Bg benh hoc lao phan 2 5499

CHƯƠNG VI LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 6.1 Thơng tin chung 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát lao hệ thống thần kinh trung ương 6.1.2 Mục tiêu học tập Nắm vững triệu chứng lâm sàng lao hệ thống thần kinh trung ương Nắm vững cận lâm sàng giúp chẩn đoán lao màng não nói riêng lao hệ thần kinh trung ương nói chung Biết rõ nguyên tắc điều trị nội khoa lao màng não định can thiệp ngoại khoa Biết tiên lượng, di chứng bệnh cách phòng bệnh 6.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức học áp dụng vào chẩn đoán điều trị lao hệ thống thần kinh trung ương 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học Bệnh học Lao Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994 Bệnh học Lao Bệnh phổi, Hà Nội, tập II, 1996 Đinh Ngọc Sỷ cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lao”, Nhà xuất Y học 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 64 6.2 Nội dung 6.2.1 ĐẠI CƯƠNG Willis Sauvages nhà khoa học đưa nhận xét sô triệu chứng thần kinh người bệnh có liên quan đến lao Năm 1768, Robert Whytt mơ tả tương đối đầy đủ rị ràng bệnh cảnh lao màng não Lao hệ thống thần kinh trung ương thể loại lao cấp tính, khơng điều trị gần hồn tồn tử vong điều trị muộn để lại nhiều di chứng Lao hệ thống thần kinh trung ương bao gồm ba thể lâm sàng viêm lao màng não, u lao nội sọ viêm lao màng tủy sống, đó, lao màng não dạng thường gặp 6.2.2 DỊCH TỄ HỌC Lao hệ thống thần kinh trung ương chiếm 1% tất trường hợp bệnh lao, 6% tất trường hợp nhiễm lao phổi người lớn không suy giảm miễn dịch Tại Việt Nam, số liệu thống kê lao hệ thống thần kinh trung ương tản mạn, ước tính khoảng 5% có xu hướng tăng Tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, năm 2010 có 1.219 trường hợp lao hệ thống thần kinh trung ương so với 7.851 trường hợp lao thể nhập viện, chiếm tỷ lệ 15%, so với số liệu năm 2000 8,4% Theo thống kê bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, số bệnh nhân lao màng não nhập viện 03 năm: 2011: 546 trường hợp - 2012: 428 trường hợp - 2013: 365 trường hợp Trước HIV xuất hiện, yếu tố định quan trọng phát triển lao hệ thống thần kinh trung ương tuổi Ở nơi có tần suất bệnh lao cao, lứa tuổi mắc bệnh thường gặp 0-4 tuổi, nơi tần suất bệnh lao thấp, hầu hết trường hợp mắc bệnh người trưởng thành Đồng nhiễm HIV làm tăng tần suất chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao làm tăng thể lao phổi bao gồm lao hệ thống thần kinh trung ương Các yếu tố nguy lao màng não người trưởng thành bao gồm nhiễm HIV, nghiện rượu, đái tháo đường, bệnh ác tính dùng corticoids gần 65 6.2.3 GIẢI PHẪU BỆNH Lao màng não: Sau phóng thích vi khuẩn lao từ tổn thương mơ hạt vào khoang nhện, hình thành tượng dính chất xuất tiết nhầy đặc trải dài trục não từ cầu nhãn dây thân kinh sọ, đưa đến tình trạng viêm toàn màng não vùng ảnh hưởng đến dây thần kinh sọ Các chất xuất tiết tiếp xúc trực tiếp bề mặt não tạo phản ứng vùng ranh giới gây tổn thương nhu mô não bên Các tổn thương nhu mô nhồi máu não lý giải cho dấu hiệu thần kinh khu trú Ngồi ra, q trình viêm từ màng não vùng nên lan đến nhu mơ não gây tượng viêm não, phù não hai bán cầu não, góp phần gây tăng áp lực nội sọ triệu chứng thần kinh U lao: Được hình thành ổ lao nhu mô não phát triển kích thước khơng vỡ vào khoang nhện, thường u, có nhiều u với kích thước thay đổi từ vài mm đến vài cm u lao não bao bọc lớp vỏ u hạt cứng có hoại tử trung tâm, khu trú mô não hay tủy sống, u hạt viêm điển hình với tê bào biểu mô, tế bào khổng lồ, tế bào lympho bao quanh hoại tử bã đậu trung tâm u lao xuất hay không lao màng não, thường gặp lao hệ thống thần kinh trung ương bệnh nhân đồng nhiễm HIV 6.2.4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG  Lao màng não Khởi phát lao màng não âm ỉ, triệu chứng đa dạng, mơ hồ nên việc chẩn đoán điêu trị sớm khó khăn Các triệu chứng thường gặp là: Nhức đầu, nơn ói, sốt kéo dài, ngủ gà, cổ cứng, thay đổi tri giác thay đổi hành vi  Bệnh nhân lao màng não điển hình thường có triệu chứng sốt bán cấp kéo dài qua ba giai đoạn riêng biệt: Giai đoạn tiền triệu, từ 2-3 tuần, có đặc điểm xuất từ từ cảm giác khó chịu tồn thân, uể oải, sốt nhẹ, thay đổi tính tình Giai đoạn màng não với đặc điểm thần kinh rõ hơn, cứng gáy, Kemig (+), Brudzinski (+), nhức đầu dai dăng, ói, ngu lịm, lú lẫn, nhiều dấu hiệu tổn thương dây thần kinh sọ triệu chứng tháp khác 66 Giai đoạn liệt, bệnh diễn tiến tốc độ nhanh, lú lẫn chuyển thành đờ đẫn hôn mê, co giật, thường kiểu bán cầu Hầu hết bệnh nhân không điều trị tử vong vòng 5-8 tuần sau khởi bệnh  Triệu chứng khơng điển hình Cần ý đặc điểm tương tự bệnh thần kinh khác Bệnh nhân có bệnh cảnh hội chứng viêm màng não cấp tính, diễn tiến nhanh, gợi ý viêm màng não mủ, sa sút trí tuệ diễn tiến chậm kéo dài nhiều tháng, chí hàng năm, với đặc trưng thay đổi tính tình, tránh hoạt động xâ hội, ham muốn tình dục, khiếm khuyết trí nhớ gặp diễn tiến kiểu viêm não với biểu đờ đần, hôn mê, co giật mà khơng có triệu chứng viêm màng não rõ rệt Các biến chứng thần kinh lao màng não đa dạng Liệt dây thần kinh sọ đuợc ghi nhận 30% trường hợp, đặc biệt thường gặp dây III, VI, VII Liệt chi liệt bên xuất 20% trường hợp, liệt hai chi gặp 1-5% trường hợp Tắc nghẽn dịch năo tủy dần đến tăng áp lực nội sọ, não úng thủy thay đổi tri giác Co giật gặp người lớn, gây não úng thủy, u lao hạ natri máu Hạ natri máu ảnh hưởng 50% bệnh nhân lao màng não gây lú lẫn mê Khoảng phần ba bệnh nhân có kèm theo lao kê kèm, trường hợp này, soi đáy mắt thường thấy hạt lao lớp mạng mạch mắt Các hạt số lượng nhiều, ranh giới không rõ, màu vàng trắng, nhơ lên, kích thước đa dạng, nằm gần đĩa thị Đây triệu chứng quí giá chẩn đốn lao màng não Dấu chứng lao tiến triển ngồi hệ thần kinh, có, có vai trị quan trọng hồ trợ chẩn đốn, thường khơng có khơng đặc hiệu Bất thường phim Xquang phổi ghi nhận 50% trường hợp, từ dạng tổn thương khu trú đến dạng hạt kê mịn Tổn thương tủy sống gặp 10% trường hợp ln ln xem xét ca có biểu đau rễ thần kinh kiểm soát vịng Lao cột sống chiếm 25% trường hợp Ln ln tìm hạch ngoại vi, tổn thương dạng ápxe lạnh có kèm khơng kèm xì dị xung quanh Tiền tiếp xúc nguồn lây lao gần hỗ trợ chẩn đoán trẻ em nhiều người lớn 67  Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt lao màng não với viêm màng não mủ, viêm màng não vô khuẩn (siêu vi) Quan trọng phân biệt lao màng não viêm màng não mủ, biểu lâm sàng dịch não tủy ban đầu lao màng não viêm màng não mủ giống Một nghiên cứu Việt Nam với 251 bệnh nhân lao màng não 108 bệnh nhân viêm màng não mủ đưa công cụ đơn giản giúp phân biệt lao màng não viêm màng não mủ dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đáp ứng sau 48 điều trị ceftriaxone  Các giai đoạn lâm sàng Phân giai đoạn lâm sàng có ích cho tiên lượng điều trị, dựa vào tình trạng tâm thần dấu thần kinh khu trú - Giai đoạn I: Tỉnh táo, không dấu thần kinh khu trú, không chứng não úng thủy - Giai đoạn II: Mệt đừ, lú lẫn, có dấu thần kinh khu trú nhẹ, liệt dây sọ hay liệt nhẹ người - Giai đoạn III: Sảng, đờ đẫn, hôn mê, co giật, liệt nhiều dây sọ, và/hoặc liệt nửa người  Nhiễm HIV Mặc dù Hoa Kỳ, đồng nhiễm với HIV ghi nhận 20% trường hợp bệnh nhân lao ngồi phổi, có báo cáo cho thấy lao hệ thần kinh trung ương vấn đề thường gặp bệnh nhân AIDS Đồng nhiễm với HIV không làm thay đôi triệu chứng lâm sàng, dịch não tủy đáp ứng với điều trị  U lao Đặc điểm lâm sàng u lao não không kèm viêm màng não tùy thuộc vào vị trí giải phẫu u Ở người lớn, hầu hết vùng lều biểu co giật, u phát triển q trình điều trị vị trí khác Hầu hết bệnh nhân than nhức đầu, sốt sụt cân Yếu liệt khu trú phù gai thị dấu hiệu thường gặp khám lâm sàng, u lao não xuất nhiều bệnh nhân đồng nhiễm lao -HIV 68 Dịch não tủy cho thấy tăng protein toàn phần hầu hết bệnh nhân tăng bạch cầu khoảng 10-100 TB/mm3 50% trường hợp CT Scan não phát tổn thương dạng u nhu mơ não, trịn, có nhiều thùy với phần trung tâm đặc, 15% trường hợp có tạo hang Chẩn đoán phân biệt quan trọng ung thư, sau bệnh nhiễm khuẩn khác, đơi chẩn đốn phân biệt khó khăn Sinh thiết tổn thương tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán kỹ thuật sinh thiết kim định vị chiều (stereotaxy) nâng cao độ an toàn cho thủ thuật này, cho khả chẩn đốn xác định đạt đến 94% 6.2.5 CHẨN ĐỐN Việc chẩn đốn lao hệ thần kinh trung ương, lao màng não khó khăn Thái độ nghi ngờ bệnh quan trọng để khởi điều trị nhanh chóng  Xét nghiệm dịch não tủy Xét nghiệm dịch não tủy quan trọng chẩn đoán sớm lao màng não Dịch não tủy lao hệ thống thần kinh trung ương bao gồm tăng protein, glucose giảm tăng bạch cầu lympho Protein nằm khoảng 100 - 500 mg/dl hầu hết bệnh nhân, nhiên, bệnh nhân bị tắc đám rối nhện tăng protein cao, khoảng 2-6 g/dl, kèm theo dịch não tủy có màu vàng dấu tiên lượng xấu Glucose 45 mg/dl 80% trường hợp Tổng lượng bạch