23 giao trinh da lieu 3 2020 1552

ỦY BAN NHÂN DÂN THÀNH PHỐ HÀ NỘI TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y TẾ HÀ NỘI GIÁO TRÌNH MƠN HỌC (Ban hành kèm theo định số …… /QĐ-CĐYTHN ngày tháng năm … Hiệu trưởng - Trường Cao đẳng Y tế Hà nội) Trình độ đào tạo Ngành đào tạo : : Mã Ngành Tên giáo trình liễu Điều dưỡng : : Cao đẳng 6720301 Điều dưỡng chuyên khoa Da Hà Nội, năm 2020 LỜI NÓI ĐẦU Nhằm đáp ứng nhu cầu tài liệu dạy học môn học Điều dưỡng chuyên khoa da liễu, môn Bệnh chuyên khoa, trường Cao đẳng Y tế Hà Nội biên soạn giáo trình “ĐIỀU DƯỠNG CHUYÊN KHOA DA LIỄU” dành cho đối tượng cao đẳng điều dưỡng Tài liệu hướng dẫn người học tìm hiểu vấn đề chung chuyên ngành Da liễu Nội dung trình bày cách ngắn gọn, nêu vấn đề bản, thường gặp bệnh lý cần chăm sóc làm sở cho nội dung chăm sóc tương ứng theo quy trình điều dưỡng Với cố gắng tập thể tác giả, mong muốn tập tài liệu đáp ứng nhu cầu học tập giảng dạy mơn học chăm sóc người bệnh mắc bệnh Da liễu giảng viên, sinh viên nhà trường Trong trình biên soạn giáo trình cịn hạn chế, thiếu sót Ban soạn thảo mong nhận góp ý quý đồng nghiệp, người học để tài liệu hồn thiện Xin trân thành cảm ơn! Nhóm tác giả Thạc sỹ: Trần Chung Anh Bs Vũ Hồng Vinh MỤC LỤC BÀI 1: CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG CỦA DA Mục tiêu học: *Kiến thức: Mô tả cấu trúc da 2.Trình bày chức da * Năng lực tự chủ trách nhiệm: Tự giác học tập, thu thập thông tin trao đổi thông tin bạn học NỘI DUNG Đại cương: - Da người không vỏ bọc thể đơn mà quan có nhiều chức quan trọng đời sống người - Da có nhiệm vụ: che chở, bảo vệ thể chống lại tác động có hại cho thể sinh học, lý học, hố học Da cịn làm nhiệm vụ hấp thu, dự trữ chuyển hoá chất, tiết chất bảo vệ da (chất bã), đào thải chất độc, thu nhận cảm giác, điều hoà thân nhiệt, cân nội mơi Ngồi chức phận riêng biệt nói trên, da cịn liên quan mật thiết đến phận khác thể, nơi phản ánh tình trạng quan nội tạng, tuyến nội tiết, biểu nhiễm độc, nhiễm trùng dị ứng Cấu trúc da: Da gồm có lớp: Thượng bì, trung bì hạ bì 1.1 Lớp thượng bì: Có lớp từ lên trên: - Lớp - Lớp nhầy - Lớp hạt - Lớp sáng - Lớp sừng 1.1.1 Lớp bản: Là lớp sâu thượng bì gồm lớp tế bào hình trụ đứng sát thành hàng rào, nhân to nằm giữa, nguyên sinh chất ưa kiềm, chứa hạt melanin Rải rác xen kẽ tế bào có tế bào sáng, tế bào tua, có nhiệm vụ sản xuất sắc tố Lớp có nhiệm vụ sản sinh tế bào thay tế bào cũ bị phá huỷ 1.1.2 Lớp nhầy (lớp Manpighi hay lớp gai): Gồm - 12 lớp tế bào tế bào to già hình đa giác, lên phía dẹt dần, nguyên sinh chất ưa toan Các tế bào có cầu nối thẳng góc từ tế bào sang tế bào làm cho lớp nhầy liên kết chặt chẽ với 1.1.3 Lớp hạt: Gồm lớp tế bào dẹt tế bào gai, nhân sáng có