Bg ly thuyet tong hop dieu tri san phan 1 1522

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ SẢN Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ i TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA DƯỢC Bài giảng LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ SẢN Biên soạn: ThS BS Huỳnh Thanh Phong BS.CKI Nguyễn Thị Diễm Thúy Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ ii LỜI GIỚI THIỆU  -Lý thuyết tổng hợp điều trị sản mơn học thiết yếu q trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 30 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Lý thuyết tổng hợp điều trị sản giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực sản phụ khoa, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 14 chương giới thiệu sơ lược nguyên nhân gây đẻ khó, bệnh lý thường gặp sản khoa phụ khoa i LỜI TỰA  -Bài giảng Lý thuyết tổng hợp điều trị sản biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày 15 tháng năm 2022 Biên soạn ThS BS Huỳnh Thanh Phong ii CHƯƠNG I ĐẺ KHĨ DO CÁC NGUN NHÂN 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức đẻ khó nguyên nhân 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày sinh lý co tử cung Trình bày nguyên nhân, hậu cách xử trí trường hợp đẻ khó co tử cung Trình bày nguyên nhân, hậu cách xử trí trường hợp đẻ khó ngun nhân giới Chẩn đốn ngơi bất thường chuyển Mô tả cách xử trí ngơi bất thường Kể định mổ lấy thai bất thường 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị sản khoa lâm sàng 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021) Giáo trình Sản phụ khoa 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Đức Vy (2020) Bài giảng Sản Phụ Khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Trương Quang Vinh (2016) Giáo trình Sản khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 1.2 Nội dung PHẦN ĐẺ KHÓ DO CÁC NGUYÊN NHÂN 1.2.1 Mở đầu Đẻ khó đẻ cần có can thiệp người thầy thuốc Đẻ khó gây hậu bệnh tật, tử vong cho sản phụ thai nhi Để hạn chế đến mức thấp tai biến đẻ khó, người thầy thuốc sản khoa phải nắm nguyên nhân gây đẻ khó, phân loại nguy trình quản lý thai nghén tháng cuối, lúc chuyển dạ, chẩn đoán nguyên nhân gây đẻ khó để xây dựng phương án xử trí tốt cho sản phụ 1.2.2 Đẻ khó co tử cung 2.2.2.1 Sinh lý co tử cung Trong thai kỳ, đặc tính tử cung thường tăng khả co bóp Người ta nhận thấy có gia tăng số chất oxytocin, prostaglandin, angiotensin, serotonin, acethylcholin, adrenalin, noradrenalin , đến quý thai kỳ nên có vài co sinh lý bình thường khơng gây giãn cổ tử cung xuất Chúng gọi co Braxton - Hicks Trong trình chuyển thực co tử cung thường xuất cách nhịp nhàng tăng dần cường độ, tần số biên độ làm giãn cổ tử cung Cơn co tử cung thường phát cảm giác đau người mẹ Lúc cường độ co tử cung ≥ 25 mm Hg, co Braxton - Hicks khơng gây cảm giác đau cho sản phụ Ngoài cảm giác đau sản phụ, muốn phát co tử cung cần bắt co cách người thầy thuốc đặt tay lên bụng sản phụ (lúc co tử cung đạt trị số ≥ 20 mmHg) Hiện sau cơng trình nghiên cứu Caldeyro - Barcia, Alvarez Montévideo (Uruguay), người ta đánh giá co tử cung đơn vị Montévideo (U.M) Đây đơn vị tính hoạt độ tử cung Hoạt độ tử cung tích số cường độ co tử cung (mmHg) tần số co tử cung (trong 10 phút) Qua khảo sát tác giả nhận thấy rằng: - Đối với co Braxton - Hicks hoạt độ tử cung < 50 U.M - Lúc có chuyển thực cường độ co tử cung trung bình 28 mmHg, tần số co 10 phút, hoạt độ tử cung khoảng 85 U.M - Khi cổ tử cung mở hết, hoạt độ tử cung thường 187 U.M Cường độ co tử cung khoảng 41 mmHg tần số khoảng 4,2 co 10 phút Khi rặn