Bg rang ham mat 2022 phan 1 9156

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng RĂNG – HÀM – MẶT Biên soạn: BS.CKI Bùi Đình Xuyên BS.Triệu Thị Thu Ngân Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng RĂNG – HÀM – MẶT Biên soạn: BS.CKI Bùi Đình Xuyên BS.Triệu Thị Thu Ngân Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  Nhằm đáp ứng công đổi giáo dục đại học, đào tạo theo tín chỉ, lấy học viên làm trung tâm đặc biệt nhằm đáp ứng chuẩn lực bác sĩ đa khoa Việt Nam, kiến thức chuyên môn, kỹ thái độ hành nghề Y chuyên nghiệp Khoa Y Đại học Võ Trường Toản biên soạn giáo trình để phục vụ việc giảng dạy học tập cho sinh viên y đa khoa luân khoa Khoa Răng Mặt Trường Chương trình lý thuyết (15 tiết) với mục tiêu tổng quát sau : Mô tả đặc điểm giải phẫu chức hệ thống nhai Giải thích sinh bệnh học, nguyên tắc điều trị dự phòng bệnh miệng thông thuờng bệnh sâu răng, bệnh nha chu, bệnh niêm mạc miệng Phân tích đặc điểm bệnh lý nhiễm trùng, khối u, dị tật bẩm sinh chấn thương vùng hàm mặt thường gặp Tham gia thực biện pháp phịng ngừa kiểm sóat bệnh miệng cho cá nhân cho cộng đồng Chúng tơi mong muốn tập giáo trình giúp cho sinh viên y đa khoa nắm kiến thức số bệnh lý hàm mặt thường gặp, từ áp dụng trình hành nghề sau Cuối khoa Y mong đóng góp ý kiến từ quý đồng nghiệp bạn sinh viên đối tượng giáo trình này, để tập giáo trình hồn thiện Trân trọng kính chào TM Ban biên soạn Bùi Đình Xuyên LỜI TỰA  Bài giảng Răng hàm mặt biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên q trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Bùi Đình Xun BÀI 1:HỆ THỐNG NHAI 1.1Thơng tin chung 1.1.1Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát hệ thống nhai, cách gọi tên răng, cấu trúc mô nha chu 1.1.2 Mục tiêu học tập Kể tên thành phần hệ thống nhai Định nghĩa quan thành phần Trình bày cơng thức (nha thức), kể tên răng, viết ký hiệu 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức hệ thống nhai trình khám điều trị 1.14 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Nguyễn Toại (2012) Răng hàm mặt NXB Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo 1.Hoàng Tử Hùng (2016) Giải phẫu NXB Y học 2.Trần Ngọc Quảng Phi (2021) Giải phẫu ứng dụng NXB Y học 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA 1.2.1.1 Hệ thống nhai Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI Hệ thống nhai tổng thể, đơn vị chức năng, bao gồm: - Răng nha chu - Xương hàm - Khớp thái dương hàm - Cơ hàm - Hệ thống môi – má – lưỡi - Tuyến nước bọt - Hệ thống mạch máu thần kinh Hệ thống nhai không đảm nhiệm chức nhai mà thực tham gia thực nhiều chức khác: bú, nuốt, nói Hệ thống nhai đóng vai trị quan trọng đời sống (chức giao tiếp biểu cảm), vậy, có tầm quan trọng đặc biệt chất lượng sống, hoạt động xã hội, sức khỏe hạnh phúc người 1.2.1.2 Cơ quan Cơ quan bao gồm nha chu (quanh răng), đơn vị hình thái chức Răng phận trực tiếp nhai nghiền thức ăn, nha chu phận giữ nâng đỡ răng, đồng thời phận nhận cảm, tiếp nhận dẫn truyền lực nhai Răng cấu tạo gồm: men, ngà (mô cứng) tủy (mơ mềm) Nha chu gồm xê măng (cịn gọi xương chân răng, men chân răng), dây chằng, xương ổ răng, nướu (lợi) Do xê măng bám chặt vào ngà chân có nhiều bệnh lý chung với mô cứng khác (men, ngà), mặt giải phẫu lâm sàng, xê măng thành phần thường mô tả với Bộ thể thống thuộc hệ thống nhai, tạo