Bg ly thuyet tong hop dieu tri ngoai phan 2 0483

Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y HỘI CHỨNG VIÊM PHÚC MẠC ThS.Bs Nguyễn Tuấn Cảnh I Thông tin chung Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát bệnh học viêm phúc mạc (VPM) Mục tiêu học tập 2.1 Trình bày nguyên nhân gây VPM 2.2 Trình bày triệu chứng lâm sàng VPM 2.3 Trình bày chẩn đốn phân biệt VPM 2.4 Trình bày biến chứng VPM Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức tổng quát bệnh học VPM vào khám, chẩn đoán, điều trị VPM Tài liệu giảng dạy 4.1 Giáo trình Gs Hà Văn Quyết (2020) Bài giảng bệnh học Ngoại khoa, ĐH Y Hà Nội, NXB Y học 4.2 Tài liệu tham khảo PGs Phan Minh Trí – PGs Đỗ Đình Cơng (2020), Giáo trình Giảng dạy Đại học Bệnh học Ngoại khoa Tiêu hóa, NXB Y học PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập I, Bộ Y Tế, NXB Y học PGs Phạm Văn Lình (2008) Ngoại Bệnh Lý – tập II, Bộ Y Tế, NXB Y học Yêu cầu cần thực trƣớc, sau học tập Sinh viên đọc trƣớc giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 127 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y II NỘI DUNG Đại cƣơng 1.1 Định nghĩa viêm phúc mạc - Là viêm nhiễm phúc mạc xoang bụng có mủ, dị vật, dịch tiêu hóa, phân, dịch mật, dịch tụy, nƣớc tiểu, - VPM diễn tiến cấp tính hay mạn tính, ngun phát hay thứ phát, hóa học hay nhiễm trùng, khu trú hay lan tỏa - VPM ngoại khoa phần lớn viêm phúc mạc thứ phát, cấp tính lan tràn ổ nhiễm trùng từ đƣờng tiêu hóa hay thủng tạng rỗng Đây biến chứng nặng, có khả tử vong cao - VPM cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp cần đƣợc chẩn đốn sớm xử trí đúng, kịp thời Hình Giải phẫu phúc mạc 1.2 Đặc điểm giải phẫu sinh lý phúc mạc - Phúc mạc hay màng bụng màng mạc trơn láng óng ánh che phủ tất thành ổ bụng, bao bọc tạng thuộc hệ tiêu hoá (gồm bó mạch thần kinh), che phủ phía trƣớc hay phía tạng thuộc hệ tiết niệu sinh dục - Phúc mạc có mạng lƣới mạch máu mao mạch dày đặc, đầu mút thần kinh phong phú - Thanh mạc có nhiều khả phục hồi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 128 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 1.2.1 Giải phẫu ổ bụng, ổ phúc mạc, phúc mạc 1.2.1.1 Ổ bụng Là khoang kín, giới hạn xung quanh thành bụng, hoành dƣới đáy chậu Ổ bụng chứa tất tạng chứa phúc mạc 1.2.1.2 Xoang phúc mạc - Là khoang kín nằm ổ bụng, giới hạn phúc mạc thành phúc mạc tạng Xoang phúc mạc khoang ảo thành áp sát nhau, khơng chứa đựng trong, tạng nằm sát với nằm sát với thành bụng - Xoang phúc mạc gồm túi: túi nhỏ (hậu cung mạc nối), túi lớn (phần lại xoang phúc mạc, đƣợc đại tràng ngang mạc treo chia làm tầng) 1.2.1.3 Phúc mạc: màng liên tục, gồm - Phúc mạc thành (lá thành): phần phủ lót mặt thành bụng trƣớc, bên sau - Phúc mạc tạng (lá tạng, mạc): bao bọc tất chiều dài ống tiêu hoá trừ đoạn cuối trực tràng, gan, - Các mạc: mạc treo (khi mạc treo dài, tạng di động), mạc nối (mạc nối lớn, mạc nối nhỏ), mạc chằng, mạc dính - Các cấu trúc khác phúc mạc: túi cùng, ngách, hố, nếp 1.2.1.4 Các tạng - Tạng phúc mạc: tạng đƣợc phúc mạc che phủ gần hết toàn mặt - Tạng phúc mạc: tạng đƣợc phúc mạc che phủ phần mặt ngoài, gồm:  Tạng sau phúc mạc: phúc mạc che phủ mặt trƣớc tạng  Tạng dƣới phúc mạc: phúc mạc che phủ mặt tạng  Tạng ổ phúc mạc: phúc mạc tạng thoái hoá nên bọc lộ tạng vào lòng ổ phúc mạc, buồng trứng tạng  Tạng bị thoái hoá: tạng có mạc treo phần phúc mạc tạng dính vào phúc mạc thành TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 129 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Tạng dƣới mạc: dễ bóc tách khỏi phúc mạc tạng bao phủ 1.2.2 Sinh lý 1.2.2.1 Chức trao đổi chất - Diện tích phúc mạc chung gần diện tích da, phúc mạc màng bán thấm hấp thu chất protein, huyết tƣơng, dịch keo, điện giải, độc tố vi khuẩn chất có đƣờng kính < 30 Å (1 Å = 10–10 mét) - Khả xuất: phúc mạc có khả xuất nƣớc, chất điện giải protein từ huyết tƣơng vào khoang phúc mạc Vì khoang phúc mạc có từ 75100 ml dịch màu vàng giàu protein giống nhƣ huyết mặt đậm độ điện giải, có vài hồng cầu số bạch cầu Dịch giúp cho quai