Bg ly thuyet tong hop dieu tri nhi 2017 phan 1 1049

Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài Giảng LÝ THUYẾT TỔNG HỢP ĐIỀU TRỊ NHI Đơn vị biên soạn: Khoa Y Hậu Giang, 2017 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 MỤC LỤC VIÊM PHỔI VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN 20 HEN PHẾ QUẢN TRẺ EM 28 TIÊU CHẢY CẤP 59 Một số khuyến cáo điều trị tiêu chảy 71 BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT- DENGUE (SXH-D)TRẺ EM 89 BỆNH TAY CHÂN MIỆNG ( hand, foot and mouth disease-HFMD) 111 VIÊM MÀNG NÃO MỦ TRẺ EM 128 CO GIẬT Ở TRẺ EM 144 HỘI CHỨNG THẬN HƯ 160 VIÊM CẦU THẬN CẤP Ở TRẺ EM 175 THIẾU MÁU THIẾU SẮT 189 BỆNH TIỂU CẦU 198 SUY HÔ HẤP SƠ SINH 208 NHIỄM TRÙNG SƠ SINH 233 VÀNG DA DO TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH 248 TĂNG BILIRUBIN MÁU 249 HIỆU QUẢ CHIẾU ĐÈN 249 VIÊM PHỔI Mục tiêu Kể yếu tố dịch tễ học bệnh viêm phổi trẻ em Liệt kê tác nhân gây viêm phổi thường gặp Mô tả triệu chứng lâm sàng – cận lâm sàng viêm phổi trẻ em Mô tả thể viêm phổi thường gặp trẻ em Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi viêm nhu mô phổi Tổn thương lan tỏa phế quản, tiểu phế quản, phế nang Niêm mạc hô hấp bị viêm, phù nề xuất tiết nhiều; lòng phế quản chứa đầy chất xuất tiết tế bào viêm, cản trở thơng khí Viêm phổi bao gồm viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, áp xe phổi Trong bệnh vừa kể, viêm phế quản phổi chiếm tỉ lệ 80% trường hợp viêm phổi, người ta thường dùng từ viêm phổi để bệnh viêm phế quản phổi Phân loại: có cách phân loại viêm phổi: + Dựa vào mức độ nặng nhẹ bệnh: cách phân loại theo chương trình nhiễm khuẩn hô hấp cấp (ARI), áp dụng tuyến y tế xã phường Phân loại bao gồm: Bệnh nặng, Viêm phổi nặng, Viêm phổi, Không viêm phổi + Dựa vào nguyên nhân gây bệnh: vào nguyên nhân gây bệnh, người ta phân biệt viêm phổi Phế cầu, viêm phổi Tụ cầu, viêm phổi H Influenza, viêm phổi virus… + Dựa vào tổn thương thể bệnh lý: vào mức độ vị trí tổn thương, nguời ta chia viêm phế quản, viêm phế quản phổi, viêm phổi thùy, viêm phổi kẽ DỊCH TỄ HỌC Theo Tổ chức Y tế giới, năm có khoảng 15 triệu trẻ em < tuổi tử vong tồn giới, tử vong viêm phổi chiếm 35% Ở Việt nam, viêm phổi nguyên nhân gây tử vong cao Theo GS Nguyễn Đình Hường: tử vong viêm phổi 2,8‰, chiếm 33% tổng số tử vong nguyên nhân nước ta Bệnh xảy khắp nơi giới, nước phát triển nguyên nhân chủ yếu virus, nước chậm phát triển chủ yếu vi trùng Khơng có khác biệt tỉ lệ trẻ trai trẻ gái Bệnh xảy chủ yếu trẻ < tuổi, nhiều < tuổi (chiếm 80%), trẻ < 12 tháng tuổi chiếm 65% Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Số lần mắc bệnh trẻ/năm thành thị nhiều nông thôn Bệnh tăng cao vào mùa đông xuân, vào mùa lạnh Lây trực tiếp từ người bệnh sang người lành qua giọt nước bọt, hắt Bệnh chiếm tỉ lệ cao tổng số trẻ đến khám bệnh nhập viện điều trị Có thể phát sớm, tránh biến chứng, làm giảm tỉ lệ tử vong 2.1 Yếu tố thuận lợi:  Hoàn cảnh