thành xếp có tổ chức quan 1.2.2 RĂNG SỮA Lúc sinh, trẻ miệng Tuy vậy, phim tia X cho thấy có phần cản tia X mầm giai đoạn phát triển khác Trong thời kỳ nhũ nhi, thức ăn trẻ lỏng sệt, khơng giữ vai trị quan trọng ăn nhai Bộ sữa tạm thời, bắt đầu mọc lúc sáu tháng tuổi, mọc đầy đủ lúc 24 – 36 tháng Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI 1.2.3RĂNG VĨNH VIỄN Khi trẻ khoảng tuổi, vĩnh viễn bắt đầu mọc, số (răng tuổi, cối lớn thứ nhất, cối lớn 1), sau khác vĩnh viễn mọc lên để thay sữa Bộ vĩnh viễn mọc đầy đủ tuổi 18 – 25 Giai đoạn từ 6-7 tuổi đến 11-12 tuổi, miệng trẻ có loại tồn tại, gọi hỗn hợp 1.2.4 CƠNG THỨC NHA Cơng thức (nha thức) dãy chữ số, dùng để biểu diễn số lượng nhóm bên hàm (gồm nửa hàm nửa hàm dưới) Công thức thường dùng phổ biến có giá trị phân loại học động vật Công thức sữa người: Cửa 2 Nanh 1 Cối sữa 2 = 10 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI Nghĩa có 10 sữa nửa hàm, sữa đầy đủ có 20 Cơng thức vĩnh viễn người: Cửa 2 Nanh 1 Cối nhỏ 2 Cối lớn 3 = 16 Nghĩa có 16 vĩnh viễn nửa hàm, vĩnh viễn đầy đủ có 32 Các cửa nanh gọi chung trước, cối sữa cối lớn cối nhỏ gọi chung sau 1.2.5 TÊN RĂNG – SƠ ĐỒ RĂNG – KÝ HIỆU RĂNG Cách gọi tên Bắt đầu từ đường hai cung hai phía, gọi tên sau: Răng vĩnh viễn (Ký hiệu chữ số Ả rập từ đến 8): Nhóm cửa: - Răng cửa (răng số 1) - Răng cửa bên (răng số 2) Nhóm nanh: - Răng nanh (răng số 3) Nhóm cối nhỏ: - Răng cối nhỏ thứ (cối nhỏ 1, số 4) - Răng cối nhỏ thứ hai (cối nhỏ 2, số 5) Nhóm cối lớn: - Răng cối lớn thứ (cối lớn 1, số 6) - Răng cối lớn thứ hai (cối lớn 2, số 7) - Răng cối lớn thứ ba (cối lớn 3, số 8) Răng sữa (Ký hiệu chữ từ A đến E, hay chữ số La mã từ I đến V) Nhóm cửa sữa: - Răng cửa sữa (răng A hay I) - Răng cửa bên sữa (răng B hay II) Nhóm nanh sữa: - Răng nanh sữa (răng C hay III) Nhóm cối sữa: - Răng cối sữa thứ (cối sữa 1, D, IV) - Răng cối sữa thứ hai (cối sữa 2, E, V) Tùy vị trí cung răng, thuộc hàm hay hàm dưới, bên phải hay bên trái, gọi tên đầy đủ cách thêm tên phần tư hàm hay góc phần tư vào tên Ví dụ: Răng cối lớn hàm bên phải Sơ đồ Là sơ đồ biểu diễn theo vị trí phần tư hàm hai hàm Sơ đồ hình vẽ cung mặt đơn giản hóa dùng mơ tả, chẩn đốn, điều trị Răng vĩnh viễn: Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI Viêm tủy khơng có khả hồi phục Nếu không điều trị tủy bị hoại tử Hoại tử tủy Nếu không điều trị vi khuẩn, độc tố sản phẩm phân hủy Protein tủy khỏi chóp gây bệnh vùng quanh chóp 5.2.2 BỆNH LÝ VIÊM QUANH CHÓP 5.2.2.1 Nguyên nhân - Do viêm tủy, nhiễm trùng tủy - Do sai lầm điều trị nội nha: + Khoan rửa ống tủy đẩy chất dơ bẩn ngồi chóp + Trám ống tủy ngồi chóp + Đặt thuốc diệt tủy nhiều + Băng thuốc sát khuẩn nhiều + Lấy tủy, trám tủy sót - Răng có tủy bình thường bị chấn thương khớp cắn miếng trám cao hay nghiến - Do vật lạ xương cá, tăm xỉa răng, lông bàn chải nhét vào kẽ 5.2.2.2 Triệu chứng Viêm quanh chóp cấp Triệu chứng chức - Răng có cảm giác trồi cao, cắn đụng hàm đối diện đau - Đau dội đau lan tỏa đến tai mắt thái dương Triệu chứng thực thể - Răng đau gõ dọc, gõ ngang đau ít, sờ đau - Răng lung lay nhiều - Nướu bị viêm đỏ - Tủy sống chết (cần thử nhiệt điện) - X quang: dây chằng nha chu bình thường hay dày lên Áp xe quanh chóp cấp Là bệnh lý nha khoa nặng - Tiến triển ban đầu nhanh từ nhẹ đến sưng nhiều - Đau dội gõ sờ - Răng bị lung lay trồi cao - Trường hợp nặng bệnh nhân bị sốt - X quang: phim vùng mơ quanh chóp bình thường 32 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI Viêm quanh chóp mãn tính Triệu chứng chức - Thường khơng có triệu chứng, xuất lỗ dò nướu tương ứng với đau, mủ liên tục gián đoạn qua lỗ dị - Triệu chứng tịan thân khơng có Triệu chứng thực thể - Răng bị đổi màu sậm - Răng đau gõ sờ - X quang: có vùng thấu quang quanh chóp (có thể lớn hay nhỏ, lan tràn hay giới hạn rõ) - Thử điện khơng có phản ứng Áp xe tái phát - Là trường hợp viêm quanh chóp mãn có triệu chứng - Triệu chứng giống với áp xe quanh chóp cấp, khác áp xe tái phát xảy sau tình trạng mãn tính - Áp xe tái phát bộc phát tự nhiên, đa số sau điều trị tủy chẩn đoán viêm quanh chóp mãn khơng có lỗ dị - X quang có thấu quang quanh chóp 5.2.2.3 Chẩn đốn Chẩn đốn xác định Dựa vào triệu chứng lâm sàng Chẩn đoán khác biệt Viêm quanh chóp cấp: khác với - Viêm tủy cấp tính: gõ ngang đau nhiều, khơng lung lay - Áp xe quanh chóp cấp: chết tủy, cịn viêm khớp cấp chết tủy khơng Áp xe quanh chóp cấp - Áp xe nha chu + Tủy cịn sống + Có túi nha chu thăm dị có dịch chảy ra, sưng sưng gần cổ - Áp xe tái phát: X quang có vùng thấu quang quanh chóp Viêm quanh chóp mãn - Áp xe tái phát: X quang có vùng thấu quang quanh chóp răng, kèm với triệu chứng áp xe quanh chóp cấp - Nang chân răng, u hạt: cần làm sinh thiết để xác định, nang chân có chứa hạt cholesterol, u hạt tổ chức viêm mãn tính tủy 33 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI 5.2.2.4 Điều trị Tại chỗ chủ yếu Viêm quanh chóp cấp - Trường hợp tủy hoại tử: mở tủy để trống, sau điều trị nội nha - Tủy sống: phải loại bỏ nguyên nhân, ví dụ, điều trị chỉnh khớp cắn Áp xe quanh chóp cấp Rạch áp xe theo đường miệng mở tủy để trống cho thóat mủ, sau tùy thuộc điều trị nội nha hay nhổ bỏ Viêm quanh chóp mãn: điều trị nội nha Tồn thân Khi có triệu chứng tồn thân điều trị phối hợp kháng sinh, kháng viêm giảm đau 5.2.2.5 Tiến triển Từ viêm quanh chóp cấp khơng điều trị đưa đến áp xe quanh chóp cấp, viêm quanh chóp mãn Nếu tiếp tục không điều trị vi khuẩn độc tố vi khuẩn lan tràn gây viêm mô tế bào, viêm xoang hàm, viêm xương hàm 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 5.3.1 Nội dung thảo luận -Xác định chiều dài lâm sàng - Đánh giá tủy hoại tử lâm sàng 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 34 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI BÀI 6: VIÊM NHIỄM MIỆNG - HÀM MẶT 6.1Thơng tin chung 6.1.1Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức nguyên nhân, triệu chứng lâm sàng phương pháp điều trị viêm nhiễm vùng miệng - hàm mặt 6.1.2 Mục tiêu học tập Nêu nguyên nhân gây viêm nhiễm miệng - hàm mặt (viêm mô tế bào) Trình bày triệu chứng lâm sàng viêm nhiễm miệng - hàm mặt Trình bày xử trí ban đầu nguyên tắc điều trị trường hợp viêm nhiễm miệng - hàm mặt thông thường 6.