tượng hư biến, nguyên sinh chất chứa nhiều hạt keratohyalin Những hạt có lẽ bắt nguồn từ sợi trương lực Các cầu nối nhỏ ngắn Lớp hạt lớp cuối nhân cầu nối 1.1.4 Lớp sáng: Gồm - lớp tế bào dẹt nằm song song với mặt da, khơng có nhân, khơng có ngun sinh chất, có sợi 1.1.5 Lớp sừng: Gồm 20 - 25 lớp tế bào, lớp thượng bì, chỗ dày, chỗ mỏng, gồm tế bào dẹt không nhân, ưa toan, chứa đầy mảnh sừng mỡ Những tế bào sừng không chứa sắc tố, trừ người da đen Bình thường tế bào sừng phía ngồi tách rời dóc liên tục tạo nên vảy nhỏ phấn bám vào quần áo màu quyện với mồ hôi, chất bã thành ghét Như vậy, thượng bì ln ln tình trạng sản sinh tế bào lớp bản, già cỗi lớp hạt, hư biến bong lớp sừng Q trình thối hố thượng bì khái quát tượng: - Hình thể thay đổi dần, lúc đầu tế bào cao có trục thẳng đứng, sau ngày dẹt dần, trục nằm ngang - Nhân ngày hư biến - Song song có tượng nhiễm hạt sừng, lên phía dày đặc Thượng bì khơng có mạch máu, nuôi dững tân dịch khu trú khoảng liên bào nhờ di bào bắt nguồn từ trung bì, tách tế bào tận lớp thượng bì sâu Những sợi thần kinh phân nhánh đến lớp đáy 1.2 Trung bì: - Thượng bì trung bì ngăn cách với màng đáy, mỏng chừng 0,5 mm - Tần dịch từ trung bì ngấm qua màng đáy dễ dàng để ni dưỡng thượng bì Ranh giới thượng bì trung bì khơng thẳng hàng mà ngoằn ngo hình mái tơn - Phần trung bì nhơ lên cao gọi gai bì Phần thượng bì nằm hai gai bì gọi mầm liên gai Dưới gai bì có màng mỏng gọi thể gai Dưới thể gai có màng đáy, cấu trúc đặc gọi lớp đệm lớp trung bì thức Về cấu trúc trung bì gồm phần: - Những sợi chống đỡ: sợi keo, sợi chun, sợi lưới + Sợi keo sợi thẳng không phân nhánh, dài vài micromet cấu tạo chuỗi polypeptit + Sợi chun sợi lớn hơn, nhẵn có phân nhân nhánh quăn, bắt nguồn từ sợi keo + Sợi lưới tạo thành mạng lưới mỏng bao quanh mạch máu, tuyến mồ Cấu trúc giống hệt sợi keo - Chất bản: màng nhầy gồm tryptophan, tyrosin, mucopolysacarit, a xít hyaluronic - Tế bào: tế bào xơ, tổ chức bào, dưỡng bào + Tế bào sơ hình thoi hình amip, có nhân to hình bầu dục, chứa nhiều hạt ti lạp thể Nó có tác dụng làm da lên sẹo + Tổ chức bào hình thoi hình sao, nhân bé đặc Nó biến thành thực bào, đại thực bào, đóng vai trị quan trọng việc bảo vệ thể + Dưỡng bào tham gia trình chuyển hố heparin, histamin, axit hyaluronic Ngồi tổ chức lưới nội mơ trung bì cịn chứa mạch máu, thần kinh, tuyến mồ hôi, tuyến bã, nang lông, lông: - Những mạch máu: trung bì có mạch máu nhỏ tập trung gai bì quanh tuyến - Thần kinh da có loại thần kinh: + Thần kinh não tuỷ có vỏ myelin bao bọc, có nhánh riêng biệt + Thần kinh giao cảm vỏ myelin bao bọc, chạy nhờ bao mạch máu Ngồi nhánh thẳng thần kinh da cịn có nhánh cuộn trịn lại thành tiểu thể, có loại tiểu thể tiểu thể