Giáo trình Tâm thần học: Phần 2 tiếp tục trình bày các nội dung chính sau: Các rối loạn liên quan đến stress; Các rối loạn phân ly; Dược lý học tâm thần; Liệu pháp sốc điện; Cấp cứu tâm thần; Thang trầm cảm Beck; Thang lo âu Spielberher;... Mời các bạn cùng tham khảo để nắm nội dung chi tiết.
CÁC RỐI LOẠN LIÊN QUAN ĐẾN STRESS M Ụ C T IÊ U Trình bày nhân tố gây stress bệnh lý Trình bày đặc điểm lâm sàng, nguyên tắc chẩn đoán điều trị rối loạn stress cấp Trình bày đặc điểm lâm sàng, nguyên tắc chẩn đoán điều trị rối loạn phân ly rối loạn dạng thể NỘI DƯNG ĐẠI CƯƠNG VÈ STRESS VÀ CÁC RỐI LOẠN CÓ LIÊN QUAN Stress m ột vấn đề có tầm quan trọng đặc biệt lĩnh vực tâm thần học Các rối loạn có liên quan đến stress đa dạng thường gặp lứa tuổi, đặc biệt năm gần bệnh có xu hướng gia tăng phát triển kinh tế xã hội: Các rối loạn phân ly có tỷ lệ m ắc chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thường hay phát sinh tuổi trẻ, gặp nừ nhiều nam, bệnh phát triển phát triển thành dịch "Trạng thái H ysteria tập thể" Rối loạn sau sang chẩn có tỷ lệ gặp 0,2 % dân số, nừ có tỷ lệ m ắc cao nam giới bệnh có xu hướng gia tăng Stress chi nguyên nhân gây bệnh, lại hậu q tác nhân cơng kích cá thể chịu stress Các rối loạn có liên quan đến stress bao gồm rối loạn tâm căn, rối loạn dạng thể rối loạn stress trực tiếp gây phản ứng stress cấp, rối loạn stress sau sang chấn rối loạn thích n g h i đ ợ c chẩn đoán chương F4, phần chương F5 F9 bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) Các quan niệm stress Thuật ngừ stress xuất lần đầu từ kỷ thứ 15 Ban«đầu dùng vật lý học để chi sức nén m vật liệu phải chịu Đến kỷ thứ 17 thuật ngừ dùng chi sức ép tâm lý người chi người phải trải qua thử thách gay go, tai họa nồi đau buồn Sau năm 1914, W alter C annon sừ dụng thuật ngữ stress sinh lý học Tới năm 1935, m ột cơng trình nghiên cứu trì cân nội mơi động vật có vú tình bị gị bó, ơng m tả stress phản ứng sinh lý công bỏ chạy trước hồn cành khẩn cấp có liên quan đến tăng tiết A drenaline tuỷ thượng thận Từ hàng loạt kích thích cấp tính tiến hành súc vật, H ans Sylye (1936) nhận thấy đáp ứng không đặc hiệu mà ơng gọi hội chứng thích nghi với ba giai đoạn (giai đoạn báo động, giai đoạn chống đỡ giai đoạn suy kiệt) cỏ liên quan đến tăng tiết G lucococticoit vỏ thượng thận Stress tâm lý trone tâm thần học với ý nghĩa sang chấn tâm thần tất việc, hoàn cảnh điều kiện sinh hoạt xã hội tronu mối licn quan phức tạp người với người, tác động vào tán thần, gây cam xúc mạnh, phần lớn ticu cực: sợ hãi, lo lang, buồn râu, tức giận, ehcn tuông, thất vọng C c loại tình h u ố n g g ây stress Các tình gây stress tình gây m ất thăng đe dọa thể tâm lý cho người Trong môi trường tự nhiên hồn cảnh q nóng, q lạnh, thiên tai Các tình trone tâm lý cá nhân xâm phạm quyền lợi, địa vị, xung đột với người yêu, mát, chia ly m âu thuẫn vợ chồng, thường gây bệnh nhiều T rong tâm lý xã hội bùng nổ dân số xung đột (thế hệ, văn hố, tơn giáo, sắc tộc) tệ nạn xà hội, di cư, chiến tranh, Nền văn minh công nghiệp nhịp sống lao động khẩn trương.nguồn thông tin dồn dập, tải, cạnh tranh ác liệt, kỹ thuật đơi thị hố vơ tổ chức tình gây stress cá thể phai đối m ặt với hồn cảnh S tress bình th n g dáp íme thích hợp giúp cho cá thể có phan ứng đủng, nhàm tạo cân bàng sau chịu tác động từ bên Đối tượng đặt vào tình stress liên tiếp có mức độ vừa phải, khả