Bg ly thuyet tong hop dieu tri nhi phan 1 0665

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NHI Biên soạn: ThS BS Lý Việt Phúc BS.CKI Trang Kim Phụng Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NHI Biên soạn: ThS BS Lý Việt Phúc BS.CKI Trang Kim Phụng Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Nhi Khoa mơn học thiết yếu q trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng 30 tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Lý thuyết tổng hợp điều trị Nhi giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực nhi khoa, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 15 chương giới thiệu sơ lược chiến lược chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em ưu tiên nhi khoa Các kiến thức bệnh lý trẻ em: dịch tễ học, triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nguyên tắc xử trí bệnh Chẩn đốn xử trí bệnh, cấp cứu nội khoa thường gặp trẻ em Tư vấn giáo dục sức khỏe bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khoẻ trẻ em Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng i LỜI TỰA  -Bài giảng Lý thuyết tổng hợp điều trị Nhi biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày 15 tháng năm 2022 Biên soạn ThS BS Lý Việt Phúc Giáo trình môn học: Nhi khoa tập I, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng ii CHƯƠNG I VIÊM PHỔI 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài giảng cung cấp kiến thức tổng quát Viêm phổi 1.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày đặc điểm dịch tễ viêm phổi trẻ em Phân tích yếu tố thuận lợi yếu tố nguy gây viêm phổi Giải thích sinh bệnh học viêm phổi Phân loại viêm phổi Chẩn đoán điều trị viêm phổi theo nguyên nhân Chỉ định cận lâm sàng cần thiết chẩn đoán điều trị viêm phổi Giáo dục thân nhân cách chăm sóc phịng bệnh viêm phổi trẻ em 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức Viêm phổi tiếp cận chẩn đoán, điều trị phịng bệnh 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Phạm Thị Minh Hồng (2020) Nhi khoa, tập I Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh Vũ Minh Phúc (2020) Nhi khoa, tập II Nhà xuất Đại học quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thanh Hùng (2020) Phác đồ điều trị nhi khoa 2020 tập 1, tập (Bệnh viện nhi đồng 1) Nhà xuất Y học Hà Nội Kliegman (2016) Nelson Textbook of Pediatrics, volume 1, volume 2, 20th edition, Elsevier, Philadelphia 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ơn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc 1.2 Nội dung 1.2.1 ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi tình trạng tổn thương viêm nhu mơ phổi, lan tỏa hai phổi tập trung thùy phổi Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), viêm phổi bao gồm viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy áp-xe phổi Viêm phổi cộng đồng định nghĩa viêm phổi trẻ em vốn khỏe mạnh bị nhiễm bệnh từ cộng đồng (ngồi bệnh viện) vịng 48 nằm viện 1.2.2 DỊCH TỄ HỌC Viêm phổi nguyên nhân gây tử vong trẻ em nhiều giới, viêm phổi giết chết trẻ em nhiều tổng số trẻ tử vong AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), sốt rét lao WHO ước tính hàng năm có khoảng 15 triệu trẻ tuổi tử vong tồn giới, viêm phổi nguyên nhân (với 92.000 trẻ năm), tử vong 99% xảy nước có thu nhập thấp châu Phi Nam Á Ở nước phát triển, tỉ lệ viêm phổi hàng năm khoảng 3-4 đợt/100 trẻ tuổi Ở nước phát triển, số mắc bệnh lứa tuổi 29 đợt bệnh/100 trẻ/năm, cao gần 10 lần so với nước phát triển Trong số trường hợp viêm phổi, có 7-13% trẻ có dấu hiệu nặng đe dọa tính mạng cần nhập viện Trong năm gần đây, tỉ lệ tử vong viêm phổi có giảm nhờ đời vaccin chống Haemophilus influenzae type B (HiB), phế cầu sởi Mặc dù viêm phổi vi khuẩn siêu vi xảy quanh năm thường phổ biến vào mùa lạnh, hay mùa mưa, lây truyền qua giọt nhỏ chứa tác nhân gây bệnh bắn khơng khí Viêm phổi vi khuẩn xảy sau nhiễm siêu vi hô hấp thường nặng nề khó điều trị 1.2.2.1 Yếu tố thuận lợi - Hồn cảnh kinh tế - xã hội thấp - Mơi trường sống đông đúc, vệ sinh kém, ô nhiễm không khí - Cha/mẹ hút thuốc lá, khói bụi nhà - Trẻ sinh non, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, thiếu vitamin A, bệnh sởi khơng tiêm phịng sởi đầy đủ - Thời tiết: lạnh - Không biết cách chăm sóc trẻ Ở Việt Nam, thời gian mắc bệnh viêm phế quản phổi nhiều năm vào tháng giao mùa: tháng 4-5 tháng 9-10, yếu tố ẩm, nóng, gió mùa Việt Nam Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc 1.2.2.2 Các yếu tố nguy - Bất thường sản xuất kháng thể bạch cầu đa nhân - Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải - Bệnh xơ nang - Dị tật bẩm sinh đường hô hấp - Giãn phế quản bẩm sinh - Bất động lơng chuyển - Rị khí - thực quản - Trào ngược