Bg ly thuyet tong hop dieu tri ngoai phan 1 0308

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh BS CKII Hồ Văn Bình LƢU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN KHOA Y *** BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI Biên soạn: ThS.BS Nguyễn Tuấn Cảnh BS CKII Hồ Văn Bình LƢU HÀNH NỘI BỘ Hậu Giang, 2022 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y LỜI GIỚI THIỆU Cuốn giáo trình “BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI” gồm chủ yếu chủ đề bệnh học Ngoại khoa thƣờng gặp, cung cấp kiến thức sâu bệnh lý, nguyên nhân, chẩn đoán đặc biệt kiến thức điều trị Giáo trình đƣợc cập nhật để đạt đƣợc chuẩn lực đầu Phƣơng pháp dạy - học có nhiều thay đổi, theo hƣớng tăng cƣờng tính tự chủ ngƣời học, áp dụng rộng rãi hình thức học tập từ xa, on line Bộ mơn Ngoại cần có đầy đủ phƣơng tiện, học liệu, giáo trình đạt chuẩn thành tố quan trọng, giúp cho sinh viên tự đọc, tự học, tự nghiên cứu trƣớc lên lớp, trƣớc thực hành bệnh viện Cuốn giáo trình có nội dung bám sát khung chƣơng trình chuẩn lực hành, đƣợc biên soạn theo giáo trình, giảng trƣờng Đại học Y Hà Nội, Đại học Y Huế, Đại học Y Dƣợc TP HCM, … nên đảm bảo tính lý thuyết nhƣ thực tiễn lâm sàng Chúng hy vọng tin tƣởng rằng, “BÀI GIẢNG LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NGOẠI” đƣợc đón nhận tích cực khơng sinh viên mà cịn Thầy Cơ tham gia giảng dạy chƣơng trình đào tạo Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y MỤC LỤC XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA CHẤN THƢƠNG BỤNG KÍN 14 VẾT THƢƠNG THẤU BỤNG 27 VIÊM RUỘT THỪA CẤP 35 THỦNG DẠ DÀY – TÁ TRÀNG 46 SỎI TÚI MẬT 77 THOÁT VỊ THÀNH BỤNG 91 VIÊM TỤY CẤP 111 HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC 127 HỘI CHỨNG TẮC RUỘT 140 CHẤN THƢƠNG SỌ NÃO KÍN 150 SỎI TIẾT NIỆU 166 BƢỚU LÀNH TIỀN LIỆT TUYẾN 187 CHẤN THƢƠNG THẬN KÍN 210 GÃY THÂN XƢƠNG CẲNG CHÂN 227 BIẾN CHỨNG GÃY XƢƠNG VÀ ĐIỀU TRỊ GÃY XƢƠNG 236 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thơng tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày định nghĩa xuất huyết tiêu hóa (XHTH) 2.2 Trình bày ngun nhân XHTH 2.3 Chẩn đoán phân độ XHTH 2.4 Trình bày thái độ xử trí bệnh nhân XHTH theo nguyên nhân Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học XHTH vào khám, chẩn đoán, điều trị bệnh lý XHTH Tài liệu giảng dạy 4.1 Giáo trình Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phan Minh Trí – PGs Đỗ Đình Cơng (2020), Giáo trình Giảng dạy Đại học Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập I, Bộ Y Tế, NXB Y học PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trƣớc, sau học tập Sinh viên đọc trƣớc giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II NỘI DUNG Đại cƣơng 1.1 Định nghĩa XHTH đƣợc định nghĩa đào thải qua đƣờng miệng và/ qua đƣờng đƣờng hậu môn số lƣợng máu từ thƣơng tổn đƣờng tiêu hố XHTH nhiều ngun nhân, đại thể vi thể Biểu lâm sàng nôn máu và/hoặc máu Đứng trƣớc trƣờng hợp XHTH cao thấp thái độ cấp cứu quan trọng, bao gồm đánh giá mức độ nặng xuất huyết, xác định nguyên nhân có kế hoạch theo dõi thái độ xử trí 1.2 Một số yếu tố thuận lợi  Thay đổi thời tiết: Xuân-hè, thu-đông  Căng thẳng mức  Sau dùng thuốc chống viêm, giảm đau (NSAIDS), corticoid, …  Giới tính: gặp nam nữ nhƣng gặp nam nhiều nữ  Tuổi: gặp lứa tuổi, nhƣng hay gặp từ 20 - 50 tuổi 1.3 Nguyên nhân 1.3.1 Xuất huyết tiêu hoá cao (từ góc Treitz trở lên) 1.3.1.1 Ở hệ tiêu hoá - Thực quản: U, polyp, dãn tĩnh mạch, dị vật, viêm trào ngƣợc dịch vị, hoá chất - Dạ dày: lt, ung thƣ, viêm, vị hồnh, dị dạng mạch máu - Tăng áp lực tĩnh mạch cửa: làm tĩnh mạch nông thực quản, dày giãn to vỡ + Block ngồi gan: chèn ép vào tĩnh mạch cửa (ung thƣ tụy, dày, hạch lao cuống gan, viêm xơ cuống gan sau viêm đƣờng mật, nang) + Ung thƣ gan + Tắc tĩnh