Bg ly thuyet tong hop dieu tri nhi 2017 phan 2 1328

Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM MỤC TIÊU Đánh giá, phân loại, chuyển viện trường hợp bệnh nghi ngờ Viêm màng não tuyến y tế sở theo chương trình IMCI, chẩn đốn Viêm màng não mủ tuyến Quyết định điều trị chống phù não, chống co giật, chọn lựa kháng sinh thích hợp Theo dõi, phát hiện, chẩn đoán định điều trị biến chứng sớm muộn bệnh VMNM Hướng dẫn cách phòng bệnh theo dõi sau trẻ viện NỘI DUNG Viêm màng não mủ bệnh nhiễm trùng cấp tính vi khuẩn sinh mủ tạo nên, xảy não–màng não, cấp cứu nội khoa thường gặp nhi khoa cần chẩn đoán xử trí kip thời TÁC NHÂN GÂY BỆNH Các vi khuẩn gây VMNM thay đổi tùy theo thời kỳ, tùy theo vùng địa lý, quốc gia, có bùng phát thành dịch não mô cầu Tần suất vi khuẩn gây bệnh cịn thay đổi tùy theo lứa tuổi, mùa, thời tiết, tình trạng miễn dịch, dinh dưỡng, bệnh kèm theo yếu tố thuận lợi chấn thương, viêm tai, … Viêm màng não mủ trẻ sơ sinh chủ yếu liên cầu nhóm B, Listeria monocytogene, trực trùng Gram (-), enterococci, tụ cầu Đối với trẻ diện sơ sinh, trẻ nhỏ tần suất gặp Haemophilus influenzae tybe b cao, thứ đến não mô cầu phế cầu 1.1 Tần suất gặp mầm bệnh gây VMNM theo tuổi (%) Mầm bệnh Haemophilus influenzae < tháng tháng – tuổi > tuổi 0–2% 40 – 60 % 5% 128 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Neissseria meningitidis 0–1% 20 – 30 % 25 – 40% Streptococcus pneumoniae 1–4% 10 – 30 % 40 – 50% E coli (VK Gram âm) 30 – 50 % 1–4% – 10 % Streptococci 30 – 40 % 2–5% 1–3% Staphylococci 2–5% 1–2% – 10 % Listeria monocytogenes – 10 % 1–2% 5% Vi khuẩn không xác định – 10 % – 10 % – 10 % 1.2 Theo điều kiện xuất địa người bệnh 1.2.1 Bệnh tai mũi họng mãn tính - Viêm tai mãn: Phế cầu, Haemophilus influenzae type b, VK kỵ khí Viêm xoang: Phế cầu, Haemophilus, VK kỵ khí, có có tụ cầu 1.2.2 Bệnh nhiễm trùng - Viêm phổi: Phế cầu Viêm hô hấp trên: phế cầu, não mô cầu, Haemophilus influenzae type b Viêm mô tế bào: Liên cầu, tụ cầu 1.2.3 Chấn thương đầu - Vỡ sọ kín: Phế cầu, liên cầu nhóm A, trực trùng Gram (-) Vỡ sọ hở mổ sọ: Tụ cầu vàng, trực trùng Gram (-) 1.2.4 Bệnh tiềm ẩn - Tiểu đường: Phế cầu, trực trùng Gram (-), Staphylococcus Leucemie: phế cầu, VK Gram (-) Trẻ suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch, điều trị corticoides: M tuberculosis, Cryptococcus Căt lách: Phế cầu, Haemophilus influenzae type b Van tim nhân tạo: Staphulococcus aureaus S epidermidis DỊCH TỂ HỌC 129 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Viêm màng não mủ chiếm 1/3 trường hợp viêm màng não, hầu hết trường hợp viêm màng não virus (còn gọi viêm màng não nước trong) chủ yếu enterovirus, coxsackievirus, echovirus, quai bị, thủy đậu, sởi Herpes simplex Trên giới Việt Nam, tỷ lệ mắc VMNM trẻ em cao Theo trung tâm kiểm soát bệnh truyền nhiễm Hoa kỳ từ năm 1981 – 1991, tỷ lệ bị VMNM hàng năm 1.1/100.000 dân, ước tính 2.600 trường hợp/ năm Tại Việt Nam, chưa có số liệu mắc VMNM chung cho nước, Viện Nhi trung ương 10 năm (1983 – 1992) có 1.958 bệnh nhân, tỷ lệ tử vong 10,82% tỷ lệ di chứng 10,81% Theo cơng trình nghiên cứu viêm màng não mủ trẻ em diện sơ sinh BVTW Huế 10 năm (Hồ Viết Hiếu 1976 – 1985) tỷ lệ kinh cịn nặng nề bệnh cần chuẩn đốn sớm, xử trí kịp thời tích cực để hạn chế tử vong biến chứng di chứng 3.Giải phẫu bệnh-Sinh bệnh học: 1.Giải phẫu bệnh Phản ứng viêm màng nuôi, màng nhện dịch não tủy làm cho màng não dày ra, xung quanh tĩnh mạch, dọc theo chiều cong não bộ, theo khuyết sâu rãnh, quanh tiểu não Các cấu trúc cạnh màng não có thay đổi bệnh lý viêm tắc tĩnh mạch võ não, động mạch màng ni tạo tành mạch lựu tắc mạch Nhờ có màng nơi chắn ngang nên vi khuẩn khơng xâm nhập trực tiếp vào mô não Tuy nhiê phần não tổ chức tiếp cận màng mão bị ảnh hưởng, sung huyết phù nề Những biến đổi bệnh lý thường gặp tràn dịch màng cứng vô trùng, viêm động mạch não, viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, viêm tắc mao mạch lớp vỏ tiếp cận với màng não viêm Tủy sống chức mủ Mủ thường diện khoang nhện, nhiều phần đáy khoảng gần tiểu não, sau lan rãnh não Thành não thất chứa mủ, lớp tế bào phủ mặt não thất Tổn thương dây thần kinh sọ xảy nơi tích tụ nhiều dịch viêm Thần kinh III VI tổn thương chèn ép thùy thái dương thoát vị lều, hậu tăng áp nội sọ Dây III VI bị liệt huyết khối xoang hang nhiễm trùng 130 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 - Phù não, tăng áp nội sọ viêm màng não mủ do: + Do chết tế bào (phù não gây độc bào) + Do tăng tính thấm mao mạch chất Cytokine (phù não nguồn gốc mạch máu) + Do gia tăng áp lưc thủy tĩnh (phù não kẻ), tắc nghẽn tái hấp thu DNT + Do tăng tiết ADH bất thường gây ứ nước mức Não úng thủy sinh nghẽn lưu thông DNT não thất ngồi não thất (do màng não dày dính, xơ hoá) 3.2 Sinh bệnh học Phần lớn trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn tuần tiến qua giai đoạn: Thứ nhất: Nhiễm trùng đường hô hấp Thứ hai: Xâm nhập vào máu từ ổ nhiễm trùng đường hô hấp Thứ ba: Các vi khuẩn theo đường máu tràn vào màng não Đại phận trẻ em bình thường lứa tuổi cịn bú trẻ lớn vào thời gian đó, bị cư trú nhiễm khuẩn đường hô hấp vi khuẩn gây viêm màng não Trong phần lớn trẻ em co bệnh nhẹ đường hơ hấp Ở số trẻ, vi khuẩn xâm nhập vào máu.Ở số trường hợp vi số khác, nhiễm khuẩn giải giai đoạn thứ thuốc kháng khuẩn uống thơng thường Tuy số trẻ (được điều trị không điểu trị), bệnh nhiễm khuẩn tuần tiến gieo rắc vào hệ thần kinh trung ương viêm màng não - Các ổ nhiễm trùng vùng bên cạnh não viêm xoang mủ, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm, viêm xoang sàn, xoang bướm, xoang trán, viêm xương tủy xương sọ, cột sống; chấn thương sọ não hở; u màng não tủy gây viêm màng não qua đường lan truyền lân cận, song thường vãn khuẩn huyết trước Vi khuẩn theo đường máu qua đám rối não thất bên, qua màng não vi khuẩn vào NNT Sau khuẩn lưu thơng đến phần NNT não, đến khoang nhện chúng nhanh chóng sinh sản nồng độ bổ thể kháng thể NNT ức chế chúng Tiếp đến phản ứng viêm khu trú thâm nhập bạch cầu đa