Bg da lieu 2022 7539

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y  BÀI GIẢNG DA LIỄU Tài liệu dành cho sinh viên Y Đa khoa (Lưu hành nội bộ) GV Biên soạn tổng hợp: Bs.CKI Trần Thị Mai Hồng Hậu Giang, 2022 BÀI THƯƠNG TỔN CĂN BẢN Mục tiêu học tập Sau học sinh viên có khả năng: - Mô tả thương tổn nguyên phát - Mô tả thương tổn thứ phát - Mơ tả hình dạng, cách xếp, phân bố thương tổn số bệnh da thường gặp Đại cương Trong thời đại ngày xét nghiệm cận lâm sàng ngày nhiều đại, việc khám thực thể da phần quan trọng Khám lâm sàng bệnh da tìm đọc thương tổn bản, cách xếp phân bố thương tổn thể Thương tổn bản: thương tổn da mà đặc tính cịn giữ ngun vẹn Dựa vào tiến triển thương tổn da chia làm loại: nguyên phát thứ phát + Thương tổn nguyên phát: thương tổn đặc trưng da xuất vào giai đoạn đầu bệnh có vai trị quan trọng chẩn đoán điều trị bệnh da + Thương tổn thứ phát: thương tổn xuất thương tổn da nguyên phát, thường cào, gãi, trợt da… Trong thực tế thường có phối hợp thương tổn nguyên phát thứ phát bệnh nhân Người thầy thuốc phải tìm thương tổn nguyên phát, kết hợp với vị trí, cách xếp chúng thể bệnh nhân, mà đưa chẩn đoán bệnh Theo dõi diễn tiến thương tổn có ý nghĩa việc đánh giá kết điều trị Dựa vào mặt phẳng da chia làm nhóm chính: ngang mặt da, mặt da, mặt da Ngồi cịn có số thương tổn đặc biệt xuất tùy loại bệnh lý: cồi, nang, kén, đường hầm, dãn mao mạch, ban xuất huyết Phân loại thương tổn 2.1 Phân loại thương tổn theo mặt phẳng da + Thương tổn nằm ngang mặt da: dát + Thương tổn nằm mặt da: sẩn, nốt, sẩn phù, mụn nước, bóng nước, mụn mủ, củ, áp xe, nang, mài, vẩy, sẹo lồi, lichen + Thương tổn nằm mặt da: teo, xơ hóa, trợt, sẹo lõm, loét, hoại tử Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá Thương tổn ngang mặt da Thương tổn mặt da Thương tổn mặt da 2.2 Phân loại tổn thương theo tiến triển 2.2.1 Thương tổn nguyên phát - Dát: thương tổn với mặt da mặt có thay đổi màu sắc, có kích thước hình dạng Dát gặp trong: tàn nhang, bạch biến, lang ben, hồng ban sắc tố cố định - Mụn nước: thương tổn nhô cao mặt da, đường kính nhỏ mm, bên chứa dịch Mụn nước nông sâu, căng chùng lõm đỉnh - Bóng nước: thương tổn nhơ cao mặt da, bên chứa dịch dịch, đục mủ máu,…Đường kính lớn mm Bóng nước căng chùng vỡ để lại vết trợt bề mặt ẩm rỉ dịch, bề mặt có viền vẩy, sau khơ lại đóng mày - Mụn mủ: thương tổn nhơ cao mặt da, bên chứa mủ Mụn mủ thay đổi kích thước hình dạng Mủ có màu trắng sữa, màu vàng màu vàng xanh Mụn mủ nang lông thường nhọn đầu trung tâm có sợi lơng, loại mụn mủ hay gặp mụn trứng cá, viêm nang lông - Sẩn: thương tổn nhô cao mặt da, bên chứa chất đặc, sờ mềm, đường kính lên đến cm Sẩn trịn hay đa giác, đỉnh hình chóp hay hình vồm, lõm phẳng trung tâm Màu sắc trắng hạt kê, vàng ban vàng mắt, hồng, đỏ vẩy nến, mày đay, mụn trứng cá Sẩn tăng sản thượng bì gặp mụn cóc Sẩn tăng sinh quanh lỗ chân lông gặp dầy sừng nang lông, vẩy phấn đỏ nang lơng Sẩn tích tụ huyết gọi sẩn phù Sẩn 1cm gọi mảng tập hợp nhiều sẩn thành mảng - Củ: thương tổn tương tự sẩn thâm nhiễm tế bào phần sâu lớp bì, tiến triển chậm, lành để lại sẹo Củ nhơ cao mặt da với mặt da Củ gặp bệnh phong… Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá - Cục: thương tổn đặc, hình cầu hay hình trứng, nằm sâu bì- hạ bì Cục nằm nhô cao mặt da hay mặt da Người khám thường phát cách sờ nắn nhìn - Sùi: thương tổn nhơ cao mặt da có giới hạn trải rộng, bề mặt có nhú Thương tổn gặp bệnh mào gà… - Sừng: khối tế bào hóa sừng Thí dụ mụn cóc - Nang: túi chứa dịch, hình trịn bầu dục, ấn có cảm giác lình phình Thí dụ nang