Bg ky sinh trung y hoc 2021 phan 2 6794

Chương GIUN SÁN ĐẠI CƯƠNG VỀ GIUN SÁN Đại cương Giun sán động vật đa bào, đa số sống tự Dựa hình dạng giớitính: - Giun (Nemathelminths): thân hình ống, đơn tính - Sán (Platyhelminth): thân dẹp Sán ký sinh người chia làm hai lớp:+ Sán dải (Cestoda): dẹp, dài, thân có nhiều đốt, lưỡng tính + Sán (Trematoda): Thân dẹp, Gồm hai nhóm: Sán lưỡng tính: Ký sinh ruột, gan, phổi Sán đơn tính: Ký sinh tĩnh mạch (sán máng) Tính chất ký sinh bệnh giun sán 2.1 Ký sinh vĩnh viễn Giun sán thường ký sinh vĩnh viễn thể vật chủ, số phát triển ởngoại cảnh giun lươn Đa số giun sán ký sinh đường tiêu hoá, số kýsinh phận khác gan, phổi, cơ… 2.2 Ký sinh lạc chỗ Trước đến vị trí ký sinh, giun sán có giai đoạn di chuyển thể vật chủgọi giai đoạn chu du Giun sán di chuyển đến vị trí bất thường gọi kýsinh lạc chỗ Chu kỳ phát triển Đa số chu kỳ phát triển giun sán có giai đoạn: sống vật chủ pháttriển ngoại cảnh Tuy nhiên có loại khơng cần phát triển ngoại cảnh giunchỉ Giun có chu kỳ phát triển đơn giản, sán thường có chu kỳ phức tạp cácloại giun, chu kỳ phát triển sán thường có nhiều vật chủ Mỗi loại giun sán thường ký sinh vật chủ định Một vài trường hợplạc vật chủ giun đũa chó xâm nhập vào người, tượng có thểlàm cho giun sán khơng hoàn thành chu kỳ tuổi thọ ngắn Trong thể vật chủ, nhiều loại giun sán ký sinh đường ruột nên thức ăn chủyếu giun sán dưỡng chấp, số lấy thức ăn máu, sinh chất Đường xâm nhập Giun sán xâm nhập chủ yếu qua đường tiêu hóa (giun đũa, giun tóc, giun kim, sán 73 gan, sán ruột, sán phổi, sán dải heo bò, sán dải cá…) Một số khác xâm nhập qua đường da (giun móc, giun lươn) qua vết đốt côn trùng (giun chỉ) Đường xuất giun sán ngoại cảnh Tuỳ theo vị trí ký sinh mà mầm bệnh giun sán xuất theo đường thải bỏ thích hợp như: giun sán ký sinh ruột, gan theo phân, giun sán ký sinh phổi theo đờm Sinh sản Chỉ sau thụ tinh trứng giun sán có khả phát triển Giun sán có nhiều hình thức sinh sản: - Các loại giun chủ yếu sinh sản đơn tính giun đũa, giun móc, giun tóc… - Các loại sán đa số sinh sản lưỡng tính sán lá, sán dây - Có thể sinh sản đa phơi sinh phôi tử Dịch tể học Nhiễm giun sán phổ biến nước ta, có số điều kiện thuận lợi: - Khí hậu nhiệt đới nóng ẩm thuận lợi cho phát triển giun sán - Sự phong phú động vật thực vật mơi trường sống tạo điều kiện thích hợp cho giun sán ký sinh nhiều ký chủ Tác hại giun sán Nhiễm giun sán thường bệnh nguy hiểm không phát điều trị gây suy dinh dưỡng, thiếu máu, thiếu sắt đặc biệt trẻ em Khi nhiễm giun sán, sức đề kháng thể giảm, tạo điều kiện cho số bệnh khác Tác hại chủ yếu giun sán ký sinh người sau: - Chiếm thức ăn sinh chất vật chủ: Giun sán ký sinh đường tiêu hoá, lấy thức ăn tiêu hoá dở dang vật chủ gây suy dinh dưỡng cho vật chủ; số lấy thức ăn máu; loại giun sán ký sinh tổ chức lấy thức ăn sinh chất thể - Giun sán gây biến chứng chiếm thức ăn tuỳ thuộc vào mật độ tuổi thọ giun sán, tác hại thường gặp trẻ em 74 - Rối loạn tiêu hoá: Những giun sán ký sinh đường tiêu hoá thường gây rối loạn tiêu hoá, bệnh nhân đau bụng vùng quanh rốn, chán ăn, tiêu phân lỏng táo bón - Gây rối loạn chức phận quan: Một số giun sán có tỷ lệ mắc thấp giun chỉ, sán gan, sán phổi,… gây rối loạn chức phận quan dẫn tới hậu nặng nề tử vong - Gây dị ứng: Một số giun sán gây tượng dị ứng cho thể giun móc gây mẩn ngứa chui qua da, giun đũa gây hội chứng Loeffler ấu trùng phổi - Gây độc: Các loại giun sán ký sinh gây độc cho thể vật chủ, mức độ gây độc nhiều hay tuỳ theo loại giun sán giun móc tiết chất độc ức chế quan tạo máu, nhiễm độc tuỷ xương - Gây kích thích thần kinh: Một số giun sán kích thích thần kinh giun kim gây ngứa hậu mơn, gây co giật cho trẻ gây đái dầm - Gây biến chứng: Tuỳ theo loại giun sán mà thể vật chủ có biến chứng chí gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân Những biến chứng nội khoa thiếu máu nặng, viêm nhiễm đường mật, biến chứng ngoại khoa tắc ruột, thủng ruột, viêm ruột thừa giun Chẩn đoán bệnh giun sán 9.1 Lâm sàng - Bệnh giun sán thường có triệu chứng điển hình biểu lâm sang, số trường hợp có biến chứng rõ tính chất ký sinh giun kim gây ngứa hậu môn - Bệnh giun sán thường dễ nhầm với bệnh khác 9.2 Xét nghiệm 9.2.1 Xét nghiệm trực tiếp Tuỳ loại giun sán mà lấy bệnh phẩm thích hợp phân, đờm, dịch tá tràng, máu… làm tiêu soi trực tiếp kính hiển vi 75 Phương pháp thường áp dụng cho xét nghiệm phân kỹ thuật xét nghiệm phân trực tiếp kỹ thuật Kato Phương pháp xét nghiệm phong phú thường áp dụng trường hợp mật độ giun sán ít, xét nghiệm trực tiếp không phát được, kỹ thuật thường dùng kỹ thuật Willis 9.2.2 Các phương pháp khác Có thể dùng phương pháp khác để chẩn đốn chẩn đốn miễn dịch, ni cấy tìm ấu trùng… 9.3 Chẩn đoán dịch tễ Điều tra mầm bệnh vật chủ trung gian ấu trùng sán phổi cua, ấu trùng sán gan nhỏ cá… Điều tra tập quán sinh hoạt địa phương ăn cá gỏi, ăn cua sống, dùng phân tươi bón trồng Xét nghiệm số mẫu bệnh phẩm người dân địa phương Điều tra mầm bệnh ngoại cảnh 10 Điều trị bệnh giun sán 10.1 Nguyên tắc điều trị 10.1.1 Phù hợp - Chọn thuốc điều trị có hiệu cao, tính độc tốt thuốc có tác dụng với nhiều loại giun sán - Thuốc dễ sử dụng, rẻ tiền, phù hợp với đa số người nhiễm 10.1.2 Tính độc th́c - Các loại thuốc điều trị giun sán có tính độc nhiều độc với người bệnh nên dùng có chẩn đốn xác, có biện pháp điều trị có tác dụng phụ - Người già, trẻ em, phụ nữ có thai, khơng dùng cho trường hợp có chống định 10.1.3 Điều trị hàng loạt Một số bệnh giun sán phải điều trị nhiều người có kết tốt 76 Ex: Bệnh giun kim phải điều trị gia đình điều trị toàn trẻ em vườn trẻ, nhà mẫu giáo 10.1.4 Nguyên tắc khác Điều trị giun sán có kích thước lớn trước, kính thước nhỏ sau Nếu người bệnh mắc nhiều loại lúc cần tránh biến chứng giun sán phản ứng với thuốc, dễ di chuyển gây lạc chỗ giun chui ống mật (trong trường hợp khơng có thuốc đa năng) * Có nhiều loại thuốc điều trị giun sán Các loại thuốc thường dùng - Thuốc điều trị giun thường dùng là: Levamisol Mebendazol Albendazol - Thuốc điều trị sán thường dùng là: Yomesan Praziquantel Bithionol 11 Phòng bệnh giun sán 11.1 Giun sán nhiễm qua đường tiêu hoá - Quản lý xử lý nguồn phân tốt: Ở Việt Nam, đặc biệt vùng nông thôn, bệnh giun sán liên quan chặt chẽ với môi trường sống Quản lý phân không tốt, hố xí khơng hợp vệ sinh, sử dụng phân người làm phân bón yếu tố gây nhiễm mơi trường bệnh phổ biến dễ tái nhiễm - Vệ sinh ăn uống: Ăn chín uống sơi, cung cấp nước sạch, đặc biệt vùng nông thôn - Tiêu diệt côn trùng trung gian truyền bệnh 11.2 Giun sán nhiễm qua da - Quản lý phân tốt - Vệ sinh môi trường, diệt mầm bệnh ngoại cảnh - Trang bị bảo hộ lao động để bảo vệ người lao động 77 11.3 Giun sán côn trùng đốt - Phát điều trị kịp thời cho bệnh nhân - Diệt côn trùng trung gian truyền bệnh GIUN TRUYỀN QUA ĐẤT Giun truyền qua đất gồm giun ký sinh đường ruột người, có giai đoạn phát triển bên ngồi thể người, trứng ấu trùng chưa thể lây nhiễm vào người thải môi trường mà phải tiếp tục phát triển