nhân qua trung gian yếu tố hóa hướng động Sự diện Lipopolysaccharide vỏ tế bào (nội độc tố) vi khuẩn gram (-) (H influenzae b, não mô cầu) thành phần vỏ vi khuẩn phế cầu (acid teichoic, peptidoglycan) 131 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 kích thích gây phản ứng viêm nặng nề kèm theo sản xuất chổ yếu tố: TNF (hoại tử khối u), Interleukin 1, Prostaglandin E2 số chất trung gian viêm khác với Cytokin Với diện chất trung gian viêm này, phản ứng viêm tiếp tục xảy ra: thấm nhập bạch cầu đa nhân, tăng tính thấm mạch máu, tổn thương hàng rào mạch máu – não huyết khối mạch máu Sau NNT vi khuẩn , phản ứng viêm khác tiếp tục xảy mà nguyen nhân chất Cytokin thừa thãi tiết mà người ta cho di chứng viêm màng não mủ tình trạng viêm mãn tính Tăng protein NNT phần tăng tính thấm hàng rào mạch máu não, phần chất dịch giàu albumin từ mao mạch tĩnh mạch ngang qua khoang màng cứng Vào giai đoạn sau viêm màng não mủ, tượng thấm dịch gây tràn dịch màng cứng Glucose NNT giảm màng não bị viêm gây giảm vận chuyển glucose tăng nhu cầu sử dụng glucose tổ chức não 3.2.1 Yếu tố thuận lợi tạo điều kiện cho xâm nhập vi khuẩn qua màng não - Có nhiễm trùng đường hô hấp virus nhiễm trùng phổi Pneumococcus - Vi khuẩn có tính với màng não lan tràn vào máu (H influenzae, phế cầu não mô cầu) - Tổn thương màng chắn máu – dịch não tủy để vi khuẩn vào đến khoang màng nhện chấn thương sọ não kín, hở gây hủy hoại tình trạng dinh dưỡng chổ 3.2.2 Các yếu tố có nguy gây viêm màng não mủ - Yếu tố vật chủ: Thiếu hụt miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải, nam mắc bệnh nhiều nữ Trẻ sơ sinh trẻ nhỏ mắc bệnh nhiều trẻ lớn Trẻ bị cắt lách dễ bị viêm màng não mủ phế cầu, H influenzae type b trực trung gram (-) Trẻ bị thiếu máu hồng cầu hình liềm bị bệnh huyết sắc tố Hb bị viêm màng não mủ phế cầu H Influenzae b Trẻ thiếu bổ thể Salmonella Bệnh ác tính hệ võng nội mơ dễ bị viêm màng não vi khuẩn có độc lực thấp đe dọa trẻ - Yếu tố gen: H influenzae gây viêm màng não mủ cao số chủng tộc HLA B12 dễ bị viêm màng não mủ so với HLA BW40 Chậm đáp ứng kháng thể IgG so với kháng nguyên vỏ polysaccharide type b dễ bị mắc viêm màng não mủ - Môi trường, cộng đồng: Người ta nhận thấy H influenzae não mơ cầu có gây thành dịch cộng đồng Trái lại, phế cầu 132 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG VIÊM MÀNG NÃO MỦ Các triệu chứng dấu hiệu viêm màng não mủ có nhiều tùy thuộc phần vào nguyên nhân gây bệnh, tuổi bệnh nhi, thời gian mắc bệnh trước thăm khám đáp ứng đứa trẻ với nhiễm khuẩn 4.1 Triệu chứng lâm sàng thay đổi theo tuổi Triệu chứng Cơ Trẻ bú mẹ Trẻ lớn - Sốt ++ - Sốt + Trẻ sơ sinh - Sốt hạ thân nhiệt - Tam chứng - Rối loạn ý thức – tâm màng não: thần : - Rối loạn ý thức: + Nhức đầu + Nơn + Táo bón - Rối loạn ý thức + Lơ mơ + Đờ đẫn + Mê + Lơ mơ, đờ đẫn, mê + Tăng kích thích, khó ngủ + Ngủ lịm + Lơ mơ + Tăng kích thích, + Khóc bế (đưỡ mẹ rên è è dỗ) - Rối loạn nhịp thở: + Mắt nhìn sững, nhìn + SHH ngước + Vàng da - Rối loạn vận động: co giật - Rối loạn tiêu hóa: - Rốiloạn vận - Rối loạn tiêu hóa: động: co giật + Bỏ bú + Nơn + Ỉa chảy + Bỏ bú + Nôn - Rối loạn vận động: co giật 133 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Thực thể - Nằm tư cò - Cứng cổ +++ súng - Kernig +++ - Cứng cổ +++ - Brudzinski ++ - Kernig +++ - Vạch màng não - Brudzinski ++ - Thóp phồng + - Vạch màng não - Thóp phồng khơng nước - Các dấu hiệu màng não khác không rõ 4.2 Các dấu hiệu có nguy trầm trọng 4.2.1 Rối loạn huyết động ngoại biên - Nhợt nhạt, xanh xao, nhiễm độc Lạnh đầu chi, tím tái đầu chi, vã mồ Kéo dài thời gian vi tuần hồn da (bình thường < giây) 4.2.2 Rối loạn huyết động trung tâm - Mạch nhanh (phụ thuộc phần tuổi tình trạng sốt) Thở gấp thở nhanh Đái Hạ huyết áp (dấu hiệu muộn) 4.2.3 Rối loạn thần kinh giao cảm - Nhiệt độ không ổn định, hạ thân nhiệt Rối loạn nhịp thở, có ngưng thở 4.2.4 Hiện diện ban xuất huyết (viêm mao mạch nhiễm trùng) - Nhẹ : Chấm xuất huyết đỏ, dạng hình thường não mơ cầu Nặng: Xuất nhanh, kích ứng lớn, lan tỏa nhiều, nhanh 4.3 Cách biểu khởi bệnh viêm mãng não mủ Có hai cách biểu viêm màng não mủ trẻ bú trẻ em: - Cách thứ diễn biến âm thầm xuất tuần tiến nhiều ngày Có thể trước có bệnh khơng đặc hiệu có sốt Trong trường hợp khó xác định đích thực khởi phát viêm màng não mủ từ nào, thường H influenzae - Mơ hình thứ cấp diễn, “sét đánh” (fulminant) Các triệu chứng nhiễm khuẩn huyết viêm màng não xuất nhanh vài Hình thái tiến triển mau 134 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 lẹ thường kèm phù não nặng, gây vị qua lều dẫn tới chèn ép thân não Những trường hợp thường màng não cầu Tỷ lệ tử vong cao 4.4 Chẩn đốn lâm sàng viêm màng não mủ Vì dấu hiệu triệu chứng lâm sàng viêm màng não trẻ bú trẻ em có nhiều thường giống bệnh nhiễm khuẩn không nhiễm khuẩn khác nên hầu hết thầy thuốc nhi khoa có khả nhận biết sớm Song, khơng có dấu hiệu lâm sàng đặc hiệu đôi với viêm màng não mủ Trên nguyên tắc viêm màng mủ trẻ sơ sinh trẻ bú mẹ tháng, dấu hiệu bộc lộ thường tế nhị, dễ nhầm lẫn nên việc chẩn đốn sớm khó xác định lâm sàng Sốt có số trẻ bị nhiễm trùng Ngủ lịm, hô hấp nguy kịch, vàng da, bỏ bú nôn ỉa chảy triệu chứng thường gặp biểu không đặc hiệu bệnh nhiễm khuẩn xâm lấn sơ sinh Chừng 1/3 số trẻ bú thấy có tình trạng kích thích tăng dần, thường có kèm giảm ý thức trương lực Co giật xuất khoảng 40% trẻ sơ sinh bị viêm màng não cịn thóp phồng thóp căng chit thấy chừng 1/3 trường hợp Ở trẻ lớn, sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, buồn nơn nơn, tâm trí lú lẫn ngủ lịm, tình trạng kích thích thái q triệu chứng khởi đầu thường gặp Những biểu khơng mang tính đặc hiệu thường khó phân biệt với triệu chứng nhiễm khuẩn màng não virus bệnh khác có sốt cao Một thay đổi tình cảm hay tình trạng tỉnh táo trẻ dấu hiệu quan trọng viêm màng não Cổ cứng (dấu Kernig Brudzinski), co giật, thóp phồng mê thấy lứa tuổi bú thường triệu chứng muộn, song đủ mang tính đặc trưng để chẩn đốn VMN Thường khó người thầy thuốc phải nhận biết