thích nghi nâng lên, nhân cách rèn luyện trưởng thành hơn, kiềm chế cảm xúc dễ hơn, nhàm có tính thích nghi mềm déo trước tình sống Đây ý nghĩa tích cực stress S tress bệnh lý: Phản ứng stress trở thành bệnh lý tình gây stress bất ngờ, dừ dội ngược lại stress nhẹ lặp lại, vượt khả dàn xếp chủ thể, đáp ứng cùa thể không đầy đù tạo m ột cân bàng cảm thấy bị tràn ngập Giai đoạn kiệt sức tiếp sau giai đoạn báo động chổng đỡ biểu biến đổi thể m ất khả bù trừ, m ất khả thích nghi.Vì vậy, xuất nhiều rối loạn bệnh lý hiểu lộ qua dấu hiệu tâm thần, thể, tập tính, triệu chứng tiến triển cấp diễn, tạm thời nhẹ kéo dài C ác n h â n tố gây stress bệnh lý S tress gây bệnh p hụ thuộc nhiều yếu tổ cường độ stress m ạnh hay yếu, m ột stress hay n hiều tình kết hợp với gây ra, thời gian tác động stress tức thời hay âm ỉ theo chế ngấm dần ý nghĩa thông tin stress với m ột cá thể định N gồi ra, nhân cách cá thể có vai trị quan trọng q trình thích nghi Phàn ứng chống đờ nhân cách bao gồm nhận thức stress (đúng hay mức), biểu cảm xúc (thích hợp hay đáng), huy động tiềm chống đỡ (nhiều hay ít) phân ứng theo chức tâm sinh lý quen thuộc (trầm cảm, lo âu, khó thở, tăng huyết áp, đại tiện phân lỏng, tiểu tiện nhiều lần ) Mơi trường xung quanh có vai trị nhân tố bảo vệ giúp cá thể đương đầu với stress, đặc biệt tượng sè chia gánh nặng cùa sang chấn cho mồi cá thể tập 93 thể làm giảm nhẹ tính gây bệnh stress N gược lại môi trư ng xung quanh khơng thuận lợi nhân tổ gây khó khăn thêm cho cá thể đổi phó với tình stress khác K-hi cảm ứng nét tiêu cực gây m ột trạng thái bệnh lý tập thể (rổi loạn phân ly tập thể) C thể khoẻ m ạnh m ột lực lượng hỗ trợ tốt cho nhân cách chổng đỡ với sang chấn tâm thần N gược lại m ột sang chẩn tâm thần nhẹ có khả nâng gây bệnh rong điều kiện thể suy yếu chấn thương, nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, kiệt sức thiếu ngủ C hính mà bệnh tâm thường xuất vào thời kỳ khủng hoảng thể tâm thần tuổi dậy thì, thời kỳ sinh đè, th-ri kỳ măn kinh, thời kỳ hưu PHẢN ỨNG VỚI ST R E SS VÀ RỐI LO ẠN s ự TH ÍC H Ứ NG Đ ại cư n g Phản ứng với stress trầm trọng rối loạn thích ứng rối loạn phái sánh hậu trực tiếp stress trầm trọng cấp diễn sang chấn liên tục Trước gọi rối loạn tâm thần nguyên tâm lý, bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 x ế p rối loạn vào nhóm F43 Theo báo cáo T chức Y tế Thế giới năm 2002 bệnh có tỷ lệ gặp 0,2 °/t d ân số, nữ có tý lệ m ắc cao nam giới bệnh có xu hướng gia tăng N guyên nhân gây bệnh kiện gây stress cấp diễn trầm trọng n h u người thân chết đột ngột, tính m ạng bị đe doạ, bị hãm hiếp, bị bắt cóc, thảrr hioạ thiên nhiên, nghiệp trị bị tiêu tan Hoặc hoàn cảnh stress kéo dài gâ> k h ỏ chịu, m ặc dù không trầm trọng tác động thời gian dài m âu thuẫi g ia đình, phải chung sống với người khơng thích hợp thường xun xung đột, thất bại liên tục sống, căng thẳng tâm lý cơng việc, hồn cảnh sổng bị ;gị bó, khó khăn (các trại tị nạn, bị bao vây phong toả ) làm vượt khả đáp ứ n g người bệnh Yếu tố thuận lợi cùa bệnh thể suy kiệt, nhiễm trùng nhiễm độc, chấn thirơing sọ não, m ất ngủ kéo dài, đặc điểm nhân cách với tính dễ bị tổn thương Lâm sàng 2.1 Phản ứng stress cấp Là trạng thái rối loạn thời, trầm trọng, có tính chất tiến triển cấp diễn, thơng thường m ất vịng vài vài ngày sau kiện gây sốc tâm thần Các triệu chứng biểu thay đổi với giai đoạn, trạng thái "sừng sốt' b;an đầu với ý thức thu hẹp rối loạn ý, rối loạn định hướng Tiếp người bệm (CĨ thể rút lui xa khịi hồn cảnh xung quanh rơi vào trạng thái bất động kích độrg tăng hoạt động mức Các thể lâm sàng hay gặp là: Trạng thái bát độ nọ; (sững sờ): N gay sau sang chấn tâm thần mạnh, xuất trạng thái bất động đột ngột chỏ bệnh nhân khơng nói, không cư động m ặc dù nguy hiểm gần (thí dụ: hình tượng Từ 1lai chết đứng sau sốc tâm lý Truyện Kiều cùa N guyễn Du) Người bệnh m ât khả phản ứng cảm xúc, kha đáp ứng với ngoại canh, mắt m to nhìn V hướng, ý thức thu hẹp rối loạn V rối loạn khả định hướng ( ìiai đoạn kéo dài từ vài biến sau 2-3 ngày Sau trạng thái bệnh nhân có thê quên tùng phần quên hết kiện xảy người mệt mòi suy nhược Trạng thái kích động (tăng hoạt độrtg mức) Sau sang chấn mạnh, bệnh nhân biểu trạng thái hưng phấn tâm lý vận động kêu la bó chạy khơng có định hướng, lao phía nguy hiểm , có số hành vi vơ nghĩa nhàv qua cửa sô đập phá T rạng thái mang tính chất tập thể gọi trạng thái hoảng loạn, ý thức người bệnh bị thu hẹp rối loạn ý G iai đoạn qua nhanh thời gian khoảng vài phút, bệnh nhân quên tất hay nhớ tìm g m ảng kiện rời rạc Rỏi loạn thần kinh thực vật lo âu hoàng sợ: M ạch nhanh, mồ hơi, đị mặt ln kèm theo triệu chứng trạng thái kích động b ẩt động 2.2 R ố i loạn stress sa u sang chẩn Là roi loạn p h t sinh nhif đáp ứng trì hỗn và/hoặc kéo dài cùa cá kiện hoàn cảnh gâ y stress (ngắn kéo dài) có tính chất đe doạ thảm hoạ đặc biệt (tai hoạ thiền nhiên nạn nhãn chiến tranh, hãm hiếp, tội ác ) Nỏ thư ờng theo sau bệnh lý trầm cảm, lo âu hay lạm dụng chất Rối loạn x uất sau sang chấn từ vài tuần đến vài tháng (tối đa tháng) tiến triển dao động, tiên lượng bình phục đa số trường hợp, m ột số tiến triển mạn tính chuyển sang biến đổi nhân cách kéo dài Một số trường hợp chuyển thành rối loạn trầm cảm T riệu ng lâm sàng bao gồm triệu chứng có liên quan đến hoàn cảnh gây sang chấn m ạnh tác động trực tiếp, mức tới bệnh nhân: Tái giai đoạn sống lại kiện gây sang chấn cách nhớ lại bắt buộc hồi ức đau khổ kiện "m ảnh hồi tường" giấc m đau khổ kiện gay sang chấn, chi giấc m gây hoảng sợ m khơng có nội dung cụ thể Các triệu chứng xảy tảng dai dẳng cảm giác "tê cóng" cùn m ịn cảm xúc, thích thú, người bệnh né tránh hoạt động, ý nghĩ hồn cảnh gợi lại sang chấn Có thể có n h ữ n g sợ hãi cấp, bi đát, hồng sợ cơng kích th ích làm đ ộ t ngột n h lại diễn lại sang chấn ph ản ứ ng ban đầu với sang chấn 95 Tăng mức hoạt động thần kinh tự trị, tăng cảm giác, khó tập trung, dề bị kích thích cáu giận, tăng phản ứng giật m ình khó vào giấc ngú Lo âu trầm cảm xuất kết hợp bệnh cảnh lâm sàng, c ầ n ý xuất ý tưởng tự sát N gồi ra, người bệnh lạm dụng rượu m a tuý nhân tổ gây biến chứng Trước trạng thái rối loạn gọi loạn thần phàn ứng bán cấp hay b ệ n h tâm sang chấn 2.3 Các rối loạn s ự th ích ứtig Là m ột tình trạng bao gồm trạng thái đau khổ chủ quan rối loạn cảm xúc, thường gây trở ngại cho hoạt động xã hội, bật lên giai đoạn thích ứng v i đời sổng bị thay đổi đảng kể hậu m ột kiện sống gây stress (ta n g tóc, chia ly, mắc bệnh thể nặng, di cư qui chế tị nạn) N hân tố tổ bẩm cá nhân tính dễ bị tổn thương đóng vai trị lớn rố i loạn Các rối loạn thường bắt đầu vòng m ột tháng sau xảy kiện g â y stress đời sống bị thay đổi kéo dài không tháng trừ phản ứng trầm cảm k é o dài T