cầu thường khoảng 100 - 500/pL Trong giai đoạn sớm bệnh, phản ứng tế bào thường không điển hình, có vài tế bào vài bạch cầu đa nhân trung tính Những trường hợp thường thay đổi nhanh chóng thành tăng bạch cầu lympho lần xét nghiệm dịch não tủy Khi bắt đầu điều trị kháng lao, số trường hợp chuyển thành phản ứng bạch cầu đa nhân trung tính kèm với biểu lâm sàng bệnh nhân trở nặng thoáng qua ADA dịch não tủy: Adenosine deaminase (ADA) enzym sản xuất tế bào CD4+ monocyte, ghi nhận tăng cao lao màng não Tuy nhiên, ADA tăng cao gặp bệnh nhân lymphoma, sốt rét, brucellosis viêm màng não mủ Do thiếu tính đặc hiệu, ADA dịch não tủy chưa khuyến cáo sử dụng chẩn đoán lao màng não 69  Vi sinh Việc nhuộm cấy nhiều lần dịch não tủy có vai trò quan trọng Phát trực khuẩn kháng acid cồn dịch não tủy biện pháp nhanh chóng hiệu để chẩn đoán sớm Trong nghiên cứu, có 37% trường hợp chẩn đốn lần nhuộm đầu tiên, số lên đến 87% lần nhuộm thứ tư Nên làm ba lần xét nghiệm dịch não tủy ba ngày liên tiếp, song song với điều trị theo kinh nghiệm Độ nhạy cảm việc nhuộm tìm vi khuẩn lao tăng lên ý đến điểm sau: - Tốt nên dùng phần dịch não tủy cuối chảy chọc dịch Mỗi lần chọc lấy nhiều dịch, khoảng 10-15 ml - Vi khuẩn thường dễ phát phết cục máu đông cặn lắng Nếu khơng có cục máu đơng, thêm vào ml cồn 95 độ để tăng tủa protein, qua kéo theo vi khuẩn xuống đáy ống nghiệm quay ly tâm - Nên trải 0,02 ml dịch quay ly tâm lam, đường kích dịch lam khơng cm, nhuộm theo phương pháp Ziehl - Neelsen - Nên đọc lam độ phóng đại 200 - 500, hai người đọc  PCR Các nghiên cứu PCR lĩnh vực cho thấy độ nhạy độ đặc hiệu biến thiên đáng kể Do đó, nên gửi làm PCR tìm vi khuẩn lao lâm sàng nghi ngờ lao màng não cần điều trị theo kinh nghiệm lần nhuộm tìm vi khuẩn lao cho kết âm tính Điều quan trọng kết âm tính khơng loại trừ chẩn đốn  Hình ảnh học CT-Scan não - Ở bệnh nhân có triệu chứng điển hình, chụp CT thấy có tăng đậm độ não với mức độ não úng thủy gợi ý lao màng não - CT bình thường 30% bệnh nhân giai đoạn 1, bệnh nhân có CT bình thường ln hồi phục hồn tồn - Não úng thủy kèm tăng tăng đậm độ não gợi ý bệnh tiến triển nặng tiên lượng xấu Tăng đậm độ não tương quan tốt với viêm mạch máu, có nguy nhồi máu hạch 70 MRI não - MRI não cung cấp nhiều thông tin CT não việc đánh giá tổn thương choáng chổ, nhồi máu, tổn thương nhỏ độ lan rộng tình trạng viêm xuất tiết - Cả CT Scan não MRI não nhạy với biến đổi lao hệ thống thần kinh trung ương, đặc biệt hình ảnh giãn não thất xuất tiết màng não vùng đáy, lại đặc hiệu Hình ảnh học có vai trị to lớn việc theo dõi biến chứng cần can thiệp ngoại khoa, không nên sử dụng đánh giá đáp ứng điều trị tính đáp ứng có nhiều thay đổi Tuberculin skin test (TST) Hầu hết bệnh nhân có test tuberculin dương tính, kết âm tính khơng giúp loại trừ chẩn đoán 6.2.6 ĐIỀU TRỊ Điều trị lao hệ thống thần kinh trung ương cấp cứu nội khoa theo khuyến cáo Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Anh Mục tiêu điều trị giảm tỷ lệ tử vong ngăn ngừa di chứng Hóa trị liệu kháng lao đặc hiệu nên khởi trị lâm sàng nghi ngờ khơng nên trì hỗn lúc có chứng rõ ràng Càng bắt đầu điều trị chậm có hại, dù trễ vài ngày Bệnh nhân cần nhập viện điều trị, giai đoạn đầu, giai đoạn sau điều trị ngoại trú Theo hướng dẫn điều trị từ Hội Lồng Ngực Vương Quốc Anh Hoa Kỳ, Hội Bệnh Nhiễm Hoa Kỳ Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Hoa Kỳ: Điều trị ban đầu tích cực hai tháng gồm loại thuốc INH, RIF, PZA EMB/SM Sau điều trị trì 7-10 tháng, tùy theo đáp ứng lâm sàng kháng sinh đồ, gồm INH RTF vi khuẩn nhạy hoàn toàn Thời gian điều trị tổng cộng - 12 tháng cho trường hợp vi khuẩn nhạy thuốc Nếu không dùng PZA, nên kéo dài điều trị đủ 18 tháng Lao kháng thuốc Yếu tố nguy lao kháng thuốc gồm sống vùng nội dịch lao, tiền điều trị 71 lao, người vô gia cư, tiếp xúc người mắc lao kháng thuốc Hiện chưa có hướng dẫn thời gian điều trị lao kháng thuốc Có thể kéo dài đến 18-24 tháng tùy theo độ nặng bệnh, tốc độ đáp ứng lâm sàng, đặc điểm hệ miễn dịch bệnh nhân Corticoid Nên bổ sung corticoid cho bệnh nhân nghi ngờ lao màng não ngoại trừ bệnh nhân có triệu chứng nhẹ giai đoạn I Các dấu hiệu sau gợi ý nên dùng khẩn corticoid: Bệnh nhân chuyển từ giai đoạn sang giai đoạn khác vào lúc trước khởi trị kháng lao, đặc biệt có kèm theo tình Bệnh nhân có triệu chứng theo kiểu viêm não, đặc biệt áp lực mở dịch não tủy > 400 mmHg có chứng phù não CT Bệnh nhân có triệu