đất thời gian Như lây truyền xảy đất bị ô nhiễm trứng giun có ấu trùng bên Giun truyền qua đất có tầm quan trọng sức khỏe người dân nhiều nước phát triển, có nhiều người bị nhiễm nhiều loại giun biện pháp phòng bệnh điều trị loại giun có ảnh hưởng chặt chẽ đến loại giun khác Các loại giun truyền qua đất ký sinh người gồm có: o Ascaris lumbricoides – giun đũa o Trichuris trichiura – giun tóc o Ancylostoma duodenale – giun móc o Necator americanus – giun móc o Strongyloides stercoralis – giun lươn GIUN ĐŨA Ascaris lumbricoides Giun đũa có tên khoa học Ascaris lumbricoides, lồi giun có kích thước lớn, thân hình ống dài đũa Giun đũa có tính đặc hiệu ký chủ hẹp, nhiễm vào người qua đường miệng, ký sinh ruột gây nhiều tác hại cho người Hình thể 78 Giun đũa có màu trắng ngà hay hồng lợt Thân dài, đầu có hình chóp nón Miệng có mơi hình bầu dục, xếp cân đối gồm môi lưng môi bụng Bờ mơi có gai cảm giác Giun đũa có kích thước to, giun đực: 15 - 31 cm x - mm, đuôi cong lại phía bụng, có hai gai giao hợp nằm cuối đuôi Giun dài 20 - 35 cm x - mm Đi giun thẳng, hình nón, có gai nhú sau hậu môn Lỗ sinh dục nằm 1/3 trên, mặt bụng Tại khoảng này, giun có vịng thắt quanh than có vai trị giữ giun đực thụ tinh Trứng giun đũa có loại trứng: - Trứng thụ tinh gọi trứng chắc, có hình bầu dục, vỏ gồm lớp: ngồi lớp albumin dày đều, xù xì, lớp dày, nhẫn suốt cấu tạo glycogen lớp vỏ màng dinh dưỡng cấu tạo lipid, khơng thấm nước có vai trị bảo vệ phơi chống lại chất độc Trứng có kích thước khoảng 45 - 75 µm x 35 - 50 µm, bên trứng phơi bào chưa phân chia trứng nới đẻ Sau thời gian ngoại cảnh, phôi phát triển thành giun bên vỏ - Trứng không thụ tinh hay trứng lép có hình bầu dục dài hẹp hơn, kích thước từ 88 - 94 µm x 39 - 44 µm Lớp vỏ gồm lớp mỏng, khơng có lớp màng dinh dưỡng, bên trứng hạt trịn khơng đều, chiết quang Trứng khơng bthuj tinh bị thối hóa - Trứng vỏ lớp albumin bị tróc làm cho vỏ trứng trở nên trơn tru, gặp trứng thụ tinh hay không thụ tinh Sinh học chu trình phát triển 2.1 Sinh học: Sự dinh dưỡng giun cần đến protid, glucid loại vitamin A, C hấp thụ từ dưỡng chất ruột non thức ăn chưa tiêu hóa hết 2.2 Chu trình phát triển Giun đũa đẻ trứng ruột non, đẻ trung bình 200.000 trứng ngày Trứng thải theo phân Ở đất ẩm, phôi vỏ trứng phát triển 79 thành ấu trùng vòng từ – tháng nhiệt độ 36 – 400C (tốt 250C cần tuần) Trứng có ấu trùng có khả lây nhiễm Khi nuốt vào dày, ấu trùng thoát khỏi vỏ trứng tá tràng, xuyên qua thành ruột, vào mạch máu theo dòng máu đến gan, đến tim phải lên phổi Ở phổi ấu trùng lột xác lần sau ngày khoảng 10 ngày sau đó, ấu trùng có chiều dài khoảng 1,5 – mm, đường kính than 0,02 mm Ấu trùng làm vỡ phế nang để vào phế quản Từ ấu trùng ngược lên khí quản, thực quản Ấu trùng nuốt trở lại ruột non trưởng thành Từ lúc người bị nhiễm đến giun trưởng thành khoảng – 12 tuần Giun đũa sống khoảng 12 – 18 tháng Trong trình chu du từ ruột non, qua quan khác trở lại định cư ruột non, ấu trùng lạc sang quan khác, gây tượng giun lạc chỗ Dịch tễ Giun đũa loài giun phổ biến giới có phân bố rộng loại KST gây bệnh người Tỷ lệ nhiễm giun đũa thay đổi tùy vùng Nguồn bệnh người nơi chứa mầm bệnh đất bị ô nhiễm trứng giun Trứng giun đũa phát triển tốt đất ẩm có bóng mát Chúng đề kháng với lạnh chất tẩy nồng độ thường dùng Chúng bị giết ánh sáng mặt trời trực tiếp nhiệt độ 450C Ở Việt Nam có khoảng 60 triệu người nhiễm giun đũa, tỷ lệ nhiễm giun đũa cao, lứa tuổi nhiễm cao trẻ em (3 – 15 tuổi) Các tỉnh phía Bắc có