Bg benh hoc lao phan 1 5331

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng BỆNH HỌC LAO Biên soạn: BS Vương Cơng Hồn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN KHOA Y Bài giảng BỆNH HỌC LAO Biên soạn: BS Vương Cơng Hồn Hậu Giang – 2022 LƯU HÀNH NỘI BỘ LỜI GIỚI THIỆU  -Bệnh học lao môn học thiết yếu trình đào tạo Bác sĩ đa khoa, trình độ đại học Trong chương trình giảng dạy Trường Đại học Võ Trường Toản, học phần có thời lượng … tiết tương ứng tín Mục tiêu học tập học phần Bệnh học lao giúp sinh viên ngành Y khoa trang bị kiến thức tảng ứng dụng lĩnh vực điều trị lao, nhằm đáp ứng chuẩn đầu chương trình đào tạo Bài giảng gồm 09 chương: Lao nguyên phát, lao thứ phát, điều trị lao, lao kê, viêm phổi lao, lao hệ thống thần kinh trung ương, lao màng phổi, điều trị cấp cứu ho máu lao bệnh phổi, chương trình chống lao LỜI TỰA  -Bài giảng Bệnh học lao biên soạn thẩm định theo quy chế, quy định hành Khoa Y hy vọng cung cấp nội dung kiến thức súc tích học phần, hỗ trợ tốt cho sinh viên trình học tập Bên cạnh đó, giảng khơng thể tránh khỏi thiếu sót ngồi ý muốn, Khoa Y mong nhận ý kiến đóng góp từ sinh viên người đọc để giảng hoàn thiện Hậu Giang, ngày … tháng … năm 2022 Biên soạn BS Vương Cơng Hồn CHƯƠNG I LAO NGUN PHÁT 1.1 Thơng tin chung 1.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát lao nguyên phát 1.1.2 Mục tiêu học tập Nêu định nghĩa lao nguyên phát Phân tích giá trị TST chẩn đoán lao nguyên phát Phân tích tiêu chuẩn chẩn đốn lao ngun phát Nêu phương pháp điều trị theo dõi lao nguyên phát 1.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức lao nguyên phát chẩn đoán điều trị 1.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học Bệnh học Lao Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994 Bệnh học Lao Bệnh phổi, Hà Nội, tập II, 1996 Đinh Ngọc Sỷ cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lao”, Nhà xuất Y học 1.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 1.2 Nội dung 1.2.1 ĐỊNH NGHĨA Lao nguyên phát (LNP) biểu lâm sàng, sinh hóa mô bệnh sau phổi tiếp xúc với vi khuẩn lao thể chưa có tăng cảm miễn dịch đôi với lao 1.2.2 DỊCH TỄ Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) từ năm 2012: Việt Nam đứng thứ 13/22 nước có gánh nặng bệnh lao cao tồn cầu Theo ước tính WHO (2012): hàng năm tồn giới có gần triệu ca mắc 1,3 triệu người chết Lao, 95% số trường hợp mắc tử vong xảy nước phát triển (đặc biệt Châu Á Châu Phi) Đáng ý hàng năm có khoảng 530.000 trường hợp mắc 74.000 trường hợp tử vong Lao trẻ em LNP thường gặp trẻ em, thiếu niên Hiện có xu hướng tăng người lớn với đại dịch HIV/AIDS (kể từ năm 1985) Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch số trẻ em lao nguyên phát 03 năm 1998, 1999, 2000 là: 67, 106, 87 số người lớn lao nguyên phát với biểu chủ yếu lao hạch khí phế