chứng trở nặng (sốt, triệu chứng thần kinh) sau bắt đầu điều trị kháng lao CT đầu cho thấy tăng đậm độ não, não úng thủy trung bình hay tiến triển Liều thuốc cụ thể: - Dexamethasone: tổng liều mg/ngày cho trẻ < 25 kg, 12 mg/ngày cho người lớn trẻ > 25 kg, tuần, sau giảm liều dần 3-4 tuần - Prednisone: 2-4 mg/kg cho trẻ, 60 mg/ngày cho người lớn tuần, sau giảm liều dần tuần Phẫu thuật Bệnh nhân não úng thủy cần phẫu thuật giải áp để giải biến chứng tăng áp lực nội sọ Ở bệnh nhân này, thường giai đoạn II, việc phối hợp chọc dịch não tủy nhiều lần với dùng corticoid đủ có đáp ứng sớm với điều trị kháng lao Tuy nhiên, khơng nên trì hồn can thiệp phẫu thuật bệnh nhân có triệu chứng đờ đẫn, hôn mê, co giật liên tiếp, mù đột ngột, triệu chứng thần kinh ngày nặng không đáp ứng với điều trị lao corticoids 6.2.7 THEO DÕI ĐIỀU TRỊ Dựa vào diễn tiến lâm sàng xét nghiệm dịch não tủy: Lâm sàng thường hồi phục sớm sau vài tuần điều trị, phục hồi nhanh sau vài ngày có sai lầm chẩn đốn Trong giai đoạn có lâm sàng diễn tiến xấu hơn, cần phải nghĩ 72 đến biến chứng thần kinh giãn não thất, nhồi máu não, gia tăng kích thước u lao não Dịch tủy thường cải thiện chậm lâm sàng, thường sau vài tháng Tế bào, đường tiép tục tăng từ đến tháng, đạm thường giảm chậm so với đường tế bào 6.2.8 TIÊN LƯỢNG VÀ DI CHỨNG Lao hệ thống thần kinh trung ương tiên nặng Kết cục bệnh tùy thuộc chủ yếu vào thời gian bắt đầu điều trị, điều trị sớm, tiên lượng tốt Di chứng bệnh ảnh hưởng gần 50% trường hợp, bao gồm liệt dây sọ, mù, điếc, liệt nửa người, động kinh toàn thể hay cục bộ, rối loạn tri giác vĩnh viễn rối loạn phát triển tâm thần Bệnh nhân nhỏ lớn tuổi, nhập viện trễ hay chẩn đoán trễ, có ổ nhồi máu bất kỳ, đồng nhiễm HIV, đa kháng thuốc yếu tố tiên lượng tử vong 6.2.9 DỰ PHÒNG Nhiều nghiên cứu cho thấy BCG giúp ngăn chặn lao hệ thống thần kinh trung ương tốt so với lao phổi, hiệu bảo vệ khoảng 75 - 85% Hiệu bảo vệ vắc xin kéo dài khoảng 10 năm sau chích ngừa trẻ em có chích ngừa BCG có diễn tiến dự hậu thuận lợi so với khơng chích ngừa Trong giai đoạn bùng nổ đại dịch HIV nay, vai trò BCG ngày hạn chế Các biện pháp vệ sinh môi trường với việc theo dõi, điều trị có giám sát chặt chẽ bệnh nhân lao biện pháp hợp lý hiệu tình hình 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 6.3.1 Nội dung thảo luận - Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng lao màng não - Điều trị lao màng não 6.3.2 Nội dung ơn tập vận dụng thực hành Ơn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 73 phải Đa kháng thuốc MDR -TB (Multi Drug Resistant TB): Là tình trạng người bệnh mang vi khuẩn kháng hai loại thuốc Isoniazid Rifampicin Siêu kháng thuốc (XDR-TB: Extensively Drug Resistant TB): Là tình trạng lao đa kháng thuốc, kháng thêm với thuốc nhóm Quinolone kháng với loại thuốc chống lao hàng dạng chích (Amikacin, Capreomycin Kanamycin) 9.2.2.6 Điều trị bệnh lao  Nguyên tắc điều trị - Phối hợp thuốc - Dùng liều lượng - Phải dùng thuốc đặn - Phải dùng thuốc đủ thời gian  Phác đồ điều trị định (Áp dụng tháng năm 2013) - Phác đồ IA: 2RHZE/4RHE: Chỉ định cho trường hợp bệnh lao người lớn (chưa điều trị lao điều trị lao tháng) - Phác đồ IB: 2RHZE/4RH: Chỉ định cho trường hợp lao trẻ em - Phác đồ II: 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3: Chỉ định cho trường hợp lao tái phát, lao điều trị lại trường hợp bệnh lao phân loại ‘khác’ mà khơng có điều kiện làm xét nghiệm chẩn đoán lao đa kháng nhanh - Phác đồ IIIA: 2RHZE/10RHE: Chỉ định cho lao màng năo lao xương khớp người lớn - Phác đồ IIIB: 2RHZE/10RH: Chỉ định cho lao màng não lao xương khớp trẻ em - Phác đồ IVA: Z E Km Lfx Pto Cs(PAS)/Z E Lfx Pto Cs(PAS): Giai đoạn cơng kéo dài tháng gồm loại thuốc, PAS sử dụng thay cho trường hợp không dung nạp Cs, dùng hàng ngày, giai đoạn trì dùng loại thuốc ngày, tổng thời gian điều trị 20 tháng Chỉ định lao đa kháng thuốc thất bại phác đồ I, II III - Phác đồ IVB: Z E Cm Lfx Pto Cs(PAS)/Z E Lfx Pto Cs(PAS): Giai đoạn cơng kéo dài tháng gồm loại thuốc, PAS sử dụng thay cho trường 107 hợp không dung nạp Cs, dùng hàng ngày, giai đoạn trì dùng loại thuốc hăng ngày, tổng thời gian điều trị 20 tháng Chi định lao đa kháng thuốc nguy kháng Km (đã dùng hai phác đồ điều trị lao dùng Km) - Điều trị lao cho trường hợp đặc biệt suy gan, suy thận, có thai, cho bú xem điều trị lao 9.2.3 QUẢN LÝ BỆNH NHÂN LAO 9.2.3.1 Quản lý điều trị Thực theo chiến lược DOTS (Directly Obserced Treatment, Short Course): Trực tiếp giám sát việc dùng liều thuốc người bệnh, đảm bảo người bệnh dùng loại thuốc, liều, đặn thời gian Sau có chẩn đốn xác định, người bệnh cần đăng ký điều trị ngay, sớm tốt Mỗi người bệnh có số đăng ký, thẻ người bệnh phiếu điều trị Bác sĩ điều trị, người theo dõi bệnh nhân cần hướng dẫn tư vấn cho người bệnh người nhà kiến thức bệnh lao, cách phòng chống lây nhiễm Người giám sát trực tiếp cán y tế, người tình nguyện viên cộng đồng, người nhà người bệnh tư vấn đầy đủ giám sát trực tiếp điều trị lao Những người bệnh điều trị giai đoạn công bỏ trị ngày liền giai đoạn trì bỏ trị tuần cán y tế cần tìm người bệnh giải thích cho họ quay lại điều trị Khi chuyển người bệnh nơi khác điều trị phải kèm theo phiếu chuyển hồ sơ người bệnh theo qui định Nơi nhận người bệnh phải: + Đăng ký điều trị tiếp cho bệnh nhân + Phản hồi cho nơi chuyển sau nhận người bệnh + Phản hồi kết điều trị sau kết thúc điều trị 9.2.3.2 Theo dõi điều trị Ngoài việc theo dõi đánh giá đáp ứng lâm sàng, tác dụng phụ thuốc, người bệnh cần làm xét nghiệm đàm theo dõi:  Đối với thể lao phổi AFB (+) cần phải xét nghiệm đàm lần - Phác đồ I: 2RHZE/4RHE xét nghiệm đàm vào cuối tháng thứ 2, 5, - Phác đồ II: 2SRHZE/RHZE/5R3H3E3 xét nghiệm đàm vào cuối tháng thứ 3, 5,và (hoặc 8) 108 - Phác đồ III: 2RHZE/10RHE xét ngiệm đàm vào cuối tháng thứ 2, 12  Đối với thể lao AFB (-): Xét nghiệm đàm lần vào cuối tháng thứ  Xử trí kết xét nghiệm đàm theo dõi Đối với phác đồ I: Nếu sau tháng công xét nghiệm đàm dương tính chuyển điều trị trì, làm xét nghiệm soi trực tiếp tháng thứ Nếu cuối tháng thứ AFB (+) cần chuyển đàm làm Hain test, Xpert nuôi cấy kháng sinh đồ Đối với phác đồ II: Nếu AFB (+) cuối tháng thứ chuyển đàm làm Hain test, Xpert nuôi cấy kháng sinh đồ Cả phác đồ I II, AFB (+) cuối giai đoạn cơng chuyển điều trị trì mà khơng kéo dài công thêm tháng trước Đối với phác đồ III: Như phác đồ I 9.2.3.3 Đánh giá kết điều trị  Khỏi: Người bệnh điều trị đủ thời gian có kết xét nghiệm đàm âm tính lần kể từ tháng thứ trở  Hoàn thành điều trị: Người bệnh điều trị đủ thời gian không xét nghiệm đàm, có xét nghiệm đàm lần từ tháng thứ 5, kết âm tính  Thất bại: Người bệnh xét nghiệm đàm AFB (+) AFB (+) trở lại từ tháng thứ trở  Bỏ trị: Người bệnh bỏ thuốc lao liên tục tháng  Chuyển đi: Người bệnh chuyển nơi khác điều trị có phiếu phản Nếu khơng có phiếu phản hồi coi người bệnh bỏ trị  Chết: Người bệnh chết nguyên nhân trình điều trị bệnh lao  Không đánh giá: Những người bệnh đăng ký điều trị lao lý khơng tiếp tục điều trị kết thúc phác đồ điều trị ( ví dụ: Thay đổi chẩn đốn)  Lưu ý: Đối với người bệnh lao phổi AFB (-) lao phổi đánh giá hoàn thành điều trị điều trị hết phác đồ 109 9.2.4 TÌNH HÌNH BỆNH LAO VÀ HỆ THỐNG CHỐNG LAO Ở VIỆT NAM 9.2.4.1 Tình hình dịch tễ bệnh lao Việt Nam Bệnh lao nước ta xếp vào loại trung bình cao khu vực Tây Thái Bình Dương, khu vực có độ lưu hành bệnh lao trung bình giới - Dựa điều tra mắc lao COPD toàn quốc năm 2006-2007 (VINCOTB-06), báo cáo TCYTTG năm 2009 ước tính mắc lao Việt Nam 192.000, có khoảng 6.000 lao/HIV, khoảng 6.000 lao đa kháng thuốc khoảng 21.000 chết năm lao Trên sở Việt Nam xếp hàng 12/22 quốc gia có số bệnh nhân lao nhiều giới Bảng số liệu thống kê bệnh lao Việt Nam Thể lao mắc Lao phổi AFB (+) Lao phổi AFB (+) thể Lao phổi nuôi cấy dương Lao phổi có chẩn đốn vi khuẩn học Tỷ lệ mắc 100.000 dân 114 Ước tính số bệnh nhân tối thiểu 73.845 Ước tính số bệnh nhân tối đa 117.771 145 92.704 151.122 189 128.328 190.470 226 154.640 226.516 Lao phổi AFB (+) tính 100.000 dân tuổi >15 theo miền: Bắc: 163, Trung: 152, Nam: 256 Về tình hình bệnh lao đa kháng thuốc, theo điều tra kháng thuốc toàn quốc gần tỷ lệ lao đa kháng thuốc bệnh nhân phát 2,7% số bệnh nhân điều trị thuốc lao tháng trở lên 19% ước tính có khoảng 6.000 bệnh nhân lao đa kháng thuốc hàng năm số bệnh nhân chẩn đoán lao có khoảng 3.000-3.500 bệnh nhân lao đa kháng Việt Nam xếp thứ 14/27 quốc gia có gánh nặng bệnh lao đa kháng thuốc toàn cầu So sánh với tổng số bệnh nhân đăng ký điều trị hàng năm thấy cịn cách xa số ước tính Điều nói lên cịn nhiều bệnh nhân lao chưa phát cộng đồng số bệnh nhân lao chẩn đoán điều trị khu vực đa khoa tư nhân chưa đăng ký báo cáo 110  Dịch tễ lao TPHCM năm 2013 Thử đàm phát hiện: Tồn thành phố có 69.683 người Tổng số thu nhận điều trị: 15.394 bệnh nhân Kết điều trị cho lao phổi AFB (+) mới: Âm hóa