tỷ lệ nhiễm cao tỉnh phía Nam Nơng thơn nhiễm cao thành thị Đường lây nhiễm: trứng lây nhiễm vào người qua đường tiêu hóa qua rau sống, tươi nước lã, thức ăn bị ô nhiễm Thường trẻ em chơi đùa đất chung quanh nhà hay bị nhiễm Mùa nhiễm giun đũa xảy quanh năm, cao vào tháng – tháng 80 Miễn dịch 4.1 Giai đoạn ấu trùng di chuyển Kháng ngun phóng thích lúc ấu trùng lột xác từ giai đoạn đến giai đoạn 3, lúc có gia tăng IgE cao 4.2 Giai đoạn trưởng thành Giun trưởng thành ruột không gây đáp ứng miễn dịch giun di chuyển lạc chỗ kích thích thể bệnh nhân để tạo đáp ứng miễn dịch tế bào đưa đến kết thành lập u hạt Phản ứng phản vệ tức kháng nguyeengiun đũa xảy số người Tác hại - Tước đoạt chất dinh dưỡng - Bội nhiễm vi trùng - Miễn dịch bệnh lý Bệnh học 6.1 Ấu trùng + Viêm phổi giun đũa + Các quan khác 6.2 Giun trưởng thành + Tại nơi cư trú bình thường (ruột non) + Ngoài ruột: o Áp xe giun đũa o Tổn thương màng bụng o Giun đũa đường mật Triệu chứng lâm sàng 7.1 Thời kỳ ủ bệnh Thời kỳ ủ bệnh từ lúc trứng nuốt vào thể trứng bắt đầu xuất phân 60 – 70 ngày Triệu chứng phổi ấu trùng di chuyển xuất vào ngày – 16 sau bị nhiễm 7.2 Bệnh ấu trùng giun đũa 81 Viêm phổi ấu trùng giun đũa Trong trình di chuyển ấu trùng gây viêm phổi vào ngày – 16 sau nuốt vào, triệu chứng gồm có sốt, ho, ho có đàm, bạch cầu toan tính tăng cao tìm thấy ấu trùng đàm dịch tá tràng Viêm phổi không kéo dài, khoảng tuần Trong q trình chu du, ấu trùng gây triệu chứng: rối loạn thần kinh (co giật kích thích màng não động kinh…), phù mí mắt ngủ nghiến ban đêm Khi ấu trùng lạc lên não, gây u hạt, nốt nhỏ mắt, võng mạc não 7.3 Bệnh giun đũa trưởng thành Tại ruột: thường gặp rối loạn tiêu hóa, viêm ruột già nơn ói Nếu nhiễm nặng, biểu chủ yếu tắc ruột, thường xảy trẻ em Ngoài ruột, giun di chuyển lạc chỗ: giun trưởng thành có khuynh hướng di chuyển môi trường sống bị xáo trộn Bệnh nhân dùng thuốc tetrachloroethylen, bị gây mê bị sốt, chúng di chuyển lạc vào ống dẫn mật, bong Vater, ruột thừa, xung quanh hậu mơn ống eustache Chúng gây xoắn ruột hoại thư ruột, thủng ruột viêm phúc mạc, viêm tụy cấp, viêm tụy viêm ống mật có mủ, áp xe gan, viêm túi mật cấp vàng da tắc mật CHẨN ĐOÁN 8.1 Chẩn đoán xác định tìm thấy trứng giun Xét nghiệm phân để tìm trứng phương pháp soi trực tiếp hay tập trung Có thể tìm thấy trứng thụ tinh hay trứng lép trứng vỏ Đơi giun trưởng thành mũi, miệng, hậu mơn 8.2 Tăng bạch cầu toan tính Trong giai đoạn nhiễm ấu trùng, bạch cầu toan tính tăng cao giun trưởng thành bạch cầu toan tính giảm nhiều khơng tưng Nếu bạch cầu toan tính trường hợp nhiễm giun giai đoạn trưởng thành bị nhiễm kết hợp với Toxocara giun lươn 8.3 X quang 82 Gặp trẻ bị đẹn nặng người lớn bị suy kiệt, dùng kháng sinh, corticoide lâu ngày Trẻ bị bệnh bỏ ăn, nghẹn họng, nơn mửa, khó thở Người lớn khó nuốt, đau sau xương ức 2.1.3 Viêm ruột Hay xảy trẻ suy dinh dưỡng nặng, trẻ sử dụng kháng sinh phổ rộng Bệnh nhân đau bụng, tiêu chảy, sôi ruột, ngứa hậu môn… Các triệu chứng biến ngưng kháng sinh uống mycostatin 2.1.4 Viêm âm đạo - âm hộ Gặp phụ nữ có thai (nhất tháng cuối thai kỳ), tiểu đường dùng kháng sinh phổ rộng Bệnh nhân thấy ngứa rát bỏng vùng âm hộ, huyết trắng giống sữa đông Khám mỏ vịt thấy niêm mạc sưng đỏ, có nhiều mảng trắng 2.1.5 Viêm hậu môn quanh hậu môn Thường biến chứng việc lạm dụng kháng sinh corticoides Bệnh nhân bị ngứa hậu môn, phần da non quanh hậu môn bị viêm đỏ 2.2 Bệnh da quan phụ cận: 2.2.1 Viêm da Gặp người ẩm ướt da Sang thương chủ yếu