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức viêm nhiễm miệng hàm mặt q trình khám, chẩn đốn điều trị 6.14 Tài liệu giảng dạy 6.1.4.1 Giáo trình Nguyễn Toại (2012) Răng hàm mặt NXB Y học 6.1.4.2 Tài liệu tham khảo Đỗ Thị Thảo (2020) Giáo trình bệnh học miệng.Tâp NXB Y học Trần Văn Trường (2008) Viêm nhiễm miệng hàm mặt NXB Y học 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 6.2 Nội dung 6.2.1 ĐẠI CƯƠNG Ở Việt Nam, viêm nhiễm miệng - hàm mặt (hay gọi viêm mô tế bào, viêm tổ chức liên kết vùng hàm mặt) loại bệnh thường gặp lứa tuổi Có nhiều 35 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI nguyên nhân dẫn đến viêm nhiễm miệng - hàm mặt, chủ yếu nguyên nhân Viêm nhiễm miệng hàm mặt coi cấp cứu đòi hỏi phải xử trí cấp bệnh nhân đau đớn, có biến chứng nặng nhiễm trùng máu, viêm tắc tĩnh mạch, áp xe tử vong Các vùng hay gặp viêm nhiễm vùng hàm, mang tai, má số vùng khác 6.2.2 NHẮC LẠI GIẢI PHẪU Tổ chức liên kết vùng hàm mặt lỏng lẻo, gồm bó sợi keo, sợi chun tế bào liên kết tự xen kẽ Mô liên kết lỏng lẻo tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn lan tràn Trong tổ chức liên kết có nhiều đám tế bào mỡ lớn, hình cầu hay đa diện, tập trung thành thùy hay đám, ngăn cách vách tổ chức liên kết xơ Ngoài ra, mạch máu nhỏ hệ bạch huyết vùng hợp thành tổ chức liên kết hoàn chỉnh Hệ thống bám - cân vào mặt hay mặt xương hàm hàm dưới, ngăn tổ chức liên kết thành khoang Các khoang thông thương với có vách ngăn cân - cơ, viêm nhiễm từ vùng dễ lan rộng sang vùng khác Những vùng thường viêm nhiễm như: vùng má, sàn miệng, cắn, vùng tuyến mang tai 6.2.2.1 Vùng má trước bờ trước cắn Gồm bám da mặt, khoang tổ chức liên kết lỏng lẻo, nơi hay hình thành áp xe má Tổ chức tế bào mỡ má thông với hố thái dương cung tiếp gị má 6.2.2.2Vùng sàn miệng Hình thành phần mềm đóng kín khoang miệng phía gồm vùng quan trọng nằm hàm - móng vùng hàm (dưới hàm-móng), vùng lưỡi (trên hàm-móng) vùng cằm 6.2.2.3Vùng cắn Đi từ cung tiếp đến bờ xương hàm dưới, phía trước bờ trước cắn, phía sau bờ sau cành lên xương hàm Phía sau vùng cắn thơng với vùng mang tai, phía với khoang bên hầu, phía với hố thái dương nơng sâu Về phương diện giải phẫu, hố chân bướm hàm hố thái dương mô tả thành thể riêng, nằm chung vùng sau hàm, thường bị viêm nhiễm răng, nên bệnh lý mô tả chung áp xe hố chân bướm-hàm 36 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI 6.2.2.4Vùng mang tai  Thành sau bờ trước ức - đòn - chũm xương chũm  Thành trước bờ sau cành lên xương hàm  Thành trong: Giữa cân liên chân bướm dây chằng trâm - hàm có khe làm thông vùng mang tai với khoang bên hầu, qua khe tuyến mang tai kéo dài vào khoang bên hầu  Thành tương ứng với ống tai  Thành từ ức - đòn - chũm tới góc hàm, ngăn vùng mang tai vùng hàm  Các thành phần giải phẫu có vùng mang tai + Tuyến mang tai, ống Stenon, cắn, xương hàm dưới, chân bướm trong, thành hầu vùng amiđan, ức - đòn - chũm, nhị thân, móng móng + Mạch máu thần kinh mặt qua thành phần nói 6.2.3 NGUYÊN NHÂN 6.2.3.1Do  Biến chứng sâu răng, viêm tủy, viêm quanh chóp U hạt nang hình thành quanh chóp sớm hay muộn bị viêm, từ viêm lan rộng đến tổ chức liên kết phần mềm  Sang chấn (gây rạn nứt, đụng giập, sai khớp, gãy) làm tủy bị chết sau bị nhiễm khuẩn  Biến chứng mọc sữa, vĩnh viễn, khôn (mọc lệnh, mọc ngầm)  Viêm nha chu có túi mủ, vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào tổ chức liên kết 6.2.3.2Do điều trị  Điều trị tủy răng, đẩy tổ chức tủy nhiễm khuẩn qua chóp răng, trám bít ống tủy chưa tốt  Nhổ răng: nhiễm khuẩn sau nhổ nhiễm khuẩn sang chấn làm rách nướu, tổn thương xương ổ  Tai biến làm hàm giả: mài làm tổn thương sống, hàm giả tháo lắp gây sang chấn   Tai nạn chỉnh hình răng: lực kéo mạnh làm bị chết tuỷ Phẫu thuật nha chu, phẫu thuật hàm mặt, phẫu thuật chỉnh hình 37 