dày - thực quản - Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải - Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não, - Chấn thương, gây mê, hít yếu tố thúc đẩy viêm phổi 1.2.2.3 Nguyên nhân  Khơng vi sinh Hít, sặc chất (thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi), phản ứng mẫn, thuốc chất phóng xạ  Do vi sinh - Trong tác nhân siêu vi gây viêm phổi siêu vi hơ hấp hợp bào (RSV Respiratory syncytial virus) tác nhân thường gặp nhất, gây viêm phổi trẻ nhũ nhi bệnh cảnh viêm tiểu phế quản - Tại Việt Nam, phế cầu tác nhân vi khuẩn thường gặp gây viêm phổi trẻ em > tuổi - Lưu ý, trẻ nằm viện kéo dài suy giảm miễn dịch tăng nguy nhiễm tác nhân sau: + Klebsiella + Pseudomonas + E coli + Serratia marcescens + Candida albicans + Pneumocystic carinii (AIDS) Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc Bảng 1.1 Nguyên nhân vi sinh gây viêm phổi cộng đồng theo lứa tuổi Sơ sinh Group B Streptococcus 1-6 tháng Siêu vi Streptococcus 6-12 tháng 1-5 tuổi > tuổi Siêu vi Siêu vi Siêu vi Streptococcus M pneumoniae M pneumoniae Enteric Gram âm RSV pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Bordetella pertussis pneumoniae S pneumonia S pneumonia Haemophilus C pneumoniae C pneumoniae influenza S aureus Moraxella catarrhalis 1.2.2.4 Phân loại viêm phổi  Theo giải phẫu - Viêm phế quản phổi: thể lâm sàng phổ biến, chiếm > 80% tổng số viêm phổi, thường gặp trẻ tuổi, trẻ 12 tháng chiếm 65% - Viêm phổi thùy tiểu thùy: thường gặp trẻ tuổi - Viêm phổi kẽ: gặp tuổi  Theo độ nặng Bảng 1.2 Độ nặng viêm phổi mắc phải cộng đồng Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng Nhiệt độ < 38,5°c Khó thở nhẹ khơng khó thở Nhiệt độ ≥ 38,5°c Khó thở trung bình - nặng Tăng nhịp thở ngưỡng nhịp thở xác định khó thở trung bình - nặng Co lõm ngực nhẹ khơng co lõm ngực Nhịp thở > 70 lần/phút nhũ nhi, > 50 lần/phút trẻ lớn Co lõm ức, gian sườn, hạ sườn trung bình/nặng (< 12 tháng) Khó thở nặng (≥ 12 tháng) Khơng thở rên Không phập phồng cánh mũi Không ngưng thở Thở nông nhẹ Thở rên Phập phồng cánh mũi Ngưng thở Thở nơng nhiều Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc Viêm phổi nhẹ Viêm phổi nặng Màu da bình thường Tri giác bình thường Tím tái Tri giác thay đổi Ăn bình thường, khơng ói Không ăn (nhũ nhi) nước (trẻ lớn) Nhịp tim bình thường Thời gian phục hồi màu da < giây Nhịp tim tăng Thời gian phục hồi màu da ≥ giây SpO2≥92% SpO2 < 90% 1.2.2.5 Bệnh sinh  Dịng vi khuẩn mũi hầu - Bình thường: đa số vi khuẩn gram dương sống cộng sinh - Bệnh lý miệng: thường vi khuẩn yếm khí - Sau 72 nằm viện: chủ yếu nhiễm vi khuẩn Gram âm Nhiễm trùng đường hô hấp thường xảy trước vi khuẩn siêu vi xâm nhập vào đường hô hấp  Đường hô hấp bình thường vơ trùng - Phản xạ đóng nắp quản nuốt, hít - Phản xạ ho đẩy chất dịch khỏi khí phế quản - Lớp lơng chuyển bám dính chất lạ đẩy ngồi - IgA đường hơ hấp chống virus ngưng kết vi khuẩn - IgG huyết đường hô hấp ngưng kết vi khuẩn, thúc đẩy hóa ứng động bạch cầu hạt đại thực bào, trung hòa độc tố vi khuẩn - Đại thực bào phế nang: thực bào - Bạch cầu đa nhân trung tính huy động giết vi khuẩn  Sự xâm nhập vi khuẩn vào phổi: theo hai đường (hô hấp máu) - Qua đường hơ hấp: + Hít giọt bắn từ xa thường siêu vi hay vi khuẩn khơng điển hình, hít giọt bắn gần thường gây viêm phổi phế cầu + Hít từ đường hơ hấp chế phổ biến hầu hết viêm phổi vi khuẩn HiB Viêm phổi hít xảy rối loạn chức nuốt bất thường bẩm sinh + Hít vi khuẩn từ đường tiêu hóa trào ngược dày - thực quản thường vi khuẩn Gram âm hay yếm khí Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc Trong sau sinh, trẻ sơ sinh có nguy viêm phổi cao tiếp xúc vi sinh vật chất tiết từ đường sinh dục mẹ trình sinh Qua đường máu: gặp hơn, sau ổ nhiễm trùng nơi khác (viêm nội tâm mạc, viêm da cơ, ) đa số S aureus - Cả đáp ứng miễn dịch thể dịch tế bào quan trọng để bảo vệ trẻ khỏi viêm phổi Yếu tố TNF-α interleukin đặc hiệu đóng vai trị đáp ứng miễn dịch thấy viêm phổi nặng Tuy nhiên, số yếu tố độc lực tác nhân vi sinh tạo thuận lợi cho chúng chống lại chế phòng vệ miễn dịch thể để xâm nhập vào phổi phá hủy mô, protein NS1 số chủng cúm protein bề mặt S pneumonia Ngoài ra, bất thường nắp quản bất thường phản xạ ho, gián đoạn thải nhày siêu vi làm thay đổi cấu trúc chức lơng chuyển; siêu vi làm tăng kết dính vi khuẩn 1.2.3 CHẨN ĐOÁN VIÊM PHỔI 1.2.3.1 Lâm sàng Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua hai giai đoạn:  Giai đoạn khởi phát - Nhiễm siêu vi hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, - Triệu chứng nhiễm khuẩn: sốt cao, lạnh run, nhức đầu quấy khóc trẻ nhỏ - Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường bật trẻ nhỏ - Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu phổi  Giai đoạn tồn phát Nhóm dấu hiệu, triệu chứng khơng đặc hiệu: - Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh - Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh - Rối loạn tiêu hóa: nơn ói, chướng bụng, tiêu chảy đau bụng - Chướng bụng bật giãn nở dày nuốt không khí Đau bụng thường gặp viêm phổi thùy Gan to hồnh dịch chuyển xuống phía tăng nở phồng phổi suy tim sung huyết Nhóm dấu hiệu, triệu chứng phổi: có giá trị cho chẩn đốn viêm phổi nhiều không biểu rõ trẻ nhỏ - Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, khơng có ho trẻ nhỏ - Đau ngực: thường gặp viêm phổi có biến chứng màng phổi Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc màng não, từ lưu thơng hệ thống dịch não tuỷ não khoang nhện gây nên bệnh cảnh viêm màng não vi khuẩn Một xâm lấn vào dịch não tuỷ, vi khuẩn nhanh chóng gia tăng số lượng dịch não tuỷ khơng có hệ thống bảo vệ hiệu bổ thể, kháng thể không hoạt động hiệu bên môi trường dịch não tuỷ Các yếu tố hóa ứng động khởi phát đáp ứng viêm cục Thành phần lipopolysaccharide (nội độc tố) diện vách tế bào vi khuẩn Gram âm (HiB, não mơ cầu) acid teichoic, peptidoglycan có vách phế cầu làm gia tăng mạnh đáp ứng viêm, tăng sản xuất yếu tố hoại tử u (TNF), interleukin 1, prostaglandin E nhiều yếu tố trung gian gây viêm khác Từ đưa đến thâm nhiễm bạch cầu, tăng tính thấm mạch máu, thay đổi tính thấm hàng rào máu não, gây huyết khối mạch máu Các tổn thương não không đơn giản thân vi khuẩn xâm lấn mà hậu dòng thác đáp ứng viêm thể chủ bị kích hoạt thành phần cấu trúc vi khuẩn Vi khuẩn gây viêm màng não bắt nguồn từ ổ nhiễm khuẩn khác đường tiêu hóa, tiết niệu, viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, viêm tủy xương xâm nhập trực tiếp từ ổ viêm xoang, viêm tai giữa, chấn thương sọ não, xoang bì, vị màng não tủy,… Phản ứng viêm màng não gây tăng tính thấm hàng rào máu não làm thoát nhiều chất từ máu vào dịch não tuỷ albumin, tế bào bạch cầu lympho đa nhân trung tính, Phản ứng viêm cịn gây viêm tắc mạch máu não - màng não đưa đến tăng đông, phù não, tăng áp lực nội sọ giảm tưới máu não; góp phần dẫn đến tử vong di chứng thần kinh nặng nề Phản ứng viêm gây phù mơ kẽ tổ chức não, tăng nguy tắc nghẽn lưu thông dịch não tuỷ máu, phá hủy tổ chức giảm tưới máu não Ngoài nguyên nhân phù não phản ứng viêm, bệnh nhi viêm màng não vi khuẩn phù não hạ natri máu trầm trọng Cơ chế hạ natri máu viêm màng não vi khuẩn giảm cung cấp, tăng tiết ADH khơng thích hợp (SIADH), hội chứng muối não hay truyền dịch mức Khi bệnh nhi viêm màng não vi khuẩn điều trị muộn đáp ứng với điều trị, vi khuẩn từ khoang nhện lan tỏa vào máu gây nhiễm khuẩn huyết với bệnh cảnh tổn thương đa quan Trong trường hợp này, vi khuẩn xâm nhập vào nhu mô não gây nên số biến chứng nặng nề 7.2.4 BIỂU HIỆN LÂM SÀNG 7.2.4.1 Bệnh sử Viêm màng não vi khuẩn diễn tiến cấp tính với bệnh cảnh khởi phát đột ngột tiến triển nhanh chóng tới sốc, ban xuất huyết, đơng máu nội mạch lan toả, tri giác suy giảm nhanh đến mê, chí tử vong vịng 24 giờ, nhiên, thể thường gặp Thường gặp hơn, viêm màng não vi khuẩn diễn tiến vài ngày với triệu chứng khởi phát sốt kèm triệu chứng đường hơ hấp Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 109 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc đường tiêu hóa, theo sau triệu chứng nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương không chuyên biệt ngủ gà hay kích thích Bệnh sử biểu khác tuỳ theo lứa tuổi  Sơ sinh nhũ nhi Biểu lâm sàng viêm màng não lứa tuổi thường khơng điển hình thường bao gồm nhóm dấu hiệu triệu chứng Thân nhiệt khơng ổn định dấu hiệu thường gặp lứa tuổi sơ sinh, với khoảng 60% trẻ có sốt hạ thân nhiệt, nhiên, thân nhiệt bình thường không gặp Khi bệnh diễn tiến, trẻ thường trở nên động, ý vào kích thích từ ngoại cảnh Các triệu chứng khác thường bố mẹ trẻ viêm màng não vi khuẩn lứa tuổi sơ sinh nhũ nhi đề cập bao gồm: nơn ói, bú kém, bứt rứt, quấy khóc vơ cớ, li bì, yếu chi, giật Co giật gặp khoảng 20-50% trường hợp Dấu hiệu cổ gượng thường gặp lứa tuổi Có trường hợp bố mẹ trẻ phát thóp trẻ phồng, cần hỏi tìm yếu tố nguy viêm màng não (Bảng 7.3) liên quan tiền chu sinh, chấn thương, bất thường bẩm sinh, tiền nhiễm bệnh lý lây truyền qua đường tình dục mẹ Bảng 7.3 Các yếu tố nguy viêm màng não vi khuẩn lứa tuổi sơ sinh • Sinh non • Cân nặng lúc sinh thấp (< 2.500 g) • Viêm màng ối • Viêm nội mạc tử cung • Mẹ nhiễm GBS âm đạo • Ối vỡ lâu • Sang chấn sản khoa • Thai suy • Bị galactosemia (rối loạn di truyền liên quan chuyển hóa galactose) • Các bất thường đường tiết niệu • Xoang bì  Trẻ lớn Bệnh sử viêm màng não vi khuẩn trẻ lớn thường diễn vài ngày với tiến