cho cảm giác khác như: Tiểu thể cho cảm giác sờ mó khu trú đáy trung bì tập trung nhiều lịng ngón tay Tiểu thể cho cảm giác nóng Tiểu thể cho cảm giác lạnh Ba tiểu thể cho cảm giác tiếp xúc - Tuyến mồ có phần: + Cầu tiết hình trịn khu trú trung bì sâu hạ bì, có lớp tế bào tế bào tiết + Ống dẫn đoạn qua trung bì cấu trúc phần cầu tiết + Ống dẫn đoạn qua thượng bì có hình xoắn ốc ngồi xoắn nhiều Gồm tế bào có chứa hạt sừng - Tuyến bán huỷ đổ vào nang lơng Vị trí: ống tai ngồi, lách, vú, sinh dục, hậu mơn Bài xuất ngồi chất sữa - Lơng từ ngồi vào gồm: - Tế bào - Tế bào gai - Sợi lơng thức: Tóc mọc 0,33mm/ ngày, nơi khác 0,1mm/ ngày - Nang lông phần lõm sâu xuống thượng bì chứa sợi lơng tiếp cận với tuyến bã Nằm rải rác khắp người trừ lịng bàn tay bàn chân Mỗi nang lơng có phần: + Miệng nang lơng thơng mặt da + Cổ nang lông phần hẹp bé, có miệng tuyến bã thơng ngồi + Bao lơng phần dài ăn sâu xuống hạ bì - Tuyến bã nằm cạnh bao lông thông với nang lơng ống tiết Mỗi tuyến bã có nhiều thuỳ, thuỳ gồm nhiều lớp tế bào, lớp tế bào bản, đến lớp tế bào to chứa hạt mỡ, lớp tế bào đầy chất mỡ tới mức nhiều làm căng nứt tế bào, chảy thành chất bã, ống tiết cấu tạo tế bào thượng bì 1.3 Hạ bì: - Nằm trung bì cân màng xương, hạ bì tổ chức đệm biệt hố thành tổ chức mỡ, có nhiều ngăn cách vách, nối liền với trung bì, có mạch máu, thần kinh phân nhánh lên phía - Cấu trúc giống trung bì gồm sợi keo, sợi chun - Trong có tế bào mỡ, tế bào tròn, tế bào sáng, tế bào nhân sáng chứa đầy mỡ Những động mạch lớn nằm hạ bì bắt nguồn từ động mạch cơ, trừ da đầu bắt nguồn từ đám rối mạch cảnh sườn từ động mạch liên sườn Các chức da: 2.1 Chức bảo vệ: - Da người hàng rào bảo vệ, che chắn quan thần kinh, mạch máu, cơ, xương, phủ tạng khỏi bị công yếu tố có hại sinh học, học, hố học lý học - Do có cấu trúc biệt hóa khơng ngừng lớp tế bào thượng bì, vi khuẩn ký sinh da bị đẩy lùi, đào thải tế bào sừng - Một số men tổng hợp da có tác dụng diệt ngăn cản vi khuẩn phát triển lysozym có tác dụng diệt khuẩn, leucotaxin có tác dụng kích thích khả thực bào bạch cầu, men tăng sinh bạch cầu, men tổng hợp huy động kháng thể - Nhờ có cấu trúc chặt chẽ lớp Malpighi, nhờ có sợi keo, sợi liên kết làm cho da có tính chất dẻo dai, đàn hồi nên da chịu đựng áp lực mơi trường (da chịu áp lực l,8kg/m 2) chống lại chấn thương từ ngoại cảnh, ngăn cản vi khuẩn xâm nhập vào thể - Lớp sừng da ngăn cản khơng cho ánh sáng có bước sóng 200nm xun điều trị bệnh dai dẳng hay tái phát Vảy nến thông thường bệnh không lây, không ảnh hưởng đến tuổi thọ có ảnh hưởng đến thẩm mỹ - Bệnh vảy nến có di truyền tỉ lệ di truyền thấp - Giữ buồng bệnh yên tĩnh, tránh trao đổi không cần thiết trước mặt người bệnh Lắng nghe ý