bã 2.2.2.Thương tổn thứ phát - Vẩy vẩy da: phiến mỏng lớp sừng bong tróc bề mặt da Có nhiều loại vẩy, vẩy mịn cám gặp bệnh lang ben, vẩy phấn hồng, thành phiến gặp nấm vẩy rồng Có thể tiên phát da vẩy cá, thứ phát chàm - Vẩy tiết mày: khối dịch tiết đông lại, màu vàng (huyết thanh), xanh (mủ) hay đen (máu) Mày gặp bệnh chàm, chốc, thủy đậu - Vết xước: vết trầy xước nơng thượng bì, thành đường dài hay thành đám cào gãi Thường gặp bệnh da có ngứa chàm, ghẻ ngứa - Vết nứt: phân cắt thành đường da khơng tách rời đau Vết nứt tạo da bị dầy, khô tính đàn hồi Vết nứt gặp chàm khô nứt nẻ - Vết trợt vết lở: thương tổn lõm mặt da tồn phần thượng bì Vết trợt lành thường không để lại sẹo - Vết loét: thương tổn lõm mặt da toàn thượng bì tối thiểu đến lớp bì Vết loét lành thường để lại sẹo chốc loét, loét nằm… - Lichen hóa hằn cổ trâu: mảng dày, sạm màu, nếp da rõ rãnh ngang dọc tạo ô không điều Lichen hóa thường gặp bệnh da có ngứa mạn tính, gãi lâu ngày cọ xát thường xuyên Lichen hóa gặp chàm mạn tính, viêm da thần kinh khu trú - Teo da: thượng bì mỏng giảm số lượng tế bào thượng bì, da có nhiều nếp nhăn da khơ trơn khơng cịn đường rãnh, dễ xếp nếp, thấy mao mạch li ti da - Cứng da: tăng sinh mơ tạo keo lớp bì Cứng da khu trú hay lan tỏa, nếp nhăn, sờ cứng, véo khó Gặp bệnh xơ cứng bì - Sẹo: tân tạo mô tạo keo sau chấn thương hay phẫu thuật Sẹo phì đại teo lồi lõm, da bề mặt mỏng, nếp nhăn Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá bình thường, khơng có lơng, tuyến bã Hình dáng, cách xếp phân bố thương tổn số bệnh da thường gặp 3.1 Hình dáng: - Hình tròn hay dạng đồng tiền: bệnh chàm đồng tiền, bệnh vẩy nến mảng - Hình vịng : bệnh vẩy nến dạng vịng - Hình cung hay đa cung: bệnh mày đay, bệnh nấm thân - Hình bia: bệnh hồng ban đa dạng - Hình ngoằn ngoèo: bệnh ấu trùng di chuyển da 3.2 Cách xếp - Xếp thành đường: Hiện tượng Kobner, viêm da thực vật… - Xếp thành chùm: herpes, zona… 3.3 Sự phân bố - Khu trú hay lan tỏa - Có đối xứng hay khơng đối xứng - Vị trí có tính đặc hiệu Một số tượng dấu hiệu thường gặp Hiện tượng Kobner: Phản ứng đồng dạng da hình thành sau chấn thương, thương tổn đặc hiệu bệnh Thí dụ như: Hiện tượng Kobner bệnh vẩy nến Hiện tượng Lichen hóa: mảng da dầy có rãnh ngang dọc gãi liên tục gặp chàm Dấu Nikolsky: áp lực cọ xát làm trợt da vùng da bình thường cạnh bóng nước bệnh nhân có bệnh da bóng nước Dấu Nikolsky gặp bệnh Pemphigus Tóm lại: Da gương phản ánh bệnh lý bên thể bệnh lý tác động bên ngồi Muốn chẩn đốn bệnh da cách đắn khoa học phải phân tích tỉ mỉ thương tổn Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá Thương tổn theo đường dây thần kinh Thương tổn theo đường mạch bạch huyết Mơ tả hình dạng thương tổn Thương tổn theo hình vịng, đa cung Thương tổn theo hình đa cung lan rộng Thương tổn hình bia Thương tổn mụn nước thành chùm Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá BÀI BỆNH GHẺ Mục tiêu học tập Sau học sinh viên có khả năng: - Hiểu nguyên nhân đặc điểm dịch tễ bệnh ghẻ - Trình bày chẩn đốn bệnh ghẻ ngứa - Mơ tả tiến triển biến chứng bệnh ghẻ - Trình bày nguyên tắc, cách điều trị bệnh biện pháp phòng bệnh ghẻ Đại cương Ghẻ bệnh da thường gặp, vùng dân cư đông đúc, nhà chật hẹp, điều kiện vệ sinh Bệnh gặp lứa tuổi Do cào gãi nhiều bệnh dễ bị bội nhiễm chàm hóa Bệnh gây thành dịch có thảm họa chiến tranh, lũ lụt Mặc dù bệnh thường gặp phịng điều trị Ngun nhân Bệnh ghẻ (Sarocoptes scabiei hominis) gây Con trưởng thành có kích thước khoảng 30 - 40 micromet, đực trưởng thành nhỏ Toàn chu kỳ sống 30 ngày ghẻ hồn tồn thượng bì Cái ghẻ sống đường hầm đẻ trứng Mỗi ngày đẻ -3 trứng, khoảng 10 ngày trưởng thành Số lượng ghẻ sống vật chủ bị nhiễm thay đổi từ 10 -15 Tuy nhiên bệnh nhân bị ghẻ Na Uy có hàng ngàn ghẻ bề mặt da Cái ghẻ hoạt động nhiều đêm, chết khỏi ký chủ từ - ngày Dịch tễ Bệnh xảy khắp nơi giới, khơng có khác giới tính chủng tộc, bệnh gặp lứa tuổi, thành phần kinh tế xã hội Tỉ lệ mắc bệnh cao nơi có điều kiện vệ sinh kém, nơi đông đúc Những người mắc bệnh nguồn lây truyền Lây chủ yếu qua tiếp xúc trực tiếp người với người chơi với trẻ bị nhiễm, ngủ chung với người mắc bệnh lây qua tiếp xúc tình dục, ngồi lây gián tiếp qua đồ dùng cá nhân quần áo, chăn bị nhiễm Ghẻ tăng sừng gọi ghẻ Na Uy gặp người có hệ thống miễn dịch suy giảm người già, người nhiễm HIV, người ghép tạng Bệnh sinh Sự mẩn cảm xảy tức sau xuất thương tổn khác thương tổn đào hang gây Sự nhiễm ký sinh gây bệnh nhiễm khoảng 10 ghẻ Biểu nhiễm đầu tiên: ngứa xảy xuất nhạy cảm với Sarcopteps scabiei hominis Trong số người bị nhiễm lần đầu, nhạy cảm thường vài tuần để hình thành Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá Tái nhiễm: sau tái nhiễm ký sinh, ngứa xảy vòng 24 Người suy giảm miễn dịch: nhiều trường hợp suy giảm miễn dịch bệnh thần kinh thường bị ghẻ Na Uy Số lượng ghẻ bị nhiễm triệu Lâm sàng 5.1 Thời gian ủ bệnh: lần nhiễm khoảng 2- tuần, lần tái nhiễm khoảng 24 - 48 5.2 Thời kỳ toàn phát: 5.2.1 Triệu chứng năng: Ngứa triệu chứng đầu tiên, ngứa nhiều đêm, mức độ ngứa tùy thuộc địa người 5.2.2 Triệu chứng thực thể: -Thương tổn + Rãnh ghẻ: đường hầm ghẻ đào để sống đẻ trứng, dài khoảng vài mm lên đến 15mm, mảnh giống sợi chỉ, màu trắng xám, ngoằn ngoèo, sờ cộm Vị trí thường gặp kẽ ngón tay, nếp trước cổ tay, cạnh bên bàn tay + Mụn nước: nơng, kích thước 1-2mm, chứa dịch màu trắng đục, mụn nước xếp riêng rẽ + Sẩn mụn nước sẩn cục: nốt nhơ cao đỉnh có mụn nước.Thường gặp nách bìu trẻ em + Ngồi ra, cịn có thương tổn khác sẩn hồng ban, vết trầy xước - Vị trí thương tổn: Thường gặp kẽ ngón tay, ngón chân, lịng bàn tay, bàn chân, nếp trước cổ tay, nách, đầu vú, quanh rốn, vùng da phận sinh dục, trẻ em có thương tổn mặt người lớn thường khơng có Cận lâm sàng: Cạo thương tổn xem kính hiển vi thấy ghẻ, trứng phân Dạng lâm sàng - Ghẻ thông thường: mô tả - Ghẻ trẻ em: có nhiều sẩn cục nách bìu - Ghẻ Na Uy: Ghẻ Na Uy ghẻ có tăng sừng, thường gặp người suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch… thương tổn lan tỏa có thân, mặt da đầu phủ mài dày Dạng lây - Ghẻ bóng nước: bóng nước có ghẻ Chẩn đốn 8.1 Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng, dịch tễ cận lâm sàng Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá Thương tổn rãnh ghẻ Thương tổn rãnh ghẻ mụn nước Thương tổn rãnh ghẻ mụn nước Thương tổn mụn nước Tăng sừng da, móng ghẻ Vị trí thường gặp thương tổn ghẻ Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 8.2 Chẩn đoán phân biệt - Tổ đỉa: Tổ đỉa có thương tổn mụn nước sâu cạnh bên ngón, khơng vượt q cổ tay, cổ chân, ngứa tiến triển dai dẳng - Chàm thể tạng: Chàm thể tạng có thương tổn mảng hồng ban giới hạn khơng rõ bề mặt có mụn nước, vết tích mụn nước rải mảng da dầy lichen hóa Vị trí thường gặp nếp gấp mặt duỗi chi, phân bố đối xứng, ngứa nhiều Tiến triển dai dẳng tái phát - Sẩn ngứa trẻ em: Sẩn ngứa trẻ em có thương tổn sẩn mụn nước rải rác khắp thể, ngứa Tiến triển biến chứng: 9.1 Tiến triển : Nếu khơng điều trị bệnh cịn dù ngứa có giảm 9.2 Biến chứng - Chàm hóa: Chàm hóa ghẻ thoa thuốc Nếu bệnh nhân bị chàm dễ bị chàm hóa Ngồi thương tổn ghẻ cịn có thương tổn mảng hồng ban mụn