xuất phát triển vùng nách, vú, nếp mông, nếp hậu môn, khoảng ngón tay ngón chân Tổn thương mảng ban đỏ dịch viêm, rộng hẹp khác nhau, có thể có rải rác mụn nước nhũng mụn mủ Đơi móng tay, móng chân bị ảnh hưởng nấm (viêm móng viêm quanh móng) 2.2.2 Viêm da hạt Xảy trẻ em bị suy giảm miễn dịch, sang thương hạt thường mặt, kéo dài lâu ngày 2.2.3 Viêm móng quanh móng Bệnh mang tính chất nghề nghiệp: bệnh nhân người hay nhúng tay, chân vào nước 170 2.3 Bệnh nội tạng 2.3.1 Viêm nội tâm mạc Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp bán cấp Mầm bệnh mọc bờ mặt van tim, đặc biệt sau thủ thuật thông tim, thay van tim nhân tạo, người nghiện ma túy 2.3.2 Bệnh Candida đường hơ hấp Candida gây viêm phế quản với ho dai dẳng, ho dai dẳng, hen phế quản mà bệnh nhân khạc đờm “như bột sắn” có nhiều nấm men Chụp X quang lồng ngực thấy hình ảnh giải phế quản-mạch máu đậm, có nốt mờ Có thể xuất ổ viêm phế quản- phổi Đơi có viêm phổi hội + Bệnh đường tiểu Viêm bồn thận, viêm bàng quang xảy q trình Candida lan toả + Bệnh Candida lan tỏa Mầm bệnh lan tràn khắp thể Xảy trường hợp suy giảm miễn dịch Có thể biểu hội chứng nhiễm khuẩn huyết khu trú thận (viêm bể thậnthận) 2.4 Bệnh dị ứng (levurides) Trên da có sang thương dạng chàm, tổ đĩa, mề đay đỏ da dị ứng với chất chuyển hóa Candida albicans CHẨN ĐOÁN 3.1 Chẩn đoán lâm sàng + Bệnh niêm mạc, da quan phụ cận dễ nhận biết + Các thể nội tạng khó khăn Yếu tố sinh lý, bệnh lý, nghề nghiệp thuốc men cần lưu ý để có định hướng 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Bệnh phẩm 171 Các mảng trắng miệng, huyết trắng, bột móng, đàm, máu,… 3.2.2 Quan sát trực tiếp + Các bệnh phẩm lỏng xem tươi giọt nước muối sinh lý + Bệnh phẩm đặc: làm phết ướt với dung dịch KOH 20% quan sát kính hiển vi điện tử + Các bệnh phẩm sinh thiết, sau cố định dung dịch formalin 10% dung dịch Bouin, cắt theo phương pháp giải phẫu bệnh, tiếp tục nhuộm quan sát kính hiển vi 3.2.3 Cấy Bệnh phẩm cấy lên môi trường Sabouraud- cloramphenicol, ủ 250C Vài ngày sau cấy,vi khuẩn mọc thành khúm trắng, nhão 3.2.4 Huyết học Tìm kháng thể kháng nấm Candida albicans máu 3.3 Ý nghĩa việc tìm thấy Candida spp bệnh phẩm Bệnh phẩm chất lấy từ niêm mạc (miệng, âm đạo, phế quản…) có ý nghĩa bệnh quan sát trực tiếp thấy có nhiều sợi tơ nấm giả tế bào hạt men Bệnh phẩm máu, dịch não, dịch màng phổi, mủ ápxe chưa rõ…, có mặt Candida sp dù quan sát trực tiếp hay cấy có ý nghĩa bệnh ĐIỀU TRỊ 4.1 Bệnh Candida người không suy giảm miễn dịch Điều chỉnh yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho Candida phát triển da, niêm mạc, phục hồi lại chức hàng rào biểu mô Điều trị imidazol tùy theo vị trí tổn thương 4.2 Bệnh Candida người suy giảm miễn dịch Thường khó điều chỉnh yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho vi nấm Bệnh thường nặng không đáp ứng với imidazol chổ DỰ PHỊNG 5.1 Người khơng suy giảm miễn dịch 172 Thêm Nystatin Amphotericin B uống cho người phải sử dụng dài ngày kháng sinh phổ rộng, corticoides Người tiểu đường: sát trùng da đảm bảo thật vô trùng truyền dịch Tránh tiếp xúc thường xuyên với nước Ngừa đẹn cho trẻ sơ sinh 5.2 Bệnh nhân AIDS Những bệnh nhân AIDS có tiền sử viêm hầu - thực quản cần điều trị dự phịng định kì fluconazole 173 BỆNH NỘI TẠNG DO VI NẤM SỢI TƠ BƯỚU NẤM (Mycetoma) Bệnh giả bướu mạn tính, thường làm chân sưng to, biến dạng có lỗ dị Bệnh cịn xảy tay, ngực, đầu, vai, lưng… DỊCH TỄ HỌC Mầm bệnh có sẵn đất gai họ Mimosacées, xâm nhập vào da qua vết trầy