riệu chứng lâm sàng bao gồm: - Khí sắc trầm , lo âu, phiền m uộn (hoặc hỗn hợp) - Cảm giác khơng có khả đối phó với hồn cảnh - Giảm sút có m ức độ hiệu suất thói quen hàng ngày - Hiếm lâm vào m ột tình trạng bi đát bùng nổ thơ bạo - Trẻ em: Có thể biểu hiện tượng thối triển đái dầm, nói bập toẹ, m út ngón tay Chẩn đoán 3.1 Chẩn đoản xác định + F 43.0 Phản ím g stress cấp: a) Phải có mối liên quan trực tiếp rõ rệt thời gian tác động mhân tố gây stress đặc biệt khởi đầu triệu chứng xảy tức khắc hioặc vài phút sau stress b) Bệnh cảnh lâm sàng thay đổi pha trộn: Trạng thái "sửng sốt" ban đầu hai trạng thái (hoặc hồn hợp) lâm sàng m ô tả kết hợp với rối loạn thần kinh tự trị lo âu hoảng sợ c) Tan biến nhanh (nhiều sau vài giờ) khỏi mơi trường sanig chấn Nếu stress tiếp tục thay đổi bàn chất triệu chứng phái ígiam di sau 24 - 48 tối thiểu sau ngày + F Rối loạn stress sau sang chấn: a) Rối loạn xảy vòng tháng kiện sang chẩn đặc biệt trầm trọng 96 b) Lâm sàng phai có: hồi ức bắt buộc, tái diễn Cam xúc thờ ơ, tê liệt cảm xúc, né tránh hoàn cành hồi tương sang chấn +- F43.2 Rơi loạn thích ứng: dựa vào mối quan hộ giữa: a) Hình thái, nội dung mức độ trầm trọng triệu chứng h) Ticn sử nhân cách c) Sự kiện, hoàn canh gây stress khùng hồng dời sống 3.2 C han đốn p h â n biệt + Rối loạn lo âu lan toà: - Các thành phần tâm lý ưu trone hưng phấn thần kinh tự trị - C ó biểu sợ hãi lo âu xuất trước - Các triệu chứng khác thiếu khu trú thực thê dai dang + Rối loạn thể hoá: - T riệu chứng thần kinh tự trị có thề có không bật, không dai dẳng so với nhiều cảm giác khác - K hông dai dáng coi triệu chứng quan hay m ột hệ thống đă nêu Diều trị Kết hợp nhiều liệu pháp điều trị Nguyên tấc điều trị chung loại trừ sớm tác nhân gây stress, cách ly môi trường gây stress Tâm lý liệu pháp liệu pháp hành vi đóng vai trị quan trọng Liệu pháp hố dược sử dụng cho rối loạn tâm thần nặng làm giúp người bệnh giảm tác động cùa trạng thái hồi ức với loại thuốc phù hợp tuỳ trạng thái rối loạn (các thuốc an thần kinh, giải lo âu, chống trầm cảm ) Ket hợp nâng cao thể trạng, loại trừ nhân tố thể thúc đẩy bệnh phát sinh Các thuốc thường dùng nhóm bình thường Benzodiazepam , thuốc chống trầm càrn nhóm ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc Liệu pháp tâm lý thư ờng dùng liệu pháp giải thích hợp lý, liệu pháp nhận thức, thu g iãn Liệu pháp tâm lý nhằm giúp người bệnh có khả nhận định thực tế mối đe doạ hội đối phó với hồn cành gây sang chấn tạo điều kiện thuận lợi thay đổi càm giác từ chỗ vô vọng trờ nên tin tưởng Bệnh nhân có khà tự điều chinh cảm xúc cùa mình, giảm trạng thái dao động tái thiết lập mối quan hệ C Á C R Ó I L O Ạ N P H Â N LY Đại c o n g Rối loạn phân ly (chuyển di) thuật ngừ tổ chức y tế Thế giới đưa vào bàng phàn loại bệnh quốc tế lần thứ 10 thay cho thuật ngừ "H ysteria", ý nghĩa khịng phù hợp với nhóm rối loạn Các rối loạn phân ly nhóm rối loạn thường gặp Ti lệ m ắc rối loạn chiếm 0,3 - 0,5% dân số, thường hay phát sinh tuồi trẻ, gặp nừ nhiều nam Các rối loạn phân ly phát triển thành dịch, điều kiện không thuận lợi tinh thần thể chất Ờ Việt Nam , xuất dịch "Hysteria" đội nữ niên xung phong Q uàng Bình năm 1968, Lâm Đ ồng nàm 1977 năm 2002 xuất dịch rối loạn phân ly học sinh phổ thông Q uảng Ngãi (nội san tâm thần sổ 24/2002) N guyên nhân chủ yếu stress tâm lý hoàn cảnh xung đột Các stress tâm lý