nước - Bội nhiễm: Bội nhiễm thường gặp trẻ vệ sinh kém, thường liên cầu khuẩn gây Các mụn nước xen kẽ với mụn mủ - Lichen hóa: Lichen hóa ngứa nhiều nên bệnh nhân cào gãi nhiều tạo mảng da dầy sạm màu - Viêm cầu thận cấp: Viêm cầu thận cấp gặp bệnh nhân bị ghẻ bội nhiễm 10 Điều trị: Điều trị ghẻ chủ yếu thoa thuốc diệt ghẻ 10.1 Nguyên tắc + Phát sớm điều trị để tránh biến chứng hạn chế lây lan + Thoa thuốc rộng nên thoa vào ban đêm + Loại bỏ nguồn lây cách điều trị người sống chung tiếp xúc gần gũi giải đồ dùng cá nhân bị nhiễm 10.2 Tại chỗ: + Thuốc thoa : Tên khoa học Tên thương mại Dạng trình bày Hướng dẫn Thuốc chọn Permethrine 5% Elimite Cream -Thuốc điều trị hiệu -Thoa từ cổ xuống chân lần/ tối, tắm lại sau thoa thuốc Lặp lại sau tuần -Không dùng cho trẻ tuổi Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 10 nhiễm - Màu sắc màu hồng, đỏ sẫm hay giảm sắc tố - Giới hạn có tổn thương rõ, có thương tổn không rõ - Số lượng một, vài nhiều - Phân bố bên, hai bên đối xứng - Đa số thương tổn cảm giác 3.2 Triệu chứng thần kinh Khi vi trùng phong xâm nhập vào dây thần kinh tùy theo giai đoạn mà có tổn thương khác gây viêm tổn thương hủy hoại toàn hay phần dây thần kinh - Giai đoạn viêm: dây thần kinh to bình thường nhìn thấy phải sờ nắn, dây thần kinh to hay dạng nang, dạng chuỗi hạt, sờ vào cảm thấy đau (nhạy cảm ) đau liên tục Tuy nhiên giai đoạn chưa có biểu chức - Giai đoạn dây thần kinh bị tổn thương + Mất cảm giác: vùng da dây thần kinh chi phối bị cảm giác, thường loại cảm giác; cảm giác nhiệt, cảm giác sờ, cảm giác đau + Khô da: dây thần kinh thực vật bị tổn thương nên mồ hôi không tiết được, mạch máu bị ảnh hưởng làm khô da, dinh dưỡng + Yếu cơ, liệt cơ: dây thần kinh vận động bị tổn thương làm cho phụ thuộc bị yếu đi, sau bị teo liệt liệt mặt, teo liên đốt bàn tay, teo mơ út, mơ cái, cị ngón, bàn tay rủ, bàn chân rớt 3.3 Triệu chứng khác - Mắt: chứng hở mi hay gọi mắt thỏ, cảm giác giác mạc, viêm giác mạc, giảm thị lực - Mũi: viêm mũi, xẹp mũi - Thanh quản: viêm quản gây giọng nói khàn - Xương khớp: viêm xương khớp - Tinh hoàn: viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn Các thể lâm sàng 4.1.Phong bất định (I) - Thương tổn bản: dát giảm sắc tố hồng, giới hạn không rõ, nhiều thương tổn không đối xứng - Cảm giác thương tổn bình thường giảm nhẹ - Thần kinh ngoại biên bình thường - Phết rạch da tìm vi trùng phong thường âm tính Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 75 Dát giảm sắc tố 4.2 Phong củ (TT) - Thương tổn bản: mảng, dát, màu đỏ hồng, đỏ sẩm, giảm sắc tố, giới hạn rõ Tồn mảng bờ nhơ cao, có viền, bờ sẩn hay củ xếp kế Bề mặt thương tổn teo, khơ vùng da bình thường, rụng lơng, tróc vẩy Thường thương tổn, đơi nhiều hơn, không đối xứng - Cảm giác thương tổn - Thần kinh ngoại biên thường bị tổn thương sớm, số lượng ít, khơng đối xứng, to khơng - Phết rạch da tìm vi trùng phong thường âm tính 4.3 Phong trung gian gần củ (BT) - Thương tổn bản: mảng màu đỏ hồng, đỏ sẩm, giảm sắc tố, giới hạn rõ, kèm thương tổn vệ tinh, có tróc vẩy Thương tổn hình vành khăn với bờ rõ - Cảm giác thương tổn thường giảm rõ - Thần kinh ngoại biên bị tổn thương sớm, số lượng nhiều, khơng đối xứng - Phết rạch da tìm vi trùng phong âm tính dương tính (+) Mảng đỏ, giới hạn rõ Thương tổn hình vành khăn, giới hạn rõ, có vệ tinh Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 76 4.4 Phong trung gian (BB) - Thương tổn bản: mảng màu đỏ, đỏ sẩm giảm sắc tố, giới hạn rõ khơng, sưng bóng Đặc trưng thương tổn hình vành khăn với trung tâm lõm màu da gần bình thường, giới