kiến nguyện vọng người bệnh Khuyên người bệnh nghỉ ngơi thể xác lẫn tinh thần tránh stress Giúp người bệnh tham gia sinh hoạt đọc sách, thể thao văn nghệ Thống hợp tác với thầy thuốc điều trị 8.4.3 Các biện pháp chăm sóc hạn chế biến chứng: - Tránh yếu tố gây sang chấn học tinh thần cho người bệnh sang chấn học dễ gây bội nhiễm vùng tổn thương, sang chấn tinh thần làm bệnh nặng thêm chế thần kinh - Trong điều trị cần tuân thủ chế độ vệ sinh, dinh dưỡng đảm bảo.Vệ sinh tốt phòng tránh bội nhiễm, dinh dưỡng hợp lý giúp tăng cường thể lực, tránh rối loạn chuyển hóa Người bệnh vảy nến khơng dùng chất kích thích rươu bia, thuốc Hạn chế đường, mỡ chế độ ăn giúp hạn chế rối loạn chuyển hóa Tránh thức ăn dễ gây dị ứng - Điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn dù nhỏ có Giải thích rõ số phương pháp điều trị, tác dụng phụ số loại thuốc - Bệnh có tính chất mạn tính, dùng thuốc lâu ngày cần thận trọng đề phòng biến chứng thuốc gây Giải thích rõ số phương pháp điều trị, hướng dẫn người bệnh nhận biết số tác dụng không mong muốn thuốc mà họ sử dụng, cách đối phó với tác dụng phụ có xảy Khi người bệnh có sốt, đau khớp cần theo dõi thường xuyên can thiệp kịp thời Thuyết phục người bệnh “chung sống hịa bình” với bệnh khơng hứa hẹn chữa khỏi hồn tồn bệnh, khơng khẳng định bệnh khơng thể chữa khỏi để tránh tâm lý bi quan, nên trì trạng thái hy vọng với người bệnh Khi mắc bệnh có tái phát nhiều lần cần thực định thầy thuốc, xác định điều trị lâu dài, tránh chà xát gây biến chứng nặng 8.4.4 Cung cấp đầy đủ kiến thức bệnh cách tự chăm sóc: - Tổ chức buổi tư vấn, giáo dục sức khỏe nhằm cung cấp kiến thức cần thiết thuyết phục người bệnh thực để phịng tái phát bệnh, khơng để bệnh nặng thêm tiến triển bệnh thất thường nên không lơ tự động bỏ thuốc thấy tổn thương giảm Cần tuân thủ chế độ điều trị thày thuốc giúp hạn chế biến chứng - Hướng dẫn người bệnh biện pháp phòng mắc bệnh, hạn chế tái phát không để bệnh nặng hơn: - Tránh yếu tố gây kích thích phát bệnh tránh khói bụi nơi có nhiều hóa chất Giữ nơi làm việc sẽ, thoáng mát mùa hè ấm áp mùa đông Giữ ấm thể đổi mùa, tránh lạnh đột ngột - Điều trị triệt để ổ nhiễm khuẩn, bệnh mạn tính có - Có chế độ dinh dưỡng đầy đủ calo, đạm, giàu vitamin - Xây dựng nếp sống lành mạnh, tránh dùng chất kích thích rượu bia, thuốc Thường xuyên tập thể dục, thể thao nâng cao thể trạng, tránh lao động gắng sức sang chấn tinh thần(stress) - Khi việc dùng thuốc dẫn không hiệu có biểu bất thường cần đến sở y tế để khám hướng dẫn Không lạm dụng tùy tiện sư dụng thuốc khơng có định bác sỹ - Hướng dẫn người bệnh cách tự phục vụ có tượng biến dạng khớp, hay hạn chế vận động cách hàng ngày đồ dùng người bệnh phải xếp vị trí