quản năm 1998, 1999 là: 13,14 Nguồn lây: chủ yếu gia đình, ngồi cịn trường học, xã hội 1.2.3 SINH BỆNH HỌC  Cơ chế nhiễm lao Do người bệnh ho khạc nhổ: người bệnh ho, hạt nước bọt nhỏ li ti bay vào khơng khí, hạt nước bọt có chứa BK Ở ngồi trời phịng thơng thống, hạt bay theo gió; phịng kín chật hẹp, chúng tồn khơng khí số lượng tăng dần bệnh nhân tiếp tục ho Vì vậy, có nguồn lây nhà chật chội, thành viên gia đình dễ nhiễm lao trẻ em Trẻ em có tiếp xúc với bệnh nhân lao phổi AFB (+) sè nhiễm lao cao 9,2 lần so với nhóm trẻ khơng tiếp xúc, đặc biệt tuổi nhỏ tỉ lệ cao Do uống sữa: nhiễm lao qua sữa tổn thương sơ nhiễm xảy miệng ruột Sữa có vi khuẩn lao bị (Mycobacterium bovis) bị vùng có bệnh lao sữa không đun sôi trước sử dụng Tuy nhiên, nhiễm lao bị lại gặp nước có tỉ lệ mắc lao cao Qua da niêm mạc: Da bình thường chống lại BK vi khuẩn tiếp xúc da Nhưng da bị đứt dập nát, BK xâm nhập gây nhiễm khuẩn phổi Nhiễm lao thường xảy nơi da lộ mặt, cẳng chân, bàn chân, cánh tay, bàn tay Có thể gặp nốt lt sơ nhiễm môi, họng, amiđan đường lây qua niêm mạc  Sinh bệnh học Những hạt chứa vi khuẩn lao nhỏ nên hít vào phổi đưa đến vùng sâu phổi phế nang (alveoles) Tại thể người nhiễm bệnh lần đầu (primary tuberculosis - lao nguyên phát) BK bị công thực bào (alveolar macrophages).Trong công số BK bị tiêu diệt, số lại từ từ sinh sôi nảy nở thực bào Khi số lượng đủ lớn (10.000 tới 100.000) kích thích số tế bào thể (Lympho) biến tế bào thành lực lượng hùng hậu có khả tiêu diệt BK Hiện tượng gọi miễn dịch tế bào (cell- mediated immunity) phát phản ứng lao tố Cùng với thực bào, lympho bào vây kín BK hạt lao (tubercle) để ngăn chặn phát triển bệnh lao Trong hạt lao, số BK chết, số cịn lại sống âm ỉ nhiều năm, thể suy yếu BK hoạt động trở lại gây bệnh lao thứ phát (secondary tuberculosis, hay reactivation tuberculosis) Trong lao thứ phát BK gây bệnh BK xâm nhập thể lần nằm ẩn nhiều năm thể; trái với bệnh lao tái nhiễm (reinfection) BK sinh bệnh BK từ ngồi xâm nhập vào thể Lao ngun phát có tổn thương lao phổi vi khuẩn lao vào thể lần gây nên, nghĩa thể chưa có dị ứng lao miễn dịch chống lao Khác với lao thứ phát, bệnh lao nguyên phát vi khuẩn lao lần vào phổi dừng lại nơi phổi, thường phế nang màng phổi, sinh sản gây nên nốt loét sơ nhiễm Vị trí nhiễm khuẩn lao nhu mô phổi gọi nốt loét sơ nhiễm Giai đoạn tiền dị ứng (phản ứng Tuberculin âm tính); đại thực bào phế nang nuốt BK di chuyển vào hạch lympho trung thất bên Sau giai đoạn tiền dị ứng xảy hai tượng, hình thành phức hợp ngun thủy xuất tăng cảm với Tuberculin  Yếu tố nguy mắc bệnh lao Liên quan đến thân trẻ - Tuổi: Trẻ < tuổi, đặc biệt trẻ < tuổi, nhỏ dễ mắc bệnh - Suy giảm miễn dịch (bẩm sinh hay mắc phải, đặc biệt trẻ nhiễm HIV/AIDS) - Suy dinh dưỡng (là yếu tố nguy nước phát triển), đái tháo đường, suy thận - Trẻ chưa