ruột trƣợt lên dễ dàng - Khả hấp thu: khác nhau, tùy theo vùng Vùng bụng khả hấp thu cao vùng bụng dƣới Hấp thu đƣợc thực qua đƣờng bạch mạch (các protein huyết tƣơng, chất keo) hay hấp thu qua đƣờng máu (nƣớc, điện giải, tinh thể, ) 1.2.2.2 Chức học - Treo chằng giữ tạng ổ bụng - Dịch xoang phúc mạc làm tạng khơng dính vào trƣợt lên dễ dàng 1.2.2.3 Chức bảo vệ: mạc nối lớn - Cung cấp đại thực bào tạo nên hàng rào bảo vệ chống nhiễm khuẩn - Khu trú ổ viêm, dồn đọng dịch vào khoang thấp 1.2.2.4 Cảm giác phúc mạc - Mạc treo nhậy cảm với co kéo tạng - Phúc mạc nhạy cảm với cảm giác đau tạng - Phúc mạc thành nhạy cảm với kích thích ổ bụng 1.2.3 Liên quan đến điều trị - Mạc nối lớn: thực bào chống vi khuẩn, tạo thành ổ apxe khu trú - Thẩm phân phúc mạc: dựa vào chức trao đổi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 130 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Dùng kháng sinh theo đƣờng khoang phúc mạc - Cảm giác đau dây thần kinh: thần kinh ngực, thần kinh hoành - Đáp ứng với kích thích  Kích thích nhẹ: phản ứng chỗ đau  Kích thích trung bình: tăng cảm, co cứng  Kích thích cao: Phản ứng phúc mạc toàn thể Phân loại nguyên nhân 2.1 Theo nguyên nhân 2.1.1 Viêm phúc mạc thứ phát - Hay gọi viêm phúc mạc ngoại khoa, gặp 99% trƣờng hợp - Nguyên nhân:  Nguyên nhân từ đƣờng tiêu hoá:  Viêm ruột thừa vỡ (nhiều nhất)  Thủng dày- tá tràng: loét ung thƣ  Thủng hồi tràng thƣơng hàn  Viêm túi thừa Meckel  Hoại tử ruột non: lồng ruột, xoắn ruột, nhồi máu mạc treo  Thủng hoại tử đại tràng: K, xoắn, túi thừa  Bệnh lý gan mật:  Apxe gan vỡ vào ổ bụng, abcess đƣờng mật  Viêm phúc mạc mật, thấm mật phúc mạc  Viêm túi mật hoại tử  Bệnh lý sản - phụ khoa:  Viêm phần phụ abcess tai vịi  Thai ngồi tử cung vỡ, thủng tử cung nạo thai  Chấn thƣơng bụng:  Vỡ ruột non (thƣờng tá - hỗng tràng gần góc hồi - manh tràng)  Vỡ bàng quang, dày, đại tràng  Vết thƣơng bụng: TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 131 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Do vật sắc nhọn, mảnh bom, viên đạn  Tổn thƣơng tạng rỗng  Do phẫu thuật:  Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng lúc mổ  Không lấy hết chất bẩn mổ VPM  Xì dị, bục đƣờng khâu miệng nối đƣờng tiêu hóa, đƣờng mật 2.1.2 Viêm phúc mạc nguyên phát Thƣờng hay VPM nội khoa, chiếm 1% lại Do vi khuẩn xâm nhập qua đƣờng máu (nhiễm trùng dịch báng) đƣờng tự nhiên, không thấy tổn thƣơng tạng ổ bụng 2.2 Theo diễn tiến lâm sàng 2.2.1 Viêm phúc mạc cấp tính: diễn tiến hàng hay vài ngày 2.2.2 Viêm phúc mạc mạn tính: diễn tiến hàng tháng, hàng năm 2.3 Theo mức độ lan rộng thƣơng tổn 2.3.1 Viêm phúc mạc tồn thể Tình trạng tồn xoang bụng, bụng lẫn bụng dƣới hay khắp bụng có dịch bẩn, có mủ 2.3.2 Viêm phúc mạc khu trú - VPM khu trú mủ dịch bẩn khu trú vùng xoang phúc mạc VPM khu trú không đƣợc chẩn đoán mổ kịp thời diến biến thành viêm phúc mạc toàn thể - Trong số trƣờng hợp VPM khu trú, phản ứng viêm quan lân cận (nhất mạc nối lớn) tạo thành đám quánh Đám quánh sờ nắn có cảm giác nhƣ khối chắc, giống nhƣ đƣợc bọc lại thành bụng 2.4 Theo tác nhân gây bệnh 2.4.1 Viêm phúc mạc vi khuẩn - Nguyên phát: thƣờng liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao - Thứ phát: thƣờng vi khuẩn đƣờng ruột (E coli, Pseudomonas,, ) vi khuẩn kỵ khí TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 132 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 2.4.2 Viêm phúc mạc hóa học: VPM chất (dịch vị, dịch tụy, nƣớc tiểu,…) dị vật (bột găng tay, gạc,…) kích thích phản ứng viêm (VPM vơ khuẩn) Lâm sàng 3.1 Triệu chứng 3.1.1 Đau bụng - Bao có, xảy trƣớc tiên thƣờng lý bệnh nhân đến nhập viện - Đau liên tục khơng thành cơn, đau khu trú (VPM khu trú) hay đau khắp bụng (VPM toàn thể), thƣờng xác định đƣợc vị trí đau nhiều Đau tăng cử động, giảm nằm im, nên bệnh nhân thƣờng nằm im, không dám thở mạnh - Tuy nhiên, tính chất đau bụng VPM tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hav đến muộn nguyên nhân gây VPM  Thủng ổ loét dày tá tràng: bệnh nhân đau bụng đột ngột, dội vùng thƣợng