kinh tế - xã hội thấp  Môi trường sống đông đúc, vệ sinh  Cha, mẹ hút thuốc lá, khói bụi nhà  Sinh non tháng, sinh nhẹ cân, suy dinh dưỡng, sởi, thiếu vitamin A  Thời tiết: lạnh  Không biết cách chăm sóc trẻ  Ở Việt nam thời gian mắc bệnh VPQP nhiều năm vào tháng giao mùa: tháng 4,5 tháng 9,10 yếu tố ẩm, nóng gió mùa Việt Nam 2.2 Yếu tố nguy gây viêm phổi tái phát :  Bất thường sản xuất kháng thể (khơng có gamma globulin máu) bạch cầu đa nhân  Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hay mắc phải  Bệnh xơ nang  Dị tật bẩm sinh đường hô hấp  Dãn phế quản bẩm sinh  Bất động lông chuyển  Dị khí - thực quản  Trào ngược dày – thực quản  Tăng lưu lượng máu lên phổi: tim bẩm sinh có shunt trái phải  Mất phản xạ ho: hôn mê, bại não,  Chấn thương, gây mê, hít yếu tố thúc đẩy viêm phổi NGUYÊN NHÂN: Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 3.1 Do vi sinh: Vi rus Đây nguyên nhân ưu gây VPQP trẻ em Lây truyền tiếp xúc trực tiếp qua giọt chất tiết lớn hạt khí dung Virus chiếm 80-85% nguyên nhân gây viêm phổi trẻ em Mỹ, chủ yếu virus đường hô hấp: virus hô hấp hợp bào (RSV), cúm, cúm gây dịch; Adenovirus Picornavirus rải rác quanh năm Vi khuẩn: # Sơ sinh: Streptococci nhóm B Trực khuẩn đường ruột Gram âm # tháng – tháng: Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Virus Bordetella pertussis # tháng – 12 tháng: Virus Streptococcus pneumoniae Hemophilus influenzae Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis # – tuổi: Virus Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Chlamydia trachomatis # Trên tuổi: Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae # Trẻ nằm viện kéo dài suy giảm miễn dịch: Moraxella catarrhalis Hemophilus influenzae không phân týp Legionella Klebsiella pneumoniae Candida albicans Pneumocystic carinii (AIDS) 3.2 Khơng vi sinh: Hít, sặc: thức ăn, dịch vị, dị vật, dầu hôi Quá mẫn Thuốc, chất phóng xạ LÂM SÀNG: Biểu lâm sàng thay đổi theo tuổi, độ nặng bệnh tác nhân gây bệnh Viêm phổi trẻ em thường diễn tiến qua giai đoạn: 4.1 Giai đoạn khởi phát: có biểu sau: Viêm long đường hô hấp trên: sốt nhẹ, sổ mũi, ho, : Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Triệu chứng nhiễm trùng: sốt, lạnh run, nhức đầu quấy khóc trẻ nhỏ Triệu chứng thay đổi tùy tác nhân gây bệnh Triệu chứng tiêu hóa: ói, ọc, biếng ăn, đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy thường bật trẻ nhỏ Khám thực thể: chưa thấy triệu chứng đặc hiệu phổi Đơi nghe phổi thơ 4.2 Giai đoạn tồn phát: biểu đầy đủ dấu hiệu triệu chứng viêm phổi Có thể gồm nhóm dấu hiệu triệu chứng sau: Nhóm dấu hiệu, triệu chứng khơng đặc hiệu + Sốt từ nhẹ đến cao, tùy nguyên nhân gây bệnh + Mệt mỏi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh + Rối loạn tiêu hóa: nơn ói, chướng bụng, tiêu chảy đau bụng Nhóm dấu hiệu, triệu chứng phổi: có giá trị cho chẩn đốn viêm phổi nhiều không biểu rõ trẻ nhỏ + Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đàm, khơng