đạt 87,3%, chết 3,1%, bỏ trị 3,3%, thất bại 3,6% chuyển 2,5% Tỷ lệ đồng nhiễm lao/HIV 8,9% 9.2.4.2 Mạng lưới phịng chống lao Chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG) bao gồm tuyến: Trung ương, tuyến tỉnh, tuyến huyện, tuyến xã Càng xuống tuyến sở mạng lưới chống lao lồng ghép vào hệ thống y tế chung chương trình chăm sóc sức khỏe ban đầu, nhằm tạo điêu kiện thuận lợi để người dân có điều kiện tiếp cận với dịch vụ phịng chống bệnh lao có chất lượng cao Tại tuyến có phối hợp lồng ghép với hệ thống y tế tư, y tế công, đối tác tổ chức xã hội tham gia phòng chống bệnh lao  Tuyến trung ương Bệnh viện phổi trung ương bệnh viện đầu ngành chịu trách nhiệm khám chữa bệnh lao bệnh phổi, đạo công tác phịng chống lao bệnh phổi phạm vi tồn quốc Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch thuộc Sở Y tế TPHCM chịu trách nhiệm khám chữa bệnh lao, bệnh phổi đạo cơng tác phịng chống lao bệnh phổi thành phố Hồ Chí Minh tỉnh theo phân công Bộ Y tế  Tuyến tỉnh Các tỉnh thành phố trực thuộc trung ương tùy theo điều kiện thành lập bệnh viện trung tâm phòng chống lao bệnh phổi trực thuộc Sở Y tế, đơn vị đầu mối thực nhiệm vụ khám phát điều trị bệnh lao bệnh phổi, quản lý triển khai cơng tác phịng chống lao bệnh phổi toàn tỉnh thành phố  Tuyến huyện Các quận huyện, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh, tùy theo điều kiện thành lập tổ chống lao phịng khám lao bệnh phổi, có biên chế cán Tại huyện có Bệnh viện đa khoa huyện: Thành lập phòng khám tổ chống 111 lao bệnh phổi thuộc bệnh viện khám phát điều trị bệnh lao, bệnh phổi triển khai cơng tác phịng chống lao địa bàn Tại huyện mà Trung tâm y tế huyện thực việc khám chữa bệnh: Thành lập tổ chống lao thực khám phát hiện, điều trị bệnh lao triển khai cơng tác phịng chống lao địa bàn  Tuyến xã Mỗi xã tương đương có cán y tế đào tạo kiến thức quản lý lao, giám sát điều trị cho người bệnh chẩn đốn, truyền thơng giáo dục sức khỏe, giới thiệu người nghi mắc lao khám phát Bên cạnh có mạng lưới phịng xét nghiệm từ trung ương đến huyện thị Trung ương có hai phịng xét nghiệm có đầy đủ khả kỹ thuật xét nghiệm vi khuẩn lao 9.2.4.3 Đường lối chống lao Việt Nam  Mục tiêu Đến năm 2015 giảm 50% tỷ lệ mắc tử vong lao so với năm 2000 Giảm tối đa nguy phát sinh vi khuẩn lao đa kháng thuốc, tiến đến toán bệnh lao cách: Phát chẩn đoán sớm nhiều số người mắc bệnh lao, kể lao phổi AFB (+), AFB (-), lao phổi lao HIV, lao trẻ em lao đa kháng thuốc Điều trị khỏi cho 85% số người bệnh lao phát hóa trị liệu ngắn hạn có kiểm soát trực tiếp DOTS  Đường lối chiến lược Ưu tiên phát bệnh nhân lao phổi AFB (+) xét nghiệm soi đàm trực tiếp kết hợp với kỹ thuật khác (như Xquang, nuôi cấy vi khuẩn, sinh học phân tử ), đồng thời áp dụng thành tựu nghiên cứu nước quốc tế để phát sớm nhiều trường hợp lao phổi AFB (-), lao phổi, lao/HIV, lao trẻ em Kết hợp hình thức phát thụ động với phát chủ động, nhằm phát nhiều người bệnh lao cộng đồng Lồng ghép công tác chống lao hệ thống y tế chung, từ trung ương tới địa phương Áp dụng chiến lược “Thực hành xử trí tốt bệnh hơ hấp-PAL” nhằm hỗ trợ phát 112 sớm bệnh lao phổi tất sở y tế Triển khai điều trị có kiểm sốt trực tiếp với phác đồ chuẩn toàn quốc, đồng thời thực quản lý điều trị lao đa kháng thuốc, phòng chống lao siêu kháng thuốc Tiêm phòng vắc-xin BCG cho 100% trẻ sơ sinh thơng qua chương trình tiêm chủng mở rộng  Các giải pháp Tiếp tục trì nâng cao chất lượng chiến lược DOTS Giải có hiệu tình hình lao/HIV, lao kháng thuốc thách thức khác Huy động tất sở y tế tham gia công tác chống lao (phối hợp y tế công tư) Phát huy tính chủ động cộng đồng người bệnh lao; huy động tham gia toàn xã hội, tổ chức đồn thể Đẩy mạnh cơng tác nghiên cứu khoa học, tăng cường áp dụng kỷ thuật mới; thuốc vắc xin có vào nước ta 9.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 9.3.1 Nội dung thảo luận - Cách theo dõi điều trị bệnh nhân lao - Các phát đồ điều trị lao 9.