vị, đau nhƣ dao đâm, sau đau lan khắp ổ bụng  VPM ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng hố chậu phải, đau tăng dần đau lan khắp bụng  Thấm mật phúc mạc VPM mật: lúc đầu bệnh nhân biểu đau quặn gan (đau vùng hạ sƣờn phải, đau lan sau lƣng lên vai) sau đau khắp bụng, … 3.1.2 Nơn ói - Giai đoạn sớm: phúc mạc bị kích thích, thƣờng nơn nơn khan - Giai đoạn trễ: nôn nhiều hơn, tắc ruột làm ứ đọng chất đƣờng tiêu hóa 3.1.3 Bí trung đại tiện Do liệt ruột năng, bệnh nhân cịn trung tiện nhƣng khơng giảm đau 3.2 Triệu chứng thực thể 3.2.1 Nhìn - Bụng chƣớng, không tham gia nhịp thở TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 133 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y  Bụng chƣớng nhiều (tùy vào đến sớm hay muộn), có chƣớng căng tƣợng liệt ruột năng, bụng trƣớng nhiều làm khó thở  Bụng di động theo nhịp thở, có khơng di động (thủng dày) - Các múi thẳng bụng rõ (đặc biệt thủng dày) có vết thƣơng 3.2.2 Nghe - Bình thƣờng, nghe đƣợc nhu động ruột khoảng – 24 lần/phút - Trong VPM, tƣợng liệt ruột nên nhu động ruột sẻ giảm 3.2.3 Gõ - Bình thƣờng, gõ bụng thƣờng - Trong VPM, tƣợng ứ đọng dịch ổ phúc mạc nên gõ bụng thấy đục vùng thấp (vùng mạng sƣờn, hố chậu) Có thể gõ vùng đục trƣớc gan (trong thủng tạng rỗng) 3.2.4 Sờ Bao có triệu chứng: co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc 3.2.4.1 Co cứng thành bụng: co cứng toàn phần - Thƣờng gặp VPM đến sớm, điển hình thủng ổ loét dày tá tràng - Cơ thành bụng rõ, sờ nắn nhẹ thành bụng có cảm giác nhƣ sờ mặt phẳng cứng (cứng nhƣ gỗ), ấn cứng bệnh nhân kêu đau - Trong VPM, co cứng thành bụng khách quan có giá trị - Cần phân biệt với đề kháng thành bụng: biểu tổn thƣơng tạng xoang phúc mạc, thƣờng khu trú vùng 3.2.4.2 Cảm ứng phúc mạc - Cũng nhƣ co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc triệu chứng có giá trị VPM - Bệnh nhân ho gõ nhẹ lên thành bụng, bênh nhân đau - Thƣờng gặp VPM giai đoạn muộn bệnh nhân có thành bụng mỏng, yếu (trẻ em, ngƣời già, phụ nữ sanh hay sanh đẻ nhiều lần) Thành bụng nề để lại vết hằn lõm ngón tay thăm khám TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 134 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Dấu hiệu Blumberg (+): dùng ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân đau không nhiều nhƣng buông tay đột ngột đau nhói 3.2.5 Thăm trực tràng (hay âm đạo phụ nữ có gia đình) - Là động tác khám bắt buộc trƣờng hợp VPM - Thăm trực tràng ghi nhận: túi Douglas phồng (có dịch, mủ, máu,…) ấn vào đau, nên gọi “tiếng kêu Douglas” 3.2.6 Chọc dò xoang bụng - Là phƣơng tiện chẩn đoán sau - Vị trí chọc dị: hơng phải (trái) hay hố chậu phải (trái) - Tùy theo nguyên nhân, dịch hút (mủ, dịch mật đục, …) đƣợc gửi xét nghiệm làm kháng sinh đồ 3.3 Triệu chứng toàn thân Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào nguyên nhân giai đoạn sớm hay muộn bệnh mà biểu mức độ khác 3.3.1 Hội chứng nhiễm trùng - Bệnh nhân sốt cao (390 - 400), hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn, thở hôi - Nhƣng có khơng sốt cao tình trạng q suy kiệt 3.3.2 Dấu hiệu nƣớc điện giải - Trong VPM, bệnh nhân bị nƣớc điện giải sốt, nơn ói nƣớc ứ đọng lịng ruột, ổ bụng - Biểu hiện: khát nƣớc, môi khô, mắt trủng, tiểu ít, da khơ, đàn hồi da giảm, thiểu vô niệu 3.3.3 Hội chứng nhiễm độc: giai đoạn trễ - Lơ mơ, u ám, thân nhiệt giảm, da xanh tái, vã mồ hôi, chân tay lạnh - Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, HA kẹp tụt Cận lâm sàng 4.1 Xét nghiệm - Công thức máu: bạch cầu tăng ≥ 15.000 - 20.000, chủ yếu Neutrophil (85 95%) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 135 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Ion đồ: rối loạn điện giải (Na+, Cl-,K+, …) dự trữ kiềm - Urê máu: tăng cao (100 - 300 mg%) tình trạng suy thận chức - Amylase máu tăng cao viêm tụy cấp, bilirubin tăng tắc mật 4.2 Chẩn đốn hình ảnh 4.2.1 X-quang bụng không chuẩn bị - Liềm hoành: thủng tạng rỗng - Bụng mờ toàn vùng thấp (do có dịch xoang phúc mạc) - Thành quai ruột dày (dịch xen kẽ quai ruột), quai ruột