xướt, gồm nhóm: + Actinomyces + Vi nấm thật Bệnh có tính chất nội dịch khắp nơi quanh vĩ độ 15 độ BẮc, chủ yếu Senegal, Mauritanie, Mali, Niger, Tchad, Soudan, Somali, Ấn Độ, Mêhico Brazil Bệnh nhân thường phái nam, tuổi 21–50, làm ruộng, làm rẫy, chân đất Đã có số trường hợp tìm thấy Việt Nam BỆNH HỌC Sau thời gian ủ bệnh vài ngày đến nhiều tháng, chỗ mầm bệnh xâm nhập phát triển thành vết sẩn, hay cục u nhỏ, hay mụn mủ, vùng da sượng cứng, không đau Chụp X quang thấy hình ảnh phá hủy xương nhỏ bàn tay, bàn chân phản ứng tăng sinh xương Bệnh nhân không cảm thấy đau đớn, làm bình thường Khi mầm bệnh ăn sâu xuống bắp thịt, xương, dây chằng… bàn tay bàn chân tích gấp 2, lần bình thường, phịng to, méo mó… CHẨN ĐỐN TRONG PHỊNG THÍ NGHIỆM 3.1 Bệnh phẩm Những hạt nhỏ lấy từ lỗ dị, sinh thiết mơ da 3.2 Quan sát trực tiếp: Nhuộm bệnh phẩm Dằm nát bệnh phẩm, phết kính nhuộm 174 Nếu bệnh phẩm mẫu sinh thiết cắt theo phương pháp mơ học, nhuộm quan sát tiêu kính hiển vi 3.3 Cấy Các hạt rửa nhiều lần nước muối sinh vô khuẩn cấy ĐIỀU TRỊ 4.1 Bướu nấm Actinomyces Cắt bỏ mô hoại tử, kết hợp với dùng kháng sinh liều cao Thời gian điều trị nhiều tháng nhiều năm, kết thường tốt 4.2 Bướu nấm thực Điều trị thuốc, thường không hiệu Cách chữa trị hữu hiệu cưa chỗ bị nhiễm nấm DỰ PHÒNG - Đi giày để bảo vệ chân, hạn chế chân trần - Khi có vết trầy xướt da, cần sát khuẩn cẩn thận BỆNH VI NẤM SPOROTHRIX (Sporotrichosis) Bệnh mạn tính mơ da, có phân bố rộng rãi, sang thương từ chỗ vi nấm xâm nhập lan theo mạch bạch huyết dạng cục nhỏ, sau vỡ thành vết lt khơng đau Dịch tễ học Bệnh thường gặp vùng ôn đới nhiệt đới Vi nấm Sporothrix schenchii có đất, thực vật mục nát , xâm nhập vào vết trầy xước da Trong vùng nội dịch, vi nấm xâm nhập qua đường hơ hấp gây thể phổi nguyên phát Bệnh gặp lứa tuổi, nam nhiều nữ, nhiều lứa tuổi 20 - 40 Bệnh có liên quan đến nghề nghiệp Ở Việt Nam, có nhiều trường hợp phát Đà Lạt vùng nội dịch, bệnh nhân hầu hết nông dân trồng rau đậu 175 Bệnh học 2.1 Thể da – mạch bạch huyết Thể phổ biến nhất, bệnh chi thường tay phải Tổn thương dạng sẩn cứng, không đau, phát triển thành cục u cứng, lúc đầu di động, sau trở nên dính Do có hoại tử nên quanh cục u đỏ tím đen loét cho một loại mủ sệt màu vàng Dọc theo mạch bạch huyết, từ lên xuất cục u giống cục u ban đầu Đáy vết loét thường lưu lại chút mủ Giữa vết loét, mạch bạch huyết bị sưng, trở nên dầy sợi dây nhỏ da, sờ thấy Tuy viêm, loét bệnh nhân không đau, không sốt 2.2 Thể đơn khu trú da Hiếm, gặp người có sức đề kháng tốt Sang thương dạng bướu gai mụn cóc, không lan theo mạch bạch huyết 2.3 Thể bệnh lan tỏa Rất hiếm, vi nấm lọt vào máu lan tỏa khắp thể; bề mặt da thể có nhiều cục u nhỏ, cứng, di động, lấy dao rạch, thấy mủ đặc, vết rạch loét lâu lành Vi nấm xâm nhập vào bề mặt khớp xương, màng bao xương, tủy xương hệ thần kinh trung ương, phổi, thận quan sinh dục Bệnh nhân suy sụp nhanh chóng Nếu khơng chữa, bệnh nhân chết sau vài tuần vài tháng 2.4 Thể nguyên phát phổi Xảy người sống vùng nội dịch, hít bào tử vi nấm vào phổi Thể bệnh thường gặp, chẩn đốn khó nên thường bị bỏ qua Biểu lâm sàng giống bệnh lao, hạch khí quản - cuống phổi, rốn phổi thâm nhiễm phổi, hang phổi Xét nghiệm vi nấm học đáp ứng với điều trị đặc hiệu khẳng định chẩn đoán CẬN LÂM SÀNG 3.1 Bệnh phẩm 176 Tốt mủ chọc hút từ cục mềm chưa loét Nếu tất cục loét, sử dụng tăm vô khuẩn quệt lấy mủ đáy vết loét 3.2 Quan sát trực tiếp bệnh phẩm Nhuộm Gram, thấy vi nấm dạng tế bào hạt men hay