tiêm phịng lao - Cơ địa: Nhóm HLA-II (HLA-DR7, DR5, DR6, DR2) - Trẻ sống điều kiện kinh tế, xã hội thấp (nhà chật chội, âm thấp ) - Trẻ dậy hút thuốc trẻ nhỏ hít phải khói thuốc bị động Liên quan đến nguồn lây Nguồn lây có mức độ lây nhiễm mạnh (có hang lao Xquang phổi, AFB +++ xét nghiệm soi trực tiếp ) Trẻ tiếp xúc thường xuyên, trực tiếp (trên ngày ngủ chung giường, chung phòng với nguồn lây) 1.2.4 GIẢI PHẪU BỆNH Đại thể Phức hợp nguyên thủy phổi gồm thành phần: Nốt loét sơ nhiễm (Ghon focus) nhu mô phổi, thường lúc đầu tổn thương nhỏ ngoại vi khơng nhìn thấy rõ Xquang phổi Phì đại hạch trung thất bên Viêm mạch bạch huyết nối liền hai thành phần Hình ảnh giống qua tạ Vi thể Tổn thương đặc hiệu nang lao: trung tâm bã đậu hóa tế bào khổng lồ Langerhans, tiếp đến tế bào dạng biêu mơ, vịng ngồi tế bào lympho 1.2.5 LÂM SÀNG  Triệu chứng Ho kéo dài, sốt chiều, mồ hôi trộm, chán ăn, sụt cân, mệt mỏi, tính tình thay đổi, học hành hiệu Vài bệnh cảnh lâm sàng đặc biệt LNP: + Lao ban (typho-bacillose): sốt cao 39-40°C + Viêm kết mạc bóng nước: Kết mạc đo có nhiều nốt phồng + Hồng ban nút: Có thể biểu LNP, Châu Âu gặp 12% Các nút hồng ban có đường kính -4 cm, nằm sâu da lóp da, đau, nóng, khu trú mặt trước căng chân + Tuỳ vị trí tổn thương lao nguyên phát khác như: Lao nguyên phát mắt, lao nguyên phát ruột, lao nguyên phát họng  Khám thực thể Phổi: Bình thường, nghe ran nghẽn hít vào hạch to chèn ép phế quản nghe giống ran rít, ngáy (thì thở hen phế quản) Các triệu chứng biến chứng LNP như: Lao hệ thống thần kinh trung ương, lao hạch cổ, lao xương khớp, lao thận, lao da hay lao sinh dục 1.2.6 CẬN LÂM SÀNG  Phản ứng lao tố (TST: Tuberculin Skin Test) Phản ứng lao tố Mantoux (1908): dùng Tuberculine PPDRT 23 Tween 80 Dùng ống tiêm 1ml (Benedict), chích da 1/10 ml (01 UI) vào mặt trước cẳng tay sau sát khuẩn Ether Đọc kết 48-72 giờ: đo đường kính nốt sần cứng theo chiều ngang cánh tay, quầng đỏ xung quanh không quan trọng - Khi TST=10 mm ngưỡng dương tính Việt Nam TST > 15 mm chuyển dương nghĩ nhiều đến lao nguyên phát - Nếu TST (-) có nhiều tình sau: + Những địa suy giảm miễn dịch (Nhiễm HIV ) + Suy dinh dưỡng + Sau sởi + Đang dùng corticoides Thì khơng loại bỏ khả lao Hiệu ứng Booster: gọi hiệu ứng tái hoạt động + Hiệu ứng Booster loạt thử nghiệm phản ứng lao tố có chu kỳ dùng để theo dõi người có tiếp xúc lao TST (-) + Cách thực hiệu ứng Booster cách thử TST 02 lần: người có phản ứng lao tố (-) lần đầu, nên thử lại lần thời gian 01 tuần sau: • Nếu TST lần âm tính chứng tỏ không bị nhiễm lao Nếu TST lần chuyển dương thật bị nhiễm lao + Do thiếu thông tin lần thử test trước nên để có kết chuyển dương TST thi làm hiệu ứng Booster nêu trên, nghĩa thử TST lần đầu (-) thử TST lần thứ hai sau vài tuần + Nếu kết lần TST(+) ta có kết chuyển dương TST  Xquang Xquang