có ho trẻ nhỏ + Suy hơ hấp: thở nhanh, khó thở, rên, co kéo bụng liên sườn, phập phồng cánh mũi, tím tái + Khám: Gõ đục có đông đặc phổi tràn dịch màng phổi, gõ đục sớm vùng liên bả vai, góc xương bả vai vùng nách Nghe có phế âm thơ, tiếng vang khí quản, giảm phế âm, ran nổ, ẩm nhỏ hạt thường trẻ lớn khơng có nhủ nhi Vì đường dẫn truyền ngắn, lồng ngực nhỏ lớp dịch mỏng nên phế âm luôn giảm nhủ nhi bị tràn dịch tràn mủ Những dấu hiệu phổi trẻ lớn bao gồm: gõ đục, giảm rung thanh, giảm phế âm ran nổ vùng bệnh Nhóm triệu chứng màng phổi: Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 + Đau ngực thở + Hội chứng giảm Nhóm triệu chứng ngồi phổi: (gợi ý tác nhân gây bệnh) + Nhọt da, viêm kèm với viêm phổi liên cầu nhóm A tụ cầu + Viêm tai giữa, viêm xoang, viêm màng não kèm với viêm phổi phế cầu Haemophilus influenzae type B + Viêm thiệt, viêm màng tim kèm với viêm phổi Haemophilus influenzae type B Diễn tiến VPQP trẻ em thường tốt, bệnh khỏi sau - 10 ngày điều trị Nhưng chẩn đốn muộn điều trị khơng kịp thời, không đúng, trẻ 12 tháng tỉ lệ tử vong cao CẬN LÂM SÀNG: 5.1 X quang phổi: giúp xác định chẩn đoán, góp phần xác định nguyên nhân cho biết độ nặng viêm phổi Bóng mờ phổi chia làm loại, tùy bệnh lý phế nang hay mô kẽ: + Viêm phổi thùy, phân thùy (thường phế cầu vi khuẩn khác): Mờ đồng thùy phân thùy Có hình ảnh khí nội phế quản bóng mờ + Viêm phổi mơ kẽ ( thường virus Mycoplasma): Xung huyết mạch máu phế quản Dày thành phế quản Tăng sáng phế trường Mờ mảng xẹp phổi + Viêm phế quản phổi (thường tụ cầu hay vi khuẩn khác): Rốn phổi đậm, phì đại hạch rốn phổi Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Tăng sinh tuần hoàn phổi 1/3 phế trường Thâm nhiễm lan ngoại biên phế trường Cần lưu ý: X quang không tương xứng với biểu lâm sàng nhủ nhi trẻ nhỏ Thường thấy tổn thương nặng x quang dấu hiệu lâm sàng Viêm phổi đơng đặc trẻ em đơi có dạng trịn khối u thường lớn, đơn độc bờ không rõ nét Dấu hiệu x quang vài tuần sau cải thiện lâm sàng nên không cần thiết chụp phổi kiểm tra lúc xuất viện Có thể làm thêm xét nghiệm hình ảnh khác siêu âm ngực (đánh giá dịch màng phổi cử động hoành), CT chụp cộng hưởng từ (xác định xác vị trí độ nặng bất thường phổi: áp xe, bóng khí, khối u, ) 5.2 Cơng thức máu: + Bạch cầu tăng > 15.000 với ưu đa nhân gợi ý viêm phổi vi khuẩn + Bạch cầu bình thường tăng nhẹ với ưu lympho gợi ý viêm phổi virus + Tiểu cầu tăng > 90% viêm phổi vi khuẩn 5.3 VS, CRP: dấu điểm không đặc hiệu tình trạng viêm, hữu ích điều trị + VS tăng viêm phổi mãn, kéo dài có biến chứng + CRP tăng ( 20 mg/L viêm phổi cấp, gợi ý vi khuẩn 5.4 Xét nghiệm đàm: + Cách lấy đàm: Ho khạc: thực trẻ 10 tuổi, dễ ngoại nhiễm vi trùng thường trú đường hơ hấp Hút dịch khí quản (NTA: nasotracheal aspiration): trẻ nhỏ, chất lượng tốt chứa > 25 bạch cầu đa nhân < 10 tế bào lát quang trường Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Hút dịch dày ngày liên tiếp vào