thích hợp tiện sử dụng cần thiết Ln có người nhà thường xun bên người bệnh 8.5 Đánh giá kết chăm sóc: Người bệnh chăm sóc tốt khi: - Tính tồn vẹn da đảm bảo, khơng xuất tổn thương - Người bệnh hiểu tính chất mạn tính bệnh yên tâm điều trị - Được cung cấp kiến thức tuân thủ hướng dẫn tự chăm sóc phịng bệnh Tự lượng giá: - Nêu yếu tố thuận lợi gây bệnh vảy nến - Mô tả triệu trứng lâm sàng bệnh vảy nến thể mảng - Nêu số ý dùng thuốc bôi cho người bệnh - Nêu mục tiêu chăm sóc chăm sóc người bệnh vẩy nến BÀI :CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH DỊ ỨNG THUỐC CHẬM Mục tiêu học: * Kiến Thức: Nêu dấu hiệu lâm sàng thể dị ứng thuốc chậm Trình bày nguyên tắc điều trị thể dị ứng thuốc chậm có biểu da *Kỹ năng: Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh dị ứng thuốc chậm tình giả định * Năng lực tự chủ trách nhiệm: Có khả thu thập thơng tin làm việc nhóm để lập kế hoạch chăm sóc Nội dung: Đại cương: - Dị ứng thuốc phản ứng không mong muốn thuốc, đáp ứng miễn dịch đặc hiệu thể với thuốc - Phản ứng không mong muốn thuốc chia làm type: type A type B - Type A (dị ứng nhanh): chiếm 85% - 90% trường hợp dị ứng thuốc Có thể gặp người bệnh nào, tùy vào liều sử dụng Có thể tiên lượng trước dựa vào đặc tính thuốc - Type B (dị ứng chậm): chiếm 10% - 15% Đây phản ứng mẫn, xảy nhóm người bệnh có nhạy cảm với thuốc Thường khơng tiên lượng trước Phản ứng type B lại chia thành mức độ: + Nhạy cảm mức với tác dụng phụ biết trước thuốc + Phản ứng đặc ứng: đặc điểm di truyền bệnh nhân + Phản ứng qua chế miễn dịch (dị ứng thuốc chậm/quá mẫn muộn): nguy hiểm Cơ chế liên quan đến đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với thuốc Dị ứng thuốc chậm/quá mẫn muộn (type B): Không qua trung gian kháng thể, mà qua hoạt hóa mở rộng dịng tế bào lympho T, cần nhiều thời gian - Thời gian: thường khởi phát chậm, sau 48 - 72 sau dùng thuốc Nếu dùng lại phản ứng xảy sớm vịng 24 Phụ thuộc vào số lượng tế bào lympho T bị hoạt hóa thuốc, ngồi có tham gia của: đại thực bào, bạch cầu hạt ưa toan bạch cầu hạt trung tính - Cơ chế: thuốc đóng vai trị hapten, liên kết cộng hóa trị với protein peptid để trở thành kháng nguyên Thuốc trực tiếp tương tác với thu thể miễn dịch kích hoạt tế bào miễn dịch cụ thể: Thuốc biến đổi sinh học thành chất chuyển hóa phản ứng, tham gia thuốc dúng lâu để hình thành phản ứng Một số thể dị ứng thuốc chậm thường gặp lâm sàng, có biểu da như: Dị ứng thuốc thể ban đỏ; Hồng ban cố định nhiễm sắc; Mụn mủ lan tỏa cấp tính thuốc-AGEP; Hội chứng Steven-Johnson Lyell; Hội chứng DRESS 2.1 Dị ứng thuốc thể ban đỏ: 2.1.1 Đại cương: Là dạng hay gặp dị ứng thuốc chậm (chiếm 95% trường hợp dị ứng thuốc chậm) - Thương tổn da giống với phát ban