phổi thẳng: đa số bình thường Có thể thấy hình ảnh phức họp nguyên thủy phì đại hạch vùng trung thất tổn thương nhu mô nối với đường bạch huyết giống hình tạ Đây hình ảnh kinh điển Xquang phổi chuẩn: (gồm Xquang phổi nghiêng kết hợp với Xquang phổi thẳng): Có thể thấy hình ảnh phì đại nhóm hạch vùng trung thất liên quan: + Nhóm hạch cạnh khí quản phải: hình ảnh phì đại dễ nhận định, bờ ngồi in rõ mơ phổi lân cận giới hạn bên hình sáng khí quản làm bật + Nhóm hạch cạnh khí quản trái: khó nhận thấy bóng động mạch chủ che khuất bên ngồi Cả hai nhóm hạch nói đơn độc phối hợp tạo thành dạng đặc biệt: bóng mờ có giới hạn thăng làm rộng trung thất làm bóng tim cao lên, “hình ống khói ” + Nhóm hạch cạnh rốn phổi phải: dễ thấy hạch lớn Các hạch thuộc nhóm này, dù trên, phế quản, có đặc điểm chung bờ hạch làm bật lên phần hình sáng nhánh phế quản Trái lại, hạch q nhỏ khó thấy chúng bị chìm bóng mờ mạch máu + Nhóm hạch cạnh rốn phổi trái: có đặc điểm nhóm trên, cịn khó thấy bị che khuất bờ trái tim + Nhóm hạch vùng carina: thực tế khơng thấy phim thẳng Trên phim nghiêng, bóng tim bị tách nên thấy nhóm hạch Hình ảnh hạch to rốn phổi thường bên (P) bên (80%) hạch to đối xứng hai bên Có vừa có hạch rốn phổi vừa có hạch cạnh khí quản to (40%); hạch to hai bên khí phế quản • Siêu âm Giúp phát dịch khu trú, phát ổ tổn thương gan, lách, áp xe lạnh, hạch ổ bụng tổn thương khác quan ổ bụng, phát tràn dịch màng phổi Ngoài siêu âm giúp hướng dẫn sinh thiết màng phổi, chọc dịch màng phổi, màng bụng, làm xét nghiệm, đặc biệt trường hợp dịch khu trú CT- scan Ngày với phát triển CT MRI giúp hạn chế bỏ sót trường hợp bị lao kê đặc biệt vai trò HRCT (high resolution CT) phát tổn thương nhỏ khó thấy, phát tổn thương nốt mm mà Xquang khó thấy khơng thấy Ngồi HRCT cịn giúp đánh giá hạch trung thất, vơi hóa, tổn thương màng tim, màng phổi có Siêu âm tim Siêu âm tim hai chiều giúp phát trường hợp tràn dịch màng tim Nội soi phế quản Nội soi phế quản giúp cọ rửa (BAL bronchoalveolar lavage) rút dịch làm xét nghiệm sinh thiết phổi xuyên phế quản giúp ích cho việc chẩn đốn tốt Tỷ lệ soi cấy dương tính mẫu bệnh phổi lấy qua nội soi phế quản 46,8% Những bệnh nhân ho khan dùng phương pháp BAL bơm rửa phế quản để lấy mẫu làm soi, cấy xét nghiệm sinh học phân tử Nội soi ổ bụng Tỏ hiệu có tổn thương quan ổ bụng, nội soi giúp quan sát tổn thương đại thể mắt thường, giúp sinh thiết gan, lách, hạch mạc treo, màng bụng, mạc nối Positron Emission Tomography (PET) PET CT dùng chất phản xạ F-labeled 2-deoxy-D-glucose, tỏ có hiệu viêc đánh giá bệnh nhiễm khuẩn khác nhau, có lao phổi Tác dụng PET giúp đánh giá tổn thương từ cho phép theo dõi hiệu điều trị lao bệnh lao kê, cần nghiên cứu thêm 49 4.2.5.5 Khảo sát dịch thể mô Những bệnh nhân nghi ngờ lao kê, tùy vào mơ quan nghi ngờ bị tổn thương mà lấy