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng Bệnh học Lao - Phổi, trường Đại học Y Dược TP.HCM, 1999, Bài Lao phổi chung, trang 70-77 Bệnh học Lao Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994, trang 43-123, tập II, 1996, trang 68- 70 Bệnh học Lao Bệnh phổi, Viện lao phổi Hà Nội, trang 46-89 Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch (2011), Báo cáo hoạt động chống lao tỉnh phía Nam từ 1999-2011 Bộ Y tế (2009), Chương trình chống Lao Quốc gia Việt Nam, Hướng dẫn quản lý bệnh lao Nhà xuất Y học Hà Nội Bộ Y Tế, (2014) Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lao, Nhà xuất Y học Hà Nội Bộ Y tế, Đinh Ngọc Sỹ chủ biên (2014), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lao Nhà xuất Y học Bùi Xuân Tám (1999), “Giãn phế quản” Bệnh hô hấp, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr 460 - 473 Bùi Xuân Tám (1998) - Lao sơ nhiễm - p 119-135 Bệnh lao nay-Hà Nội 10 Chương trình chống lao quốc gia (2008) Hướng dẫn quản lý lao trẻ em Nhà xuất Y học, Hà Nội 11 Chương trình chống lao quốc gia (2009), Báo cáo sơ kết tháng đầu năm 2009, trang 19, tháng 7/2009 12 Chương trình chống lao quốc gia, bệnh viện phổi trung ương (2013), Hướng dẫn điều trị bệnh lao phác đồ sử dụng Rifampicin liệu trình điều trị Hà nội Lưu hành nội 13 Chương trình chống lao TP.HCM, Xu hướng dịch tễ lao lao - HIV từ năm 2007 - 2011 14 Đinh Ngọc Sỷ (2005), “Những thuận lợi, khó khăn giải pháp công tác chống lao Việt nam”, Kỷ yếu cơng trình nghiên cứu khoa học, Hội nghị bệnh phổi phẫu thuật lồng ngực nước nói tiếng Pháp vùng Đông Nam Á, 11/2005, tr 1-4 15 Đinh Ngọc Sỷ cộng sự, 2014,"Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lao”, trang 73-77 16 Hoàng Minh (2004), “Ho máu", cấp cứu Ho máu, tràn khí MP, tràn dịch MP, Nhà xuất Y học Hà Nội, tr - 58 17 Nguyễn Ọuang Hòa (2009), “Kỷ thuật tắc động mạch phế quản hệ điều trị cấp cứu ho máu nặng”, Thầy thuốc Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, 32, tr 17 - 19 18 Nguyễn Thị Thu Ba (2008) “Nhận xét hình ảnh đặc biệt XQ phổi BN lao phổi - ĐTĐ”, Tạp chí Y học TPHCM, tập 12, số 4, năm 2008 12(4): 201-205 19 Phạm Long Trung (2000), Bệnh học Lao - Phổi, Tập 20 Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phước (2009), “X quang ngực", Nhà xuất Y học, tr.263 - 270 21 Phạm Văn Đồng, Phạm Long Trung, Ngơ Thanh Bình (2010), “Đánh giá hiệu thuyên tắc động mạch phế quản điều trị ho máu đe dọa mạng sống”, Hội nghị khoa học kỷ thuật lần thứ 27 Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 15/01/2010, Chuyên đề Nội khoa, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 14, (1), tr.521-526 22 Quang Văn Trí (2008), “Giá trị số xét nghiệm cận lâm sàng thường quy chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi lao ung thư”, Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, tập 12 (4), tr.206 - 210 23 Quang Văn Trí, Ngơ Thanh Bình (2006), Một số thủ thuật lao bệnh phổi, Nhà xuất Y học trang 2-45, trang 139-183, trang 207-232 24 Trần Ngọc Bửu (2005), Tình hình bệnh lao TP.HCM - điều tra nguy nhiễm lao TP.HCM 25 Trần Thị Xuân Phương (2006) “Cấp cứu HRM\ Bệnh học lao, Nhà xuất Y học, tr 189 - 195 26 Trần Văn Sáng (2002) Bệnh lao trẻ em, Nhà xuất Y học, Hà Nội MỤC LỤC LỜI GIỚI THIỆU LỜI TỰA CHƯƠNG I: LAO NGUYÊN PHÁT 1.1 Thông tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 1.1.2 Mục tiêu học tập 1.1.3 Chuẩn đầu 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 1.2 Nội dung 1.2.1 1.2.2 Định nghĩa Dịch tễ 1.2.3 1.2.4 1.2.5 1.2.6 1.2.7 Sinh bệnh học Giải phẫu bệnh Lâm sàng .6 Cận lâm sàng Chẩn đoán 10 1.2.8 Tiến triển biến chứng 11 1.2.9 Điều trị 12 1.2.10 Dự phòng 12 1.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 13 1.3.1 Nội dung thảo luận 13 1.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 13 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 13 CHƯƠNG II: LAO THỨ PHÁT 14 2.1 Thông tin chung 14 2.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 14 2.1.2 Mục tiêu học tập 14 2.1.3 Chuẩn đầu 14 2.1.4 Tài liệu giảng dạy 14 2.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 14 2.2 Nội dung 14 2.2.1 Đại cương 14 2.2.2 Sinh bệnh học 16 2.2.3 Chẩn đoán 18 2.2.4 Điều trị lao thứ phát 27 2.2.5 Tiến triển 29 2.2.6 Phòng ngừa 30 2.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 31 2.3.1 Nội dung thảo luận 31 2.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 31 2.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 31 CHƯƠNG III: ĐIỀU TRỊ LAO 32 3.1 Thông tin chung 32 3.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 32 3.1.2 Mục tiêu học tập 32 3.1.3 Chuẩn đầu 32 3.1.4 Tài liệu giảng dạy 32 3.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 32 3.2 Nội dung 32 3.2.1 Đại cương 32 3.2.2 Các yếu tố tác động đến điều trị lao 33 3.2.3 Điều trị lao 35 3.2.4 Các thuốc kháng lao hàng thủ 36 3.2.5 Các phát đồ điều trị lao 37 3.2.6 Tiến triển biến chứng 40 3.2.7 Phòng bệnh 40 3.