thể tua rua (asteroid body); phương pháp dùng vi nấm thấy sang thương 3.3 Nuôi cấy Trên môi trường Sabouraud, nhiệt độ phòng: nấm mọc nhanh khoảng 3-5 ngày, lúc đầu phẳng kem, 10 ngày sau nhăn nheo, màu đen Nhìn KHV: sợi tơ nấm mảnh mai, có vách ngăn, màu nâu nhạt, phát triển bụi hoa cúc, có bào đài ngắn, có bào tử đính mọc trực tiếp từ sơi tơ nấm Trên môi trường BHI, 35 - 370C, sau - ngày, vi nấm mọc thành khúm nhỏ, màu nâu xám, tế bào nấm men kéo dài (3-10µm) có dạng “điếu thuốc lá” 3.4 Gây nhiễm cho thú vật thí nghiệm Lấy mủ bệnh nhân pha NaCl 0,9%, tiêm 0,5 - 1mL vào màng bụng chuột bạch đực Nuôi tuần, chuột bị viêm màng bụng hay dạng u hạt (giống hạt ớt) màng treo, viêm tinh hồn Nếu chủng độc tính cao, gây viêm hạch bạch huyết đuôi ĐIỀU TRỊ Potassium iodur uống - g/ngày (uống) khoảng 6-8 tuần, bắt đầu liều nhỏ tăng dần Sau vết thương lành, phải tiếp tục trì thêm - để tránh tái phát Amphotericine B 0,5-1mg/kg/ngày truyền tĩnh mạch dùng cho trường hợp đề kháng với Potassium iodur, co thể dùng kết hợp với Potassium iodur để chữa thể nội tạng DỰ PHÒNG Sử dụng phương tiện bảo hộ lao động trực tiếp tiếp xúc với đất, loại có gai nhằm tránh bị trầy xước vết thương 177 BỆNH VI NẤM ASPERGILLUS (ASPERGILLOSIS) Aspergillus sp vi nấm hoại sinh khơng khí Một vài lồi có khả gây bệnh cho người thú DỊCH TỄ HỌC Bệnh vi nấm Aspergillus có khắp nơi, không phân biệt chủng tộc, tuổi tác phái Vi nấm sống hoại sinh thiên nhiên (đất, thực vật chất hữu mục nát…) Bệnh có liên quan đến nghề nghiệp: thợ giặt áo lơng, thợ cạo ống khói, người làm ruộng, cơng nhân nhà máy lông vịt… Người ta thường nhiễm nấm chủ yếu qua đường phổi Bệnh xem bệnh hội BỆNH HỌC 2.1 Dị ứng Một số người hít phải bào tử viêm mũi dị ứng bị hen suyễn Trong máu, bào tử vi nấm gặp IgE, xảy giải phóng amin hoạt mạch từ dưỡng bào, dẫn đến phản ứng phản vệ chỗ 2.2 Viêm giác mạc 2.3 Viêm ống tai 2.4 Bướu nấm 2.5 Thể phổi 2.5.1 Thể bệnh không xâm nhập hay bướu Aspergillus Vi nấm phát triển lòng phế quản bị dãn hang lao lành, hang thành lập áp xe… Tam chứng Deve: Ho khạc đờm có lẫn máu, sức khỏe tốt Bệnh diễn tiến chậm chạp, BK âm tính X quang phổi cho thấy hình ảnh khối trịn nằm hang, bên có lưỡi liềm 2.5.2 Thể bệnh xâm nhập cấp tính 178 Các yếu tố hội giảm bạch cầu hạt máu kéo dài, ung thư máu hay ghép ủy xương… Thân nhiệt tăng đến 400C, bệnh nhân ho, đau ngực khó thở X quang cho thấy nhiều hình ảnh trắng phổi không đặc hiệu 2.5.3 Viêm phế quản Sốt nhẹ, ho khạc đàm có chất nhầy màng chứa đầy sợi nấm 2.5.4 Thể mãn tính Tiến triển chậm, gặp người có ức chế miễn dịch nhẹ Triệu chứng thông thường sốt, ho có đàm 2.6 Thể lan tỏa Gặp người suy giảm miễn dịch nặng chích xì ke Vi nấm phát tán theo đường máu tạo áp xe não, thận, tim, đường tiêu hóa 2.7 Bệnh Aspergillus xoang mũi 2.8 Bệnh Aspergillus da CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG 3.1 Bệnh phẩm: Đàm, dịch rửa phế quản, sinh thiết phổi quan (gan, lách, xương) 3.2 Quan sát trực tiếp Có thể quan sát nhanh bệnh phẩm dung dịch KOH 20% 3.3 Cấy Bệnh phẩm cấy lên môi trường Sabouraud có hay khơng có Chloramphenicol, ủ 370C nhiệt độ phịng thí nghiệm Quan sát phát triển vi nấm 3.4 Huyết chẩn đoán Tìm kháng thể phản ứng miễn dịch Trong thẻ lan tỏa, người ta có khuynh hướng tìm kháng ngun hịa tan ĐIỀU TRỊ 4.1 Dị ứng 179 Giải cảm ứng dị nguyên bản, sử dụng thuốc kháng histamin hay corticoides tạm thời 4.2 Viêm giác mạc 4.3 Viêm ống tai 4.4 Bệnh phổi + Giải phẩu cắt bỏ thùy phổi chức hơ hấp cho phép + Có