sổ, cường độ co khoảng 47 mmHg, tần số co tử cung 10 phút, hoạt độ thời điểm khoảng 235 U.M Cơn co tử cung động lực đẻ thường chịu ảnh hưởng nhiều yếu tố: - Tình trạng sức khoẻ chung sản phụ, thai nhi phần phụ thai nhi - Các thuốc tăng co, giảm co sử dụng chuyển Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm - Tư nằm ngửa, tần số co tử cung thường tăng tư nằm nghiêng, nhiên co tử cung thường mạnh tư nghiêng Cơn co tử cung xuất phát từ sừng tử cung, thường bắt đầu sừng phải, từ đáy tử cung xuống dưới, xuống giảm cường độ biên độ Khi có bất thường dẫn truyền cothì dẫn đến rối loạn co bóp tử cung Vào thời điểm bắt đầu chuyển trương lực tử cung khoảng mmHg, tăng lên khoảng 12 mmHg cổ tử cung mở hết Trong trường hợp trương lực tử cung tăng bất thường làm chậm q trình xố mở cổ tử cung, gây nên đẻ khó Tăng trương lực tử cung thường xảy sau co tử cung cường tính, nhiên xuất đơn lẻ Một chuyển tiến triển bình thường co tử cung bình thường nghĩa phải nhịp nhàng có lúc nghỉ, không mạnh không yếu quá, trương lực tử cung không cao, nhịp độ cường độ co ngày tăng, khoảng cách hai co ngày ngắn lại Có loại đẻ khó rối loạn co tử cung: - Đẻ khó tăng trương lực tử cung (chú ý: loại này đồng nghĩa với đẻ khó co tử cung tăng) - Đẻ khó co tử cung giảm 2.2.2.2 Đẻ khó co tử cung tăng Khi có tăng co bóp tử cung mức bình thường tức thời gian co dài bình thường, cường độ co mạnh hơn, khoảng cách hai co ngắn làm sản phụ kêu la, đau nhiều Trong đó, trương lực bình thường co a Nguyên nhân Thường gặp nhóm nguyên nhân học như: - Bất tương xứng thai nhi khung chậu - Khối u tiền đạo - Cổ tử cung khó mở (do viêm cổ tử cung, đốt cổ tử cung, phẫu thuật Manchester, khoét chóp cổ tử cung, sẹo cổ tử cung rách cũ, phù nề cổ tử cung thăm khám âm đạo nhiều lần chuyển ) - Tử cung phát triển, tử cung xơ hoá (thường sản phụ lớn 35 tuổi), dị dạng tử cung (tử cung đôi ) - Rau bong non - Đa ối, đa thai làm cho thể tích tử cung tăng lên bất thường - Đoạn tử cung phát triển - Sử dụng thuốc tăng co tử cung không định (Oxytocin, Prostaglandin) Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm - Các nguyên nhân thần kinh, thay đổi tâm sinh lý người mẹ tinh thần sản phụ không ổn định, lo lắng nhiều v.v - Các nguyên nhân khác thai phần phụ thai như: thai to toàn phần (não úng thuỷ), thai, kiểu thai thất thường, ối vỡ sớm, vỡ non làm giảm thể tích buồng tử cung b Hậu - Chuyển đình trệ cổ tử cung khó xố mở - Suy thai, sau ối vỡ áp lực co tử cung tác động trực tiếp đến bánh rau dây rốn, co tử cung tăng nên tuần hoàn mẹ - rau – thai bị suy giảm - Vỡ tử cung không xử trí kịp thời đặc biệt sản phụ có vết mổ cũ, dị dạng tử cung, tử cung nhi dạng, rạ (đẻ nhiều lần) c Xử trí - Ngưng dùng thuốc tăng co (nếu dùng), điều chỉnh go thuốc giảm co Papavérin, Spasmavérin, Spasmalgin, Seduxen, Dolargan (Dolosal) - Mổ lấy thai khung chậu hẹp bất tương xứng đầu chậu - Liệu pháp tâm lý: động viên, giải thích để sản phụ yên tâm, sản phụ hay lo lắng, suy nhược thần kinh Nếu cần thiết sử dụng seduxen, dolargan 2.2.2.3 Đẻ khó co tử cung giảm Cơn co tử cung giảm giảm cường độ, biên độ, tần số a Nguyên nhân - Nguyên phát: Sản phụ suy nhược, thiếu máu, thiếu nước, suy tim, lao phổi, tử cung phát triển, u xơ tử cung - Thứ phát: Đa ối, đa thai, chuyển kéo dài, ối vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối, lạm dụng thuốc giảm co vào giai đoạn đầu chuyển b Hậu - Chuyển đình trệ - Cổ tử cung phù nề, chậm tiến triển - Nhiễm khuẩn ối - Suy thai c Xử trí - Kháng sinh: ối vỡ để đề phòng nhiễm khuẩn ối - Tăng co: ối vỡ 12 cách chuyền oxytocin đơn vị hoà 500 