buổi sáng trẻ ho khạc để xác định vi trùng lao nghi ngờ + Xét nghiệm tìm tác nhân gây bệnh: Nhuộm Gram soi kính hiển vi Cấy làm kháng sinh đồ 5.5 Cấy máu: phương pháp đặc hiệu giúp xác định tác nhân gây bệnh (+) - 11% bệnh nhi cấp cứu viêm phổi (+) 25 - 95% viêm phổi phế cầu Haemophilus influenzae type B (+) 1/3 trẻ viêm phổi tụ cầu nguyên phát đến 89% trẻ bệnh toàn thân (+) - 5% viêm phổi mắc phải bệnh viện 5.6 Xét nghiệm xác định kháng nguyên vi khuẩn: + Phương pháp: Điện di miễn dịch đối lưu Ngưng kết hạt Latex + Dùng để phát kháng nguyên phế cầu Haemophilus huyết nước tiểu bệnh nhi độ nhạy cảm độ đặc hiệu thấp Đối với Hemophilus, tỉ lệ (+) cao phế cầu + Phản ứng ngưng kết hạt Latex nước tiểu bệnh nhân cho kết (+) cao huyết 5.7 Các xét nghiệm khác: + Dịch màng phổi: bệnh nhân tràn dịch lượng nhiều, chọc hút dẫn lưu cách hữu ích để chẩn đoán làm giảm triệu chứng + Nhuộm Gram cấy (mơi trường hiếu khí, kỵ khí, nấm lao) Nếu chưa điều trị kháng sinh, cấy (+) 65-80% + Sinh hoá: Nếu glucose < 40mg%, LDH >1000 UI/L, Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 -Tình hình mắc bệnh Việt Nam: 2003 TPHCM phát viêm não có kèm tổn thương TCM, 2005 báo cáo y văn giới II ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG –CẬN LÂM SÀNG: 2.1.CHẨN ĐOÁN : 2.1.1.Triệu chứng lâm sàng; a) Giai đoạn ủ bệnh: 3-7 ngày, chưa có dấu hiệu lâm sàng b) Giai đoạn khởi phát: Từ 1-2 ngày với triệu chứng sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần ngày c) Giai đoạn tồn phát: Có thể kéo dài – 10 ngày với triệu chứng điển hình bệnh: - Loét miệng:Xuất sau sốt 1-2 ngày, lúc đầu chấm hồng ban vòng 24 tiến triển thành mụn nước có d=2-4 mm, cuối thành loét trung tâm gây đau, chảy nước miếng, ăn uống kém, vết loét đỏ hay nước niêm mạc phần sau khoang miệng, nếp hầu họng, lưỡi gà,cột trước amidan, mềm , đôi khl niêm mạc má lưỡi; vết loét kéo dài hàng tuần lễ - Phát ban dạng sẩn mụn nước: lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; đùi, khuỷu tay tồn thời gian ngắn (dưới ngày) sau để lại vết thâm Đơi dạng dát sẩn khơng có mụn nước; kích thước thay đổi từ 2-10 mm hình trịn hay bầu dục, cộm ẩn da, hồng ban, không đau, tổn thương da tự hết vịng tuần, mụn nước khơ để lại vết thâm da, khơng lt Ban nhiễm CVA16 có dạng mụn nước lớn nhiễm EV71.Khi nhiễm EV71 có hồng ban dạng chấm hay dạng sẩn - Sốt nhẹ từ 2-4 ngày ( ± ngày); nhiễm EV71 sốt cao >39ºC sốt >3 ngày nhiều CVA16 - Nôn, tiêu chảy ± ho - Nếu trẻ sốt cao nơn nhiều dễ có nguy biến chứng(Nhiễm EV71) 113 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Biến chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp thường xuất sớm từ ngày đến ngày bệnh - d) Giai đoạn lui bệnh: Thường từ – ngày sau, trẻ hồi phục hoàn toàn khơng có biến chứng 2.1.2.Các thể lâm sàng - Thể tối cấp: Bệnh diễn tiến nhanh có biến chứng nặng suy tuần hồn, suy hơ hấp, mê co giật dẫn đến tử vong vòng 48 - Thể cấp tính |: với bốn giai đoạn điển - Thể