bệnh nhi viêm màng não số nhiều trẻ bú trẻ em đến khám bệnh có sốt cao Năng lực phân biệt trường hợp viêm màng não với trường hợp khác kết tích lũy kinh nghiệm việc xử lý bệnh trẻ em Không có thay tính nhạy bén lâm sàng việc nhận biết chẩn đoán mau lẹ viêm màng não trẻ bú trẻ em Tuy mặt cộng đồng số tình sau cần nghi ngờ VMNM: - Sốt cao + co giật Sốt + bỏ bú Sốt + thóp phồng (ở trẻ cịn thóp) Sốt + rối loạn ý thức (lơ mơ, kích thích, vật vã, lú lẫn…) 135 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 - Sốt + có dấu hiệu màng não - Sốt + có kèm dấu hiệu thần kinh bất thường - Sốt + tử ban dạng hình sao, thường não mơ cầu kèm nhiễm trùng huyết - Sốt + nhiễm trùng, nhiễm độc nặng nề + vẻ mặt xanh tái (không tìm thấy tiêu điểm nhiễm trùng) Theo hướng dẫn chương trình IMCI dấu hiệu nguy hiểm tồn thân, cứng cổ, thóp phồng dấu hiệu điểm bệnh nặng Viêm màng não Các dấu hiệu thương tổn kết hợp với viêm màng não mủ - Sốt kéo dài 10 ngày sau điều trị gặp 15% H influenzae, 9% phế cầu Hoặc triệu chứng tràn dịch, tràn mủ màng cứng, viêm tĩnh mạch, viêm phổi, viêm khớp, viêm màng tim, nhiễm trùng bệnh việm kháng sinh - Chấm xuất huyết ban xuất huyết hình gợi ý cho chẩn đốn nao mơ cầu Tử ban kèm theo thân nhiệt chống thường CIVD có ý nghĩa tiên lượng xấu - Co giật: Co giật trước vào bệnh viện hoặc ngày sau vào viện xuất hện khoảng 20 – 30% trường hợp Co giật tồn thể thường khơng mang ý nghĩa tiên lượng xấu Trái lại trẻ co giật cục có di chứng thần kinh nhiều Co giật xuất muộn trình điều trị tổn thương não, tràn dịch màng cứng, nghẽn mạch hình thành ápxe Cần tiến hành thăm dị thích hợp để chẩn đốn - Các dấu hiệu thần kinh cục chẳng hạn liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt, viêm nội hâu nhãn cầu, khuyết tật thị trường, mù, lé, điếc xuất sớm hay muộn khoảng 15% bệnh nhi VMMN nói lên khả nghẽn tĩnh mạch hay động mạch vỏ não hậu phù viêm Các dấu hiệu thần kinh cục dẫn cho kết thúc bất lợi Phù gai thị thấy giai đoạn đầu VMN cấp có phải xem xét khả nghẽn tĩnh mạch xoang, tràn dịch màng cứng ápxe não - Giảm ý thức: Mức độ ý thức trẻ viêm màng não mủ lúc nhập viện có ý nghĩa tiên lượng Một đứa trẻ bán mê hôn mê lúc vào viện có nhiều khả tiên lượng xấu trẻ ngủ lịm ngủ gà CẬN LÂM SÀNG 5.1 Khảo sát dịch não tủy Xét nghiệm DNT bình thường Viêm màng não mủ Màu sắc Trong Mờ, đục Áp suất (mm H2O) 100 – 150 200 - 400 Sinh hóa: - Sơ sinh đủ tháng: 0,9 > 0,45 Protein(g/l) - > tháng : 0,4 136 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 - ½ - 2/3 đường máu < 2,2 mmol/l Đường (mmol/l) - Đường máu 3,05 – 6,4 mmol/l Clorure (mEq/L) 116 – 127 Giảm muộn HCO3- (mEq/L) 20 – 40 10 Lactate (mEq/L) 2,2  10 - 20 pH 7,31 – 7,34  PO2 (mmHg) 30  45 - 49  - < tháng : - 10 - Sớm: 100 – 200 - > tháng - Muộn: 1000 – 10.000 Loại tế bào Lymphocyte Neutrophile 80% Vi trùng Khơng có - Soi tươi thấy vi trùng PCO2 (mmHg) Tế bào (/mm3) - Cấy xác định vi trùng 5.2 Một số xét nghiệm khác liên quan đến DNT - Phản ứng Pandy – Rivalta (+): tăng globulin NNT - CRP: Tăng - Điện di NNT: Gamma globulin tăng - Khảo sát nồng độn men Lactate dehydrogenase (LDH) kiện giúp chẩn đoán Tăng 50 đơn vị VMNM, LDH4 LDH5 chiếm 15% Khảo sát LDH thấy có giải hấp thụ Trường hợp có giải virus - Nhuộm Gram tìm vi trùng - Nếu cấy NNT có vi khuẩn, thường người ta làm kháng sinh đồ tìm độ nhạy cảm kháng sinh với vi khuẩn - Phản ứng kháng nguyên – kháng thể + CIE (Counter immunoelectrophoresis): Chẩn đoán nhanh 137 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Cần tìm nguyên nhân vàng da khi: Vàng da 24 – 36 đầu sau sanh - Tăng Bilirubin nhanh > mg %/ ngày Bilirubin TP > 12 mg% trẻ đủ tháng, > 15 mg% trẻ non tháng Vàng da kéo dài > ngày trẻ đủ tháng, > 14 ngày trẻ non tháng.Nghĩ đến vàng da nhân:- Bilirubin gián tiếp ≥ 20 mg%.+ dấu hiệu thần kinh CHỈ ĐỊNH CHIẾU ĐÈN ĐIỀU TRỊ VÀNG DA TĂNG BILI GT Dựa vào lâm sàng: Vàng da – 14 ngày đầu sau sanh QUI LUẬT KRAMER Vàng da  Mức Bilirubin / máu Vùng (1) mg/dl 100 mol/L Vùng (2) mg/dl 150 mol/L Vùng (3) 12 mg/dl 200 mol/L Vùng (4) 15 mg/dl Vùng (5) (Bệnh não > 15 mg/dl Bilirubin) 252 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Chẩn Đoán Nguyên Nhân Vàng Da: BẢNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN VÀNG DA Bilirubin / máu Tăng Bilirubin GT ( Bili GT > 12 mg% Bili TT < mg%) Tăng hai thành phần Bili (Bili GT > 12 mg% Bili TT > mg%) Tăng Bilirubin TT (Bili TT > 12 mg% > 15% Bilirubin TP Coombs Test - Tán huyết kháng thể - Bất đồng ABO Thử Hct Cao BT, thấp - Viêm gan nhiễm trùng: (*) Đa hồng cầu - Hình (+) dạng hồng cầu - Hồng cầu lưới Bình thường (–) + Nhiễm trùng huyết + Nhiễm trùng bào thai - Ứ mật, tắc mật (*) - Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn kéo dài (*) Bất thường - Bệnh lý chuyển hoá bẩm sinh: - Nhiễm trùng (*) + Nhược giáp - Tán huyết bẩm sinh: 253 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Vàng Da Nhân : Khi lượng Bilirubin TP ≥ 20 mg % ≈ 340 μmol/l, 15 ngày đầu sau sanh.Triệu chứng lâm sàng: Bỏ bú Vật vã, quấy khóc, li bì Trương lực tăng trẻ đủ tháng Trương lực giảm trẻ < 1500 g Triệu chứng tăng dần: trẻ co giật, rối loạn TKTV → tử vong Nếu sống → di chứng thần kinh Sơ sinh non: triệu chứng nghèo nàn, dễ chẩn đoán nhầm với bệnh lý khác 6.1Các giai đoạn Vàng Da Nhân Giai đoạn 1: 12 -24giờ giảm trương lực, phản xạ Giai đoạn 2: -3 ngày , tăng trương lực, gồng người Giai đoạn 3: giảm trở lại trương lực phản xạ rối loạn trung tâm hô hấp vận mạch 6.2Tổn thương não nguyên nhân: - Bilirubin gián tiếp; tan mỡ → tẩm nhuận vào nhân xám → tổn thương ty thể + hệ thống men tế bào - Bilirubin + Albumin qua màng máu não màng tổn thương: + Tổn thương mạch máu, xáo trộn huyết động học + Do rối loạn chuyển hoá + Tổn thương não, tế bào thần kinh, vòng 12 đầu cịn hồi phục sau tổn thương vĩnh viễn - Tổn thương khác:Điếc, Mù mắt Liệt, Ngớ ngẩn thông minh 254 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Điều Trị Vàng Da Do Tăng Bilirubin Gián Tiếp: 7.1 Điều trị vàng da: Hai biện pháp hữu hiệu nhất: Chiếu