triển triệu chứng sốt, đau đầu, ngủ gà, kích thích, lẫn lộn, sợ ánh sáng, buồn nơn, nơn, đau lưng cổ gượng Một số trường hợp có triệu chứng dấu hiệu viêm màng não diễn tiến nặng nhanh chóng vài Khoảng 20% trẻ có triệu chứng co giật trước chẩn đốn khoảng 25% có co giật Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 110 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc ngày điều trị bệnh viện Biểu co giật thường mang tính chất co giật phức tạp thường gặp trường hợp viêm màng não HiB hay phế cầu nhiều não mô cầu Các yếu tố nguy viêm màng não trẻ lớn liệt kê Bảng 7.4 Bảng 7.4 Các yếu tố nguy viêm màng não vi khuẩn trẻ lớn • Vơ lách (chức hay thực thể) • Suy giảm miễn dịch nguyên phát • Nhiễm HIV • Bệnh thiếu máu hồng cầu hình liềm • Cấy ốc tai • Rị dịch não tủy • Nhiễm trùng đường hơ hấp gần • Chấn thương sọ não hở • Xoang bì • Chủng ngừa khơng đầy đủ 7.2.4.2 Khám lâm sàng  Sơ sinh nhũ nhi Cần đánh giá sinh hiệu tổng trạng trẻ Trẻ viêm màng não vi khuẩn thường giảm cử động so với bình thường cử động khám Các dấu hiệu triệu chứng thần kinh bao gồm quấy khóc vơ cớ, ngủ gà, giảm trương lực cơ, thóp phồng co giật Dấu hiệu cổ gượng dù gặp lứa tuổi có giá trị giúp chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn Thời gian phục hồi mao mạch kém, thở rên, thở nhanh, phập phồng cánh mũi dấu hiệu thường gặp Trẻ cần đo vòng đầu ngày để theo dõi tình trạng tăng áp lực nội sọ Triệu chứng viêm màng não vi khuẩn thường đa dạng diễn tiến nhanh chóng trở nên nặng nề Trẻ nhập viện với biểu sau : - Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, ọc sữa, bụng chướng - Vàng da, gan lách to, thiếu máu - Rối loạn thần kinh: co giật, li bì, lơ mơ, mê, rối loạn trương lực cơ, rối loạn phản xạ nguyên phát - Rối loạn hô hấp: thở nhanh, thở không đều, có ngưng thở trường hợp nặng Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 111 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc - Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim nhanh, mạch nhẹ, thời gian phục hồi màu da kéo dài hai giây, da - Sốt: sốt cao, sốt vừa sốt nhẹ Có thể hạ thân nhiệt trường hợp nặng Trong trường hợp chẩn đốn muộn điều trị khơng đáp ứng vi trùng độc lực cao, bệnh nhi diễn tiến đến tổn thương não (co giật, rối loạn tri giác, xuất dấu thần kinh khu trú, phù gai thị, ), rối loạn huyết động (sốc nhiễm khuẩn), tổn thương đa quan,  Trẻ lớn Trẻ độ tuổi thường biểu lâm sàng điển hình với hai nhóm triệu chứng : - Sốt nhiễm khuẩn: trẻ thường sốt cao, kèm lạnh run, đau nhức cơ, vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc, môi khô, lưỡi dơ - Hội chứng màng não: trẻ nhức đầu dội, sợ ánh sáng, có dấu hiệu cổ gượng, Kernig, Brudzinski Trẻ thường có biểu kích thích ngủ gà Quá trình thăm khám cần lưu ý thu thập sinh hiệu, bao gồm SpO2, để giúp đánh giá tình trạng giảm thể tích, sốc, tăng áp lực nội sọ Tam chứng Cushing (huyết áp tăng, nhịp tim chậm, rối loạn nhịp thở) giai đoạn muộn tình trạng tăng áp lực nội sọ Một số dấu hiệu dù khơng thường gặp cần tầm sốt, bao gồm: phù gai thị, song thị liệt dây thần kinh sọ Thang điểm Glasgow công cụ hữu hiệu để theo dõi tri giác trẻ Trẻ có tri giác u ám hôn mê thời điểm nhập viện có tiên lượng trẻ khơng có 7.2.5 CẬN LÂM SÀNG 7.2.5.1 Dịch não tủy Khảo sát dịch não tuỷ xét nghiệm quan trọng chẩn đoán theo dõi điều trị viêm màng não vi khuẩn Nếu khơng có chống định, tất trẻ nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn nên chọc dò thắt lưng Chống định chọc dò thắt lưng bao gồm: - Chống định tuyệt đối: + Thoát vị não + Khối choáng chỗ khu trú gây phù não hiệu ứng choán chỗ + Sinh hiệu không ổn định: suy hô hấp, sốc + Nhiễm trùng da nơi dự kiến chọc dị + Rối loạn đơng máu nặng + Tổn thương cột sống cổ Giáo trình môn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 112 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc - Chống định tương đối: + Nghi ngờ có khối chốn chỗ khu trú + Bệnh hemophilia, giảm tiểu cầu, bệnh nhân điều trị thuốc chống đơng Nếu bệnh nhi có chống định chọc dò thắt lưng L, điều trị kháng sinh cần định khơng nên trì hỗn; xét nghiệm cấy máu cần thực đồng thời với định kháng sinh Một lấy mẫu dịch não tuỷ, bệnh phẩm cần quan sát đại thể (dịch mờ, trong, lẫn hồng cầu, ), phân tích số lượng thành phần bạch cầu, định lượng nồng độ glucose, lactate, protein, nhuộm Gram cấy dịch não tủy Nếu bệnh nhi điều trị kháng sinh trước đó, giá trị số dịch não tủy thay đổi Cần lưu ý điểm sau: - Dịch não tuỷ bình thường có màu trắng Ở trẻ sơ sinh, dịch não tuỷ có màu vàng nhạt Trong viêm màng não vi khuẩn, dịch não tuỷ thường chuyển sang mờ đục tăng lượng đạm, tế bào, diện nhiều vi khuẩn dịch não tuỷ - Bình thường, nồng độ glucose