giãn đầy - Dấu hiệu Laurell: đƣờng sáng bên thành bụng hay ngắt quãng (lớp dịch 0,3cm ngăn cách thành bụng bên đại tràng lên, đại tràng xuống) 4.2.2 Siêu âm - Siêu âm giúp ghi nhận dịch xoang bụng (tự hay khu trú), quai ruột giãn chƣớng - Siêu âm phát nguyên nhân VPM: áp xe gan vỡ, viêm túi mật hoại tử, vỡ lách, … 4.2.3 CT scanner: có giá trị chẩn đoán cao siêu âm bụng nhƣng đắt tiền Chẩn đoán 5.1 Chẩn đoán xác định - Thƣờng dựa vào ba nhóm triệu chứng lâm sàng sau  Tính chất đau bụng  Co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc (đặc hiệu nhất)  Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc - Các trƣờng hợp khó chẩn đốn  Trẻ nhỏ: khó khai thác bệnh sử, khó khám,  Ngƣời già: trả lời thiếu xác, thành bụng nhão, hội chứng nhiễm trùng không rõ  Những ngƣời thành bụng nhão dày mỡ  Sản phụ thời kỳ chuyển sanh: đau bụng VPM dễ lầm với đau co tử cung chuyển sanh TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 136 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Hình thức liền xƣơng: can xƣơng hình thành khơng khe mặt gãy với mà bắc cầu bên thân xƣơng tạo thành can xƣơng to bao bọc lấy ổ gãy - Theo Hunter (1837) trình liền xƣơng theo bƣớc nhƣ sau: + Viêm tấy + Can xơ mềm + Can sụn cứng + Tạo hình can xƣơng - Về diễn biến sinh học, liền xƣơng gián tiếp diễn biến tƣơng tự nhƣ liền xƣơng trực tiếp 2.3.3 Liền xƣơng phƣơng pháp căng giãn - Ilizarov từ thập kỷ 60 có cơng đề xuất dùng phƣơng pháp căng giãn đoạn gãy mà tạo xƣơng - Điều kiện để liền xƣơng theo phƣơng thức là: + Không phá huỷ tuỷ xƣơng: nhằm bảo tồn khơng làm tổn thƣơng mô sinh xƣơng nhƣ mạch máu ni xƣơng + Căng giãn chậm, xác: 1mm /24h chia làm nhiều lần, ( > lần) Nhịp độ căng giãn khoảng 2mm, làm ngừng hẳn tƣợng sinh xƣơng thiếu nuôi dƣỡng; ngƣợc lại nhịp độ kéo căng giãn chậm (khoảng 0,5mm/24h) dẫn đến liền xƣơng sớm, cản trở mục đích kéo dài xƣơng + Tỳ nén sớm chi căng giãn (đối với chi dƣới) + Phải cố định vững chắc, đàn hồi: cho phép kiểu di động xƣơng theo trục dọc suốt trình điều trị 2.4 Rối loạn liền xƣơng Các rối loạn bao gồm: chậm liền xƣơng khớp giả 2.4.1 Chậm liền xƣơng Là khái niệm quy ƣớc, xƣơng gãy phải bất động dài thời gian bất động trung bình loại gãy xƣơng liền vững TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 241 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y Đa số tác giả coi thời gian phải bất động thêm 1/2 thời gian bất động trung bình nói 2.4.2 Khớp giả Theo kinh điển liền xƣơng ngừng giai đoạn can sụn, xơ không đạt đƣợc vững dù đƣợc bất động lâu dài Một loại khớp giả lỏng lẻo nhiều xƣơng, phim X quang có gián cách > 1cm đƣợc gọi đoạn xƣơng Nguyên nhân: đa số ngun nhân tồn thân gây chậm liền xƣơng, cịn nguyên nhân khớp giả thƣờng thiếu sót điều trị, bất động không đủ vững không đủ thời gian gây nên chậm liền xƣơng khớp giả 2.5 Tự điều chỉnh di chứng biến dạng Di chứng biến dạng sau gãy xƣơng thông thƣờng có bốn loại ngắn chi, bậc thang (hình lƣỡi lê), gấp góc xoay ngồi xoay Phần lớn biến dạng đƣợc sửa chữa theo xu hƣớng tốt theo thời gian (tuổi nhỏ, khả tự sửa chữa lớn) Riêng xƣơng gãy liền tƣ cịn di lệch xoay q trình phát triển, thể tự điều chỉnh đƣợc di lệch Do nắn chỉnh cần phải sửa di lệch này, ngƣời ta phải phẫu thuật đục xƣơng sửa lại 2.6 Quy luật chung trình liền xƣơng Những nghiên cứu thực nghiệm nhƣ kinh nghiệm rút từ lâm sàng, cận lâm sàng làm rõ quy luật chung trình liền xƣơng Quy luật đƣợc hoạt hố điều tiết trạm phát tín hiệu khu vực trung tâm điều tiết nằm tổng thể mối liên hệ cộng đồng tế bào, tạo hoạt động ngắn hạn, phạm vi hẹp Điều mà chục thập kỷ qua đƣợc nhà chuyên môn coi “chân lý” điều trị gãy xƣơng là: sau phục hồi hình thể giải phẫu, đoạn gãy phải đƣợc bất động tốt, liên tục, đủ thời gian, đảm bảo cung cấp máu nuôi dƣỡng cho đầu gãy tổ chức phần mềm, đảm bảo khơng làm rối loạn q trình sinh học tự nhiên ổ gãy, đồng thời vận động sớm hệ khớp để phục hồi TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 242 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y TRIỆU CHỨNG 3.1 Lâm sàng 3.1.1 