ml dung dịch Glucoza 5%, tăng giảm số giọt tuỳ theo tình trạng co Nếu số Bishop > điểm: hiệu tốt Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm - Bấm ối: đa ối, đa thai để tạo co tử cung - Trong giai đoạn thai sổ, co tử cung thưa, yếu cần phối hợp thuốc tăng co hỗ trợ forceps, giác hút có định đủ điều kiện 1.2.3 Đẻ khó nguyên nhân học Đẻ khó nguyên nhân học nghĩa tất nguyên nhân gây cản trở trình lọt, xuống sổ thai 1.2.3.1 Nguyên nhân thuộc người mẹ a Khung chậu bất thường Gọi khung chậu bất thường nhiều đường kính khung chậu ngắn bình thường Trên lâm sàng người ta thường gặp: - Khung chậu hẹp + Khung chậu có tất đường kính giảm, bao gồm hai loại sau: * Khung chậu hẹp toàn bộ: Khi đường kính giảm eo eo (đường kính nhơ hậu vệ < 8,5 cm) * Xử trí: mổ lấy thai thai đủ tháng có dấu hiệu chuyển + Khung chậu giới hạn: Khi đường kính nhơ hậu vệ từ 8,5 - 10 cm; trọng lượng thai bình thường làm nghiệm pháp lọt chỏm, diễn tiến thuận lợi đẻ đường âm đạo, ngược lại mổ lấy thai Trường hợp chỏm mà thai to ngơi bất lợi nên định mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển - Khung chậu biến dạng + Hẹp eo trên, hẹp eo dưới, khung chậu méo, bao gồm: + Khung chậu hẹp eo trên: Khung chậu dẹt đường kính ngang đường kính chéo khơng thay đổi có đường kính trước sau ngắn bình thường Khung chậu dẹt có cột sống cong trước làm eo hẹp, eo rộng, thai lọt sổ dễ dàng + Chẩn đốn dựa vào đường kính nhơ hậu vệ thái độ xử trí tuỳ thuộc vào đường kính + Khung chậu hẹp eo dưới: loại khung chậu có cột sống cong sau, nguyên nhân gù, lao cột sống, thương tổn cột sống thấp Dạng khung chậu hình phễu, thai lọt dễ dàng qua eo trên, khó khơng sổ qua eo dễ bị mắc kẹt tiểu khung Chẩn đốn dựa vào đường kính lưỡng ụ ngồi, đường kính < cm thai khơng sổ + Thái độ xử trí: Cần tiên lượng sớm để có định mổ lấy thai, thai nhỏ sổ phải cắt rộng tầng sinh mơn + Khung chậu méo: cịn gọi khung chậu khơng đối xứng, cột sống bị vẹo bệnh còi xương, sai khớp háng bẩm sinh bên hay bị bại liệt Việc chẩn đốn dựa vào hình trám Michaelis, dáng để định mức độ lệch Hai đường kính chéo Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm eo dài ngắn khác biệt rõ rệt, lọt hướng vào đường kính chéo lớn tiên lượng tốt Hinh Khung chậu méo + Thái độ xử trí: Dựa vào đường kính nhơ hậu vệ Nếu đường kính bình thường, trọng lượng thai trung bình, chỏm hướng theo đường kính chéo lớn eo ta bấm ối làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm Nếu tiến triển thuận lợi đẻ đường dưới, ngược lại mổ lấy thai Các trường hợp khác có định mổ lấy thai có dấu chuyển b Khối u tiền đạo Đây khối u nằm tiểu khung cản trở không lọt không sổ được, thường gặp khối u buồng trứng nằm túi sau âm đạo, u xơ eo hay cổ tử cung Ngoài có khối u tiền đạo khác gặp u âm đạo, u vòi trứng, u dây chằng rộng, u thận, u trực tràng, u bàng quang, tử cung đơi Xử trí: Mổ lấy thai giải khối u u tiền đạo làm không lọt c Âm đạo chít hẹp, vách ngăn âm đạo - Âm đạo chít hẹp bị rách phức tạp lần đẻ trước sau mổ có liên quan đến âm đạo mổ sa sinh dục, mổ rò bàng quang âm đạo, rò trực tràng âm đạo Xử trí: Mổ lấy thai có dấu hiệu chuyển - Do dị tật bẩm sinh âm đạo có vách ngăn dọc, vách ngăn ngang Xử trí: Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới, cắt vách ngăn cổ tử cung mở hết, lọt thấp 1.2.3.2 Đẻ khó thai a Thai to tồn Thai to trọng lượng thai > 4.000 gram (ở Châu Âu) hay > 3.500 gram Việt Nam, trường hợp khung chậu bình thường làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm, thất bại mổ lấy thai Các ngơi khác có định mổ lấy thai chuyển b Thai to