dịch não tuỷ ≥ 1/2 đường huyết xét nghiệm lúc chọc dò thắt lưng điều kiện trẻ không bú, ăn, truyền dung dịch đường ưu trương vòng 90 phút trước - Lactate, sản phẩm chuyển hóa glucose từ đường yếm khí, tăng > 3,5 mmol/L viêm màng não vi khuẩn - Phản ứng ngưng kết latex giúp phát kháng nguyên polysaccharide tác nhân HiB, phế cầu, não mô cầu, GBS E coli Phản ứng ngưng kết latex tìm kháng nguyên vi khuẩn dịch não tuỷ sử dụng cho bệnh nhi nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn có kết nhuộm Gram âm tính - Tuy nhiên, xét nghiệm có hạn chế định khơng cịn sử dụng thường quy xác định tác nhân vi khuẩn gây viêm màng não phần lớn sở y tế - Nhuộm Gram dịch não tủy giúp xác định vi khuẩn gây viêm màng não - Cấy xét nghiệm phản ứng trùng hợp chuỗi (Polymerase chain reaction, PCR)/ dịch não tuỷ giúp chẩn đoán xác định viêm màng não vi khuẩn chẩn đốn ngun nhân Xét nghiệm PCR có độ nhạy thay đổi tùy theo tác nhân: 72-92% HiB, 61 - 100% đổi với phế cầu, 88 - 94% não mô cầu Độ nhạy giảm thấp trẻ điều trị kháng sinh trước Giá trị dịch não tuỷ bình thường bất thường theo tác nhân thể Bảng 7.5 Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 113 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc Bảng 7.5 Các số dịch não tủy bình thường bất thường theo tác nhân Kiểu viêm màng não Glucose (mg/dL) Trẻ sơ sinh khỏe mạnh Trẻ tuổi sơ sinh khỏe mạnh VMNVK 30- 120 mg/dL VMNVK điều trị kháng sinh < 1/2 đường huyết đến bình thường Siêu vi ≥ 1/2 đường huyết Nấm < 50 (< 1/2 đường huyết); giảm dần theo thời gian không điều trị < 50 (< 1/2 đường huyết); giảm dần theo thời gian không điều trị Lao Protein (g/L) Tế bào (/mm3) 0,3- 1,5 < 30 40 - 80 mg/dL 0,2-0,45 (75% đường huyết) < 1/2 đường huyết -5 1.000; ĐNTT ưu thời gian đầu sớm chuyển sang lympho bệnh diễn tiến 0,25-5 - 500; ĐNTT ưu thời gian đầu sớm chuyển sang lympho bệnh diễn tiến - 30; có 10 - 500; ĐNTT ưu thể cao thời gian đầu sớm có tắc chuyển sang lympho bệnh nghẽn diễn tiến VMNVK: viêm màng não vi khuẩn; ĐNTT: bạch cầu đa nhân trung tính Chọc dị thắt lưng bị chạm mạch - tình này, máu lẫn vào dịch não tuỷ gây khó khăn cho q trình lý giải kết tế bào dịch não tuỷ Để đánh giá tạm thời, sử dụng cơng thức ước tính số lượng bạch cầu dịch não tuỷ sau: Số lượng BC ước tính DNT = số lượng BC thực đo DNT - HC DNT * BC máu HC máu Một cách đơn giản để ước tính trừ bớt 1-2 bạch cầu cho 1.000 hồng cầu lẫn dịch não tuỷ Tuy nhiên, công thức không đưa số bạch cầu xác bác sĩ lâm sàng cần phải thận trọng lý giải kết dịch não tuỷ Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm nên khởi đầu sớm lúc chờ kết vi sinh khác trẻ chọc dò thắt lưng chạm mạch Và chạm mạch lẫn nhiều hồng cầu, nên lặp lại chọc dò thắt lưng để xác định chẩn đốn Trẻ điều trị kháng sinh trước chọc dị thắt lưng - việc điều trị kháng sinh đường uống đường tĩnh mạch trước chọc dò thắt lưng làm giảm khả cấy dịch não tuỷ Giáo trình môn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 114 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc dương tính Mặc dù điều trị kháng sinh trước chọc dị thắt lưng thường làm thơng so glucose bớt giảm thông số protein bớt tăng dịch não tủy, số lượng tế bào bị thay đổi giai đoạn sớm 7.2.5.2 Các xét nghiệm khác  Công thức máu Số lượng bạch cầu máu ngoại biên thường tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái, nhiên bình thường chí giảm lứa tuổi sơ sinh Dung tích hồng cầu giảm trường hợp bệnh nặng Số lượng tiểu cầu tăng cao phản ứng viêm mạnh giảm có nhiễm khuẩn nặng Nếu số lượng tiểu cầu giảm lâm sàng có chấm xuất huyết (petechiae), đốm xuất huyết (purpura), trẻ cần làm xét nghiệm kiểm tra tình trạng đông máu nội mạch lan tỏa  Cấy máu Tất bệnh nhi nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn cần cấy máu Cấy máu dương tính có giá trị giúp chọn lựa kháng sinh thay kháng sinh ban đầu không đáp ứng mà kết cấy dịch não tuỷ âm tính  Các xét nghiệm sinh hóa khác Ion đồ máu, ure, creatinine đường máu nên thực để đánh giá hội chứng tăng tiết ADH khơng thích hợp (SIADH), quản lý dịch xuất nhập, điều chỉnh liều kháng sinh so sánh tỉ lệ đường dịch não tủy/đường huyết Sự gia tăng giá trị procalcitonin CRP huyết gợi ý viêm màng não vi khuẩn khơng nên xem yếu tố để phân biệt viêm màng não vi khuẩn siêu vi Tuy nhiên, CRP đóng vai trị số hỗ trợ theo dõi đáp ứng lâm sàng bệnh nhi tầm soát biến chứng Hình ảnh học thần kinh Ở trẻ cịn thóp, siêu âm xuyên thóp giúp loại trừ số chẩn đoán phân biệt (xuất huyết não - màng nào, u não, ) theo dõi biến chứng trình điều trị viêm màng não vi khuẩn (tụ mủ màng cứng, tụ dịch màng cứng, dãn não thất, ) Chỉ định CT não để loại trừ tình trạng tăng áp lực nội sọ thường gây trì hỗn