thường gây cảm xúc m ạnh lo sợ cao độ, tức giận m ức thất vọng nặng nề rối loạn phân ly thường phát sinh m ột thời gian ngẳn sau stress tâm lý Đơi khó tìm thấy dấu vết stress trường hợp tái phát nhiều lần N hân tổ thuận lợi nhân cách yếu (thiếu tự chủ, thiếu kiềm chế, thich chiều chuộng, thích phơ trương, tinh thân chịu đụng khó khăn kém, thiêu lý tương sống vừng m ạnh),loại hình thần kinh yếu, loại hình thần kinh nghệ sĩ nhân tổ có hại khác nhiễm khuẩn, nhiễm độc, suy dinh dưỡng, chấn thương sọ não làm suy yếu hệ thần kinh B ệnh sinh H iện có nhiều thuyết giải thích chế bệnh sinh rối loạn phân ly Theo Freud, rối loạn phân ly biểu hình thức trá hình tình dục bị dồn nén vô thức Thuyết tập nhiễm W olpe cho rối loạn phân ly chế cảm ứng bắt chước trình giao tiếp xã hội Trong đó, Paplov lại cho rối loạn phân ly xảy người có hộ thơng tín hiệu thứ chiếm ưu so với hệ thơng tín hiệu th ứ hai (loại hình thần kinh nghệ sỹ yếu) hay nhân cách yếu Các rối loạn phân ly xảy vỏ não lâm vào trạng thái giai đoạn (thôi m iên) làm tăng khả tự ám thị chịu ám thị Vì vậy, ám thị điều trị rối loạn phân ly Đ ặc điểm lâm sàn g rối loạn p h â n ly Đ ặ c đ iểm c h u n g : C ác rối loạn phân ly biểu lâm sàng đa dạng với đặc điểm chung: - X uất có liên quan trực tiếp với sang chấn tâm thần (stress tâm lý) - Các triệu chứng cỏ phần giống có phần khác với bệnh thực thể - Khơng có tổn thương thực tồn tương ứng với biểu lâm sàng 3.1 Các rối loạn p h â n ly Cơn co giật phân ly (com vật vã phân ly): Xảy tác động trực tiếp cùa sang chấn tâm lý hay hoàn cảnh tương tự với hoàn cảnh xảy com rối loạn phàn ly Cơn co giật xuẩt có người xung quanh, khơng xuất người bệnh m ột m ình ngủ, người bệnh thường biết trước chuàn bị chồ để ngã Tính chất đa dạng, khơng định hình, thể bàng nhiều động tác lộn xộn vùng vẫy tay chân, đập tay chân xuống giường, uổn cong người, vật vã, cào 98 câu Trong cơn, ý thức không bị rối loạn nặng, thường bị thu hẹp, khả phản ứng th eo thái độ người xung quanh Cơn kco dài từ 15 - 20 phút, nhiều kéo dài hàng xuất rát ngắn nên dễ nhầm lẫn với co giật động kinh Sau ayn bệnh nhân tinh táo ncav Cơn kích đ ộ n g cảm xúc phân ly: người bệnh cười, khóc, gào thét cảm xúc độn, kèm theo vùng chạy, leo trèo ý thức không bị rối loạn chịu ám thị xung quanh C ơn có thê kéo dài nhiều ngày Cơn ngai lịm p h n ly: người bệnh cảm thấy người mềm yếu dần, từ từ ngã nătn thiêm thiếp, m chơm chớp Thời gian kéo dài 15 phút đến Cơn ngủ p h â n ly: người bệnh lên co giật nhẹ nằm yên ngủ thời eian dài (1-2 ngày) T rong ngu, vạch mi mắt thấy nhãn cầu đưa qua đưa lại, thinh thoảng người bệnh thở dài, thơn thức, khóc lóc Cơn gặp 3.2 Các rỗi loạn vận động phâ n ly Biểu trcn lâm sàng đa dạng lắc đầu, gật đầu, nháy mắt, m úa vờn, m úa giật, run, liệt, rối loạn phát âm Thường gặp bộnh nhân run với tính chất run khơng đều, khơng có hệ thống, run phần thể run toàn thân, tăng lên ý T riệu chửng liệt hay gặp với biểu liệt cứng liệt mềm m ức độ nặng nhẹ khác nhau, liệt xuất m ột chi, hai chi tứ chi K hám thấy trư n g lực bình thường, khơng có phàn xạ bệnh lý, khơng teo cơ, tính kích thích điện khơng thay đổi, khơng có dấu hiệu tổn thương bó tháp, khơng rối loạn trịn C ó thể gặp biểu bệnh nhàn đi, đứng nằm cử động bình thường Các rối loạn phát âm phân ly gặp khó nói, nói lắp, khơng nói, quan phát âm v ẫn bình thường 3.3 Các rối loạn cảm giác