ? - Bệnh nhân có uống thuốc hay khơng? - Bệnh nhân có định kì đến gặp bác sỹ khám bệnh hay không ? - Bệnh nhân có chuyện trị với gia đình hay khơng ? - Bệnh nhân có ăn cơm gia đình khơng ? - Bệnh nhân có giữ vệ sinh gọn gàng hay khơng ? - Bệnh nhân có tham gia làm việc gia đình hay xã hội khơng ? - Bệnh nhân có chuyện trị giao tiếp với người ? Nếu câu hỏi trả lời có bạn làm tốt cơng việc cộng đồng Nếu nhiều câu hỏi trả lời khơng coi cơng việc bạn cần phải cố gắng bạn cần có giúp đỡ bác sỹ chuyên khoa 159 Bài Giảng Tâm Thần Trường Đại học Võ Trường Toản Khoa Y 160