mạch cửa: nhiều nguyên nhân  Block gan: Xơ gan, gan xơ bẩm sinh, ung thƣ gan thứ phát  Block gan: Tắc tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy (bệnh tắc tĩnh mạch) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y tắc thân tĩnh mạch to gan (hội chứng Budd - Chiari) - Chảy máu đƣờng mật + Máu từ gan đổ vào đƣờng mật xuống tá tràng + Nguyên nhân:  Ung thƣ gan  Sỏi mật giun lên ống mật  Áp xe đƣờng mật  Dị dạng động mạch gan 1.3.1.2 Ngồi hệ tiêu hóa a Một số bệnh máu - Bệnh bạch cầu cấp, bạch cầu mạn - Bệnh suy tủy xƣơng: Tiểu cầu giảm dẫn đến chảy máu - Bệnh máu chậm đông: Thiếu yếu tố tạo nên prothrompin - Bệnh ƣa chảy máu: Thiếu số lƣợng, chất lƣợng tiểu cầu - Suy gan; xơ gan, viêm gan làm tỉ lệ prothrombin giảm gây chảy máu  Do dùng số thuốc - Một số thuốc có biến chứng dày: corticoid, thuốc chống viêm giảm đau không steroid (NSAIDS),… - Thuốc chống đông: Deparin, dicoumarol 1.3.2 Xuất huyết tiêu hoá thấp 1.3.2.1 Ở hệ tiêu hố a Ruột non: Ít gặp - Khối u, Polyp - Lồng ruột - Viêm túi thừa Meckel b Đại tràng - U: hồi - manh tràng, - Polyp - Lồng ruột TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Viêm loét hồi - manh tràng thƣơng hàn, viêm loét trực - đại tràng chảy máu - Lao đại tràng hay gặp hồi - manh tràng - Bệnh Crohn - Dị dạng mạch máu - Loét không đặc hiệu (không rõ nguyên nhân) - Túi thừa (diverticule) c Nguyên nhân hậu môn - trực tràng - Trĩ (nội ngoại) - Sa niêm mạc hậu mơn - Táo bón - Lỵ (amip hay trực khuẩn) tồn đại tràng nhƣng gây loét trực tràng - Viêm hậu môn (thƣờng nhiễm khuẩn) - Nứt hậu môn 1.3.2.2 Ngồi hệ tiêu hố - Gồm ngun nhân nêu phần tiêu hoá cao - Các nguyên nhân khác hơn: + Tụy lạc chỗ + Niêm mạc tử cung lạc chỗ: chảy máu trùng với kỳ kinh, dị ứng, niêm mạc ống tiêu hoá phù nề chảy máu Đặc biệt hội chứng Schonlein hay gây chảy máu tiêu hoá, dễ nhầm với viêm ruột hoại tử + Tăng huyết áp biến chứng XHTH Triệu chứng 2.1 Tiền triệu Đau thƣợng vị dội ngày ngƣời có loét dày loét hành tá tràng Cảm giác cồn cào, nóng thƣợng vị, mệt lả sau uống NSAIDS corticoid Lúc thay đổi thời tiết, sau gắng sức mức chẳng có lý tự nhiên thấy chóng mặt, hoa mắt, mệt mỏi, thống ngất, lợm giọng, buồn nơn nơn TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Có khơng có dấu hiệu báo trƣớc mà đột ngột nơn nhiều máu đỏ tƣơi, gặp vỡ tĩnh mạch thực quản 2.2 Lâm sàng 2.2.1 Nôn máu 2.2.1.1 Vỡ tĩnh mạch thực quản giãn Khơng có dấu hiệu báo trƣớc Đột ngột nơn máu đỏ tƣơi, khơng có thức ăn, máu nơn đơng lại 2.2.1.2 Loét dày, hành tá tràng Số lƣợng nhiều tùy mức độ Máu thành cục nhƣ hạt ngô, hạt đậu Màu nâu sẫm đỏ nhạt Lẫn với thức ăn, dịch nhầy lỗng 2.2.1.3 Chảy máu đường mật Nơn máu đơng có hình thỏi nhỏ dài giống ruột bút chì 2.2.2 Tiêu phân có máu Đen sệt, nát nhƣ nhựa đƣờng, sệt lỏng nhƣ bã cà phê Mùi thối khắm (nhƣ cóc chết) Số lần ngồi: tùy mức độ - lần 24h nhiều Nếu đen máu ứ đọng ống tiêu hoá, mùi đặc biệt thối khắm thƣờng có nguồn gốc cao Máu đỏ tƣơi thƣờng chảy có nguồn gốc thấp (trĩ, u trực tràng, ) 2.2.3 Dấu hiệu máu cấp Ngất xỉu, vã mồ hôi, chân tay lạnh, da gà, da niêm mạc nhợt; có vật vã, giãy dụa Mạch (nhịp tim) nhanh > 100 lần/phút, nhỏ khó bắt Huyết áp động mạch tối đa giảm, có không đo đƣợc huyết áp Thiểu vô niệu Cận lâm sàng 3.1 Xét nghiệm máu - Hồng cầu giảm (tùy mức độ) Huyết sắc tố giảm Hematocrit giảm - Hồng cầu lƣới tăng (bình thƣờng 0,8 - 1,2%) 3.2 Xét nghiệm phân Phản ứng Weber - Meyer (+) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3.3 Nội soi tiêu hóa dƣới Thấy vị trí ổ máu chảy, số lƣợng hay nhiều ổ, máu chảy thành tia hay rỉ rả Chẩn đoán 4.1 Chẩn đoán xác định 4.1.1 Trƣờng hợp dễ Thƣờng rõ ràng trƣờng hợp điển hình với dấu hiệu: - Nôn máu: máu đỏ chảy máu mới, máu đen chảy máu cũ (lâu) - Tiêu phân đen (đen quánh nhƣ nhựa đƣờng hay bã cà phê, thối