mô hay dịch để xét nghiệm bệnh học vi khuẩn học để xác lập chẩn đoán Như sinh thiết gan, chọc hút tủy xương, sinh thiết kim, rút dịch màng phổi, màng tim, dịch ổ bụng, dịch não tủy, nước tiểu, dịch phế quản, máu Làm xét nghiệm vi khuẩn học mơ học Có thể vi khuẩn lao, làm kháng sinh đồ 4.2.5.6 Huyết chẩn đoán Gần WHO, khuyến cáo mạnh không nên sử dụng kỹ thuật xét nghiệm huyết thị trường đê chẩn đốn lao phổi hoạt động lao ngồi phổi bao gồm lao kê 4.2.5.7 ADA Đo nồng độ ADA Interferon gamma dịch ổ bụng dịch màng phổi tỏ có hiệu chẩn đốn lao kê Có nghiên cứu gần cho thấy ADA dịch não tủy có độ nhạy cao so với PCR việc chẩn đoán lao màng não Tuy nhiên khơng giúp phân biệt viêm màng não lao hay vi khuẩn thường Vì giá ADA rẻ, cost-effective test, đánh giá hiệu ADA dịch não tủy nghiên cứu thêm 4.2.5.8 Sinh học phân tử PCR dịch não tủy, mô bệnh phẩm, máu (đặc biệt bệnh nhân HIV) có giá trị chẩn đốn lao kê Đặc biệt mẫu bệnh phẩm vô khuẩn dịch não tủy, độ nhạy độ đặc hiệu 0,5-0,9 1.0 4.2.5.9 Đánh giá chức phổi, chức trao đồi khí Bệnh nhân có giảm nhẹ flows rates tổn thương đường dẫn khí ngoại biên Trong giai đoạn cấp bệnh nhân giảm oxy hóa máu động mạch, hay giảm CO2 thở nhanh Đôi rối loạn chức hơ hấp trao đổi khí nặng nề so với tổn thương phổi Xquang 4.2.6 CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH Thực chẩn đốn lao kê khó, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu, Xquang ngực luôn có tổn thương kê Vì bệnh nhân có nghi ngờ nhiều bị lao kê cần phải thăm khám cách hệ thống toàn diện từ đưa định cận lâm sàng hợp lý từ xác lập chẩn đốn phù hợp Có thể tham khảo tiêu chuẩn chẩn đoán sau: 50 Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm lao chung: sốt chiều, ăn uống kém, sụt cân, đổ mồ hôi trộm kéo dài tuần Tổn thương kê điển hình Xquang ngực Tổn thương lan tỏa hai phế trường dạng nốt lưới Bệnh học, vi sinh học chứng minh có TB mẫu bệnh phẩm 4.2.7 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Phần lớn chẩn đoán phân biệt với bệnh gây nên hình ảnh nốt lưới thâm nhiễm Xquang ngực mà khó phân biệt với hình ảnh kê: Bệnh nhiễm khuẩn Histoplasmosis Blastomycosis Coccidioidomycosis Mycoplasma pneumonia Nocardiosis Rối loạn miễn dịch Sarcoidosis Bệnh ác tính K phế quản Ung thư phổi di toàn thân Carcinoma di xa Lymphoma Tăng eosinophil bất thường Viêm phổi thuốc, hóa chất: methotrexate, chrysotherapy, cyclophosphamide, nitrofurantoin, chống trầm cảm Các nguyên nhân khác Cryptococcosis Legionellosis Melioidosis Tularaemia Psittacosis 51 Brucellosis Staphylococcus aureus Toxoplasmosis Schistosomiasis Strongyloides stercoralis hyperinfection 4.2.8 ĐIỀU TRỊ 4.2.8.1 Nguyên tắc chung Điều trị lao kê tuân thủ theo nguyên tắc phác đồ điều trị lao chương trình chống lao quốc gia Lưu ý thêm: + Phác đồ, thời gian dùng thuốc nên cá biệt hoá theo