p h â n ly Thường gặp người bệnh giảm cảm giác đau với tính chất vùng m ất cảm giác không đủng với vùng định khu cùa thần kinh cảm giác T hường gặp cảm giác kiều "bít tất" tay chân Thậm chí cảm giác nửa người lan sang bên k ia đường G iới hạn vùng cảm giác rõ ràng Đôi vùng m ất cảm giác có th ể di chuyển vị trí lần khám lại Mất cảm giác sâu không kèm theo rối loạn ph ổi hợp vận động Tăng cảm giác đau phân ly phức tạp, khu trú khác giống với đau "thực vật" m ột số đau ngoại khoa đau viêm ruột thừa, giun chui ống m ật, viêm dày hay đau vùng trước tim, đau cơ, đau dây thần kinh hông 3.4 Các rố i loạn giác quan phân ly Các rối loạn giác quan phân ly hay gặp mù phân ly với tính chất xảy đột ngột hoàn toàn K hám đáy mắt bình thường, phàn xạ đồng tử với ánh sáng cịn tốt Quan sátt thấy m linh hoạt, hướng người nói chuyện Đơi gặp chứng nh.ìn đơi nhìn thành nhiều hình rối loạn phân ly Điếc phân ly thường kèm với câm tạo thành hội chứng câm - điếc phàn ly Thường gặp điếc cà hai tai nhung cịn phản xạ B echterew (chớp m có tiếng động m ạnh) phản xạ Surughin (hẹp đồng tử kích thích tiếng dộng) Đ iện não đồ có biến đổi làm test bẩm chng Ngồi cịn gặp m ất vị giác khứu giác rối loạn phân ly tỳ ]ệ gặp 3.5 Các rối loạn thực vật n ộ i tạng phân ly Thường biểu thành cơn, hay gặp lạnh run, nóng bừng, đau vùng ngực, đau bụng, đau đầu, chóng mặt, khó thở, khó nuốt, nấc (do co thắt thực quản hồnh) nơn (do co thắt m ôn vị) 3.6 Các rối loạn tâm thần - Rối loạn trí nhớ: thường bệnh nhân quên kiện quan trọng xảy ra, quên phần toàn kiện sang chấn tâm lý, thường thay đổi theo ngày người tiếp xúc khác nhau, rối loạn trí nhớ khơng kéo dài m hồi phục hoàn toàn - Rối loạn cảm xúc: Bệnh nhân dễ bị xúc động, cảm xúc không ổn định, dễ nhạy cảm với kích thích, dễ lây cảm xúc người khác - Rối loạn tư duy: chủ yếu tư cụ thể, hình tượng Q trình phân tích, tỏng hợp, phán đốn nơng cạn Lời nói bệnh nhân m ang m ầu sắc cảm xúc, sâu sắc, lời nói lên bổng xuổng trầm; thường nói thân m ình, trình bày bệnh tật để khêu gợi ý người khác, trí tưởng tượng phong phú, thích phơ trương - Rối loạn hoạt động: hành vi tác phong giàu kịch tính, nhiều hành vi tự phát có chi phối Ngồi xảy tượng trốn nhà, bô nhà nơi làm việc có m ục đích, bệnh nhân trì sinh hoạt cá nhân tiếp xúc xã hội bình thường, nơi đến thường nơi biết trước có ý nghĩa m ặt cảm xúc Trốn nhà phân ly hay kèm theo quên phân ly - Các rối loạn cảm giác, tri giác hay gặp bệnh nhân nhạy cảm , đặc biệt với kích thích giác quan, xuất ảo giác thường ảo thị m ang hình ảnh phàn ánh tình sang chẩn tâm thần C h ẩ n đ o án 4.1 Chẩn đoán x c địnlt: Theo nguycn tắc chẩn đoán ICD -10 mục F 44: a) Các nét lâm sàng biệt định cho rối loạn cá nhân rối loạn phân ly (như mô tả trên) b) K hơng có b ằng ng cùa m ột rối loạn thể giải th ích cho triệu chứng c) Bằng chứng có nguyên nhân tâm lý- dạng kết họp rõ rệt thời gian với kiện gây sang chấn vấn đề mối quan hệ bị rối loạn (ngay cá nhân phàn đối) L u ý: Khi có rối loạn dã biết cua hệ thống thần kinh trung ương ngoại vi, phai thận trọng cho chẩn đoán rối loạn phân ly Khi không cỏ chứng nguyên nhân tâm ý, chần đoán phải xem tạm thời, cần phai tiếp tục xem xét hai khía cạnh tâm lý thể 4.2 C hán đoản p h â n biệt Cần phân biệt với bệnh thực thô bệnh tâm thần khác có biêu giống với rét lâm sàng rối loạn phân ly Cơn co giật phân ly cần phân biệt với co