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI 6.2.3.3Những nguyên nhân khác  Viêm tủy xương hàm, vi khuẩn lan vào phần mềm  Gãy xương hàm, gãy hở thông với miệng đường gãy qua nhiễm khuẩn  Vết thương phần mềm hàm mặt làm rách nát tổ chức, vết thương xuyên thấu, dị vật nằm tổ chức Nhiễm khuẩn tuyến nước bọt: viêm tuyến nước bọt, sỏi tuyến, sỏi ống tiết nước bọt  gây nhiễm khuẩn phần mềm tương ứng     Nhiễm khuẩn da niêm mạc viêm nang lông, viêm da, viêm miệng, nhọt mặt (nhiễm tụ cầu khuẩn nặng, đinh râu) Đinh râu gây nhiễm khuẩn nặng Nhiễm khuẩn amiđan gây áp xe khoang bên hầu hay quanh amiđan Viêm xoang hàm có biến chứng gây viêm xương hàm nhiễm khuẩn phần mềm Tai nạn kỹ thuật chọc xoang gây nhiễm khuẩn vào vùng quanh hàm Tai nạn gây tê: thuốc tê, dụng cụ không vô khuẩn 6.2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 6.2.4.1 Viêm mô tế bào cấp Viêm dịch Đây giai đoạn đầu viêm mô tế bào (thường kéo dài từ 1-3 ngày)  Lâm sàng  Tại chỗ + Đau nguyên nhân lan xung quanh, bệnh nhân có cảm giác đau giật mạch đập + Nướu vùng đau sưng đỏ, phù nề + Tổ chức vùng sưng nề làm đầy rãnh tự nhiên, xóa gờ xương, giới hạn khơng rõ, da căng đỏ, mật độ chỗ sưng cứng chắc, nhiệt độ tăng, hạn chế cử động bám da + Có thể gây biến dạng khn mặt, co khít hàm tạm thời + Nếu sàn miệng làm cho lưỡi khó cử động  Tồn thân: Sốt nhẹ khoảng 38 - 39°C, mạch nhanh, mệt mỏi, có hạch hàm bên sưng Viêm mô tế bào mủ (áp xe) Đây giai đoạn viêm dịch  Lâm sàng 38 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI  Tại chỗ + Vùng nguyên nhân đau + Nướu xung quanh đau đỏ, phù nề, có mủ chảy ấn vào + Vùng sưng khu trú rõ, da bề mặt căng bóng, có màu đỏ hay trắng, sờ vào chỗ sưng đau, khơng di động, dính vào bề mặt nơng sâu, ấn ngón tay vào để lại vết lõm, khám hai ngón tay có dấu hiệu chuyển sóng (cảm giác có dịch bên dưới) + Có thể cịn co khít hàm tạm thời  Tồn thân Sốt nhẹ 38°C, người mệt, có hạch hàm bên 6.2.4.2 Viêm mơ tế bào mạn tính  Nguyên nhân Thường vi khuẩn độc lực yếu, điều trị không hay dùng kháng sinh không hợp lý  Lâm sàng Đây ổ mủ nhỏ, xung quanh mô hạt, bao bọc lớp vỏ xơ keo Biểu hiện:  Nổi (hay cục tròn, bầu dục) da, mật độ chắc, da phủ bề mặt nhăn, màu sắc bình thường thâm tím, sờ khơng đau, dính vào da thấy  dải cứng lên chạy dài từ ổ viêm đến ngun nhân Hoặc thấy lỗ dị ngồi da, niêm mạc hay ngách nướu nguyên nhân thường xuyên chảy nước vàng mủ trắng không hôi 6.2.5 CÁC THỂ BỆNH VIÊM NHIỄM 6.2.5.1 Viêm mô tế bào khu trú nông Nguyên nhân thường thương tổn tổ chức quanh răng, áp xe khu trú nông cạnh hay quanh xương hàm vùng giải phẫu định Việc điều trị không phức tạp nhanh khỏi, tên gọi thể viêm phụ thuộc vào tên gọi vùng giải phẫu Áp xe quanh chóp (cuống) Áp xe quanh chóp cịn gọi thường bắt đầu vùng quanh chóp răng, nguyên nhân tủy hoại tử Áp xe hình thành sau tủy bị thương tổn, hay sau thời gian bị sang chấn, áp xe tụ quanh chóp tiến triển màng xương, màng xương vào phần mềm 39 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI  Lâm sàng  Giai đoạn cấp: phản ứng toàn thân, sốt, sưng to quanh chân đau  Trước hình thành áp xe, sưng tổ chức quanh răng, sờ thấy mảng cứng, bệnh nhân đau Khi mủ hình thành, xuyên qua màng xương vào phần mềm, niêm mạc có dấu hiệu chuyển sóng hay ấn lõm  Xử trí  Trong giai đoạn sưng cứng nên súc miệng nước ấm, đắp gạc ấm, dùng kháng sinh  Khi áp