khắm) - Biểu máu cấp (có thể xuất trƣớc nôn máu và/ ngồi phân đen): chóng mặt thay đổi tƣ thế, thống ngất, chí ngất Khám thấy da xanh, niêm nhợt biểu sốc máu 4.1.2 Trƣờng hợp khó Một số bệnh nhân có biểu tình trạng máu cấp mà khơng có nơn máu, ngồi phân đen: - Đặt sonde dày kiểm tra: khơng có máu khơng loại trừ chẩn đốn - Thăm trực tràng: tìm dấu hiệu phân đen (hoặc đỏ trƣờng hợp chảy máu cấp với số lƣợng nhiều) - Nếu làm phản ứng tìm máu phân (phản ứng Weber - Meyer): giá trị thực tế cấp cứu cho kết muộn - Xét nghiệm: hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm (giai đoạn sau) Đơi phải làm nội soi tiêu hóa cấp cứu trƣờng hợp lâm sàng nghĩ nhiều đến XHTH 4.2 Chẩn đoán mức độ 4.2.1 Ý nghĩa Chẩn đoán mức độ để áp dụng phác đồ điều trị phù hợp, kết cầm máu nhanh, bệnh nhân hồi phục nhanh Để tiên lƣợng, có phƣơng pháp điều trị hợp lý, hiệu (phẫu thuật, chích cầm máu qua nội soi, …) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II NỘI DUNG Đại cƣơng 1.1 Định nghĩa VTC bệnh lý cấp tính tuyến tụy, thay đổi từ viêm tụy phù nề viêm tụy hoại tử cấp, mức độ hoại tử liên quan đến độ trầm trọng bệnh Thuật ngữ xuất huyết có ý nghĩa lâm sàng lƣợng xuất huyết kẽ nhiều thấy VTC nhƣ rối loạn khác nhƣ chấn thƣơng tụy hay u tụy nhƣ suy tim sung huyết nặng VTC tái phát nhiều lần mà không thành viêm tuỵ mạn 1.2 Giải phẫu bệnh Tổn thƣơng phù nề xung huyết, hoại tử xuất huyết, có hai loại VTC không hoại tử VTC hoại tử 1.2.1 Viêm tụy cấp không hoại tử: hay gặp nhất, tổn thƣơng chủ yếu phù nề, sƣng to, cƣơng tụ 1.2.2 Viêm tụy cấp hoại tử: Loại nặng; tụy sƣng nề, có nhiều đốm xuất huyết, có hoại tử Các tổn thƣơng sau vài lan sang phúc mạc Sự hoại tử nến (Cystosteatonecrosis) tạo vết màu trắng vàng nhạt nhƣ vảy nến phúc mạc, thận, mạc treo ruột, dày,… Cơ chế bệnh sinh 2.1 Thuyết tắc nghẽn trào ngƣợc Giải phẫu bình thƣờng, ống tụy đổ vào tá tràng qua bóng vater Do sỏi, giun, u làm tắc nghẽn lƣu thông gây khởi phát VTC Sự tắc nghẽn thƣờng kèm theo trào ngƣợc dịch tụy đƣợc hoạt hóa, kèm theo dịch mật yếu tố gây hoạt hóa men tụy 2.2 Thay đổi tính thấm ống tụy Bình thƣờng niêm mạc ống tụy khơng cho thấm qua phân tử > 3000 Da, gia tăng tính thấm xảy có acide acetyl salicilic, histamin, calcium prostaglandin E2 Khi hàng rào biểu mơ thấm qua phân tử từ 20.000 - TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 112 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 25.000 Da Điều cho phép thoát phospholipase A, trypsin elastase vào mô kẽ tụy gây VTC 2.3 Thuyết tự tiêu Là thuyết đƣợc thừa nhận nhiều Thuyết cho rằng, tụy tạng chứa nhiều enzym tiêu protein dạng chƣa hoạt động nhƣ: trypsinogen, chymotrypsinogen, proélastase phospholipase A2 Bình thƣờng dịch tụy vào tới tá tràng trypsinogen đƣợc men Enterokinaza ruột hoạt hoá thành trypsin hoạt hố tiền enzym khác Nếu yếu tố khác nhau, dịch ruột men enterokinaza hồi lƣu ống tụy trực tiếp vào tụy tiền men đƣợc kích hoạt mô tụy xảy “tụy tạng tự tiêu hoá” (autodigestion) gây VTC Hậu gây tiêu màng tế bào, tổn thƣơng mạch máu, phù nề chảy máu, hoại tử tế bào nhu mô tụy hoại tử mỡ Các chất bradykinin, histamin đƣợc giải phóng làm tăng tính thấm, phù nề Các tổn thƣơng gây VTC hoại tử 2.4 Thuyết oxy hóa mức Theo thuyết này, VTC đƣợc khởi phát sản xuất mức gốc oxy hóa tự peroxyde đƣợc hoạt hóa cảm ứng men hệ thống microsom P450 Nguyên nhân thƣờng gặp - Nguyên nhân VTC đứng đầu rƣợu (35%) sỏi mật (khơng thiết phải có sỏi kẹt bóng vater) Khơng rõ ngun nhân (10 - 30%) - Tổn thƣơng giới, viêm nhiễm ống mật: sỏi mật, sỏi tụy, u gây chèn ép đƣờng tụy, viêm bóng vater, bệnh xơ tụy - Các bệnh nhiễm khuẩn ổ bụng: viêm túi mật, viêm ruột thừa, thƣơng hàn, leptospirose, virus (quai bị, viêm gan virus ), giun đũa - Các chạm thƣơng bụng, phẫu thuật nội soi mật, tụy - Loét dày tá tràng