giật động kinh, hạ can xi máu Liệt phân ly cần phân biệt với triệu chứng liệt tổ n thương thực thể Ihần kinh Tuy nhiên, nhiều khó phân biệt, phải đánh giá xác rối loạn phân ly, tin điểm khác biệt với triệu chứng bệnh thực thể tâm thần khác, c ầ n n h ó 'àng rối loạn phàn ly cịn kết hợp với bệnh thực thể khác (động kinh k èm -heo rối loạn phân ly ) Điều tr ị d ự p h ò n g * Đ iểu trị triệu chứng: Chù yếu bàng liệu pháp ám thị thức, kết hợp biện pháp phụ trợ dùng thuốc kích thích, châm cứu nhàm làm bệnh nhân tin tưởng tuyệt đối vào thày thuốc, làm m ất triệu chứng chức Trường họp khó hay tuyến trước áp dụng liệu pháp không kết quà phải dùng đến liệu pháp ám thị giấc ngủ miên Trong liệu pháp tâm lý cần chủ ỷ thái độ bệnh nhân phân ly khơng coi thng, khơng chế giễu hất hủi bệnh nhân, c ầ n tránh thái độ chiều chuộng, lo lắng, vơ tình ám thị làm người bệnh tương ràng bệnh nặng Đồng thời với liệu pháp tàm lý, tuỳ tinh trạng bệnh nhân, cần áp dụng biện p h áp tăng cường thể, điều chinh hoạt động thần kinh cao cấp bàng thuốc brom ua cefein, thuốc bình thần, an thần kinh, liệu pháp giải trí, lao động để làm tăn g liệu điều trị * Rèn luyện nhân cách: Rối loạn phân ly bệnh lý xuất người có nhân cách yếu, nên m uốn điề u trị dứt điểm bệnh cần phài giúp đờ người bệnh hiểu nhừng nhược điểm b àn thân, động viên m ặt tích cực nhản cách, để khắc phục m ặt tiêu cực, tập kiềm c h ế (ảm xúc hành vi mình, cần có hồ trợ cùa gia đình tập thể R Ò I LOẠN DẠNG c THẺ K iá i niệm c h u n g Các rố i loạn dạn g thể roi loạn tâm thần đa dạng biếu chủ yếu tci diễn triệu chứng thế, người bệnh yêu cầu dai dăn g đòi khám điêu trị c c riêu chử ng đó, m ặc cho nhiều lần nhận két âm tính thày thc đàm b ả o •ảng triệu chứng khơng có sở đê kêt luận vê bệnh thê 101 T À I L IỆ U T H A M K H Ả O N guyễn V iệt (1984), Tâm thần học, NXB Y học: 74 Trần Đình Xiêm (1986), s ổ tay tâm thần học, N X B Y học: 105 - 106 Sidney Bloch and Bruce s Singh (2001), C s cùa lâm sàng tâm thần học, NXB Y học: 527 - 528 (Tài liệu dịch) N gô N gọc Tản, N guyễn Văn N gân (2003), Tám thần học đại cư ng điều t'ị bệnh tâm thần, NX B Q ụân đội nhân dân:296 - 303 John S M cintyre, M D., Sara c Charles, M D (2004), Practice G uidelines For The Treatm ent O f Psychiatric D isorders, A rlington, Virginia: 847 - 848 Dan J Stein, M D ,PH D , D avid J K upfer, M D and Alan F Schatzberg, M.D (2006), Textbook O f M ood D isorders, W ashington: - 336 Philip G Janicak, John M Davis (1997), P rinciples And Psychopharm acotherapy, L ippincott W illiam s and W ilkins: 357 - 379 158 Practice Of CÁP c ứ u TÂM THÀN MỤC T I Ê U Liệt kê ngun nhân gây kích động T rình bày phương pháp xử trí, dự phịng kích động Liệt kê nguyên nhân gây tự sát T rình bày phương pháp xử trí, dự phòng cấp cứu tự sát NỘI DU NG Prong lâm s n g tâm thần học có nhiều trư ng hợp cần c ấp cứu Ở đ ây chi đề cập đến cấp cứu rối loạn hành vi tác phong đặc hiệu cho bệnh nhân tâm thần, cần can th iệp y tế với biện pháp nhanh m không đề cập đến trư ng hợp loạn thần sờ bệnh như: nhiễm khuẩn, nhiễm độc, chấn thư ng hay bệnh lý thể Các trạng thái bệnh lý tâm thần cấp cứu tâm thần bao gồm : kích động, tự sát, khơng chịu ăn I K ÍC H ĐỘ NG Đ ịn h n g h ĩa Kích động m ột trạng thái hưng phấn tâm lý vận động m ức, xuất đột ngột, hành vi có tính chất kế tục, khơng có mục đích, khơng phù hợp với hồn cảnh xung