chọc dị thắt lưng cách khơng cần thiết Ở trẻ theo dõi viêm màng não, trẻ khơng có dấu thần kinh khu trú, không phù gai thị khơng mê thường có bất thường phát qua CT não Hơn nữa, kết CT não bình thường chưa thật đủ để đảm bảo an tồn chọc dị thắt lưng Có thể xem xét tiến hành chọc dò thắt lưng trẻ nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn có lâm sàng ổn định, khơng có dấu hiệu báo động tụt não lâm sàng CT não nên định tình sau : Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 115 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc - Có dấu thần kinh khu trú (ngoại trừ dấu liệt dây VI) - Cơn co giật khởi phát - Tri giác bệnh nhi thay đổi - Bệnh nhi suy giảm miễn dịch nặng Nếu định CT não, nên khởi động sớm kháng sinh điều trị cấy máu khơng nên trì hỗn chờ kết hình ảnh học thần kinh Chọc dò thắt lưng nên tiến hành sớm sau loại bỏ chống định 7.2.6 CHẨN ĐỐN 7.2.6.1 Chẩn đốn xác định Dựa vào lâm sàng phù hợp + dịch não tuỷ thay đổi điển hình theo hướng viêm màng não vi khuẩn 7.2.6.2 Chẩn đốn phân biệt Khi dịch não tuỷ thay đổi khơng điển hình, cần phân biệt viêm màng não nguyên nhân khác như: siêu vi, nấm, lao, ký sinh trùng, thuốc, độc chất, bệnh ác tính xâm lấn, bệnh lý tự miễn Áp-xe não, viêm não, áp-xe màng cứng, áp-xe màng cứng, leptospirosis, áp-xe vùng cổ thành sau họng bệnh lý nhầm lẫn với chẩn đoán viêm màng não vi khuẩn Khai thác bệnh sử cẩn thận, xét nghiệm dịch não tuỷ, thực số xét nghiệm chọn lọc (bao gồm hình ảnh học thần kinh) giúp chẩn đoán phân biệt nguyên nhân 7.2.7 ĐIỀU TRỊ 7.2.7.1 Điều trị kháng sinh Nguyên tắc sử dụng kháng sinh điều trị viêm màng não vi khuẩn: - Kháng sinh nên khởi đầu sớm sau chọc dị thắt lưng Trường hợp có chống định chọc dò thắt lưng, bệnh nhi nên điều trị kháng sinh sớm đồng thời với cấy máu - Thuốc thích hợp với nhạy cảm vi khuẩn gây bệnh - Chọn kháng sinh diệt khuẩn - Thuốc phải đạt đến nồng độ diệt khuẩn cần thiết dịch não tuỷ: dùng liều cao, đường tĩnh mạch, đủ thời gian  Chọn lựa kháng sinh ban đầu Cần khởi động điều trị kháng sinh sớm chẩn đoán bệnh viêm màng não vi khuẩn Chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa vào: - Kết nhuộm Gram và/hoặc phản ứng ngưng kết latex (Bảng 7.6) Một số Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 116 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc tác nhân thường gặp có kết nhuộm Gram sau: + Não mô cầu: song cầu Gram âm + Phế cầu: song cầu Gram dương + HiB: cầu trực khuẩn Gram âm + S aureus: cầu khuẩn Gram dương dạng chùm Nếu khơng có xét nghiệm nhuộm Gram phản ứng ngưng kết latex xét nghiệm âm tính, chọn kháng sinh ban đầu dựa vào biểu lâm sàng gợi ý tác nhân gây bệnh, địa bệnh nhi, lứa tuổi dịch tễ Bảng 8.6 Chọn lựa kháng sinh theo tác nhân gợi ý Tác nhân Streptococcus nhóm B Kháng sinh ban đầu Penicillin G ampicillin ± gentamycin Kháng sinh thay Cefotaxime ceftriaxone Escherichia coli Cefotaxim ceftriaxone ± gentamycin Penicillin G ampicillin ± gentamycin Cefepim meropenem Lisreria monocytogenes Neisseria meningitidis • Nhạy penicillin • Dung nạp penicillin • Khi chưa có kháng sinh đồ Haemophilus influenzae type b Streptococcus pneumoniae • Nhạy penicillin • Khơng nhạy penicillin + nhạy cephalosporin • Khơng nhạy penicillin + khơng nhạy cephalosporin • Khi chưa có kháng sinh đồ Meropenem Penicillin G ampicillin Cefotaxime ceftriaxone Cefotaxime ceftriaxone Cefepim meropenem Cefotaxime ceftriaxone Cefotaxime ceftriaxone Cefepim meropenem Penicillin G ampicillin Cefotaxime ceftriaxone Cefotaxime ceftriaxone Cefepim meropenem Vancomycin + cefotaxime + ceftriaxone ± rifampin Vancomycin + cefotaxime + ceftriaxone Vancomycin + meropenem ± rifampin - Chọn kháng sinh ban đầu theo lứa tuổi: + Từ Sơ sinh đến tháng: kết hợp loại kháng sinh cefotaxime (hoặc ceftriaxone) + ampicillin (hoặc amoxicillin) + gentamycin + Trẻ > tháng: cefotaxime (hoặc ceftriaxone) + vancomycin  Đổi kháng sinh Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 117 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc Sau 48 điều trị đặc hiệu, cần phải đánh giá nhạy cảm kháng sinh Đổi kháng sinh có chứng lâm sàng cận lâm sàng chứng tỏ vi khuẩn không nhạy cảm với kháng sinh chọn lựa ban đầu Việc đánh giá nhạy cảm với kháng sinh thường dựa vào: - Diễn tiến triệu chứng lâm sàng - Thay đổi dịch não tuỷ - Sự xuất diễn tiến biến chứng Khi cần chọn lựa kháng sinh thay thế, dựa vào: - Nếu cấy dịch não tuỷ dương tính, dựa vào kháng sinh đồ - Nếu cấy dịch não tuỷ âm tính, dựa vào kết nhuộm Gram và/hoặc phản ứng ngưng kết kháng nguyên dịch não tuỷ (Bảng 7.6) - Trong trường hợp tất xét nghiệm vi sinh dịch não tuỷ âm tính cấy máu dương tính, xem xét đổi kháng sinh dựa vào kháng