Dấu hiệu chắn không gãy xƣơng Ba dấu hiệu chắn gãy xƣơng - Biến dạng - Cử động bất thƣờng - Tiếng lạo xạo (thƣờng đƣợc nhận biết từ cảm giác ngón tay ngƣời khám) Ba dấu hiệu không chắn - Đau - Hạn chế vận động - Sƣng, vết bầm tím Ngồi gãy xƣơng, ý biến chứng tổn thƣơng kèm theo (đa chấn thƣơng) 3.1.2 Triệu chứng - Đau: Sau tai nạn bệnh nhân đau nhiều nhƣng bất động tốt chi gãy, bệnh nhân giảm đau nhanh - Giảm chi gãy: gãy cành tƣơi gãy lệch - Mất hoàn toàn: Nếu chi bị gãy rời 3.1.3 Triệu chứng tồn thân - Gãy xƣơng nhỏ khơng ảnh hƣởng tới toàn thân - Nếu gãy xƣơng lớn kết hợp với đa chấn thƣơng gây nên sốc 3.1.4 Triệu chứng thực thể Thăm khám có trình tự nhìn, sờ, đo 3.1.4.1 Nhìn - Có nốt phồng mặt da hay không ? Vết thƣơng da hay khơng ? Lóc da hay khơng ? Chảy máu váng mở vết thƣơng không ? Thấy đầu xƣơng gãy khơng ? - Dấu bầm tím muộn (sau tai nạn 24 đến 48 giờ): có ý nghĩa gợi ý chẩn đốn Ví dụ: gãy lồi cầu xƣơng cánh tay có bầm tím khuỷu, gãy xƣơng gót có bầm tím gan chân, … TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 243 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 3.1.4.2 Sờ - Sờ nắn nhẹ nhàng thấy đầu xƣơng gãy ghồ lên dƣới da - Dấu hiệu cử động bất thƣờng tiếng lạo xạo xƣơng hai dấu hiệu chắn gãy xƣơng, khơng đƣợc cố ý tìm dễ làm bệnh nhân sốc tổn thƣơng thêm - Các dấu hiệu khác: Tìm điểm đau chói, sƣng nề chi, tràn dịch khớp 3.1.4.3 Đo - Dùng thƣớc vải, thƣớc đo độ để đo trục chi, chu vi chi, chiều dài chi biên độ vận động khớp - Tìm dấu hiệu biến dạng chi điển hình: lệch trục chi, gấp góc, ngắn chi, … Đây dấu hiệu chắn gãy xƣơng cần phải tìm - Đo tầm hoạt động khớp qua “tƣ xuất phát không” 3.1.4.4 Khám mạch máu, thần kinh chi phối chi - Bắt mạch quay, mạch trụ cổ tay - Bắt mạch chày trƣớc, chày sau mu chân ống gót - Khám vận động cảm giác đầu chi 3.2 Triệu chứng x quang gãy xƣơng 3.2.1 Nguyên tắc chụp x quang hệ xƣơng khớp - Kích thƣớc: Lấy hết khớp dƣới ổ gãy - Tia vừa: Nhìn rõ thành xƣơng (vỏ xƣơng) - Tổn thƣơng nằm trƣờng phim - Phải đảm bảo thủ tục hành chụp phim thẳng, phim nghiêng, ghi rõ nơi chụp, họ tên, tuổi bệnh nhân, ngày chụp, đánh dấu bên phải, bên trái phim 3.2.2 Đọc phim - Phim Xquang phim âm bản: có khe đen làm gián đoạn thành xƣơng gây liên tục thành xƣơng, hình ảnh gãy xƣơng - Đọc loại gãy: + Gãy đơn giản: gãy ngang, gãy chéo xoắn, … + Gãy phức tạp: gãy nhiều tầng, nhiều mảnh, … + Gãy bong sụn tiếp hợp trẻ em TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 244 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Gãy vào khớp, gãy lún, gãy cài, … - Đọc di lệch: Lấy đầu trung tâm để đọc di lệch đoạn gãy: + Phim thẳng: Đọc di lệch sang bên + Phim nghiêng: Đọc di lệch trƣớc sau 3.3 Một số phƣơng pháp chụp hệ xƣơng khớp đặc biệt - Chụp cắt lớp vi tính cộng hƣởng từ: dùng, định cho gãy phức tạp, cho thấy vị trí gãy, đƣờng gãy, di lệch - Cần ý đến tổn thƣơng sụn khớp, mô mềm BIẾN CHỨNG 4.1 Biến chứng (tức thì) 4.1.1 Sốc (choáng) 4.1.1.1 Nguyên nhân Hai nguyên gây choáng chấn thƣơng máu đau - Mất máu: máu chảy tử phần mềm, tổn thƣơng mạch máu từ xƣơng chảy mà không cầm máu đƣợc - Đau: sau gãy xƣơng không đƣợc bất động Khi xác định có gãy xƣơng vấn đề phải quan tâm xem có bị chống chấn thƣơng khơng Khả gãy xƣơng gây choáng 4.1.1.2 Lâm sàng - Bệnh nhân da xanh tái, ngƣời lạnh, vã mồ hôi - Vẻ mặt thờ với ngoại cảnh Có thể gặp gãy xƣơng đùi, xƣơng chậu đa chấn thƣơng - Mạch nhanh nhỏ, khó hay khơng bắt đƣợc - Huyết áp tụt hay khơng đo đƣợc 4.1.1.3 Dự phịng - Giảm đau tốt gây tê ổ gãy xƣơng - Bất động tốt xƣơng gãy kết hợp với băng ép vết thƣơng giúp cầm máu tốt - Không đƣợc vận chuyển nạn nhân có chống nặng có nhiều nguy đe dọa choáng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 245 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.1.2 Tổn thƣơng mạch: Mạch máu lớn bị dập đứt bị chèn ép Bệnh nhân có cảm giác tê bì đấu ngón, liệt vận động ngón Mạch ngoại biên yếu mất; Các đầu chi lạnh, tím Đo dao động mạch siêu âm Doppler: giảm gián đoạn dòng chảy mạch máu phía hạ lƣu Xƣơng cánh tay: tổn