hạn ngồi mờ, giới hạn rõ Cảm giác thương tổn thường giảm vừa vùng trung tâm - Phân bố thương tổn không đối xứng - Thần kinh ngoại biên bị tổn thương số lượng nhiều, khơng đối xứng - Phết rạch da tìm vi trùng phong dương tính (++) (+++) Thương tổn hình vành khăn 4.5 Phong trung gian gần u (BL) - Thương tổn đa dạng: gồm dát, sẩn, cục, mảng màu đỏ đồng, đỏ sẩm giảm sắc tố, giới hạn không rõ Đặc trưng mãng hình đĩa úp (bờ ngồi nghiêng, bờ dốc) Đa số thương tổn có kích thước nhỏ, trung tâm thâm nhiễm ngoại vi, bề mặt thương tổn căng bóng Thương tổn phân bố bên thể, có khuynh hướng đối xứng - Cảm giác thương tổn giảm - Thần kinh ngoại biên bị tổn thương số lượng nhiều, có khuynh hướng đối xứng - Phết rạch da tìm vi trùng phong dương tính (+++) (++++) Phong trung gian gần u: thương tổn đa dạng, số lượng nhiều Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 77 4.6 Phong u (LL) - Thương tổn bản: thương tổn da có vơ số, đa dạng gồm dát, sẩn, cục, mảng, u, thâm nhiễm lan tỏa, màu đỏ, đỏ hồng, kích thước nhỏ, lan tỏa đối xứng, giới hạn khơng rõ Thương tổn rải rác tồn thân, tập trung nhiều mặt, tai, đầu chi, sưng bóng đối xứng (đặc biệt mặt da láng bóng đánh verni) U phong cục màu đỏ đồng, láng bóng, chắc, khơng đau, nằm vùng riêng lẽ lẫn vùng thâm nhiễm lan tỏa Có mảng cộm nhơ cao trung tâm thấp dần ngoại vi giới hạn không rõ Vị trí hay gặp trán, lơng mày, mũi, môi trên, cằm, tai tạo nét mặt sư tử - Cảm giác thương tổn khơng giảm, có tăng cảm giác - Thần kinh ngoại biên: tổn thương giai đoạn trễ dây thần kinh to, chắc, đối xứng, số lượng nhiều Tổn thương cảm giác vận động như: cảm giác bàn tay, cẳng tay, bàn chân, cẳng chân đối xứng hình mang găng, mang vớ, bàn chân rớt, cị ngón, mắt thỏ Rối loạn dinh dưỡng: rụng lơng mày, lơng mi, móng khơ, dòn - Biểu khác: + Tổn thương mắt: viêm kết mạc, viêm loét giác mạc dẫn đến mù lòa + Tổn thương mũi: nghẹt mũi, giảm khứu giác + Tổn thương quản: nói khàn + Tổn thương xương: gây biến dạng xương + Viêm tinh hồn: Tinh hồn lớn sau teo xơ - Phết rạch da tìm vi trùng phong: dương tính (++++) (++++++) Thương tổn củ tai, mũi, cằm Sẩn, mảng đỏ tay đối xứng Nét mặt sư tử Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 78 Tàn phế chi chức thần kinh ngoại biên (dinh dưỡng, cảm giác, vận động) Cị ngón, khơ da bàn chân, bàn tay Lỗ đáo, cụt rụt ngón Cận lâm sàng: Thử nghiệm rạch da để tìm trực khuẩn Hansen Mục đích: - Góp phần chẩn đốn thể bệnh - Quyết định phác đồ điều trị tiên lượng - Theo dõi tiến triển bệnh Để tìm trực khuẩn Hansen người ta phải làm thử nghiệm rạch da vị trí: dái tai thương tổn da Vùng da làm thử nghiệm phải lau cồn Dùng ngón tay ngón trỏ tay trái bóp chặt vị trí định rạch Dùng dao mổ rạch đường dài chừng 5mm, sâu - 8mm, quay lưỡi dao vng góc với đường rạch, cạo - lần, lấy giọt dịch mô Phết dịch mô lên lam kính, để khơ khơng khí, cố định lửa đèn cồn trước nhuộm Ziehl – Neelsen Tương quan số vi khuẩn với thể phong + Phong bất định: Phết rạch da thường âm tính + Phong củ : Phết rạch da âm tính + Phong trung gian gần củ : Phết rạch da (-) (+) + Phong trung gian: Phết rạch da dương tính (++) (+++) + Phong trung gian gần u (BL) Phết rạch da (+++) (++++) Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 79 + Phong u : Phết rạch da (++++) (++++++) Chẩn đoán: 6.1 Chẩn đoán xác định dựa vào tiêu chuẩn - Thương tổn cảm giác da - Thần kinh ngoại biên phì đại nhạy cảm kèm với cảm giác, liệt , teo cơ, rối loạn dinh dưỡng da khô, rụng lơng - Trực khuẩn Hansen dương tính, trường hợp vi khuẩn âm tính khơng loại trừ bệnh phong 6.2 Chẩn đoán