phần Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm + Sờ nắn: thai cịn buồng tử cung tử cung cịn hình thể cũ sờ vào chỗ vỡ thai phụ đau chói, bụng có phản ứng Nếu thai bị đẩy vào ổ bụng ta sờ thấy phần thai lổn nhổn da bụng + Nghe: tim thai khơng có có biểu suy thai trường hợp nứt sẹo mổ cu đoạn + Khám âm đạo: có máu đỏ tươi chảy theo tay, thai cao, đẩy lên dễ dàng + Thông tiểu: nước tiểu có màu hồng đỏ tùy theo có vỡ bàng quang hay khơng 5.2.3.4 Chẩn đốn a Chẩn đoán xác định - Doạ vỡ tử cung: thai phụ đau bụng dội, co dồn dập, có vòng Bandl hặc dấu hiệu Bandl-Frommel - Vỡ tử cung: có dấu hiệu dọa vỡ tử cung (trừ trường hợp có sẹo mổ tử cung), thai phụ thấy đau chói, máu âm đạo đỏ tươi, có tình trạng chống tuỳ thuộc vào mức độ máu, khơng tim thai, sờ thấy phần thai da bụng - Vỡ tử cung sau đẻ, sau thủ thuật: sau đẻ thấy máu âm đạo nhiều, bóc nhân tạo kiểm soát tử cung kiểm tra cổ tử cung phát vỡ tử cung b Chẩn đốn phân biệt - Nhau tiền đạo: khơng có dấu hiệu dọa vỡ, chảy máu chủ yếu, tim thai máu chảy nhiều, không đau bụng, khám âm đạo sờ thấy bánh - Nhau bong non: có dấu hiệu tiền sản giật (protein niệu, phù, huyết áp cao), máu chảy âm đạo máu lỗng khơng đơng, tử cung co cứng gỗ, không nghe thấy tim thai, giảm fibrinogen máu, chống xảy 5.2.4 Tiên lượng Vỡ tử cung nguy hiểm đến tính mạng cho mẹ - Thai suy chết co dồn dập, bong - Tỷ lệ tử vong mẹ phụ thuộc vào: + Độ phức tạp tổn thương + Thái độ xử trí điều kiện gây mê- hồi sức + Phương tiện di chuyển bệnh nhân 5.2.5 Điều trị Tất loại vỡ tử cung phải mổ cấp cứu, vừa hồi sức vừa mổ - Hồi sức chống choáng cách bồi phụ lượng máu mất, truyền dịch điện giải Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 89 - Phẫu thuật: tuỳ thuộc vào tình trạng tồn thân bệnh nhân, thời gian vỡ, tình trạng nhiễm khuẩn, vỡ đơn giản hay phức tạp, tuổi số sống bệnh nhân mà định cắt hay bảo tồn tử cung + Khâu phục hồi tử cung: khâu lại tử cung bệnh nhân trẻ, nguyện vọng sinh đẻ, vết rách không phức tạp + Cắt tử cung: bệnh nhân nhiều tuổi, đẻ nhiều lần có đủ con, nhiễm khuẩn, vỡ phức tạp - Trong sau mổ dùng kháng sinh liều cao, phối hợp hai loại kháng sinh 5.2.6 Dự phịng Dự phịng có vai trò quan trọng để hạ thấp tỷ lệ vỡ tử cung, tỷ lệ tử vong vỡ tử cung - Trong thai kỳ: cần khám thai thường xuyên, phát sớm nguy đẻ khó khung chậu hẹp, khung chậu méo, có sẹo mổ cũ tử cung, thai to, bất thường + Tuyến xã, tuyến huyện khơng có khả phẫu thuật khơng quản lý loại đẻ khó mà phải chuyển lên tuyến để quản lý + Các thai phụ có sẹo tử cung phải vào viện trước chuyển để theo dõi cẩn thận định can thiệp lúc - Trong chuyển : + Khám phát sớm nguyên nhân đẻ khó + Sử dụng biểu đồ chuyển để theo dõi, phát sớm dấu hiệu chuyển đình trệ, dọa vỡ tử cung để xử trí kịp thời + Sử dụng thuốc tăng co cần phải định, liều lượng theo dõi cẩn thận + Khi làm thủ thuật đường nội xoay thai, cắt thai, forceps, giác hút phải định đủ điều kiện Sau thủ thuật phải kiểm tra toàn vẹn ống đẻ + Cấm đẩy bụng giai đoạn rặn sổ thai 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 5.3.1 Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng nào? 5.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 90 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 91 CHƯƠNG VI THAI NON THÁNG, THAI GIÀ THÁNG, THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG 6.1 Thông tin chung 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát Đa ối, thiểu ối 6.1.2 Mục tiêu học tập Liệt kê nguyên nhân gây đa ối Trình bày triệu chứng đa ối cấp đa ối mãn Chẩn đoán phân biệt đa ối số bệnh lý khác Trình bày hướng xử trí đa ối 6.