virus vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp: thuốc kháng sinh nhóm betalactam, sulfonamid, thuốc chống động kinh, thuốc chống viên không steroid, … Điều trị nhanh: khỏi sau -10 ngày Tiên lượng: tốt 2.1.2 Lâm sàng: - Thời gian xuất hiện: - 14 ngày (Ở lần đầu dùng thuốc tổn thương xuất sau 1-2 tuần, lần dùng thuốc sau tổn thương xuất sau vài ngày dùng thuốc) - Vị trí tổn thương: xuất thân mình, sau lan chi, đối xứng hai bên Hiếm gặp lòng bàn tay, bàn chân - Tổn thương bản: dát đỏ sẩn hồng đến đỏ liên kết thành mảng, ấn kính màu, chi gặp ban xuất huyết, khơng có tổn thương niêm mạc - Tồn thân: sốt nhẹ, ngứa 2.1.3 Nguyên tắc điều trị: - Ngừng thuốc nghi ngờ - Điều trị triệu chứng: +Kháng histamin đường uống, +Giảm ngứa: Corticoid mạnh chỗ, ngày 1-2 lần tuần Khơng sử dụng corticoid tồn thân + Dưỡng ẩm: đặc biệt quan trọng giai đoạn bong da 2.2 Hồng ban cố định nhiễm sắc: 2.2.1 Đại cương: Là biểu da dị ứng thuốc chậm Đặc trưng: hồng ban (dát đỏ), cố định (tái phát lại nơi bị đầu tiên), nhiễm sắc (lành để lại vết tăng sắc tố) Nguyên nhân: thuốc kháng sinh, kháng viêm không steroid, paracetamol, barbiturat, thuốc chống sốt rét, … Khỏi sớm vịng ngày Đơi dai dẳng 2.2.2 Lâm sàng: - Thời gian xuất hiện: vài đến ngày - Tổn thương bản: + Một nhiều dát đỏ tươi thẫm màu, hình trịn, đơi có bọng nước + Thường xuất vùng da bán niêm mạc đầu chi (như vùng sinh dục, hâu môn) + Tổn thương tái phát vị trí tiếp tục dùng lại thuốc + Lành để lại dát tăng sắc tố 2.2.3 Nguyên tắc điều trị: - Ngừng thuốc nghi ngờ - Điều trị triệu chứng: + Kháng histamin đường uống, + Giảm ngứa: Corticoid trung bình chỗ, ngày - lần tuần Trường hợp tổn thương da lan tỏa, có triệu chứng tồn thân: corticoid tồn thân liều trung bình ngắn ngày (presnison 0,5 -1 mg/kg/ngày - ngày) + Bôi thuốc làm giảm sắc tố sau viêm + Tư vấn tìm thuốc nguyên nhân 2.3 Mụn mủ lan tỏa cấp tính thuốc –AGEP: 2.3.1 Đại cương: Hiếm gặp Đặc trưng mụn mủ vơ trùng khơng vị trí nang lông, da đỏ phù nề Thường kèm theo sốt tăng bạch cầu máu ngoại vi Nguyên nhân: 90% trường hợp gặp thuốc, bao gồm: thuốc kháng khuẩn (kháng sinh nhóm β-lactam, macrolid, thuốc kháng nấm, …); thuốc chẹn keemh calci, thuốc chống sốt rét tổng hợp,… Ngồi so virus, nhện cắnhoặc thuốc thảo dược Cơ chế: tình trạng viêm bạch cầu hạt trung tính qua trung gian tế bào lympho T 2.3.2 Lâm sàng: - Thời gian xuất hiện: vài đến vài ngày (thậm chí 11 ngày) sau dùng thuốc - Tổn thương bản: + Xuất cấp tính hàng chục đến hàng trăm mụn mủ vơ khuẩn, kích thước đầu đinh ghim da ban đỏ phù nề + Vị trí: mặt nếp gấp, sau vài lan tồn thân chi + Có thể có tổn thương nội tạng: gan, thận - Tồn thân: sốt cao (trên 38o C) 2.3.4 Nguyên tắc điều trị: - Không