phân biệt 6.2.1 Với dát giảm sắc tố, chẩn đoán phân biệt với: - Bệnh bạch biến: thương tổn sắc tố, xung quanh có viền đậm màu, không vẩy, không teo da, không cảm giác - Bớt trắng: thường có từ lúc sinh, khơng có rối loạn cản giác - Bệnh lang ben: thương tổn dát trứng, nâu, hồng, bề mặt có vẩy mịn, ngứa mồ 6.2.2 Với thương tổn phong củ, phong trung gian, chẩn đoán phân biệt với: - Nấm da: thương tổn mảng tiến triển ly tâm, mụn nước vùng rìa, ngứa nhiều mồ Xét nghiệm soi tươi tìm thấy nấm - Vẩy nến: thương tổn mảng màu hồng, giới hạn rõ, bề mặt có nhiều vẩy, dễ bong tróc bể vụn Vị trí vùng da đầu, vùng tỳ đè, phân bố đối xứng Nghiệm pháp Brocq dương tính Phản ứng bệnh phong Diễn tiến bệnh phong xảy đợt viêm cấp tính gọi phản ứng phong Phản ứng phong thường xảy sau điều trị bệnh phong, nhiễm trùng, stress tinh thần thể chất, mang thai, sinh đẻ, phẫu thuật… 7.1 Phản ứng phong loại I: Liên quan đến miễn dịch trung gian tế bào hay xảy thể phong trung gian 7.1.1 Phản ứng phong lên cấp hay gọi phản ứng đảo nghịch - Thường xuất bệnh nhân điều trị, liên quan đến tăng miễn dịch trung gian tế bào khiến diễn tiến hướng cực phong củ Tổng trạng thường khơng thay đổi - Biểu thương tổn da có từ trước sưng lên tiến đến hoại tử, loét, viêm thần kinh ngoại biên cấp tính (to, đau, chức thần kinh ngoại biên) 7.1.2 Phản ứng phong xuống cấp - Thường xuất bệnh nhân điều trị không đầy đủ, liên quan đến giảm Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 80 sút miễn dịch trung gian tế bào khiến diễn tiến hướng cực phong u - Biểu thương tổn cũ có tính chất viêm xuất thương tổn Thương tổn cũ sưng bóng 7.2 Phản ứng phong loại II: gọi hồng ban nút phong, liên quan đến miễn dịch dịch thể - Thường xuất bệnh nhân phong u, thể phong trung gian gần củ - Bệnh nhân có cảm giác khó chịu, sốt đột ngột, xuất cục hồng ban đau nhức, có mụn nước, bóng nước, hoại thư loét, kèm theo viêm khớp, viêm tinh hồn Viêm dây thần kinh cấp xảy Thương tổn hồng ban nút Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 81 Điều trị 8.1 Mục đích điều trị: - Điều trị khỏi bệnh hạn chế tối đa tàn phế - Cắt đứt lây lan cộng đồng 8.2 Nguyên tắc điều trị - Khám điều trị bệnh nhân người tiếp xúc (nếu mắc bệnh) - Uống đủ thuốc, đủ liều, đủ thời gian - Vật lý trị liệu, giáo dục sức khỏe phòng tàn tật - Theo dõi điều trị phản ứng phong, tác dụng phụ thuốc 8.3 Phác đồ điều trị 8.3.1 Phong nhiều khuẩn Tuổi Rifampicin Clofazimine DDS 1lần/tháng (K.soát) 600mg Người lớn 450 mg 10-14 tuổi < 10 tuổi 150- 300mg 8.3.2 Phong khuẩn Tuổi Người lớn 10-14 tuổi < 10 tuổi 1lần/tháng (K.soát) 300mg 1lần/ngày (Tự uống) 50mg 150mg 50mg/mỗi 50mg ngày 50mg/2lần/tuần 25mg 100mg Rifampicin 1lần/tháng ( K.soát) 600mg 450mg 150- 300mg DDS 1lần/ngày (Tự uống) 100mg 50mg 25mg 1lần/ngày (tự uống) 100mg Thời gian 12 tháng Thời gian tháng Theo dõi - Trong thời gian điều trị bệnh tái khám hàng tháng để nhận thuốc, tái khám có triệu chứng bất thường để phát sớm biểu dị ứng thuốc phản ứng phong - Sau hoàn tất điều trị: tái khám nhằm phát tái phát phản ứng phong - Đối với bệnh nhân phong nhiều khuẩn phải khám lâm sàng làm xét nghiệm tháng lần năm - Đối với bệnh nhân phong khuẩn phải khám lâm sàng tháng lần năm Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 82 - Dặn bệnh nhân tái khám sau có dấu hiệu bất thường da đốm, cục bất thường thần kinh yếu liệt 10 Điều trị phản ứng phong - Khi xảy phản ứng phong bệnh nhân tiếp tục phác đồ thuốc diệt vi khuẩn phong Nâng tổng trạng, điều trị triệu chứng - Phản ứng phong lên cấp: dùng corticoid Điều trị nội khoa sau tuần