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng vào thăm khám điều trị sản khoa lâm sàng 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm (2021) Giáo trình Sản phụ khoa 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội 6.1.4.2 Tài liệu tham khảo Bộ Y tế (2018) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh sản phụ khoa Nhà xuất Y học Hà Nội Nguyễn Đức Vy (2020) Bài giảng Sản Phụ Khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội Trương Quang Vinh (2016) Giáo trình Sản khoa Nhà xuất Y học, Hà Nội 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 6.2 Nội dung PHẦN CHUYỂN DẠ ĐẺ NON – THAI NON THÁNG 6.2.1 Đại cương 6.2.1.1 Định nghĩa Theo tổ chức Y tế giới, đẻ non chuyển xảy từ tuần 22 đến trước tuần thứ 37 thai kỳ tính từ ngày kỳ kinh cuối Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 92 6.2.1.2 Tỷ lệ - Đẻ non có tỷ lệ từ 5% đến 15 % tổng số đẻ - Chủng tộc: da trắng 8,5%, da đen: 18,3% (Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới, 1997) - Tại Bệnh viện Trung ương Huế, tỷ lệ đẻ non 7,8 % (1995) - Khoảng 40% trường hợp đẻ non xảy trước tuần thứ 34 6.2.1.3 Tầm quan trọng cộng đồng Đẻ non nguy hiểm cho trẻ sơ sinh, tỷ lệ tử vong chu sản cao tuổi thai non Đặc biệt, trẻ đẻ non có nguy cao di chứng thần kinh Trước 32 tuần tỷ lệ di chứng 1/3 Từ 32- 35 tuần tỷ lệ di chứng thần kinh 1/5 Từ 35 đến 37 tuần tỷ lệ di chứng 1/10 Chăm sóc trường hợp đẻ non tốn Ngoài lớn lên trẻ cịn có di chứng tâm thần kinh, gánh nặng cho gia đình xã hội Mẹ bị đẻ non dễ biến chứng sót rau, nhiễm khuẩn hậu sản Do đó, đẻ non vấn đề quan trọng đặt cho thầy thuốc xã hội 6.2.2 Nguyên nhân Có khoảng 50% đẻ non không xác định rõ lý Sau số nguyên nhân yếu tố thuận lợi: 6.2.2.1 Yếu tố xã hội - Đời sống kinh tế xã hội thấp, khơng chăm sóc trước sinh đầy đủ - Cân nặng mẹ thấp và/hoặc tăng cân - Lao động vất vả lúc mang thai - Tuổi mẹ 20 so lớn tuổi 35 tuổi - Mẹ nghiện thuốc lá, rượu hay chất cocain 6.2.2.2 Do mẹ  Nguyên nhân bệnh lý toàn thân Các bệnh lý nhiễm trùng: nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng nặng vi khuẩn, virus - Các chấn thương thai nghén: Chấn thương trực tiếp vào vùng bụng gián tiếp phẫu thuật vùng bụng Nghề nghiệp: nghề tiếp xúc với hoá chất độc, lao động nặng, căng thẳng Bệnh toàn thân mẹ: bệnh tim, bệnh gan, bệnh thân, thiếu máu Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 93 Rối loạn cao huyết thai: Tiền sản giật - sản giật ( 9% ) Miễn dịch: Hội chứng kháng thể kháng Phospholipid  Nguyên nhân chỗ - Tử cung dị dạng bẩm sinh:chiếm 5% đẻ non Nếu có nguyên nhân nguy đẻ non 40% Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, sừng, tử cung phát triển, vách ngăn tử cung - Bất thường mắc phải tử cung: Dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo - Hở eo tử cung: 100% đẻ non không điều trị - Các can thiệp phẫu thuật cổ tử cung kht chóp Hình A Cổ tử cung bình thường, B Hở eo tử cung, C Khâu vòng cổ tử cung  Viêm nhiễm âm đạo - cổ tử cung  Tiền sử sinh non - Nguy tái phát 25 - 50 % Nguy tăng cao có nhiều lần sinh non trước 6.2.2.3 Do thai và phần phụ của thai - Ối vỡ non, ối vỡ sớm: 10% đủ tháng 30% đẻ non, có nguy nhiễm trùng cho thai - Nhiễm trùng ối - Đa thai: 10- 20% đẻ non - Đa ối: tử cung căng gây chuyển sớm - Rau tiền đạo: 10% trường hợp đẻ non gây chảy máu trước đẻ ối vỡ - Rau bong non Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 94 Tóm lại muốn tìm hiểu ngun nhân đẻ non, ta phải xem xét lại toàn bệnh lý sản phụ khoa, có nguyên nhân phía mẹ, phía thai, phần phụ thai, có nguyên nhân phối hợp 