ăn sâu vào tụy - Một số thuốc: Cocticoid, lợi tiểu, ức chế miễn dịch (6MP), thuốc ngừa thai, thuốc tiêm chủng - Chuyển hoá nội tiết: cƣờng tuyến cận giáp, tăng can xi huyết, tăng mỡ máu TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 113 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Lâm sàng Biểu lâm sàng VTC thay đổi, từ đau nhẹ vùng thƣợng vị đến sốc, nhiễm trùng huyết, suy đa quan tử vong 4.1 Cơ - Đau bụng: đau thƣợng vị, dội, đột ngột, sau bữa ăn thịnh soạn (20 - 25%), đau kéo dài, có đau nhƣ sỏi mật, nôn không hết đau, lan sau lƣng (50 %), kèm vật vã, lăn lộn, vã mồ hơi, nằm nghiêng giảm đau (tƣ cị súng), … Cơ chế đau viêm phù nề tụy, tăng áp lực ống tụy, dịch tụy gây tổn thƣơng mạc nối, màng bụng - Nôn: triệu chứng thƣờng gặp (70 - 80%) Xảy sau đau, nơn dai dẳng, khó cầm, nơn dịch mật, nơn máu (nặng) Nôn gây nƣớc, điện giải Không nôn phân (phân biệt với tắc ruột) - Chƣớng bụng, bí trung đại tiện, có ỉa lỏng (Mayer & Brawn) 4.2 Thực thể: nghèo nàn - Bụng chƣớng nhẹ, ấn đau nhƣng mềm, 40 - 50% có phản ứng thành bụng nhẹ, co cứng thành bụng (10 - 20%), điểm Mayo Robson đau, hạ sƣờn trái đau (dấu hiệu Maller Guy) - Nhu động ruột thƣờng giảm liệt ruột - Gõ vang vùng bụng, đục vùng thấp có dịch (hiếm gặp) - Khi viêm tụy hoại tử nặng (tồn thân nặng nề) thấy dấu hiệu đặc biệt: + Vết da màu xanh nhạt quanh rốn (dấu hiệu Cullen) + Mảng bầm máu vùng hông lƣng, chứng tỏ có xuất huyết sau phúc mạc (dấu Grey-Turner) + Da mặt màu đỏ nâu kallicrein tăng + Hội chứng xuất huyết nội - Vàng da: hoại tử gan, hay chèn ép ống mật - Hội chứng nhiễm trùng: thƣờng sốt nhẹ Trƣờng hợp giun sỏi, xảy ngày đầu hay ngày thứ hai VTC rƣợu nhiễm trùng thƣờng đến muộn sau -7 ngày bội nhiễm TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 114 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Huyết áp không ổn định, tụt huyết áp (10%) - Nôn máu, tiêu phân đen (5%) - Mảng đỏ da (hoại tử mỡ) - Tràn dịch màng phổi trái: thƣờng lƣợng (30%) - Suy hơ hấp cấp tính 4.3 Tồn thân: Thƣờng nặng - Hoảng hốt, lo sợ, có ngất đau, có mê sảng (rối loạn não tụy), tiên lƣợng xấu - Sốc: mức độ vừa, nặng, mặt tái, chân tay lạnh, tốt mồ hơi, mạch yếu, nhanh, huyết áp tụt Cận lâm sàng 5.1 Xét nghiệm 5.1.1 Amylase: Là xét nghiệm đƣợc thực rộng rãi 5.1.1.1 Amylase máu Thƣờng tăng đến 12h sau đau, VTC thể phù Amylase thƣờng giảm sau - ngày trở bình thƣờng vòng ngày Amylase huyết tƣơng tăng kéo dài ngày chứng tỏ VTC diễn tiến đến giai đoạn hình thành nang giả tuỵ, áp xe tuỵ, dị tuỵ Amylase cao mức bình thƣờng từ lần trở lên có giá trị cao chẩn đốn VTC Tuy nhiên amylase không tăng cao không loại trừ (một số trƣờng hợp VTC, amylase huyết tƣơng nƣớc tiểu giới hạn bình thƣờng) Mức độ tăng amylase không tƣơng quan với mức độ viêm tuỵ Amylase VTC sỏi tăng cao viêm tuỵ rƣợu P-amylase tăng đặc hiệu cho VTC s-amylase (p-amylase tuỵ tiết ra, s-amylase tuyến nƣớc bọt, ống dẫn trứng, buồng trứng, nội mạc tử cung, tiền liệt tuyến, vú, phổi, gan tiết ra) 5.1.1.2 Amylase niệu Amylase đƣợc hấp thu thải trừ qua đƣờng tiểu, thƣờng tăng chậm sau - ngày, thƣờng cao vào ngày thứ - kéo dài - ngày Tỷ số Amylase niệu/Amylase máu 1,7 đến TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 115 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Amylase tăng dịch màng bụng, dịch phế mạc VTC gây Ngoài VTC, amylase tăng số bệnh lý bụng cấp khác Các bệnh lý thƣờng có amylase tăng cao mức bình thƣờng - lần 5.1.1.3 Các nguyên nhân gây tăng amylase huyết tương a Bệnh lý tuỵ: VTC, viêm tuỵ mạn, chấn thƣơng tuỵ (chấn thƣơng bụng, chấn thƣơng phẫu thuật, ERCP), tuỵ đôi, bất thƣờng bẩm sinh ống tuỵ b Bệnh lý tuyến mang tai: viêm tuyến mang tai nhiễm trùng, sỏi, chiếu xạ vùng cổ…; chấn thƣơng tuyến mang tai c Một số nguyên nhân khác - Suy thận - Bệnh lý gan: viêm