không cải thiện cần phẩu thuật giải chèn ép thần kinh - Hồng ban nút phong + Trường hợp nhẹ: dùng kháng viêm corticoid + Trường hợp nặng: có viêm thần kinh cấp dùng corticoid từ đầu 11 Phòng bệnh - Tuyên truyền cho người dân hiểu bệnh phong, triệu chứng bệnh, nơi điều trị, thời gian điều trị - Phát sớm điều trị phác đồ Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ mơn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 83 BÀI 17 TRÚNG ĐỘC DA DO THUỐC Mục tiêu học tập Sau học sinh viên có khả năng: - Trình bày dạng lâm sàng trúng độc da thuốc - Trình bày chẩn đoán, điều trị trúng độc da thuốc - Trình bày phịng ngừa trúng độc da thuốc Đại cương Trúng độc da thuốc thường gặp lâm sàng, chiếm - 3% bệnh nhân nhập viện Thường gặp hồng ban (45%); mày đay, phù mạch (23%); hồng ban sắc tố cố định tái phát (5,4%), hội chứng Stevens - Johnson (4%), viêm da tróc vẩy, nhạy cảm ánh sáng (3%) Thường xảy người lớn tuổi, phụ nữ, chuyển hóa thuốc chậm hay chậm đào thải thuốc Các dạng lâm sàng 2.1 Phát ban dạng dát sẩn - Thương tổn dát hồng ban, sẩn (mảng) hồng ban biến kính đè - Kích thước thay đổi, thường đối xứng - Vị trí: khắp người - Kèm ngứa, sốt 2.2 Mày đay phù Quincke * Mày đay - Thương tổn sẩn hay mảng hồng, trung tâm đơi trắng - Kích thước từ điểm nhỏ đến mảng lớn, số lượng thay đổi - Kèm ngứa dội, châm chích - Vị trí: khu trú hay lan tỏa * Phù Quincke -Thương tổn: vùng mô lỏng lẻo mi mắt, mơi, sinh dục ngồi bị sưng phù - Diễn tiến: xuất đột ngột, kéo dài vài phút đến vài giờ, biến không để lại dấu vết Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 84 Mày đay Phù Quincke mắt 2.3 Hồng ban sắc tố cố định tái phát Sau uống thuốc, xuất dát hồng ban đỏ thẩm hình trịn hay bầu dục, giới hạn rõ Diễn tiến thành sẩn phù, bóng nước chứa dịch Số lượng hay nhiều Kèm ngứa Vị trí thường gặp bàn tay, cổ tay, sinh dục, niêm mạc Diễn tiến hồng ban sau vài ngày, để lại dát sắc tố tồn lâu dài Nếu dùng thuốc lại, hồng ban tái phát vị trí cũ Hồng ban sắc tố cố định tái phát Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 85 2.4 Hồng ban đa dạng - Biểu lâm sàng với mày đay, hồng ban hình bia, mụn nước bóng nước - Thương tổn hình bia: Trung tâm mụn nước, bóng nước bao quanh hồng ban đỏ thẩm đến đỏ tươi - Tổn thương niêm mạc gặp 60 % trường hợp 2.4.1 Hội chứng Stevens- Johnson: Là dạng nặng hồng ban đa dạng, diễn tiến cấp tính có tổn thương nội tạng * Lâm sàng: Sốt cao, tổng trạng suy sụp - Thương tổn quanh lỗ tự nhiên: + Thương tổn mắt: viêm giác mạc, kết mạc, phù mi mắt, xuất huyết kết mạc Nếu khơng chăm sóc tốt biến chứng loét gây mù + Thương tổn quanh miệng, niêm mạc miệng: bóng nước vỡ nhanh để lại vết trợt, đóng mài máu làm bệnh nhân đau rát ăn uống khó + Thương tổn phận sinh dục: viêm trợt qui đầu, trợt âm hộ - Thương tổn da: hồng ban đa dạng với dát sẩn, mụn nước, bóng nước, ban xuất huyết Số lượng thường vài đến nhiều, kèm cảm giác rát bỏng, không ngứa - Tổn thương nội tạng: viêm phổi, viêm gan, Albumin niệu… tiên lượng nặng 2.4.2 Hội chứng Lyell: biểu bóc tách đột ngột tồn lớp thượng bì giống người bị bỏng nặng - Da tróc mảng lớn, trợt, tiết dịch nhiều gây nước, rối loạn điện giải, xuất huyết - Trợt niêm mạc đường tiêu hóa làm bệnh nhân khó nuốt, xuất huyết tiêu hóa, tiêu chảy - Trợt niêm mạc đường hô hấp làm tiết nhiều đàm nhớt, tổn thương phế quản gây phù phổi - Sốt cao, tổn thương nội tạng (viêm cầu thận, hoại tử ống thận) làm tiên lượng bệnh nặng, tử vong nhiễm khuẩn máu, nước rối loạn điện giải 2.5 Đỏ da tồn thân tróc vẩy - Khởi phát với hồng ban, sưng phù, lan nhanh, tiết