xe hình thành, phải rạch dẫn lưu áp xe điểm thấp Nếu áp xe màng xương, phải rạch qua màng xương, áp xe qua màng xương vào phần mềm, ngách tiền đình mặt xương hàm rạch nơng (đứt niêm mạc) sau luồn kẹp cầm máu đầu tù mở rộng ổ mủ Tránh làm thương tổn cấu trúc giải phẫu quan trọng  Cần cân nhắc không bảo tồn rạch qua xương định nhổ Áp xe quanh thân Áp xe quanh thân thường gặp tuổi thơ ấu, thiếu niên, liên quan đến thời kỳ mọc Răng khôn hàm hay gây áp xe quanh thân Triệu chứng điển hình viêm hạch, co khít hàm, đau vùng khơn Triệu chứng tồn thân: sốt, khó nuốt, sưng nề vùng hàm vùng amiđan, bên hầu Sờ vùng bệnh nhân đau Khám chỗ: thường có nướu trùm che phần hay toàn mặt nhai Thăm khám thám trâm đầu tù chạm vào mặt nhai nướu Sau qua triệu chứng viêm cấp, phải điều trị triệt để:  Nếu khôn mọc ngầm hay mọc lệch, mọc khỏi cung hàm định nhổ Nên nhổ sau qua giai đoạn cấp tính  Nếu khôn mọc thẳng cần dùng làm trụ cho cầu răng, hay cối lớn thứ 1, bị sâu, viêm tủy, tiên lượng phải nhổ cắt nướu trùm giữ khôn Phải cắt bỏ toàn nướu phủ, bộc lộ hoàn toàn mặt nhai Sau cắt nướu trùm nhét gạc tẩm iốt, hay loại băng phẫu thuật ngày để nướu cắt liền sẹo không phủ trở lại thân Thơng thường khơn gây biến chứng, gây biến chứng cách 40 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI xử trí khôn Áp xe nha chu Áp xe nha chu cấp thường viêm nha chu mạn tính gây Nhiễm khuẩn nướu lan xuống nhiều chân Thời kỳ cấp tính thường đột ngột, với triệu chứng đau dội, niêm mạc màng xương quanh chân bị viêm, nướu bị bong Xử trí: để giảm đau phải rạch dẫn lưu áp xe chỗ thấp Rạch qua mô mềm, tới chân bị bộc lộ Nếu chân bị bộc lộ q 1/3 nên nhổ Nếu cịn xương ổ cịn bình thường bảo tồn Chữa bảo tồn gồm có rạch dẫn lưu mủ, nạo mô hạt bề mặt chân Áp xe má Lâm sàng: sưng thấp không bờ xương hàm Rãnh mũi - má sưng đầy Răng nguyên nhân thường cối nhỏ, cối lớn Nếu nanh sưng nề mi mắt Khám miệng: vùng tiền đình sưng thành hình chùy, đầu sau thon nhỏ dần tới nướu trùm khơn, cịn đầu chùy phình to chạm cối nhỏ Dấu hiệu đặc trưng: ấn vào chỗ má sưng mủ xuất nướu trùm khơn Vì ổ mủ tụ xa nguyên nhân (răng khôn) nên áp xe má gọi áp xe di cư hay áp xe mút hàm Tiến triển: từ (răng khơn) ổ nhiễm khuẩn lan đến tiền đình miệng, vào vùng cắn, vùng móng, vùng hàm Xử trí: rạch dẫn lưu theo đường miệng miệng  Đường miệng: gây tê, rạch - cm vào chỗ phồng lớn nhất, qua niêm mạch, luồn kẹp cầm máu vào ổ mủ, mở rộng kẹp để mủ thoát ra, dẫn lưu lam cao su  Đường miệng: gây tê dọc đường rạch Rạch - cm, rạch qua lớp da để tránh thương tổn nhánh thần kinh mặt Luồn kẹp để mở ổ mủ Áp xe vùng sàn miệng (viêm tấy sàn miệng Ludwig) Thường nhiễm khuẩn cối lớn, khôn dưới, viêm xương, gãy xương hàm dưới, sỏi tuyến nước bọt, lan tràn áp xe từ vùng kế cận áp xe vùng lưỡi, vùng mang tai, tuyến hàm  Lâm sàng  Giai đoạn đầu: đau nhiều góc hàm, mặt xương hàm dưới, nuốt đau, nước bọt chảy nhiều, gây khít hàm Sưng sớm góc hàm, sau lan vùng 41 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI  Giai đoạn toàn phát: + Dấu hiệu miệng: sưng to vùng hàm, góc hàm, lan xuống xương móng, phía lan lên má, phía trước đến vùng cằm, phía sau đến vùng bên cổ Lồi bờ xương hàm bị xóa Sưng nề thành khối với xương hàm, mật độ chắc, sau mềm, lún Da có màu đỏ sẫm hay trắng, căng bóng Ấn vào vùng hàm góc hàm đau + Dấu hiệu miệng: thường khó khám co khít hàm