sinh đồ cấy máu kết cấy máu phù hợp với bệnh cảnh lâm sàng - Trong trường hợp khơng có xét nghiệm vi sinh dương tính, việc chọn lựa kháng sinh thay khó khăn Trên thực tế, đốn tác nhân gây bệnh tính nhạy cảm vi khuẩn tùy vào bệnh cảnh lâm sàng, địa, lứa tuổi  Liều lượng số kháng sinh dùng điều trị viêm màng não vi khuẩn Bảng 7.7 Liều kháng sinh sử dụng viêm màng não vi khuẩn - ngày (mg/kg/ngày) 150, chia lần/ngày - 28 ngày (mg/kg/ngày) 200, chia 3-4 lần/ngày Nhũ nhi trẻ lớn (mg/kg/ngày) 200-300, chia lần/ngày Cefotaxime 100-150, chia 2-3 lần/ngày 150-200, chia 3-4 lần/ngày 200-300, chia lần/ngày Ceftriaxone - - Meropenem - - 100, chia lần/ngày 120, chia lần/ngày Vancomycin 20-30, chia 2-3 lần/ngày 30-45, chia 3-4 lần/ngày 60, chia lần/ngày Gentamycin 5, chia lần/ngày 7,5; chia lần/ngày Kháng sinh (đường tĩnh mạch) Ampicillin 7.2.7.2 7,5; chia lần/ngày Điều trị hỗ trợ Các biến chứng nghiêm trọng viêm màng não vi khuẩn (cao huyết áp, nhồi máu não, co giật, tăng áp lực nội sọ, ) thường xảy 2-3 ngày đầu sau nhập viện, cần lưu ý điểm sau: Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 118 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc - Bảo đảm thông đường thở, cung cấp đủ oxygen, có rối loạn tri giác Theo dõi sát hô hấp - tuần hồn Trong trường hợp thở khơng hiệu phải giúp thở với chế độ phù hợp - Hạ sốt - Duy trì nước - điện giải phù hợp - Nếu nghi ngờ có SIADH, cần theo dõi nồng độ thẩm thấu máu niệu Nếu bệnh nhi khơng có tình trạng giảm thể tích sốc, xem xét hạn chế dịch loại trừ SIADH, đặc biệt nồng độ sodium huyết < 130 mEq/L - Ở trẻ có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nhẹ, cần cho trẻ nằm đầu cao 30° so với mặt phẳng ngang Tuy nhiên, với trẻ có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ nặng (rối loạn nhịp thở, nhịp tim chậm, cao huyết áp, đáp ứng chậm với kích thích từ ngồi, dãn đồng tử) địi hỏi chống phù não tích cực - Chống co giật tích cực - Điều trị phịng ngừa hạ đường huyết Nếu bệnh nhi có rối loạn tri giác khơng thể ăn uống được, nên nuôi ăn qua ống thông dày khơng có chống định Co giật toàn thể xảy sớm 20-25% trường hợp viêm màng não thường kiểm soát tốt với thuốc chống co giật (diazepam, midazolam, phenobarbital) Các co giật cục bộ, co giật khó kiểm soát, co giật xuất sau 48 nhập viện điều trị nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thần kinh Tràn dịch màng cứng xuất khoảng 1/3 bệnh nhi viêm màng não vi khuẩn Trong đa phần trường hợp, biến chứng không gây triệu chứng gây triệu chứng nhẹ thường tự hết khơng cần điều trị tình trạng viêm màng não vi khuẩn kiểm soát tốt Tụ mủ màng cứng đưa đến triệu chứng sốt, đau đầu, cổ gượng, khởi phát triệu chứng thần kinh (ví dụ: co giật, ) lúc bệnh nhi điều trị kháng sinh phù hợp 7.2.7.3 Theo dõi  Lâm sàng - Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở - Khám thần kinh hàng ngày đặc biệt ngày đầu nhập viện (tri giác, co giật, co gồng, dấu tăng áp lực nội sọ, dấu thần kinh khu trú) - Sơ sinh nhũ nhi: đo vòng đầu, theo dõi cân nặng ngày  Cận lâm sàng - Chọc dò thắt lưng kiểm tra sau 48 khơng có chống định Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 119 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc - Kiểm tra công thức máu, CRP để đánh giá đáp ứng điều trị - Nếu có rối loạn tri giác: ion đồ máu natri niệu ngày - Các xét nghiệm khác tuỳ theo bệnh cảnh lâm sàng  Thời gian điều trị viêm màng não vi khuẩn không biến chứng - Thay đổi tùy theo tác nhân gây viêm màng não: + Phế cầu: 10-14 ngày + Não mô cầu: 5-7 ngày + HiB: 7-10 ngày + L monocytogenes 14-21 ngày + Vi khuẩn Gram âm: tuần - Nếu không xác định tác nhân, dựa vào cải thiện lâm sàng dịch não tuỷ để định thời gian điều trị kháng sinh: + Trẻ sơ sinh: thường điều trị 14 ngày + Nhũ nhi trẻ lớn: thường 10-14 ngày 7.2.8 BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG Viêm màng não vi khuẩn bệnh lý có tỉ lệ biến chứng, di chứng, tử vong cao Các biến chứng di chứng thường gặp bao gồm : - Nhiễm trùng huyết gây tổn thương đa quan, sốc nhiễm khuẩn - Tụ mủ màng cứng, tụ dịch màng cứng, xuất huyết não, nhồi máu não - Mất thính lực: gặp 20 - 30% trường hợp viêm màng não phế cầu, 10% viêm màng não não mô cầu, 5% viêm màng não Hib Giá trị glucose dịch não tuỷ giảm 20 mg/dL thời điểm chẩn đốn có liên quan đến biến chứng thính lực - Tổn thương tiền đình đưa đến thất điều - Các khiếm khuyết trình phát triển tâm thần - vận động, yếu liệt nửa người, yếu liệt tứ chi, liệt thần kinh sọ, động kinh, mù trung ương, não úng thuỷ, đái tháo nhạt, rối loạn chức hạ đồi Tỉ lệ tử vong chung viêm màng não vi khuẩn trẻ em dao động từ 5-15%, phụ thuộc vào tác nhân gây bệnh, thời điểm bắt đầu điều trị phù