cần điều trị đặc hiệu, triệu chứng da tự thoái lui sau - tuần - Khơng có phương pháp để ngăn chặn tổn thương - Ngưng thuốc nghi ngờ - Điều trị triệu chứng: + Giai đoạn mụn mủ cấp tính: sử dụng loại dung dịch vừa có tác dụng hút nước vừa có tác dụng chống nhiễm khuẩn (như Jarish) + Giai đoạn bong vảy: dùng kem ẩm (giúp nhanh khôi phục chức hàng rào bảo vệ da) + Giảm viêm ngứa: corticoid mạnh (nhóm 4) chỗ, liều trung bình, tuần - Tồn thân: hạ sốt, kháng histamin 2.4 Hội chứng Steven-Johnson (SJS) Lyell (Cịn gọi hoại tử thượng bì nhiễm độc: Toxic Epidermal Necrolysis-TEN) 2.4.1 Đại cương: - Là phản ứng nặng da niêm mạc, đặc trưng tình trạng hoại tử lan tỏa thượng bì - Nguyên nhân thường gặp thuốc như: thuốc chống co giật nhân thơm, kháng sinh nhóm sulfonamid, lamotrigin - thuốc chống động kinh, nevirapin - thuốc kháng virus, thuốc hạ sốt giảm đau không steroid - Tỷ lệ tử vong cao - Giai đoạn cấp kéo dài - 12 ngày với đặc trưng tình trạng sốt dai dẳng, tổn thương niêm mạc nặng thượng bì lan tỏa Tái tạo thượng bì bắt đầu sau vài ngày khoảng - tuần 2.4.2 Lâm sàng: - Thời gian: đến tuần (trung bình 14 ngày) sau dùng thuốc - Tổn thương bản: + Da: Khởi đầu dát đỏ không rõ giới hạn, với xuất huyết trung tâm Sau vài ngày tổn thương lan tỏa liên kết thành đám Ngồi có tổn thương giả bia bắn với trung tâm tối màu Khi bệnh tiến triển, dát đỏ lan tỏa sẫm màu da hoại tử, hình thành mụn nước, bọng nước Tổn thương trợt diện rộng (giống bị bỏng) + Niêm mạc: tổn thương gặp hầu hết bệnh nhân, với dấu hiệu dát đỏ-mụn nước, trợt loét đóng vảy tiết xuất bề mặt niêm mạc (như mắt, miệng, sinh dục) Hội chứng SJS: da hoại tử, liên kết < 10% diện tích thể Hội chứng Lyell: da hoại tử, liên kết > 30% diện tích thể - Tồn thân: + Ngứa đau rát nhiều + Sốt cao, 39o C + Có triệu chứng giống cúm xuất từ 1-3 ngày trước có tổn thương Da - niêm mạc 2.4.3 Nguyên tắc điều trị: - Dừng thuốc nghi ngờ dị ứng điều trị chăm sóc hỗ trợ - Chăm sóc da: sử dụng gạc chứa paraffin vaselin, màng sinh học - Chăm sóc mắt - Tồn thân: + Hạ sốt + Đảm bảo cân nước điện giải: đảm bảo đủ nước (đặt đường truyền tĩnh mạch) Đặt sonde tiểu tổn thương gây bí tiểu, khó tiểu + Đảm bảo dinh dưỡng: đường miệng Nếu cần phải đặt sonde dày + Phòng nhiễm trùng: kháng sinh trường hợp có nhiễm trùng kèm theo + Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch điều biến miễn dịch (cyclosporin globulin tĩnh mạch), lọc máu,… 2.5 Phản ứng thuốc có tăng bạch cầu toan triệu chứng toàn thân-Hội chứng DRESS 2.5.1 Đại cương: Là hội chứng gặp, có khả đe dọa tính mạng Thường gặp người trưởng thành Đặc trưng tình trạng phát ban da, bất thường huyết học (tăng bạch cầu toan, tế bào lympho khơng điển hình), hạch tổn thương nội