thƣơng ĐM cánh tay gãy 1/3G Xƣơng cẳng tay: tổn thƣơng MM - TK quay hay gặp gãy 1/3D, gãy Montergia, gãy 1/3 xƣơng trụ + trật khớp quay trụ Xƣơng đùi: gãy 1/3D hay tổn thƣơng ĐM khoeo, ĐM đùi nông Xƣơng cẳng chân: gãy 1/3 hay gặp tổn thƣơng ĐM khoeo - thần kinh chày sau, thần kinh mác 4.1.3 Hội chứng chèn ép khoang - Mỗi chi có nhiều vách cân, ngăn chia khu vực thành khoang Bình thƣờng khoang khoang ảo, chật hẹp có bó mạch, thần kinh lớn qua Gãy xƣơng gây nên máu tụ, sƣng nề (do đụng dập, thiểu dƣỡng, …) làm tăng áp lực khoang gây chèn ép vào mạch máu thần kinh - Thƣờng gặp cẳng chân, sau gãy cao xƣơng cẳng chân (hội chứng bắp chân căng) Nếu để muộn, chèn ép khoang gây nên hoại tử chi Đau, căng bắp chân Rối loạn cảm giác ngón chân: tê bì, kiến bị Yếu liệt vận động ngón chân Mạch yếu, mạch cổ chân Lạnh, tím đầu chi Tăng áp lực khoang: Bình thƣờng áp lực khoang khoảng 10 mmHg, áp lực khoang lên 30 mmHg phải rạch cân để giải áp 4.1.4 Tổn thƣơng thần kinh: Các xƣơng dài có thần kinh chi phối 4.1.4.1 Chi Gãy 1/3 thân xƣơng cánh tay gãy lồi cầu dễ gây liệt thần kinh quay (bàn tay rủ, dạng khép ngón cái) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 246 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.1.4.2 Cột sống - Chấn thƣơng cột sống cổ cao C1 - C5: liệt tứ chi - Chấn thƣơng cột sống lƣng, thắt lƣng D12 - L1: liệt chi dƣới 4.1.5 Gãy xƣơng hở Gặp bệnh cảnh lâm sàng sau - Nhìn thây đầu xƣơng gãy qua vết thƣơng - Thấy mỡ tuỷ xƣơng chảy qua vết thƣơng phần mềm - Vết thƣơng gãy hở nhiễm trùng, lộ xƣơng viêm: Nếu bệnh nhân đến muộn - Ít/khơng gặp gãy cỗ xƣơng đùi-xƣơng cánh tay 4.1.5.1 Lịch sử - Ngƣời đƣa cách phân loại gãy hở phải kể tới J Cauchoix (1961), tác giả quan tâm nhiều đến kích cỡ da bị mất, mức độ giập nát phần mềm phức tạp gãy xƣơng - Tác giả Rittmann ngồi yếu tố cịn trọng đến chế chấn thƣơng trực tiếp hay gián tiếp - Hầu hết phân loại gãy xƣơng hở giúp ta có hƣớng điều trị tiên lƣợng, nhƣng cịn nhiều khiếm khuyết nhƣ vấn đề ngoại vật vết thƣơng tổn thƣơng liên quan đến cấu trúc mạch máu thần kinh Vấn đề đƣợc đề cập tới năm gần - Tscherne Ocstern (1982) trình bày bảng phân loại gãy xƣơng hở gồm độ, dựa vào tổn thƣơng mơ mềm xƣơng gãy, gãy hở độ tình trạng đứt lìa gần lìa, khâu nối lại thành cơng gãy xƣơng hở - Gustilo (1984) chia gãy xƣơng hở mức độ, riêng mức độ đƣợc chia thành nhóm: IIIA, IIIB, IIIC Hiện có nhiều nƣớc dùng bảng phân loại 4.1.5.2 Phân loại gãy xương hở theo Gustilo - Độ I: + Rách da < 1cm, + Vết thƣơng hoàn toàn sạch, hầu hết gãy hở từ ra, + Đụng giập tối thiểu, TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 247 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + Đƣờng gãy xƣơng đƣờng ngang đơn giản chéo ngắn - Độ II: + Tổn thƣơng phần mềm rộng, tróc da cịn cuống tróc hẳn vạt da, hay + Vết rách da > 1cm, hay + Cơ đụng giập từ nhẹ đến vừa, có làm nên chèn ép khoang, hay + Đƣờng gãy ngang đơn giản chéo ngắn với mảnh nhỏ - Độ III: + Tổn thƣơng phần mềm rộng: gồm cơ, da cấu trúc thần kinh mạch máu + Tốc độ tổn thƣơng cao đƣa tới giập nát phần mềm nhiều hợp thành chèn ép dội + Loại gồm nhóm  IIIA: Vết rách phần mềm rộng, màng xƣơng bị tróc đầu xƣơng gãy lộ ngồi Vùng xƣơng gãy vết thƣơng tầm đạn gần  IIIB: Vết rách phần mềm rộng, màng xƣơng bị tróc đầu xƣơng bị gãy lộ ngồi Vùng gãy xƣơng bị nhiễm bẩn nhiều  IIIC: Vết thƣơng giập nát nhiều, xƣơng gãy phức tạp có tổn thƣơng mạch máu cần phải phục hồi - Nói chung phân chia theo Gustilo nhƣ Tscherne lấy tổn thƣơng mơ mềm chính, kết hợp với mức độ xƣơng gãy (đơn giản hay phức tạp) Trong gãy hở độ IV hình thái đặc biệt 4.1.6 Hội chứng tắc mạch máu mỡ 4.1.6.1 Sinh lý bệnh - Trong gãy thân xƣơng dài máu tụ làm tăng áp lực tuỷ xƣơng, làm tuỷ xƣơng thấm qua thành mạch gây tắc nghẽn chỗ dẫn đến tắc mạch phổi - Quá trình diễn theo giai đoạn: + Tăng áp lực tuỷ xƣơng gây trào tuỷ xƣơng vào máu (giai đoạn I) + Tắc nghẽn mạch phổi (giai đoạn II) + Suy hô hấp (giai đoạn III) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 248 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.1.6.2 