nhiều Niêm mạc rãnh bên lưỡi vùng cối lớn sưng nề xung huyết, sưng đầy sàn miệng, đẩy lưỡi lên sau Sờ thấy mềm lún chuyển sóng niêm mạc phần sau sàn miệng, mặt xương hàm Trụ trước amiđan xung huyết + Dấu hiệu chức năng: khít hàm, ăn nuốt khó, lưỡi cử động hạn chế Đau tự phát vùng hàm, lan sau, lên tai, đau nhai Tình trạng tồn thân suy yếu, sốt cao, mạch nhanh, ngủ  Xử trí: mở dẫn lưu theo đường da Dẫn lưu ống cao su, cố định vào da Phối hợp điều trị kháng sinh 6.2.5.2 Viêm mô tế bào khu trú vùng sâu Áp xe vùng cắn  Bệnh sinh + Nhiễm khuẩn hai cối lớn khôn Cũng có cối lớn + Do kỹ thuật gây tê thần kinh không vô khuẩn + Do gãy xương hàm dưới, đường gãy qua khôn nhiễm khuẩn + Mủ tụ sâu cắn xương, hay nông cắn da  Lâm sàng Đặc điểm áp xe vùng cắn khít hàm nhiều, đau sưng Những dấu hiệu lâm sàng rõ ràng từ - ngày sau khởi phát bệnh Có thể sưng ngồi miệng  Ngồi miệng: sưng từ góc hàm tới cung tiếp, cứng Sưng lan xuống góc hàm tới vùng hàm đường Nếu áp xe nông cắn da, sờ có dấu hiệu mềm lún hay chuyển sóng Da căng, bóng, đỏ sẫm  Trong miệng: khó khám khít hàm Nếu mủ tụ sâu cắn cành lên xương hàm dưới, niêm mạc bờ trước cành lên nề, xung huyết, ấn lõm Niêm mạc thành bên 42 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI hầu trước amiđan nề đỏ, sau amiđan bình thường (phân biệt với áp xe thành bên hầu: sưng nề toàn niêm mạc)  Đau: đau dội, lan lên tai Có thể khó nuốt   Tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân, sốt, mệt mỏi Xử trí  Đường ngồi mặt: rạch song song với góc hàm khoảng - 4cm Rạch qua da, bám da, luồn kẹp cầm máu lên trên, trước vào vùng cắn, mở ổ mủ sâu, luồn kẹp chạm xương, tách thớ cắn, sát xương để mở ổ mủ Banh rộng kẹp, dẫn lưu mủ ống cao su  Đường miệng: định áp xe tiến triển vào sâu, cắn cành lên phồng niêm mạc bờ trước cành lên + Gây tê dọc niêm mạc bờ trước cành lên + Rạch niêm mạc bờ trước cành lên, dài khoảng 2cm, từ xuống phía xương Luồn kẹp cầm máu vào mặt xương cắn để vào ổ mủ Dẫn lưu ống cao su hay mảnh cao su (cố định vào niêm mạc) Áp xe vùng mang tai  Bệnh sinh  Do cối có cối lớn  Do viêm mủ tuyến mang tai (thường gặp)  Do viêm hạch tuyến mang tai  Do lan tràn nhiễm khuẩn từ vùng kế cận đến (như vùng cắn, thái hay sang chấn trực tiếp gãy cành lên xương hàm dương ),  Lâm sàng Sưng nề vùng mang tai, trước ống tai ngoài, sau sưng lan rộng bên mặt, làm cho nề mi mắt bị khép lại Rãnh bờ trước xương chũm bờ sau cành lên bị sưng dày, ấn lõm đau Da vùng sưng căng, bóng, đỏ Khám miệng: khít hàm, xung huyết niêm mạc má, có sưng sau trụ thành bên hầu Có dấu hiệu nhiễm khuẩn tồn thân  Chẩn đốn phân biệt Viêm tuyến mang tai áp xe tuyến: mủ chảy qua ống Stenon ấn vào vùng mang tai 4.3 Viêm mô tế bào tỏa lan hay phlegmon tỏa lan Phlegmon tỏa lan thể viêm tổ chức tế bào cấp, có đặc điểm lan tỏa nhanh 43 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI hoại tử tổ chức không giới hạn, không gây áp xe tụ mủ rõ rệt, độc tố mạnh vi khuẩn tác động thể tổ chức chỗ đề kháng TIẾN TRIỂN Mủ vỡ dò da, niêm mạc, ngách nướu, vòm miệng, sàn miệng Các triệu chứng lâm sàng biến mất, bệnh nhân có cảm giác khỏi, sau thời gian lại tái phát lại hay dẫn đến biến chứng 6.2.6 BIẾN CHỨNG Nếu viêm mô tế bào cấp khơng điều trị dẫn đến biến chứng sau:  Viêm tấy lan tỏa: Viêm lan tỏa vùng tế bào rộng lớn  Viêm xương tủy xương hàm Viêm khớp, viêm màng