gan, suy gan - Bệnh lý ruột non: thủng, nhồi máu mạc treo, tắc ruột, viêm ruột thừa - Viêm phúc mạc - Bệnh lý phụ khoa: thai tử cung, nang buồng trứng, viêm phần phụ - Bỏng - U ác: phổi, buồng trứng, tuỵ, ruột già, vú; pheochromocytoma; u tuyến - Chuyển hoá: nhiễm toan, tăng canxi huyết, tăng triglyceride huyết, … - Nhiễm trùng: virus (quai bị, rubella, coxsackie B, cytomegalovirus, HIV), vi khuẩn (klebsiella, E coli), nấm (candida) - Viêm phổi - Chấn thƣơng sọ não - Phình động mạch chủ bụng - Thuốc: aminosalicylate, furosemide, sulfonamide, 6-mercaptopurine, … - Chứng chán ăn, chứng cuồng ăn - Ngộ độc: phosphate hữu cơ, nộc độc bò cạp, methyl alcohol, … 5.1.2 Lipase máu Thƣờng tăng song song với Amylase máu nhƣng đặc hiệu Kéo dài nhƣng định lƣợng phức tạp nhiều thời gian nên thực tế đƣợc định Bình thƣờng lipase máu < 250 UI/L TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 116 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.1.3 Đƣờng máu Lúc đầu phóng thích Glucagon nên làm tăng đƣờng máu hay hoại tử đảo Langerhans, đƣờng máu lớn 11 mmol/l 5.1.4 Calci máu Thƣờng giảm VTC nặng, thƣờng xuất ngày thứ - kéo dài vài tuần Hoại tử mỡ rộng can xi hạ thấp, calci máu < mmol/l yếu tố tiên lƣợng nặng 5.1.5 LDH Tăng VTC hoại tử, LDH > 350 UI/L yếu tố tiên lƣợng nặng 5.1.6 Công thức máu Bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, VTC giun sỏi Khi bạch cầu >16000/mm3 yếu tố nặng Hematocrite: tăng (cô đặc máu nƣớc vào khoang thứ ba) hay giảm (xuất huyết) 5.1.7 Xét nghiệm khác - Methaemalbumin huyết tăng > mg% dấu hiệu thể hoại tử - Bilirubin, phosphatase kiềm, SGOT tăng tạm thời vài ngày - Tỉ lệ thải amylase/creatinine: có độ nhạy độ đặc hiệu thấp - Điện giải, BUN, creatinin: phản ánh rối loạn cân điện giải cân kiềm toan, suy thận chức - Cholesterol, triglyceride: giúp chẩn đoán nguyên nhân - Xét nghiệm cầm máu, đông máu: rối loạn trƣờng hợp nặng 5.2 Hình ảnh học 5.2.1 Siêu âm Ít có giá trị chẩn đốn viêm tuỵ Tuy nhiên, trƣờng hợp viêm tuỵ sỏi mật, siêu âm phƣơng tiện chẩn đốn hình ảnh đƣợc định trƣớc tiên Trên siêu âm thấy tụy lớn (to ra), niêm mạc thô, cấu trúc nghèo bình thƣờng Siêu âm cịn giúp phát dịch ổ bụng, giun, sỏi hay biến chứng nhƣ áp xe nang giả tụy TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 117 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Siêu âm qua nội soi: xác định đƣợc nút sỏi bùn hay sỏi vi thể, hai nguyên nhân gây viêm tuỵ mà siêu âm thông thƣờng không phát đƣợc 5.2.2 X quang bụng khơng sửa soạn Thƣờng giá trị chẩn đốn VTC Các dấu hiệu sau quan sát thấy: - Mờ vùng bụng - Đại tràng cắt cụt - Quai ruột canh gác - Tràn dịch màng phổi trái - Sỏi tuỵ,… X quang bụng đƣợc định chủ yếu để phân biệt với thủng tạng rỗng 5.2.3 X-quang mật tuỵ ngƣợc dòng qua nội soi (ERCP) - ERCP (Endoscopic retrograde cholangiopancreatography) giúp đánh giá tình trạng đƣờng mật tuỵ bệnh nhân bị VTC Ngồi tác dụng chẩn đốn, ERCP cịn có vai trị can thiệp Tuy nhiên, ERCP khơng nên đƣợc xem định VTC - Chỉ định ERCP: + VTC tái phát nhiều lần (nhằm phát nguyên nhân đƣợc chẩn đoán ERCP (tuỵ đôi, hẹp Oddi, bất thƣờng ống tuỵ) + VTC có chứng sỏi mật tình trạng lâm sàng diễn tiến nặng thêm đƣợc điều trị nội khoa tích cực 5.2.4 Chụp CT Scanner - Chỉ định: + Viêm tuỵ thể nặng (nhằm đánh giá biến chứng) + Nghi ngờ viêm tuỵ u tuỵ + Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác: xoắn ruột, nhồi máu mạc treo, … - CT - scan có cản quang (tĩnh mạch uống) “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán viêm tuỵ hoại tử - Kỹ thuật: bơm thuốc cản quang vào dày 15 - 30 phút trƣớc tiến hành Chụp lần đầu sau bơm thuốc cản quang vào lịng mạch chụp lần hai TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 118 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Mơ tuỵ bình thƣờng có