khơng điển hình: Dấu hiệu phát ban khơng rõ ràng có lt miệng có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hơ hấp mà không phát ban loét miệng 2.1.3.Diễn tiến lâm sàng: TCM đơn → Tổn thương thần kinh trung ương → Tổn thương thần kinh thực vật→ Suy hơ hấp, tuần hồn → Lui bệnh tử vong, 2.1.4.Cận lâm sàng: A.Các xét nghiệm - Công thức máu:Bạch cầu thường giới hạn bình thường,BC tăng >16.000/mm³ thường liên quan đến biến chứng - Protein C phản ứng (CRP) (nếu có điều kiện) giới hạn bình thường ( 150 lần/ phút - Thời gian đổ đầy mao mạch chậm giây - Da vân tím, vã mồ hơi, chi lạnh 116 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 - Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ tuổi HA  100 mmHg, trẻ 1-2 tuổi HA  110 mmHg, trẻ tuổi  115 mmHg), giai đoạn sau mạch nhanh, huyết áp tụt khơng đo - Khó thở; thở nhanh, rút lõm ngực, thở rít quản, thở khơng đều, thở nơng, thở bụng, khò khè, ngừng thở - Phù phổi cấp: Sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm 2.4 Phân độ lâm sàng 2.4.1 Độ 1: Chỉ loét miệng và/ tổn thương da(phát ban tay chân miệng) 2.4.2 Độ 2: Có dấu hiệu độ I kèm theo ( ảnh hưởng đến thần kinh trung ương): * 2a:Biến chứng thần kinh, có dấu hiệu sau: +Bệnh sử có giật (< lần/30 phút không ghi nhận lúc khám) +Lừ đừ,khó ngủ, quấy khóc vơ cớ + sốt >2 ngày liên tục có lần khám xác định sốt  39ºC + nơn ói nhiều * 2b:Dấu hiệu độ I kèm theo( Biến chứng thần kinh nặng): - Nhóm 1: Có dấu hiệu sau: -Giật ghi nhận lúc khám -Bệnh sử có giật ≥2 lần /30 phút, kèm dấu hiệu sau:  Ngủ gà  Mạch nhanh > 130 lần/ phút (khi trẻ nằm yên không sốt)  Sốt cao khó hạ(  39 0C nhiệt độ hậu mơn ,khơng đáp ứng với thuốc hạ sốt) -Nhóm 2: Có dấu hiệu sau: -Thất điều( Run chi ,run người , ngồi không vững ,đi loạng choạng) -Rung giật nhãn cầu, lé 117 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 -Yếu chi(sức 150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt) 2.4.3 Độ 3:Anh hưởng hệ thống thần kinh thực vật:Suy tuần hồn hơ hấp: Có dấu hiệu sau: -Mạch nhanh > 170 lần/ phút(khi trẻ nằm yên, không sốt) -Một số trường hợp mạch chậm (Dấu hiệu nặng) -Vã mồ hơi, lạnh tồn thân khu trú -Huyết áp tăng theo tuổi:  100 mmHg  Từ 1-2 tuổi>110mmHg  > tuổi > 115mmHg -Thở nhanh theo tuổi -Sốt cao liên tục không đáp ứng với hạ sốt kèm theo biểu :Thất điều,rung giật nhãn cầu, liệt thần kinh sọ, yếu chi -Hôn mê, rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm) -Thở bất thường, khó thở: Có dấu hiệu sau:  Cơn ngừng thở  Thở bụng,thở nông  Rút lõm ngực  Khò khè 118 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017  Thở rít quản -Tăng trương lực 2.4.4 Độ 4: Tổn thương hơ hấp tuần hồn nặng: Có dấu hiệu sau: -Ngừng thở ,thở nấc -Tím tái /SpO2< 92% -Phù phổi cấp -Sốc: Có tiêu : +Mạch không bắt được, huyết áp không đo +Tụt huyết áp:huyết áp tâm thu :  12 tháng :< 80 mmHg +Huyết áp kẹp: Hiệu áp ≤25mmHg III ĐIỀU TRỊ 3.1.Nguyên tắc điều trị: -Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, điều trị hỗ trợ, điều trị triệu chứng -Theo dõi sát, phát sớm điều trị tích cực biến chứng -Sử dụng thuốc an thần sớm nhầm làm giảm kích thích tránh gây tăng áp lực nội sọ -Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng bệnh nhi 3.2.