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 41 3.3.1 Nội dung thảo luận 41 3.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 41 3.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 41 CHƯƠNG IV: LAO KÊ 42 4.1 Thông tin chung 42 4.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 42 4.1.2 Mục tiêu học tập 42 4.1.3 Chuẩn đầu 42 4.1.4 Tài liệu giảng dạy 42 4.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 42 4.2 Nội dung 42 4.2.1 Tổng quan 42 4.2.2 Dịch tễ học 43 4.2.3 Sinh bệnh học 43 4.2.4 Đặc điểm lâm sàng 44 4.2.5 Cận lâm sàng 48 4.2.6 Chẩn đoán xác định 50 4.2.7 Chẩn đoán phân biệt 51 4.2.8 Điều trị .52 4.2.9 Tiên lượng 53 4.2.10 Dự phòng 53 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 54 4.3.1 Nội dung thảo luận 54 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 54 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 54 CHƯƠNG V: VIÊM PHỔI LAO 55 5.1 Thông tin chung 55 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 55 5.1.2 Mục tiêu học tập 55 5.1.3 Chuẩn đầu 55 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 55 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 55 5.2 Nội dung 56 5.2.1 Đại cương 56 5.2.2 Triệu chứng lâm sàng 56 5.2.3 Cận lâm sàng 57 5.2.4 Chẩn đoán 58 5.2.5 Các thể lâm sàng viêm phổi lao 60 5.2.6 Diễn tiến tiên lượng 62 5.2.7 Điều trị .62 5.2.8 Kết luận .63 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 63 5.3.1 Nội dung thảo luận 63 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 63 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 63 CHƯƠNG VI: LAO HỆ THỐNG THẦN KINH TRUNG ƯƠNG 64 6.1 Thông tin chung 64 6.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 64 6.1.2 Mục tiêu học tập 64 6.1.3 Chuẩn đầu 64 6.1.4 Tài liệu giảng dạy 64 6.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 64 6.2 Nội dung 65 6.2.1 Đại cương 65 6.2.2 Dịch tễ học 65 6.2.3 Giải phẫu bệnh 66 6.2.4 Triệu chứng lâm sàng 66 6.2.5 Chẩn đoán 69 6.2.6 Điều trị .71 6.2.7 Theo dõi điều trị 72 6.2.8 Tiên lượng di chứng .73 6.2.9 Dự phòng 73 6.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 73 6.3.1 Nội dung thảo luận 73 6.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 73 6.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 73 CHƯƠNG VII: LAO MÀNG PHỔI .74 7.1 Thông tin chung 74 7.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 74 7.1.2 Mục tiêu học tập 74 7.1.3 Chuẩn đầu 74 7.1.4 Tài liệu giảng dạy 74 7.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 74 7.2 Nội dung 74 7.2.1 Đại cương 74 7.2.2 Định nghĩa 75 7.2.3 Dịch tễ học 75 7.2.4 Sinh lý bệnh lao màng phổi .76 7.2.5 Lâm sàng 76 7.2.6 Cận lâm sàng 77 7.2.7 Chẩn đoán 82 7.2.8 Điều trị .83 7.2.9 Diễn tiến, dự hậu 84 7.2.10 Phòng ngừa 85 7.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 85 7.3.1 Nội dung thảo luận 85 7.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành 85 7.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 85 CHƯƠNG VIII: ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU HO RA MÁU .86 8.1 Thông tin chung 86 8.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 86 8.1.2 Mục tiêu học tập 86 8.1.3 Chuẩn đầu 86 8.1.4 Tài liệu giảng dạy 86 8.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập 86 8.2 Nội dung 86 8.2.1 Đại cương 86 8.2.2 Định nghĩa ho máu 87 8.2.3 Cơ chế bệnh sinh ho máu 87 8.2.4 Nguyên nhân gây ho máu 89 8.2.5 Phân loại mức độ ho máu 90 8.2.6 Chẩn đoán xác định ho máu 92 8.2.7 Điều trị ho máu 95 8.2.8 Kết luận 101 8.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 102 8.3.1 Nội dung thảo luận 102 8.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .102 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 102 CHƯƠNG IX .103 CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO 103 9.1 Thông tin chung 103 9.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học 103 9.1.2 Mục tiêu học tập 103 9.1.3 Chuẩn đầu .103 9.1.4 Tài liệu giảng dạy .103 9.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập .103 9.2 Nội dung 103 9.2.1 Mở đầu 103 9.2.2 Phát bệnh nhân lao 104 9.2.3 Quản lý bệnh nhân lao 108 9.2.4 Tình hình bệnh lao hệ thống chống lao Việt Nam 110 9.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 113 9.3.1 Nội dung thảo luận 113 9.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành .113 1.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu 113 TÀI LIỆU THAM KHẢO