độ cản quang 30 - 40 HU (đơn vị Hounsfield), bơm thuốc cản quang tăng lên 100 - 150 HU - Các đặc điểm viêm tụy cấp + Tuỵ tăng kích thƣớc, lan toả hay khu trú + Tuỵ tăng quang khơng đều; Xố mờ lớp mỡ quanh tuỵ + Có tụ dịch sau phúc mạc + Tuỵ hoại tử: vùng hay tồn thể, tuỵ khơng tăng quang bơm thuốc cản quang - Đánh giá tiên lƣợng VTC dựa vào tiêu chuẩn Balthazar Bảng Tiêu chuẩn Balthazar đánh giá giai đoạn VTC Đánh giá Đặc điểm A Tuỵ bình thƣờng B Tuỵ tăng kích thƣớc, lan toả hay khu trú C Có biến đổi bất thƣờng cấu trúc chủ mô tuỵ D Một ổ tụ dịch hay ổ viêm tấy tuỵ E Nhiều ổ tụ dịch hay ổ viêm tấy tuỵ 5.2.5 Chụp cộng hƣởng từ mật tuỵ (MRCP) MRCP (magnetic resonance cholangiopancreatography) phƣơng tiện chẩn đoán đƣợc tiến hành thời gian gần MRCP có giá trị chẩn đoán tƣơng tự ERCP, nhiên phƣơng tiện chẩn đốn khơng xâm lấn 5.3 Soi ổ bụng: Thấy dịch màu hồng, thấy vết nến màng bụng, ruột 5.4 Sinh thiết tuỵ dƣới hƣớng dẫn CT- scan Nhằm mục đích phân biệt hoại tử tuỵ vô trùng hoại tử tuỵ nhiễm trùng Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định Cần nghĩ đến viêm tụy bệnh nhân có đau bụng cấp vùng thƣợng vị hạ sƣờn trái kèm nơn nhiều, tồn thân có hội chứng nhiễm trùng, bụng chƣớng nhiều, khám điểm đau tụy rõ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 119 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Để chẩn đoán xác định VTC, thời điểm nay, amylase xét nghiệm đƣợc định trƣớc tiên Ngoài amylase, số xét nghiệm khác đƣợc định, nhằm mục đích chẩn đoán phân biệt với bệnh lý khác đánh giá nguyên nhân viêm tuỵ Amylase máu hay niệu > lần bình thƣờng hay hệ số lọc > Siêu âm hay chụp cắt lớp tỷ trọng có hình ảnh VTC 6.2 Chẩn đốn ngun nhân Khai thác tiền căn, bệnh sử thăm khám lâm sàng có hƣớng chẩn đốn phân biệt VTC rƣợu sỏi mật Bảng Chẩn đoán phân biệt VTC rƣợu sỏi mật Do rƣợu Do sỏi mật Tiền nghiện rƣợu (+) (-) Tiền lần VTC trƣớc (+) (±) Giới tính Nam Nữ Độ tuổi trung bình 40 65 Bilirubin, AST, ALT, phosphatase kiềm Bình thƣờng Tăng Siêu âm gan mật Bình thƣờng Đƣờng mật dãn, có sỏi 6.3 Chẩn đoán phân biệt 6.3.1 Thủng tạng rỗng Đặc biệt thủng ổ loét dày tá tràng, cần dựa vào tiền sử loét với đau kiểu dao đâm, khám có dấu hiệu bụng ngoại khoa vùng đục trƣớc gan, chụp phim bụng khơng chuẩn bị có liềm dƣới hồnh Ở đây, amylase máu khơng cao, tăng - lần bình thƣờng 6.3.2 Viêm đƣờng mật, túi mật cấp Cần dựa vào tiền sử sỏi đƣờng mật, đau quặn gan Khám thấy triệu chứng gan mật với gan to, túi mật to đau, vàng da vàng mắt Siêu âm giúp phát túi mật lớn thành dày TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 120 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 6.3.3 Tắc ruột, lồng ruột cấp: đau bụng, nơn, bí trung đại tiện, X quang có hình ảnh “mức nƣớc – hơi” 6.3.4 Nhồi máu tim Thƣờng gặp ngƣời già có tiền sử đau thắt ngực, khám điểm tụy không đau Phân biệt dựa vào amylase máu, điện tâm đồ men CK, CK - MB Troponin máu gia tăng 6.3.5 Viêm phúc mạc: có hội chứng nhiễm khuẩn, co cứng toàn bụng, thăm túi Douglas đau 6.3.6 Nhồi máu mạc treo (hiếm): Đau dội đột ngột, cơn, có tiêu máu, mổ thăm dị biết đƣợc Đánh giá mức độ nặng Có nhiều phƣơng pháp đánh giá mức độ trầm trọng VTC 7.1 Theo APACHE (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) - Có thể đánh giá thời điểm bệnh - Phức tạp, không đƣợc áp dụng phổ biến lâm sàng - Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 77%, độ đặc hiệu 84% 7.2 C-reactive protein (CRP) - Đƣợc sản xuất gan, đáp ứng không đặc hiệu với trình viêm cấp - CRP > sau 24 giờ, hay > sau 48 kể từ sau lúc khởi phát VTC viêm tuỵ trầm trọng - Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 71% 7.3 CT - scaner - Hiện CT – scan phƣơng tiện đƣợc chọn lựa để đánh giá tiên lƣợng VTC - Ƣu điểm CT - scan: + Chẩn đoán đƣợc VTC + Chẩn đoán loại trừ bệnh lý