Điều trị cụ thể: 3.2.1.Độ 1: Có thể theo dõi điều trị ngoại trú nhà, cân nhắc cho nhập viện cha mẹ cháu lo lắng mức trẻ xa sở y tế gần Điều trị triệu chứng chính: -Giam đau, hạ sốt ( không dùng Aspirin ) 119 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 -Đảm bảo dinh dưởng,dung dịch đầy đủ -Dặn dò dấu hiệu cảnh báo cần đưa trẻ đến khám ngay( Dấu hiệu độ 2a; 2b nhóm 1,nhóm 2…) -Hẹn tái khám sau 1-2 ngày ( không xuất dấu hiệu cảnh báo) ngày thứ bệnh 3.2.2.Độ 2a -Trẻ cần nhập viện điều trị khoa nhi -Điều trị độ 1, sốt khơng hạ với paracetamol 10-15 mg/kg/lần cân nhắc phối hợp với ibuprofen 5-10 mg/kg/lần lập lại 6-8 -Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày ( uống) -Hướng dẫn người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo (như phần trên) -Theo dõi M, HA, NT, NĐ, tri giác, SpO2 8-12 Nếu trẻ có dấu hiệu sau cần theo dõi 4-6 24 đầu:  Li bì,sốt ngày, sốt cao >39 ºC  Bệnh sử có giật khoảng 24-72  Đường huyết >160 mg% (8,9mmol/L)  Bạch cầu tăng >16.000/mm³  Nơn ói nhiều -Xét nghiệm ban đầu công thức máu(CTM), đường huyết nhanh 3.2.3.Độ 2b A.Nhóm 1: Điều trị phịng cấp cứu bệnh viện nhi -Hạ sốt, giảm đau : Paracetamol ± ibuprofen (liều trên) -Phenobarbital 10-20mg/kgTTM chậm /30 phút, lập lại sau cịn giật nhiều (tổng liều 30mg/kg/24 giờ) 120 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 - γ-globulin không định thường qui: Theo dõi sát đầu có dấu hiệu nặng lên triệu chứng không giảm sau điều trị Phenobarbital cần có định - γglobulin Sau 24 đánh giá lại để định liều thứ - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm 6-8 Sau 24 sốt dấu hiệu 2b dùng liều thứ -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM) Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở 1-3 đầu ; có giảm triệu chứng theo dõi 4-6 Dặn dò người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo -Xét nghiệm: CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dị tủy sống có sốt > 38,5 ºC khơng loại VMNM B.Nhóm 2: Điều trị phòng cấp cứu nhi -Nằm đầu cao 15-30°; thở oxy qua cannula 1-3 lít/phút -Hạ sốt, giảm đau 2b nhóm -Phenobarbital trên(2b nhóm 1) - γ-globulin liều 1g/kg/ngàyTTM chậm 6-8 Sau 24 sốt cịn dấu hiệu 2b dùng liều thứ -Kháng sinh: Cefotaxim hay Ceftriaxon không loại trừ bệnh viêm màng não mủ (VMNM) Theo dõi:Tri giác, SpO2, HA, nhịp tim, nhịp thở 1-3 đầu ; có giảm triệu chứng theo dõi 4-6 Dặn dò người nhà bệnh nhi theo dõi dấu hiệu cảnh báo 121 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 -Xét nghiệm:CTM, CRP, Đường huyết nhanh, chọc dị tủy sống có sốt > 38,5 ºC không loại VMNM 3.2.4.