hợp địa bệnh nhi Lứa tuổi nhỏ, số lượng vi khuẩn nhiều điều trị kháng sinh phù hợp trễ đưa đến tiên lượng bệnh nhi xấu Rối loạn tri giác thời điểm nhập viện làm tăng nguy di chứng thần kinh tử vong Sự xuất co giật sau 72 điều trị kháng sinh báo động tiên lượng xấu có liên quan đến khó khăn học tập sau trẻ Giáo trình môn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 120 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc chữa khỏi So với Hib não mô cầu, viêm màng não phế cầu có tiên lượng Tình trạng yếu liệt chi thường cải thiện theo thời gian cải thiện rõ rệt sau nhiều tháng nhiều năm 7.2.9 PHÒNG NGỪA Đưa trẻ tiêm chủng theo lịch chủng ngừa Quốc gia (ngừa HiB) chủng ngừa phế cầu, não mô cầu biện pháp ngăn ngừa tốt tác nhân Điều trị kháng sinh phòng ngừa lây lan não mô cầu cho người tiếp xúc gần với bệnh nhi theo Bảng 7.8 (người tiếp xúc gần bao gồm người sống gia đình, có tiếp xúc gần nhà trẻ trường học đối tượng có tiếp xúc trực tiếp với dịch hầu họng) Bảng 7.8 Liều kháng sinh dự phịng khuyến cáo cho người sống gia đình người tiếp xúc gần với bệnh nhi viêm màng não não mô cầu Kháng sinh Rifampicin Liều     Ciprofloxacin Ceftriaxone Trẻ < tháng tuổi: mg/kg/lần x lần/ngày (uống) Trẻ ≥ tháng tuổi đến 12 tuổi: 10 mg/kg/lần x lần/ngày (tối đa 600 mg) (uống) > 12 tuổi: 600 mg x lần/ngày (uống) Phụ nữ có thai: 600 mg x lần/ngày, không định tháng đầu thai kỳ > 16 tuổi: 500 mg (uống) Phụ nữ có thai: không định sử dụng Trẻ < 16 tuổi: 125 mg (tiêm bắp) ≥16 tuổi: 250 mg (tiêm bắp) Phụ nữ có thai: 250 mg tiêm bắp (chỉ định ưu tiên hàng đầu) Thời gian sử dụng ngày Một liều Một liều Nếu gia đình với bệnh nhi viêm màng não HiB cịn có trẻ khác nhỏ 48 tháng chưa chủng ngừa HiB đầy đủ có người suy giảm miễn dịch, tất người sống gia đình có tiếp xúc với bệnh nhi cần điều trị dự phòng Người sống gia đình có tiếp xúc hiểu người sống nhà với bệnh nhi, có tiếp xúc 5-7 ngày trước bệnh nhi nhập viện Điều trị dự phòng cần tiến hành sau bệnh nhi chẩn đoán sơ viêm màng não HiB, thuốc liều dùng sau : - Rifampicin: 20 mg/kg/ngày (trẻ sơ sinh: 10 mg/kg/ngày), uống lần/ngày x ngày (liều tối đa 600 mg) - Ceftriaxone 125 mg/ngày x ngày (người lớn: 250 mg/ngày x ngày) Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 121 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc 7.2.10.THÁI ĐỘ XỬ TRÍ Ở TUYẾN CƠ SỞ  Vấn đề chẩn đoán Phải nghĩ đến viêm màng não vi khuẩn trẻ có hay nhiều dấu hiệu sau đây: - Trẻ sơ sinh đến tháng tuổi: có dấu hiệu “khả nhiễm khuẩn nặng” bao gồm: bỏ bú, co giật, thở nhanh, rút lõm lồng ngực nặng, phập phồng cánh mũi, thở rên, thóp phồng, ngủ li bì, khó đánh thức, cử động bình thường, sốt (≥ 38°C) hạ thân nhiệt (< 36°C) - Trẻ ≥ tháng tuổi: sốt kèm dấu hiệu nặng sau đây: khơng thể uống bó bú, nơn tất thứ, co giật, li bì khó đánh thức, thóp phồng, cổ gượng  Vấn đề xử trí Trẻ có dấu hiệu nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn phải chuyển đến bệnh viện để điều trị kịp thời Trước chuyển viện, cần phải tiến hành số biện pháp điều trị cần thiết nhằm ngăn chặn diễn tiến bệnh nặng thời gian chuyển viện: - Trẻ sơ sinh đến tháng tuổi + Cho liều kháng sinh tiêm bắp đầu tiên: cefotaxime gentamycin (nếu khơng có sẵn cefotaxime, dùng ampicilline gentamycin, benzylpenicilline gentamycin) + Phòng ngừa hạ đường huyết: tiếp tục cho bú mẹ trẻ cịn bú Nếu trẻ khơng bú được, vắt sữa mẹ cho trẻ uống muỗng Nếu khơng có sữa mẹ, cho uống loại sữa khác Nếu sữa, cho trẻ uống khoảng 30-50 mL nước đường (pha với nồng độ 10%) Nếu trẻ không uống được, đặt thông mũi dày để nhỏ giọt sữa nước đường trước chuyển viện + Hướng dẫn cách bà mẹ giữ ấm cho trẻ đường chuyển bệnh viện - Trẻ ≥ tháng tuổi + Cho liều đầu kháng sinh tiêm bắp: cefotaxime (nếu khơng có, dùng ampicillin benzyl penicillin) + Nếu trẻ có nguy sốt rét (sống lui tới vùng dịch tễ sốt rét vòng tháng qua): cho liều thuốc sốt rét phù hợp với sốt rét nặng + Nếu trẻ có dấu hiệu sốc: truyền dung dịch điện giải chống sốc + Điều trị phòng ngừa hạ đường huyết + Hạ sốt Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 122 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc Ở đơn vị y tế tuyến sở, đầy đủ phương tiện xét nghiệm điều trị phải chuyển trẻ nghi ngờ viêm màng não vi khuẩn lên tuyến trên, sau xử trí cấp cứu biện pháp nêu 7.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 7.3.1 Nội dung thảo luận - Tác nhân gây viêm màng não theo lứa tuổi - Kết nhuộm Gram số tác nhân gây viêm màng não thường gặp trẻ em 7.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng Giáo trình mơn học: Nhi khoa tập I, tập II, Nhà xuất bản Đại học Quốc gia Thành phố 123 Hồ Chí Minh (2020) Chủ biên: Phạm Thị Minh Hồng, Vũ Hồng Phúc