Các yếu tố thuận lợi gây tắc mạch máu mỡ - Gãy xƣơng dài, lớn - Gãy nhiều xƣơng - Gãy xƣơng giập nát mô mềm lớn (gãy độ III) - Xƣơng gãy khơng đƣợc bất động - Tiền căn: có bệnh gây suy hơ hấp kèm theo - Chống chấn thƣơng, đa thƣơng tích 4.1.6.3 Lâm sàng - Thở nhanh, khó thở, tiết nhiều đờm dãi - Lo lắng, mê sảng - Đốm xuất huyết kết mạc, họng, dƣới da - PaO2 dƣới mức bình thƣờng - Tiểu cầu < 150.000/mm3 4.1.6.4 Dự phòng - Cần gây tê ổ gãy bất động xƣơng sớm - Điều trị khắc phục sớm sốc chấn thƣơng - Khơng đóng đinh nội tuỷ sớm 24 đầu, đồng thời xử trí sớm thƣơng tổn khác kèm theo - Phát sớm tắc mạch máu mỡ, cho thở oxy sớm 4.2 Các biến chứng sớm: 24 – 48h sau chấn thƣơng 4.2.1 Nhiễm trùng Thƣờng gặp sau gãy hở - Dấu hiệu toàn thân: sốt cao dao động, mặt hốc hạ, vẻ nhiễm trùng - Tại chỗ: Vết thƣơng tấy đỏ, dịch đục mủ Đặc biệt nguy hiểm với nhiễm khuẩn nặng nhƣ nhiễm trùng yếm khí 4.2.2 Rối loạn dinh dƣỡng - Toàn chi gãy nốt phịng nƣớc, đầu chi sƣng nề - Vì bệnh nhân gãy xƣơng phải để chi tƣ cao (treo tay, kê chân) TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 249 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 4.2.3 Chèn vào đầu xƣơng gãy Hay gặp gãy 1/3 thân xƣơng cánh tay, xƣơng đùi 4.3 Các biến chứng muộn 4.3.1 Toàn thân Với gãy xƣơng lớn + điều trị bảo tồn + nằm lâu, gặp biến chứng: - Loét điểm tỳ đè - Viêm phổi - Nhiễm khuẫn đƣờng tiết niệu - đƣờng mật - Suy mòn - Sỏi thận, … Với gãy xƣơng nhỏ, điều trị phẩu thuật, vận động sớm: gặp biến chứng toàn thân 4.3.2 Các di chứng 4.3.2.1 Teo cơ, cứng khớp: bệnh nhân chức chi 4.3.2.2 Chậm liền xương: Sau – tháng xƣơng không liền 4.3.2.3 Khớp giả: Sau tháng mà xƣơng không liền, bắt buộc phải phẫu thuật kết hợp xƣơng ghép xƣơng 4.3.2.4 Viêm xương: Điều trị phức tạp, tốn dễ tàn phế 4.3.2.5 Can xấu 4.3.2.6 Rối loạn chức vận động ĐIỀU TRỊ 5.1 Sơ cứu 5.1.1 Giảm đau 5.1.1.1 Toàn thân - Giảm đau gây nghiện: Morphin sulphat ống 0,01g * - ống/IM - Giảm đau không gây nghiện: NSAID, Corticoid 5.1.1.2.Tại chổ - Gây tê ổ gãy - Phong bế gốc chi: Novocain 0,25% * 20 - 80 ml TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 250 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y 5.1.2 Cầm máu 5.1.2.1.Các biện pháp cầm máu - Nâng cao chi, gấp chi - chèn bịt ấn vào vùng chảy máu - Ấn động mạch đƣờng đi: băng chèn, băng ép, kẹp mạch máu chuyên dụng, khâu mép vết thƣơng, garo 5.1.3 Cố định: Nẹp chuyên dụng, nẹp tự tạo 5.1.4 Kháng sinh + SAT sớm: có vết thƣơng 5.1.5 Vận chuyển tuyến sau: ván cứng (tƣ cố định) tình trạng tồn thân ổn định 5.2 Các phƣơng pháp điều trị gãy xƣơng 5.2.1 Mục đích điều trị - Đƣa xƣơng gãy vị trí giải phẫu - Phục hồi lại chức sinh lý thể 5.2.2 Ƣu điểm - Đƣa tổn thƣơng xƣơng vị trí giảI phẫu gần nhƣ hồn hảo - Cố định vững chắc: + Khơng cần cố định ngồi + Cử động đƣợc sớm + Hồi phục chức sớm 5.2.3 Nguyên tắc mỗ kết hợp xƣơng - Đạt kết tốt cần: Kíp mỗ có kinh nghiệm, đầy đủ trang thiết bị - Chất liệu kim loại đặt thể: phải đƣợc thể chấp nhận, không gây thêm phản ứng bệnh lý, không làm giảm khả tái tạo liền xƣơng thể - Đầu gãy mảnh gãy đặt vị trí giải phẫu đƣợc cố định vững - Phải hạn chế tối đa tổn thƣơng mạch phần mềm nuôi đầu gãy mảnh xƣơng 5.2.4 Các phƣơng pháp 5.2.4.1 Bảo tồn - Bó bột TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 251 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Nắn chỉnh, bó bột - Kéo liên tục  bó bột 5.2.4.2 Điều trị phẫu thuật kết hợp xương bên a Kết xƣơng nẹp vít - Nguyên tắc: + Tạo đƣợc sức ép diện xƣơng gảy với + Khi tháo bỏ dụng cụ gây ép trì đƣợc lực ép đầu xƣơng - Kỹ thuật: + Mở nắn ổ gãy, chọn nẹp nơi đặt nẹp + Đặt nẹp bắt vít cố định nẹp vào đầu xƣơng gãy + Xiết ốc dụng cụ để kéo nẹp đầu xƣơng gãy gần lại tạo sức ép ổ gãy + Rồi bắt vít vào lỗ đối xứng + Muốn đầu xƣơng phải có 4-5 lỗ đƣợc bắt vít, tất khoảng vít b Buộc néo ép - Nắn chỉnh ổ gãy, cố định ổ gãy tạm thời đinh nội tuỷ, buộc vòng thép hay số loại để néo ép - Sau mỗ cần vận động sớm - Hay dùng cho ổ gãy mõm khuỷu/xƣơng bánh chè c Bắt vít AO - Vít xƣơng cứng võ phần thân xƣơng - Vít xƣơng xốp có cánh bám rộng vào xƣơng d Kết xƣơng đinh nội tuỷ - Loại đinh: + Đinh nội tuỷ thƣờng + Đinh nội tuỷ có chốt (thƣờng áp dụng cho 1/3 D xƣơng đùi, 1/3 T xƣơng chày) + Đinh nội tuỷ Hakethan + Đinh Rush nội tuỷ (Đinh tựa vào điểm xƣơng): Lỗ xƣơng nơi đóng đinh vào, đầu mút đinh chỗ đinh cong tựa vào vách ống tuỷ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 252 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y - Điều kiện cần để đóng đinh nội tuỷ: + Màn huỳnh quang tăng sáng + Dụng cụ mỗ bàn mỗ thích hợp - Phƣơng pháp: + Kín + Hở (có mở ổ gãy) + Xi dịng/ngƣợc dịng e Ngun tắc chung lấy bỏ phƣơng tiện kim loại - Thời gain trung bình: sau mỗ 1-1,5 năm - Khi xƣơng ổ gãy liền, vai trò cố định phƣơng tiện hết - Không để lâu PhảI lấy bỏ nẹp vít chúng khơng cịn tác dụng cố định - Chú ý: sau đóng đinh nội tuỷ ổ gãy đƣợc bất động tƣơng đối (do vận động sớm) Sau kết xƣơng nẹp vít ổ gãy đƣợc bất động tuyệt đối, can ngoại không tốt, dễ gảy lại bỏ nẹp - Phải lấy bỏ có biến chƣng viêm - rò - Đinh nội tuỷ giữ thẳng trục đƣợc lấy sớm - Vịng kim loại dùng bổ sung cố định lấy bỏ sau 2-3 tháng - Buộc vòng néo ép: lấy sau 3-6 tháng - Ngƣời già gãy cổ/đầu xƣơng đùi: không nên lấy, trừ biến chứng 5.2.4.3 Điều trị phẫu thuật cố định ngồi (CĐN) a Cơng dụng - Bất động xƣơng gãy tƣơng đối vững - Bất động xa ổ gãy, tránh đƣợc dị vật ổ gãy hở - Không bất động khớp, bệnh nhân tập cử động sớm đƣợc, trừ có định cố định khớp - Kéo nén đoạn xƣơng gãy đƣợc - Nắn di lệch đƣợc, tùy loại CĐN - Cho phép săn sóc vết thƣơng dễ dàng thuận lợi thực thủ thuật nhƣ cắt lọc, ghép da, xoay da TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 253 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y b Chỉ định: CĐN đƣợc định ƣu tiên cho gãy hở cấp cứu - Kéo dài chi - Điều trị khớp giả, khớp giả đoạn xƣơng, khớp giả nhiễm trùng - Nắn chỉnh biến dạng chi bẩm sinh mắc phải - Kéo nắn co rút khớp - Bất động chống sốc gãy khung chậu c Tai biến - Nhiễm trùng chân đinh - Tổn thƣơng mạch máu, thần kinh - Vỡ xƣơng đặt đinh - Chèn ép khoang - Đơ khớp - Đau: vùng da xuyên đinh - Cồng kềnh khó chịu - Gãy đinh, gãy khung - Theo dõi khơng tốt dẫn đến di lệch thứ phát lỏng đinh d Phân loại - Theo cấu trúc + Cố định thẳng + Cố định ngồi vịng + Cố định ngồi kết hợp - Theo chức + Cố định đơn + Cố định kéo - nén + Cố định, kéo nén nắn thụ động + Cố định, kéo nén nắn chủ động - Theo chế chịu lực + CĐN mặt phẳng: đinh, kim đoạn gãy nằm mặt phẳng chứa trục dọc thân xƣơng TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 254 Trường Đại Học Võ Trường Toản Khoa Y + CĐN hai mặt phẳng: đinh, kim đoạn gãy nằm hai mặt phẳng khác chứa trục dọc thân xƣơng 5.2.4.3 Điều trị phẫu thuật ghép xương - Định nghĩa: Ghép xƣơng thủ thuật dùng mảnh xƣơng từ vùng để ghép cho vùng khuyết xƣơng khác Có thể ghép tự thân, đồng loại dị loại - Mảnh ghép xƣơng: Có dạng dạng tự dạng có cƣống mạch nuôi - Chỉ định ghép xƣơng: + Trám ổ khuyết xƣơng sau đục bỏ u/ nang xƣơng nguyên nhân khác + Bắc cầu đoạn xƣơng xƣơng dài + Trám ghép xƣơng điều trị khớp giả,chậm lion xƣơng + Tạo gờ xƣơng làm tăng độ vững khớp điều trị sai khớp vai hông + Trám ghép điều trị lún xƣơng xốp + Trám ghép phẫu thuật đóng cứng khớp - Vị trí nguồn lấy mảnh ghép: + Tự thân: Thƣờng lấy mào chậu, xƣơng chày (khi tổn ổ khuyết hổng xƣơng dài mà điều trị pp khác không kết qủa), xƣơng mác + Đồng loại: bảo quản đông khô, lạnh sâu hoá chất + Dị loại: Tác dụng nhƣ nẹp bên trong, không tác dụng sinh xƣơng, hay gây phản ứng miễn dịch đào thải - Một số kỹ thuật ghép xƣơng: + Ghép onlay đơn giản: Điều trị khớp giả, ghép theo pp bắc cầu qua ổ khớp giả, ghép vào mặt bên ổ gãy + Ghép onlay kép: Mảnh ghép bên Tác dụng: tạo vững ổ khớp giả cung cấp nguyên liệu sinh xƣơng + Ghép inlay: Hiện dùng + Ghép Dowel (chốt xƣơng) + Ghép xƣơng có cuóng mạch nuôi + Ghép xƣơng xốp kết hợp cố định trong./ TLTK: Bài Giảng Bệnh Học Ngoại Khoa – ĐH Y Hà Nội (2020) Chủ biên: Gs Hà Văn Quyết – PGs Đoàn Quốc Hưng – PGs Phạm Đức Huấn 255