Độ Độ : Điều trị tích cực phịng hồi sức cấp cứu nhi, cần đủ nguyên tắc sau : Nguyên tắc 1:Tăng cường cung cấp oxy hổ trợ hơ hấp kịp thời Ngun tắc 2:Duy trì tưới máu mô tốt Nguyên tắc 3:Hạn chế tổn thương não Nguyên tắc 1: Tăng cường cung cấp oxy hỗ trợ hô hấp kịp thời cho bệnh nhân Cho bệnh nhân nằm đầu cao 300, cổ thẳng (không sốc) - Hút đàm hầu họng có - Cung cấp oxy qua canulla 3-6 lít/phút ( độ chưa giúp thở) - Gắn monitor theo dõi nhịp thở, mạch, SpO2 - Đặt nội khí quản giúp thở có định - Y lệnh thuốc: an thần, immunoglobulin - Xét nghiệm: khí máu, đường huyết, ion đồ, X quang phổi Ngun tắc 2: Duy trì máu mơ tốt cho bệnh nhân Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) - Sử dụng thuốc vận mạch:Dopamin, dobutamin - Y lệnh dịch truyền theo lưu đồ: ý tốc độ truyền, lượng dịch truyền - Xét nghiệm: Troponin I, siêu âm tim - Theo dõi: mạch, huyết áp (HA), thời gian phục hồi da (CRT), nước tiểu - Theo dõi dấu hiệu phù phổi cấp Nguyên tắc 3: Hạn chế tổn thương não bệnh nhân - Nằm đầu cao 300, cổ thẳng - Thở oxy 2-6 lít/phút - Đặt nội khí quản SpO2< 92% hay PaCO2> 40mmHg 122 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 - Thở máy chế độ kiểm soát áp lực (PC) - Theo dõi sát thông số máy thở: tần số, PIP, PEEP, FiO2 - Có biểu phù não: truyền Mannitol 20% 0,5g/kg TTM 30ph x lần/ngày * BIỆN PHÁP HỖ TRỢ, CHĂM SÓC VÀ THEO DÕI BỆNH TAY CHÂN MỆNG ĐỘ VÀ Bệnh độ 3:  Biện pháp hỗ trợ chăm sóc : Nằm đầu cao 300 - Thở oxy cannula 3-6 lít/phút - Chuẩn bị dụng cụ đặt nội khí quản - Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên - Đặt catheter động mạch quay, đo huyết áp động mạch xâm lấn - Mắc monitor theo dõi liên tục - Y lệnh thuốc theo dõi đáp ứng lâm sàng: phenobarbital, dopamin, dobutamine, milrinone, diazepam,… - Truyền dịch, nuôi ăn đường tĩnh mạch - Chắm sóc bệnh nhân mê, co giật - Y lệnh cận lâm sàng  Theo dõi Tổng quát: - Thử khí máu, lactate máu điều chỉnh - Theo dõi sinh hiệu: Tri giác, SpO2, huyết áp nhịp tim / 1-2 123 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 Nhiệt độ hậu môn 1-2 nhiệt độ < 390 C Nước tiểu 6-12 - Theo dõi sát đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng Cụ thể: Trẻ chưa đặt nội khí quản cần theo dõi dấu hiệu: - Mạch > 180 lần/ phút - Yếu liệt chi - Còn giật nhiều sau truyền γ-globulin 12 -> Nếu có, theo dõi sát 30 – 60 phút đầu để kịp thời phát dấu hiệu cần đặt nội khí quản Nếu đặt nội khí quản giúp thở: - Theo dõi thơng số máy thở - An thần tốt - Xét nghiệm khí máu để điều chỉnh thơng số thở máy - Đánh giá hô hấp tiêu chuẩn cai máy sau ngày điều trị Bệnh độ  Các biện pháp hỗ trợ chăm sóc Đặt nội khí quản giúp thở - Thiết lập đường tĩnh mạch ngoại biên - Đặt catheter động mạch quay, đo huyết áp xâm lấn - Mắc monitor theo dõi - Đo theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) - Đặt thông tiểu giữ lại 124 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 - Y lệnh thuốc theo dõi đáp ứng lâm sàng: phenobarbital, dopamin, dobutamine, milrinone, diazepam,… - Truyền dịch