khác + Đánh giá tiên lƣợng VTC sau bệnh nhân nhập viện 7.4 Đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson - Giá trị chẩn đoán: độ nhạy 73%, độ đặc hiệu 77% TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 121 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Đánh giá theo tiêu chuẩn Ranson bao gồm 11 tiêu chuẩn, đƣợc đánh giá nhập viện sau 48 giờ, thời điểm khác - Các tiêu chuẩn thay đổi, phụ thuộc vào nguyên nhân rƣợu hay sỏi mật Bảng Đánh giá mức độ trầm trọng VTC theo Ranson Viêm tuỵ cấp khơng sỏi mật Trong vịng 48 đầu Khi nhập viện  55 tuổi  Giảm Hct > 10%  BC > 16.000  Tăng BUN > 5mg%  Glycemia > 200 mg%  Canxi huyết tƣơng < mg%  LDH huyết tƣơng >350 UI/L  PaO2 < 60 mmHg  AST> 250 UI/L  Thiếu hụt dự trữ kiềm > mEq/L  Dịch thoát vào ngăn thứ ba > L Viêm tuỵ cấp sỏi mật  70 tuổi  Giảm Hct > 10%  BC > 18.000  Tăng BUN > 25mg%  Glycemia > 220 mg%  Can-xi huyết tƣơng < mg%  LDH huyết tƣơng > 400 UI/L  PaO2 < 60 mmHg  AST > 250 UI/L  Thiếu hụt dự trữ kiềm > mEq/L  Dịch thoát vào ngăn thứ ba > L 7.5 Tiêu chuẩn đánh giá viêm tuỵ cấp nặng - Tiêu chuẩn Ranson: > điểm - Chỉ số APACHE: > - Hoại tử tuỵ, áp xe tuỵ, nang giả tuỵ (tiêu chuẩn Balthazar D, E) - Có dấu hiệu suy tạng + Sốc (HA tâm thu nằm ngữa < 90 mmHg) + PaO2< 60 mmHg + Creatinine huyết > mg/dL + Xuất huyết tiêu hoá > 500 mL/24 TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 122 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Biến chứng Mặc dù có tiến hồi sức, song VTC bệnh nặng, tử vong ngày đầu 20 - 40% sốc, suy thận, hạ canxi máu, glucoza máu tăng VTC hoại tử tử vong 80% VTC phù nề tử vong 10%, giai đoạn muộn tử vong bội nhiễm Sau vài ngày bệnh lui, đề phòng tái phát 8.1 Tại chỗ 8.1.1 Áp xe tụy Nhiễm trùng nặng, sốt cao 39 - 400C kéo dài tuần, vùng tụy đau, khám có mảng gồ lên đau, xác định siêu âm hay chụp CT - scan 8.1.2 Nang giả tụy Vào tuần thứ - 3, khám vùng tụy có khối ấn căng tức, amylase cao - lần Siêu âm có khối echo trống, chụp CT - scan có dấu hiệu tƣơng tự Nguyên nhân dịch tụy chảy vào ổ hoại tử nhu mô tụy, khơng có bờ riêng, sau bọc vỏ xơ, kích thƣớc vài cm tới 20 cm, nang nhỏ đi, cần theo dõi siêu âm 8.1.3 Cổ chƣớng Báng thủng hay vỡ ống tụy hay nang giả tụy vào ổ bụng trƣờng hợp VTC xuất huyết hoại tử mạch máu làm xuất huyết ổ bụng 8.1.4 Hoại tử tụy (hoại tử vô khuẩn hay nhiễm khuẩn) Xuất 2-3 tuần sau VTC 8.2 Tồn thân 8.2.1 Phổi Có tràn dịch đáy phổi trái, xẹp phổi hay viêm đáy phổi trái biến chứng nặng nề hội chứng suy hô hấp ngƣời lớn 8.2.2 Tim mạch Giảm huyết áp hay sốc mà nguyên nhân phối hợp nhiều yếu tố nhiễm trùng nhiễm độc, xuất huyết thoát dịch Ngừng tim đột ngột, thay đổi ST - T ECG 8.2.3 Máu Có thể gây hội chứng đơng máu nội mạch (CIVD) nhƣ trƣờng hợp viêm ruột xuất huyết hoại tử TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 123 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 8.2.4 Tiêu hóa Viêm loét dày tá tràng cấp, nhƣ biến chứng stress đau hay nhiễm trùng, nhiễm độc thƣờng biểu dạng xuất huyết Thuyên tắc tĩnh mạch cửa 8.2.5 Thận Thiểu hay vô niệu suy thận chức giảm thể tích tuần hồn Hoại tử thận thƣợng thận biến chứng gặp viêm lan từ tụy Viêm tắc tĩnh mạch động mạch thận biến chứng nằm bệnh cảnh chung viêm tắc mạch 8.2.6 Biến chứng chuyển hóa: Tăng đƣờng máu hay hạ calci máu Điều trị Điều trị VTC mang tính chất điều trị cấp cứu nội ngoại khoa kết hợp với hồi sức cấp cứu; biện pháp điều trị chung VTC cần ý đến điều trị theo nguyên nhân điều trị biến chứng 9.1 Điều trị nội khoa 9.1.1 Nguyên tắc điều trị: Điều trị sớm, tích cực phải theo dõi chặt chẽ 9.1.2 Điều trị cụ thể 9.1.2.1 Nuôi dưỡng Hạn chế ăn tuyệt đối (diete absolue) Nuôi ăn tĩnh mạch, cho bệnh nhân ăn trở lại bớt đau, bụng xẹp có cảm giác thèm ăn Ăn tăng dần, số thể nặng cho chế độ dinh dƣỡng cao đƣờng tiêu