6.2.3 Triệu chứng chẩn đoán doạ đẻ non đẻ non 6.2.3.1 Doạ đẻ non  Triệu chứng - Đau bụng: Sản phụ cảm giác đau bụng trì nặng bụng - Ra dịch âm đạo: dịch nhầy âm đạo, máu nước ối  Triệu chứng thực thể - Cơn go tử cung: thưa nhẹ, có - go tử cung 10 phút thời gian quan sát 30 phút - CTC cịn dài, đóng kín xố mở đến < 4cm - Ối vỡ non: dẫn đến chuyển thời gian ngắn Nó bước ngoặt đẻ non làm cho buồng ối bị hở, tăng thêm nguy nhiễm khuẩn  Cận lâm sàng - Siêu âm: khảo sát độ dài cổ tử cung, 2,5cm nguy đẻ non cao Hình Ðo cổ tử cung qua siêu âm với mẫu biểu đồ để đo độ dài, chiều dài hình nón độ rộng cổ tử cung chẩn đoán dọa sinh non - Đánh giá thai theo dõi go Monitoring, có 1-2 co đặn 10 phút Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 95 - Chỉ số doạ đẻ non - Ngoài cần làm xét nghiệm để tìm nguyên nhân: + Tế bào vi trùng nước tiểu + Xét nghiệm vi khuẩn cổ tử cung + Nếu sốt phải kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét, CRP, cấy máu tuỳ trường hợp Cân nhắc việc chọc dò ối để loại bỏ khả nhiễm trùng màng ối Hình Đánh giá thai theo dõi go Monitoring, co 10 phút thai 32 tuần 6.2.3.2 Đẻ non  Triệu chứng - Đau bụng: Sản phụ đau bụng cơn, đau tăng dần - Ra dịch âm đạo: dịch nhầy âm đạo, máu nước ối  Triệu chứng thực thể - Cơn go tử cung: có - go tử cung 10 phút, tăng dần - Cổ tử cung xoá 80%, mở cm, đầu ối bắt đầu thành lập ối vỡ sớm - Theo dõi go Monitoring, có - go đặn 10 phút - Chỉ số doạ đẻ non lớn 6.2.4 Các yếu tố tiên lượng: Dựa vào yếu tố: go, thay đổi cổ tử cung, ối vỡ, máu âm đạo người ta xây dựng nên số doạ đẻ non Bảng Chỉ số doạ đẻ non Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 96 Điểm Không Đều Yếu tố Go tử cung Ối vỡ Có thể Ra máu Vừa > 100ml Mở cổ tử cung 1cm 2cm Rõ ràng  4cm 3cm Bảng2 : Khả đình chuyển thành công ( theo số doạ đẻ non ) Chỉ số 7 Chuyển ngừng lại (%) 100 90 84 38 11 6.2.5 Điều trị 6.2.5.1 Doạ đẻ non  Tuyến xã - Nằm nghỉ tuyệt đối hết co - Tư vấn - Cho salbutamol viên 2mg, ngậm viên đến viên/ngày - Không đỡ: chuyển tuyến  Tuyến huyện - Nằm nghỉ tuyệt đối - Tư vấn - Hoặc truyền tĩnh mạch salbutamol Chống định dùng salbutamol có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nghiễm khuẩn ối Dùng Corticoids: Chỉ định dùng cho tuổi thai từ 28-34 tuần, dùng đợt Hiệu xuất sau bắt đầu dùng thuốc 24 Hoặc cho Betamethason 12mg, tiêm bắp liều cách 24 Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 97 Hoặc cho Dexamethason 6mg, tiêm bắp lần, cách 12  Tuyến tỉnh bệnh viện chuyên khoa - Nằm nghỉ tuyệt đối - Tư vấn - Cho thuốc cắt co tử cung: sử dụng loại thuốc sau đây: Magnesium sulfate Các loại beta-mimetic Các chất ức chế Prostaglandin Thuốc ức chế calcium Thuốc đối kháng oxytocin Progesterone Kết hợp với corticosteroide tuổi thai 34 tuần 6.2.5.2 Đẻ non  Tuyến xã - Tư vấn, chuyển tuyến sớm tốt - Trường hợp đãđẻ xã: + Chăm sóc trẻ sơ sinh theo phác đồ chăm sóc trẻ sơ sinh non tháng, nhẹ cân +Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu, kiểm soát tử cung thiếu tư vấn, chuyển tuyến cần  Tuyến huyện tuyến bệnh viện chuyên khoa Thái độ xử trí cho chuyển đẻ non có khác nhau, tuỳ thuộc ối hay vỡ, tuổi thai yếu tố quan trọng - Cần đảm bảo cho trẻ bị chấn thương đẻ trẻ non tháng yếu ớt Người ta dễ dàng định mổ lấy thai lợi ích đứa trẻ mông, suy thai - Đẻ đường chấp nhận ngơi chỏm có đủ điều kiện - Sau đẻ phải kiểm soát tử cung để tránh sót rau, tìm dị dạng tử cung, xét nghiệm vi khuẩn (rau, nước tiểu trẻ sơ sinh) - Cần có theo dõi dặc biệt chuyển có phịng chăm sóc tích cực cho trẻ non tháng sau đẻ - Hồi sức thai chống ngạt: Cho mẹ thở oxy ngắt quãng, lần 10 phút, 3-4 đợt/giờ, lưu lượng 6-8l /phút Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 98 - Tránh sang chấn cho thai: Bảo vệ đầu ối đến mở gần hết mở hết Hạn chế sử dụng oxytocin Giúp thai sổ dễ dàng cách cắt rộng tầng sinh môn sổ thai - Tránh nhiệt cho trẻ đẻ, đảm bảo ủ ấm cho trẻ 6.2.6 Dự phòng Sau xác định yếu tố nguy cơ, vai trò dự phòng cố gắng loại bỏ yếu tố nguy cơ: Không nên du lịch xa, động viên nghỉ ngơi tối đa Tôn trọng thời gian nghỉ trước đẻ tuần (8 tuần con) Điều trị nhiễm khuẩn có Ổn định bệnh lý mẹ nhiễm độc thai nghén, đái đường, đặc biệt thai nghén có nguy cao - Khâu vòng cổ tử cung từ tuần thứ 12- 14 có hở eo Hình Kỹ thuật khâu vòng cổ tử cung theo phương pháp Mc Donald PHẦN THAI GIÀ THÁNG 6.2.1 Đại cương 6.2.1.1 Định nghĩa Thời gian thai nghén bình thường trung bình tháng 10 ngày hay 285 ngày (10 ngày tính từ ngày đầu kinh cuối cùng) Thai nghén gọi già tháng tuổi thai theo lý thuyết vượt 42 tuần 294 ngày 6.2.1.2 Tỷ lệ Khoảng 3- 12% thai nghén vượt tuần 42, thực tế tỷ lệ thai già tháng khơng vượt q 4% (do khơng nhớ ngày kinh cuối xác, thời gian phóng nỗn chậm) Tỷ lệ biến chứng mẹ thai gia tăng theo tuổi thai, tỷ lệ tử vong chu sinh tăng từ tuần thứ 41 42, gấp đôi vào tuần 43 cao gấp - lần vào tuần 44 so với thai đủ tháng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 99 Biến chứng cho mẹ mổ lấy thai tăng gấp đôi với chảy máu, nhiễm trùng, bục vết thương Vấn đề chẩn đốn xử trí thai già tháng quan trọng tử vong sơ sinh cao, gấp lần so với trẻ sinh khoảng 38 - 41 tuần 6.2.2 Nguyên nhân Nguyên nhân thai già tháng chưa biết rõ Tuy nhiên có số yếu tố nguy như: thai vô sọ, thiếu sulfatase rau thai, sử dụng progesteron kéo dài, tiền sử sinh ngày Nguyên nhân thường gặp tính tuổi thai khơng xác 6.2.3 Sinh lý bệnh học Bánh rau nước ối đóng vai trị quan trọng q trình vận chuyển chuyển hóa sinh học thai nhi Trong thai già tháng, lượng nước ối giảm dần, bánh rau thối hóa dần dẫn đến giảm dòng máu bánh rau chất dinh dưỡng đến thai Do thai bị suy trường diễn tử cung chết tử cung chết chuyển (do có go tử cung) Vì vậy, thai già tháng thai nghén bị đe dọa, thiếu ơxy ngun nhân suy thai, thai đẻ sống có biểu tổn thương đặc biệt theo kiểu gầy, bị nước, da nhăn nheo nhuộm đầy phân su 6.2.4 Chẩn đoán 6.2.4.1 Lâm sàng - Hỏi bệnh sử để định tuổi thai: + Kinh cuối cùng: lấy mốc ngày đầu kinh cuối để tính tuổi thai + Thời gian thụ tinh: có điều trị vơ sinh, mốc có giá trị để chẩn đoán tuổi thai + Lần thăm khám sản khoa đầu tiên: có làm phản ứng sinh học, siêu âm để chẩn đoán thai sớm (trong quý đầu) có giá trị + Thời gian xuất thai máy: so thường vào tuần thứ 18 tuần, rạ tuần 16 + Giảm cử động thai xảy đột ngột thai phụ có thai đạp nhiều, cần phải xem xét nghiêm túc - Đo bề cao tử cung giảm qua lần thăm kèm với giảm lượng nước ối (có tính chất gợi ý) 6.2.4.2 Xét nghiệm bổ sung - Siêu âm sớm (đặc biệt q đầu) giúp chẩn đốn xác tuổi thai - Siêu âm muộn xác thấy lượng nước ối bánh rau vơi hóa gợi ý chẩn đốn Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 100 - Doppler: Phương pháp cho phép khảo sát tình trạng huyết động học thai tuần hoàn rau thai để tiên lượng suy thai - Monitor thai để tìm suy thai mãn (thử nghiệm khơng đả kích lần/ tuần thử nghiệm kích) - Soi ối: tìm dấu hiệu suy thai mãn, thấy ối màu vàng màu xanh - Chọc hút nước ối: cho khẳng định thai trưởng thành mà khơng cho phép chẩn đốn thai già tháng - Chụp X quang để tìm điểm hóa cốt: điểm Béclard (đầu xương đùi) Điểm TOD (đầu xương chày ) Tỷ lệ âm tính giả cao sử dụng Hiện khơng có tiêu chuẩn