theo lưu đồ, theo dõi đánh giá lâm sàng - Chăm sóc bệnh nhân thở máy - Chăm sóc bệnh nhân mê, co giật - Y lệnh xét nghiệm cận lâm sàng ●Theo dõi - Sinh hiệu: Mạch, huyết áp, nhịp tim SpO2 15-30 phút Nhiệt độ hậu môn 1-2 nhiệt độ < 390 C - Theo dõi sát đầu, sau điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng - Nước tiểu 6-12 - Theo dõi VCP sốc - Đo HA ĐMXL ● CÁC XÉT NGHIỆM THỰC HIỆN TRONG BỆNH ĐỘ – ĐỘ - CTM, CRP, cấy máu - Đường huyết nhanh/ 3-6 - Khí máu, lactate máu - Ion đồ, ALT – AST, Ure – Creatinine - Troponin I - Phết họng/ phết trực tràng: PCR  cấy EV 71 - X quang phổi, siêu âm tim - Chọc dò thắt lưng xét nghiệm ổn định 125 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 LIỀU LƯỢNG THUỐC: -Phenobarnital 10 –20 mg/kg truyền tĩnh mạch 30 phút Lặp lại 8-12 cần -γ globuline:Liều 1mg/Kg/ngàyTTM chậm 6-8 x -MilrinoneTTM 0,4 μg/Kg/phút HA cao 24 -72 , xem xét ngưng Milrinone khi: - HA tâm thu ổ định 100-110 mmHg - Ngưng Milrinone HA tâm thu < 100mmHg -Hạ đường huyết: Glucose 30% 2ml/kg/lần, lặp lại cần -Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm-Nước =1/2- 2/3 nhu cầu -Điều trị co giật:Midazolam Diazepam -Dopamin thuốc chọn lựa , liều khởi đầu 5g/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 g/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 10 g/kg/phút -Dobutamin định phối hợp suy tim mạch > 170 lần /phút, lâm sàng không đáp ứng với Dopamin ,liều khởi đầu 5g/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 g/kg/phút 15 phút có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20g/kg/phút Kháng sinh: - Kháng sinh khơng có định bệnh tay cân miệng - Chỉ dùng kháng sinh có bội nhiễm chưa loại trừ bệnh VMNM, Nhiễm trùng huyết… - Có thể dùng kháng sinh sau đây: + Amoxicillin + Cephalosporin hệ 3: Cefotaxim 200mg/kg/ngày chia lần (tĩnh mạch) Hoặc Ceftriaxon 100mg/kg/ngày chia 1-2 lần (tĩnh mạch) TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN: 126 Lý thuyết tổng hợp điều trị nhi 2017 -Hết sốt -Các biểu 2a ( lừ đừ, quấy khóc vơ cớ, nơn ói, giật mình) thối triển 24 IV PHỊNG BỆNH 4.1 Ngun tắc phịng bệnh - Hiện chưa có vaccin phịng bệnh đặc hiệu - Áp dụng biện pháp phòng bệnh bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây 4.2 Phòng bệnh sở y tế - Cách ly theo nhóm bệnh - Nhân viên y tế: Mang trang, rửa, sát khuẩn tay trước sau chăm sóc - Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh Cloramin B 2% - Xử lý chất thải theo quy trình phịng bệnh lây qua đường tiêu hóa 4.3.Các biện pháp phịng bệnh: -Vệ sinh cá nhân: Chú ý rửa tay (6 bước) -Vệ sinh ăn uống -Làm đồ chơi, nơi sinh hoạt trẻ -Quản lý-xử trí phân trẻ -Theo dõi phát sớm trẻ bệnh -Cách ly, điều trị kịp thời phát trẻ bệnh -Biết cách sử dụng dung dịch khử khuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO Phác đồ điều trị nhi khoa Y học chứng - BV nhi đồng I – năm 2013 Bệnh truyền nhiễm,Bộ môn Nhiễm-Đại học Y Dược Tp HCM, nhà xuất Y học-2006 127