đèn, Thay máu 7.2 Điều trị hỗ trợ: - Tránh yếu tố nguy gây vàng da nhân - Tránh táo bón - Truyền Albumin - Thuốc: Phenobarbital 7.3 Điều trị nguyên nhân: lưu ý nhiễm trùng 8.Chiếu đèn: 8.1Loại đèn: Trắng> xanh> lục : Hiệu Kinh tế Trắng < xanh < lục : Hiệu chiếu đèn vàng da - Cơ chế tác dụng:  Biliruin có phổ hấp thu vùng có ánh sáng xanh ánh sáng thấy có độ dài sóng 420 – 480 nm, cực đại 460nm  Ánh sáng biến đổi Bili GT tan mở  Bili GT tan nước không qua trung gian glycuronyl transferase -Nguyên tắc chiếu đèn:  Bili GT mô kẻ da chiếm 60% chịu ảnh hưởng ánh sáng xanh với liều chiếu sáng lý tưởng 1,5 – 2mW/cm2 255 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017  Da bộc lộ nhiều tốt cần che kín mắt, quan SD Chiếu liên tục 24 – 48 giờ, sau chiếu giờ, nghỉ 15 phútcho bé bú– thời gian chiếu đèn: – ngày.Chọn đèn:Ống xanh TL20W/52 Ống trắng TL 18W/86 (dàn gồm ống) Đèn Halogene hiệu nghiệm cho việc giảm Bilirubin gián tiếp - Thời gian: – ngày tuỳ loại đèn thời gian chiếu liên tục hay không ? - Sử dụng ánh sáng liệu pháp tích cực: giảm – mg/dl → – - Khi không thử Bilirubin: Chiếu đèn cho vàng da tuần đầu (trẻ đủ tháng), 2000 (< 2500) (> 2500)  Ngưỡng thay máu = Bilirubin GT (mg%)  1/100 cân nặng (gam)  Ngưỡng chiếu đèn = 1/2 ngưỡng thay máu Ví dụ: Trẻ nặng 2500g, ngưỡng thay máu Bilirubin GT  25 mg%, ngưỡng chiếu đèn Bilirubin GT  12.5 mg%  Các yếu tố ảnh hưởng hiệu chiếu đèn: Bước sóng: 400 – 500 nm AS xanh > AS trắng Khoảng cách từ đèn đến BN: 30 – 40 cm (4-6 μw/cm2/nm) HIỆU QUẢ CHIẾU ĐÈN Chất lượng ánh sáng: bóng thay 2000 (# tháng) Diện tích tiếp xúc da – ánh sáng: dàn đèn > dàn đèn 262 Liều lượng ánh sáng: liên tục > gián đoạn Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 10/ ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG:  Cho trẻ bú mẹ sớm: Quá trình tống xuất phân su xảy sớm, khơng làm gia tăng chu trình ruột gan Mặt khác, ăn sớm cung cấp sớm lượng protein cần thiết cho nhu cầu gắn bilirubin với albumin huyết Cho bú mẹ sớm, nuôi dưỡng qua sonde, qua đường tĩnh mạch…  ASLP ( chiếu đèn)  Truyền albumin  Những chất tải bilirubin ruột  Thuốc gia tăng kết hợp glycuronyl bilirubin 11 CHĂM SÓC SỨC KHỎE BAN ĐẦU: Vàng da tăng tăng bilirubin gián tiếp thường biểu vòng tuần sau sinh Thống kê cho thấy: 60% gặp trẻ đủ tháng; 80% gặp trẻ non tháng Giá trị bilirubin huyết thay đổi theo chủng tộc người cân nặng lúc sinh Theo thống kê tổ chức Kế Hoạch Hợp Tác Quốc Gia Về Vấn Đề Chu Sinh, Mỹ cho thấy: 6,2% trẻ sơ sinh da trắng 4,5% trẻ sơ sinh da đen với cân nặng lúc sinh > 2,500g có giá trị bilirubin huyết >12,9 mg% tuần sau sinh Trong đó, 10 – 20 % trẻ có trọng lượng lúc sinh 15mg% tuần sau sinh 263 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Vàng da tăng bilirubin gián tiếp nhiều nguyên nhân gây nên điều NGUY HIỂM NHẤT ĐỐI VỚI TRẺ SƠ SINH LÀ BIẾN CHỨNG VÀNG DA NHÂN bệnh gây ra, lượng bilirubin gián tiếp vượt ngưỡng cho phép, >20mg%, 15 ngày đầu sau sinh, mà màng ngăn máu tổ chức não chưa vững bền Ngưỡng giảm