cho phép khẳng định chắn thai già tháng, nhiên tốt dựa vào: - Ngày kinh cuối - Siêu âm - Lượng nước ối: Nước ối Sau loại trừ sai lầm lớn tuổi thai, khả theo dõi chặt chẽ lúc cuối thời kỳ thai nghén để phát suy thai Dù nữa, thai nghén vượt 41 tuần ngày phải có ý kiến bác sĩ sản khoa theo dõi đỡ đẻ 6.2.5 Biến chứng thai ngày 6.2.5.1 Nguy cho mẹ - Gia tăng khả mổ lấy thai đẻ có can thiệp thủ thuật - Chảy máu sau sinh - Nằm viện dài ngày có nhiều biến chứng 6.2.5.2 Nguy cho thai - Thiểu ối (thiểu rau thai) + Chèn ép dây rốn + Suy thai + Tử vong thai đột ngột - Rối loạn trưởng thành thai (chiếm tỷ lệ 10- 20% thai ngày) - Hội chứng hít phân su: 25-30 % thai 42 tuần có phân su dịch ối - Thai lớn: gây đẻ khó, tổn thương xương gãy xương để lại chứng thần kinh chỗ lâu dài Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 101 6.2.6 Theo dõi xử trí thai già tháng 6.2.6.1 Tuyến xã Chuyển thai phụ lên tuyến sau tư vấn 6.2.6.2 Tuyến huyện trở lên  Nhập viện Nếu tuổi thai 41 tuần phải theo dõi sát, sản phụ xác định độ trưởng thành tình trạng sức khoẻ thai nhi Hướng dẫn bệnh nhân theo dõi cử động thai, hướng dẫn cho thai phụ đếm cử động thai bắt đầu vào định ngày Bình thường thai cử động 10 lần thời gian 12 Nếu số lần cử động thai giảm dần hay giảm đột ngột dấu hiệu suy thai Ví dụ sau mà không thấy thai máy cần cảnh giác Sau 12 khơng thấy thai máy thai chết Theo dõi số nước ối siêu âm: Siêu âm thai kiểm tra dịch ối lần/tuần Thiểu ối định nghĩa số nước ối < túi ối lớn < x 2cm) Thiểu ối có liên quan đến nguy cao suy thai tử vong sơ sinh Theo dõi suy thai máy monitor: hai thử nghiệm hay dùng thử nghiệm khơng đả kích (non-stress test) thử nghiệm đả kích (contraction stress test) test vê núm vú test truyền oxytocin Thử nghiệm làm lần/tuần Chỉ định mổ lấy thai có xuất Dip II  Chấm dứt thai kỳ - Trong trường hợp bất tương xứng đầu chậu nên mổ lấy thai - Nếu có tình trạng suy thai: mổ lấy thai - Trong trường hợp khác thai trưởng thành, thai không suy, tiến hành làm test đả kích, dương tính phải mổ lấy thai Nếu âm tính, phải khởi phát chuyển đánh giá số Bishop để tiên lượng khả gây chuyển Bảng số Bishop điểm điểm điểm điểm Độ mở CTC (cm) 1-2 3-4 5-6 Độ xoá CTC (%) 0-30 40 - 50 60 - 70 >=80 Độ lọt thai -3 -2 -1 - +1 - +2 Điểm Đánh gía Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 102 Mật độ CTC Cứng Vừa Mềm Hướng CTC Sau Trung gian trước - Nếu CTC mở, số Bishop 5, gây chuyển truyền Oxytocin Trong giục sinh phải theo dõi sát tim thai monitoring thai suy nhanh - Nếu CTC không mở, số Bishop 5, nên kết hợp với phương pháp thăm dò khác theo dõi cử động thai, siêu âm đánh giá số nước ối, monitoring để định gây chuyển theo dõi tiếp - Trong trường hợp gây chuyển dạ, làm mềm CTC misoprostol 50mcg đặt âm đạo - Nếu trình chuyền thất bại xuất suy thai phải mổ lấy thai 6.2.6.3 Chăm sóc em bé Cần phải xem lại trẻ sơ sinh có bị bong da hay không, rau, ối Khi xác định thai già tháng, cần phải thực biện pháp săn sóc đặc biệt, hút kỹ phân su đường hô hấp, điều chỉnh toan biến dưỡng, tiêm Vitamin K1, kháng sinh dự phòng theo dõi phát triển trẻ Lưu ý: chẩn đoán thai già tháng dựa vào dấu hiệu nghi ngờ Do địi hỏi người thầy thuốc phải theo dõi sát bệnh nhân định xử trí lúc, tránh can thiệp thai chưa đủ tháng, không để xảy tình trạng suy thai tử vong thai bụng mẹ rau già cỗi thoái hóa PHẦN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận Áp dụng vào thực tế lâm sàng nào? 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Giáo trình Sản phụ khoa 1, 2, Nhà xuất Y học (2021) Chủ biên: Đàm Văn Cương, Lâm Đức Tâm 103