quanh, thường m ang tính chất phá hoại, nguy hiểm N g u y ên n h â n kích đ ộ n g 2.1 Kích đ ộn g ph ản ứng Do nhận thức sai lầm: thường gặp bệnh nhân phủ định bệnh, bệnh nhân cho m ình khơng có bệnh, bị cường đến viện đề giam giừ Do phản ứng với việc khơng vừa ý phịng bệnh, thường gặp bệnh nhân động kinh, nhân cách bệnh Do say mê theo đuổi mục đích riêng (thường hoang tưởng, ảo giác chi phổi) nhim g bị người xung quanh cản trở, thường gặp bệnh nhân tâm thần phân liệt Do doạ nạt, yêu sách nhằm thoả mãn mục đích riêng, thường gặp chậm phát triển tâm thần, rối loạn phân ly Do bị bệnh nhân khác xúi dục bệnh nhân khác kích động nên kích dộng theo Kích động sau stress mạnh, thường gặp rối loạn phân ly, rối loạn sau stress trầm trọng 159 Do thay đổi môi trường đột ngột (chuyển viện, chuyên phòng ), thường gặp bệnh nhân chấn thương sọ não, tai biến mạch não 2.2 Kích động bệnh tâm thần Trong bệnh tâm thần p h n liệ t: kích động gặp tất thể thuờng gặp thể: thể xuân, thể căng trương lực, thể paranoid K ích động thường m ang tính chất xung động, đột ngột, không lường trước được, nhiều nguy hiêm đánh giết người Kích động xuất sau bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc hoang tường, ảo giác chi phối Trong rối loạn cảm xúc p h a hưng cảm: thường kích động, kích động thường xuất sau nhân tố có hại như: trình hưng phấn kéo dài kèm theo kiệt sức, bệnh nhân xơ vữa m ạch não nhiễm trùng, nhiễm độc Đ ộng kinh tâm thần: kích động xuất đột ngột kèm theo rối loạn ý thức kiểu hồng hơn, trạng thái bệnh nhân kích động dừ dội, bạo, phá cản trở, giết người, kích động m ất đột ngột, sau bệnh nhân quên toàn Kích động rối loạn tâm thần ngư ời cao tuổi: kích động thường đột ngột, vơ nghĩa, khơng phê phán được, thường xuất ban đêm N gồi cịn gặp bệnh sau : Kích động bệnh nhiễm độc (rượu, m a tuý, hóa chất dùng cơng nghiệp nơng n g h iệp ) Kích động bệnh nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn huyết, sốt rét ác tính, thương hàn, viêm não, lao m àng não, giang mai não ) K ích động bệnh thực thể não (u não, bệnh lý m ạch m áu não, chấn thương sọ n ã o ) Cách xử trí Hỏi qua người nhà, người theo để sơ tìm nguyên nhân kích động D ùng liệu pháp tâm lý thích hợp để ổn định trạng thái tâm thần cho bệnh nhân giải thích, động viên, lắng nghe ý kiến cùa người bệnh, cho bệnh nhân thăm quan buồng bệnh, bệnh nhân bị trói cời trói cho bệnh nhân (nếu được) Nếu bệnh nhân đồng ý cho khám bệnh tiến hành khám bệnh thể, thương tích, xét nghiệm cận lâm sàng nhằm loại trừ chống chi định diều trị Khi bệnh nhân kích động, cần tiến hành điều trị thuốc: Haloperidol mg X -2 ống S eduxen 10 m g X - ống (tiêm bắp) Hoặc A m inazin 25m g X - ống (tiêm bắp) N ếu thử người bệnh kích động tiếp tục cho liều T hơng thường sau thứ trạng thái tâm thần người bệnh ổn định 160 Khi bệnh nhân ngu, trạng thái tâm thần ôn định, cần tiến hanh khám nội khoa, thân kinh cho làm xét nghiệm càn thiết nhàm tìm nginẽn nhân gây kích động Khi bệnh nhân tính, thầy thuốc cần có mặt dê làm liệu pháp tâm lí nhàm ổn định trạng thái tâm thần cho người bệnh Khi bệnh nhân hét trạng thái kích dộng chuyền sang thuốc uống, theo dõi tác dụng phụ cùa thuốc tim hiểu nguyên nhân điều trị theo ngun nhân Có thể phối hợp với liệu pháp sốc điện (1X1 ) từ 1-2 lần/24giờ Chỉ định trường hợp: kích động trầm càm (có ý tường hành vi tự sát), kích động căng trư