dịch Đỏ da, tróc vẩy tồn thân sau vài ngày - Rất ngứa, ớn lạnh 2.6 Chàm Thuốc gây phát ban dạng chàm nhiều, thí dụ penicilline, sulfamides streptomycine, thuốc sốt rét, 2.7 Ban xuất huyết Thương tổn dạng bầm máu hay điểm xuất huyết thuốc kháng đơng máu Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 86 Ban xuất huyết Hội chứng Lyell Ban xuất huyết Hội chứng Steven Johnson 2.8 Mụn trứng cá Thương tổn mụn trứng cá vùng tiết bã hay vùng tiết bã, thường bôi uống corticoid Mụn trứng cá dị ứng thuốc bôi 2.9 Thay đổi sắc tố Tăng sắc tố da thuốc, theo nhiều chế khác nhau, gồm tăng hoạt tính tế bào sắc tố da, lắng đọng sắc tố hay tăng nhạy cảm ánh sáng 2.10 Hồng ban nút - Thương tổn nốt đỏ tứ chi, số lượng từ vài đến nhiều - Kèm sốt, đau khớp, đau bụng 2.11 Teo xơ teo Thương tổn chỗ: xơ teo da, mô da bôi, tiêm corticoid, insuline, vitamin K 2.12 Phát ban dạng vẩy nến, lichen Trên bệnh sẳn có sau dùng thuốc, xuất ban vẩy nến, lichen thuốc Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 87 2.13 Hoại tử da Coumarin - Biến chứng dùng thuốc chống đông máu coumarin, xảy sau dùng thuốc - Triệu chứng gồm đau chỗ, xuất hồng ban, tiến triển bầm máu, hoại tử Thường gặp tứ chi, thân mình, số lượng nhiều 2.14 Một số phát ban khác - Ban Brôm + Xuất sau dùng thuốc ho, an thần, chống ngứa + Thương tổn da đa dạng: gồm mụn trứng cá, mày đay, hồng ban, mụn mủ, tăng sản thượng bì, lt, mài, mủ thối + Vị trí khắp người, thường gặp trẻ em - Ban Iode + Xuất sau dùng thuốc bướu cổ, cản quang, suyển, xơ cứng động mạch + Thương tổn da đa dạng: gồm mụn trứng cá, mụn mủ, bóng nước, nốt sùi, hồng ban đa dạng, xuất huyết, hồng ban nút + Vị trí vùng phơi bày ánh sáng, nếp gấp, niêm mạc - Nhiễm Arsenic + Cấp tính: triệu chứng gồm đau bụng, tiêu chảy, đau tứ chi, sốt, phù mi mắt, bàn tay, bàn chân Hồng ban sẩn, mụn mủ, bóng nước, hồng ban đa dạng, tróc vẩy + Mãn tính: Dày sừng lịng bàn tay, bàn chân, tăng sắc tố da với dát giảm sắc tố rải rác giống giọt mưa rơi thân Chẩn đốn Dựa vào tiền sử có sử dụng thuốc, thương tổn da, triệu chứng năng, triệu chứng tổng quát Điều trị 4.1 Nguyên tắc điều trị - Ngừng tất thuốc nghi ngờ - Xử trí vấn đề liên quan đến tổng trạng - Chống nhiễm khuẩn chỗ toàn thân - Vitamin C liều cao - Kháng Histamin có ngứa - Corticoids nên sử dụng ngày đầu cần thiết 4.2 Chăm sóc bệnh nhân dị ứng thuốc nặng - Nằm phịng vơ khuẩn - Xoay trở chống loét, hút đàm nhớt thông đường thở, chăm sóc mắt Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 88 - Cung cấp đủ nước qua đường truyền uống - Điều chỉnh thăng điện giải - Nuôi ăn qua đường miệng dịch truyền - Thuốc : kháng sinh, kháng histamine, vitamin C, corticoids (nếu cần) - Theo dõi; dấu hiệu sinh tồn, lượng nước xuất nhập ngày, tình trạng tiết dịch, theo dõi sát để phát dấu hiệu lâm sàng dị ứng thuốc Phòng bệnh Phải sử dụng thuốc liều, định, tránh tương tác thuốc có hại Hết sức thận trọng người bệnh có tiền sử bị trúng độc da thuốc, lần đầu dùng thuốc nên cẩn thận./ Tài liệu tham khảo thêm: - Huỳnh Văn Bá (2021), Giáo trình Da liễu, Bộ mơn Da liễu trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - Phạm Văn Hiển (2010), Da liễu học, nhà xuất giáo dục Việt Nam - Nguyễn Văn Út (2005), Bài giảng bệnh Da liễu NXB Y học - Nguyễn Văn Minh, Chẩn đốn bệnh Da liễu hình ảnh cách điều trị - Vũ Đình Lập, Bệnh da bệnh lây qua đường tình dục - Bệnh học Da liễu (2008), Bệnh viên Da liễu thành phố Hồ Chí Minh Tài liệu tham khảo: Giáo trình Da Liễu, Bộ môn Da Liễu - Trường Đại học Y Dược Cần Thơ NXB Y học Hà Nội - 2021 Chủ biên: PGs.Ts Huỳnh Văn Bá 89