tim, thận Viêm khớp thái dương hàm, viêm nhai Nhiễm khuẩn máu    6.2.7 CHẨN ĐOÁN Hỏi tiền sử Thường trước có đau răng, viêm nha chu hay mọc Khám lâm sàng Khám thực thể miệng, miệng, định khu vùng sưng, vùng thâm nhiễm, rối loạn chức nhai, nói, nuốt, khít hàm mức độ thương tổn giải phẫu bệnh để xác định chẩn đốn Khám lâm sàng có giá trị quan trọng để định bệnh định điều trị Tìm hiểu lịch sử bệnh, thường thấy bệnh liên quan đến nguyên nhân cụ thể răng, mơ quanh Có thể thấy hàm tương ứng với vùng bị sưng có sâu lớn chết tủy, hay bị đổi màu, lung lay, gõ dọc, ngang đau; khôn mọc, mà bị mọc lệch, hay bị nướu phủ lên Cận lâm sàng Cấy vi khuẩn Phân lập loại vi khuẩn gây bệnh quan trọng, trường hợp vi khuẩn kháng lại loại thuốc kháng sinh thông thường Làm kháng sinh đồ Trong điều kiện có thể, cần làm kháng sinh đồ xem nguyên tắc thơng thường điều trị viêm nhiễm Nếu khơng có điều kiện làm kháng sinh đồ nên 44 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI dùng loại kháng sinh có phổ rộng theo nguyên tắc sử dụng hợp lí thuốc kháng sinh Dùng kháng sinh kịp thời, liều lượng quan trọng để dập tắt trình viêm ngăn ngừa biến chứng Về liều lượng, nguyên tắc chung sử dụng liều mạnh, phối hợp, dựa vào kinh nghiệm tiến triển lâm sàng Cấy máu Cần làm tất trường hợp nhiễm khuẩn nặng, trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn máu, người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc, phương pháp điều trị trước tỏ hiệu Chụp X quang Cần thiết để xác định nguyên nhân Nếu bệnh nhân há miệng phải chụp phim miệng chụp hàm chếch hàm Có thể thấy khôn ngầm, lệch, chân nguyên nhân có u hạt hay nang; tiêu xương ổ hay nhiều 6.2.8 NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ Trong trường hợp sốt cao trường hợp bệnh nhân đau khơng uống nước, đưa đến tình trạng nước, cần phải bù nước, vitamin, đường theo đường tĩnh mạch Dùng kháng sinh phải trì hết dấu hiệu lâm sàng (nếu nhiễm khuẩn máu phải tiếp tục dùng kháng sinh theo dõi, cấy máu âm tính chấm dứt) Dẫn lưu nên dùng ống cao su, mảnh cao su nên băng lỏng để thoát dịch dễ dàng, thay băng dịch thấm bẩn băng, bơm rửa qua ống dẫn lưu hay đường rạch dung dịch: oxy già, nước muối sinh lý, dung dịch kháng sinh Bơm rửa hay nhiều lần ngày tùy theo mủ, dịch tiết nhiều hay hết dịch, mủ Giai đoạn viêm dịch Điều trị nội khoa chính, dùng kháng sinh, chống viêm, giảm đau; giữ vệ sinh miệng Có thể khoan thủng buồng tủy để thoát mủ làm giảm áp lực vùng viêm Khi triệu chứng viêm thuyên giảm ta tiến hành nhổ nguyên nhân giữ lại điều trị tùy theo khả người thầy thuốc Giai đoạn làm mủ Việc trước tiên dẫn lưu mủ: nhổ nguyên nhân để dẫn lưu mủ rạch dẫn lưu đường miệng qua niêm mạc hay da tùy theo vị trí khu 45 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI trú ổ mủ Kháng sinh, giảm viêm, giảm đau Vệ sinh miệng Giải nguyên nhân: nhổ răng, chữa điều trị nha chu Để đề phòng nhiễm khuẩn lan tràn, nên nhổ sau dùng kháng sinh 1- ngày sau rạch dẫn lưu mủ, mặt làm giảm đau cho người bệnh, mặt khác người bệnh há miệng để nhổ Thể mãn tính Dẫn lưu ổ mủ, nhổ hay chữa nguyên nhân, nạo đường dò 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận - Đánh giá có định nội nha hay nhổ lâm sàng 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 46 Giáo trình tham khảo: Răng Hàm Mặt, Nhà xuất Y học (2012) Chủ Biên: TS.BSCKII NGUYỄN TOẠI