thể phun sương Mycostatin Amphotericin B vào phổi thể bệnh dị ứng kéo dài + Những thể bệnh xâm nhập cần kết hợp phẩu thuật với amphotericin B liều cao DỰ PHÒNG Tránh lạm dụng kháng sinh, corticoid Ổn định bệnh nội khoa có sẵn Khi có vết trầy xướt da, cần sát khuẩn cẩn thận BỆNH VI NẤM PENCILLIUM ARNEFFEI (Pencilliosis marneffei) DỊCH TỄ HỌC P marneffei vi nấm nhị độ Vi nấm gây bệnh hội cho bệnh nhân HIV/AIDS Đông Dương Dù chuột tre biết động vật mang vi nấm Nhiễm vi nấm sau bị chấn thương, ăn thịt chuột tre hít bào tử vào phổi BỆNH HỌC Bệnh nhân thường có triệu chứng khơng đặc hiệu sốt, thiếu máu, giảm cân Da sẩn với vùng trung tâm hoại tử, lõm xuống gặp mặt, thân chi Trong nhiều trường hợp, bệnh nhân có nhiều apxe loét CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG: 180 3.1 Bệnh phẩm: Da, tủy xương, máu hạch bạch huyết 3.2 Quan sát trực tiếp: Nhuộm Giemsa 3.3 Cấy: Bệnh phẩm cấy lên môi trường Sabouraud Dextrose 3.4 Huyết học ĐIỀU TRỊ Amphotericin B Itraconazole DỰ PHÒNG Tránh lạm dụng kháng sinh, corticoid Khi có vết trầy xướt da, cần sát khuẩn cẩn thận Diệt tránh ăn chuột Tre BỆNH VI NẤM HISTOPLASMA (Histoplasmosis) DỊCH TỄ HỌC Bệnh Histoplasma gặp khắp nơi Bệnh nhân thuộc lứa tuổi Càng ngày bệnh thấy nhiều người nhiễm HIV/AIDS H capsulatum tìm thấy đất, phân dơi, phân chim bồ câu, phân gà có lẽ động vật khác Vi nấm có dạng sợi thiên nhiên, cho bào tử bào tử bay khơng khí Người nhiễm bệnh đường hô hấp, vi nấm xâm nhập qua đường tiêu hóa qua vết trầy xước da BỆNH HỌC 2.1 Giai đoạn 1: Dạng sơ nhiễm 181 90% người bình thường khỏe mạnh hít bào tử H capsulatum vào phổi mà khơng có triệu chứng Một số người khác, sau thời gian ủ bệnh - tuần, có biểu giống cúm Chụp X quang thấy hạch hai bên rốn phổi, hai phooirloosm đốm trắng rải rác Trong vòng tuần lễ, triệu chứng lâm sàng X quang biến cịn lưu lại vài vết hố vơi hình nút áo hai đáy phổi 2.2 Giai đoạn 2: Thể lan tỏa + Nổi hạch toàn thân; Lách to gan to; Tổn thương tủy xương, hệ thần kinh, tim, phổi, đường tiêu hóa, thận, mắt + Nếu không điều trị, chắn bệnh nhân chết 2.3 Giai đoạn 3: Thể mạn tính khu trú + Mạn tính phổi, bệnh nhân ho khạc đàm có lẫn máu, khó thở, sốt tổng trạng xấu + X quang cho thấy honhf ảnh thâm nhiễm rộng hình ảnh nhiều hang trơng tựa hang lao CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG + Bệnh phẩm: Đàm, máu, tủy xương, sinh thiết gan, lách, hạch bạch huyết + Quan sát trực tiếp + Cấy + Gây nhiễm cho thú phịng thí nghiệm + Chẩn đốn miễn dịch ĐIỀU TRỊ Amphotericin B Dự phòng Vệ sinh cá nhân nơi BỆNH VI NẤM RHINOSPORIDIUM (Rhinosporidiosis) 182 DỊCH TỄ HỌC Bệnh thường gặp phổ biến Srilanca, Ấn Độ nhiều nơi khác Bệnh gặp nhiều trẻ em người trẻ tuổi Bệnh nhân thường người làm việc nước ao tù hãm, người lặn xuống sông để múc cát Vi nấm gây bệnh Rhinosporidium seeberi sống nước BỆNH HỌC 2.1 Bệnh mũi Ngứa mũi, chảy mũi nhày Phát triển thành bướu có cuống Có bướu lớn ló khỏi lỗ mũi 2.2 Bệnh mắt Bướu lớn dần, gồ lên kết mạc, làm bệnh nhân chảy nước mắt, sợ ánh sáng Khi bướu to, mí mắt bị lộn ngồi 2.3 Trong số trường hợp, người ta gặp sang thương da, tai, âm đạo trực tràng CHẨN ĐOÁN CẬN LÂM SÀNG: + Bệnh phẩm: Sinh thiết, cắt theo phương pháp giải phẫu bệnh lý + Quan sát trực tiếp: Nhuộm ĐIỀU TRỊ Bướu nhỏ: giải phẫu cát bỏ Khi bướu to lan rộng: giải phẫu cắt bỏ thường kết hợp với đốt điện hóa trị liệu Có thể tiêm amphotericin B chỗ nghi ngờ giải phẫu khơng thể lấy hết mơ có nấm DỰ PHỊNG Không nên bơi lội ao hồ tù hãm 183 184