hố Đảm bảo cân nitơ dƣơng tính dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch (bổ sung hay toàn bộ) 9.1.2.2 Giảm đau - Hút dày liên tục: biện pháp hữu hiệu gíúp giảm tiết dịch vị, dịch tụy, giảm chƣớng dày; giúp tụy đƣợc nghỉ ngơi có tác dụng làm giảm đau tốt Đây phƣơng tiện giúp theo dõi chảy máu dày - Thuốc giảm đau: Dolargan 100 mg, - ống/ngày Meperidin 100 mg tiêm bắp Điều ý không dùng Morphin gây co thắt vịng Oddi Có thể dùng xylocaine 2%, liều 0, - g hòa 500 ml dung dịch glucose truyền tĩnh mạch phong bế quanh tụy TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 124 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 9.1.2.3 Chống sốc - Bồi hoàn nƣớc điện giải biện pháp điều trị quan trọng Truyền dịch nƣớc điện giải, huyết tƣơng, albumin máu - Corticoid: dùng liều cao, giảm dần cho trƣờng hợp nặng, sốc - Nếu biện pháp tích cực thực đầy đủ nhƣng sốc xảy cần sử dụng đến thuốc vận mạch nâng huyết áp nhƣ: Dopamin, Dobutamin (nhiều ƣu điểm Dopamin), Adrénalin chí Noradrénalin 9.1.2.4 Chống nhiễm khuẩn Trong VTC rƣợu, kháng sinh dùng để chống bội nhiễm nên dùng chậm Trái lại VTC giun, sỏi nhiễm trùng sớm (chủ yếu Gr (-) đƣờng ruột E Coli), nên cần sử dụng kháng sinh từ đầu Thƣờng chọn kháng sinh đƣờng tiêm, thuốc có độ thâm nhập vào mơ tuỵ tốt (imipenem ciplastatin, metronidazole levofloxacin,…) Trƣờng hợp nhiễm trùng nặng cần phối hợp kháng sinh 9.1.2.5 Ức chế tiết men tụy Tác dụng chống hoại tử tụy làm hoạt tính men tụy, phải dùng sớm, liều cao Hiện ngƣời ta sử dụng Somatostatine nhƣ Sandostatine, Octriotide liều 200 400 μg/ngày tiêm dƣới da tiêm mạch sau truyền tĩnh mạch SE, tỏ có hiệu việc ức chế tiết men tụy nhƣng cần cho sớm 9.1.2.6 Kháng tiết acid HCl mạnh Có thể dùng để ngăn ngừa stress đồng thời để ức chế tiết dịch vị dịch tụy Omeprazol 40mg/ngày patoprazol 40bmg/ngày để trì pH dịch vị > 9.1.2.7 Điều trị suy thận (nếu có) Trong giai đoạn đầu thƣờng suy thận chức năng, sau thực thể tổn thƣơng ống thận Ngăn ngừa từ đầu cách điều chỉnh tốt huyết động Trƣờng hợp suy thận cấp cần sử dụng Manitol 20% truyền nhanh Lasix để làm test niệu, có lúc cần dùng Lasix liều cao 0,5 - g/24 Nếu thất bại cần chạy thận nhân tạo, nhƣng trƣờng hợp tiên lƣợng thƣờng nặng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 125 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 9.1.2.8 Điều trị tràn dịch màng phổi suy hô hấp cấp Nếu tràn dịch màng phổi nhiều cần dẫn lƣu Suy hô hấp cấp cần hổ trợ thở máy, điều chỉnh dƣới theo dõi khí máu 9.1.2.9 Chọc hút hướng dẫn siêu âm CT - scan Đƣợc dùng để điều trị ổ áp xe tụy nang giả tụy Dƣới hƣớng dẫn siêu âm CT - scan xác định đƣợc ổ hoại tử, đƣa kim vào chọc hút để loại bỏ mủ, vi trùng chất độc gây viêm nhiễm trùng hoại tử 9.2 Điều trị ngoại khoa 9.2.1 Trƣờng hợp khơng có sỏi Chỉ định phẫu thuật tùy thuộc vào kết điều trị hồi sức nội khoa Trong trƣờng hợp hồi sức không cải thiện thống qua lại nặng Mục đích lấy bỏ mô tụy bị hoại tử, cầm máu dẫn lƣu 9.2.2 Trƣờng hợp có sỏi giun Nếu VTC giun giai đoạn sớm vài ngày đầu cho thuốc liệt giun tác dụng nhanh nhƣ Lévamísole Pyrantel, Albendazole Nếu thất bại kéo giun qua đƣờng nội soi phẫu thuật Nếu sỏi sỏi có kích thƣớc > 0, 5mm kẹt vào vòng Oddi lấy sỏi qua đƣờng nội soi kết hợp với việc xẻ vòng Oddi lấy sỏi (ERCP) 9.2.3 Mở bụng thám sát xử trí tổn thƣơng - Chẩn đốn khơng rõ ràng (khơng loại trừ đƣợc thủng tạng rỗng, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo ruột,…) - Điều trị biến chứng + Xuất huyết nội + Tụ dịch quanh tuỵ nhiễm trùng hay áp xe tuỵ chọc hút nhƣng thất bại + Hoại tử tuỵ nhiễm trùng: cắt toàn phần, bán phần, tiên lƣợng dè dặt + Nang giả tuỵ: có biến chứng áp xe, vỡ, chèn ép, u nang không lui giảm sau tuần theo dõi + Dò tụy / TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 126