tạng (gan, thận, phổi, … ) Nguyên nhân: chủ yếu thuốc (thường gặp thuốc chống động kinh kháng sinh) Tỷ lệ tử vong: 10% 2.5.2 Lâm sàng: - Thời gian: - tuần sau dùng thuốc (các thuốc sử dụng tuần hay tháng thường nguyên nhân) - Toàn thân: + Sốt cao (là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên) + Mệt mỏi, hạch + Tổn thương quan nội tạng: 90% tổn thương quan nội tạng, 5060% có tổn thương từ hai quan nội tạng trở lên, chủ yếu tổn thương gan, thận phổi - Tổn thương bản: + Da: Dát, sẩn, ban đỏ thâm nhiễm khu trú lăn tỏa, sau phù nề, xuất mụn mủ lỗ rỗ Có thể xuất mụn nước, bọng nước căng ban đỏ phù nề + Niêm mạc: viêm đau niêm mạc khơng có trợt lt xuất ½ trường hợp, thường vị trí niêm mạc miệng, hầu họng 2.5.3 Nguyên tắc điều trị: - Ngừng thuốc gây dị ứng - Bồi phụ nước-điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng, hạ sốt - Chăm sóc da tốt: tốt mơi trường nóng ẩm (tắm nhẹ nhàng nướcấm), sử dụng dưỡng ẩm - Mức độ nhẹ: + Corticoid mạnh bôi chỗ (2 lần/ngày, vài tuần) + Kháng histamin - Mức độ nặng: + Theo dõi đánh giá dấu hiệu sinh tồn, chức quan để xử trí + Corticoid bơi + Globulin miễn dịch Chăm sóc: 3.1 Nhận định: Hỏi: Tiền sử dị ứng thuốc: Dùng thuốc gì, đường dùng, liều dùng, thời gian dùng… Tiền sử gia đình: Có bị bệnh giống người bệnh khơng? Khám: Khám tồn thân Khám vùng da tổn thương 3.2 Chẩn đốn chăm sóc: - Tìm tác nhân gây dị ứng - Da, niêm mạc bị tổn thương - Các quan bị tổn thương: Gan, thận, phổi… - Sinh hóa máu, cân điện giải - Chế độ dinh dưỡng - Tư tưởng người bệnh lo lắng, hoảng sợ 3.3 Lập kế hoạch chăm sóc: - Dừng loại bỏ tác nhân gây dị ứng - Chăm sóc da, niêm mạc bị tổn thương - Đánh giá mức độ để phục hồi quan bị tổn thương: Gan, thận, phổi… - Theo dõi sinh hóa máu, cân điện giải - Đáp ứng, cân đối chế độ dinh dưỡng - Động viên, hướng dẫn người bệnh điều trị theo y lệnh 3.4 Thực kế hoạch chăm sóc: - Ngừng thuốc gây dị ứng - Bồi phụ nước-điện giải, hỗ trợ dinh dưỡng, hạ sốt - Chăm sóc da tốt: tốt mơi trường nóng ẩm (tắm nhẹ nhàng nướcấm), sử dụng dưỡng ẩm - Mức độ nhẹ: + Corticoid mạnh bôi chỗ (2 lần/ngày, vài tuần) + Kháng histamin - Mức độ nặng: + Theo dõi đánh giá dấu hiệu sinh tồn, chức quan để xử trí + Corticoid bơi + Globulin miễn dịch + Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch điều biến miễn dịch (cyclosporin globulin tĩnh mạch), lọc máu,… - Động viên, hướng dẫn người bệnh điều trị theo y lệnh 3.5 Đánh giá: - Hết sốt - Hết tổn thương da, mắt quan khác - Người bệnh yên tâm viện TÀI LIỆU THAM KHẢO GS.TS Trần Hậu Khang (2017), Bệnh học da liễu tập 1, NXB Y học GS TS Nguyễn Văn Thường (2017), Bệnh học da liễu tập 2, NXB Y học GS TS Nguyễn Văn Thường (2017), Bệnh học da liễu tập 3, NXB Y học