trường hợp + Nếu cấy VK lao (+), làm kháng sinh đồ điều trị theo kháng sinh đồ, người lớn mắc lao nhiễm HIV + Cân nhắc dùng Corticoid đặc biệt lao màng não + Điều trị kết hợp tổn thương nhiều quan, nhiều bệnh kết hợp khác, thể suy kiệt Điều trị cụ thể: Lao kê xếp vào nhóm lao nặng CTCLỌG khuyến cáo: + Người lớn: Phác đồ II: 2SRHEZ/1RHEZ/5RHE + Trẻ em: Phác đồ III: 2RHEZ/4RH 2RHZ/4RH 4.2.8.2 Tham khảo số phác đồ khuyến cáo khác Theo ATS (American Thoracic Society), CDC (the Centers for Disease Control and Prevention), IDSA (the Infectious Disease Society of America) NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) khuyến cáo điều trị lao kê vịng tháng, tháng cơng với R, H, E, Z S sau trì tháng với R, H Còn theo AAP (American Academy of Pediatrics) khuyến cáo điều trị tháng đôi với bệnh nhân chẩn đốn lao kê khơng có tổn thương màng não Và có tổn thương màng não điều trị 12 tháng Theo số ý kiến chuyên gia khuyên nên điều trị từ 9-12 tháng có tổn thương màng não Lao xương khớp điều trị tháng 4.2.8.3 Theo dõi phản ứng thuốc kháng lao 52 Cần ý theo dõi tác dụng phụ thuốc kháng lao, đặc biệt tổn thương gan thuốc kháng lao Khi có tăng AST, ALT lần giới hạn bình thường cần ngưng sử dụng thuốc gây tổn thương gan R, H, Z thay loại khơng gây độc gan Ethambutol, Streptomycine thuốc fluoroquinolone 4.2.8.4 Corticoid Vai trò corticoid điều trị lao kê cịn bàn cãi Tuy nhiên corticoid có lợi ích việc hỗ trợ điều trị bệnh nhân lao kê có viêm màng não lao, tràn dịch tim lượng nhiều, IRIS, ARDS, viêm thận miễn dịch bệnh thực bào mô bào 4.2.8.5 Lao kê đồng nhiễm HIV Cần theo dõi chặc tương tác thuốc thuốc kháng lao ARV 4.2.8.6 Điều trị ngoại khoa Ngoại khoa có vai trị việc lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm số điều trị ngoại khoa khác thủng ruột non lao, trường hợp thất bại điều trị nội khoa, giải áp trường hợp chèn ép tủy sống tổn thương lao làm khiếm khuyết cột sống tủy sống 4.2.9 TIÊN LƯỢNG Tỉ lệ tử vong lao kê khoảng 15-20% trẻ em 20-30% người lớn Việc chẩn đoán chậm trễ yếu tố quan trọng làm gia tăng tỷ lệ tử vong Các yếu tố tiên lượng điều trị đáp ứng kém: + Bệnh nhân lớn tuổi + Bệnh đồng mắc: Có bệnh kèm, đặc biệt xơ gan, đái tháo đường, + Bệnh nhân có triệu chứng ho, khó thở, lạnh run, đồ mồ hôi trộm + Vàng da, gan to, sốt > 39,5 độ, thay đổi tri giác, dấu màng não + Rối loạn điện giải, rối loạn chức gan, thận, thay đổi số huyết học + Khác: Điều trị chậm trễ, tổn thương Xquang, suy dinh dưỡng 4.2.10.DỰ PHÒNG Tiêm ngừa vắc xin BCG giúp giảm suất độ lao kê, đặc biệt trẻ em Tuy nhiên khơng có hiệu bệnh nhân nhiễm lao tiềm ẩn, suy giam miễn dịch bệnh nhân HIV-AIDS cần nghiên cứu thêm vắc xin hiệu cao 53 4.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 4.3.1 Nội dung thảo luận - Các yếu tố tác động đến điều trị lao - Phát đồ điều trị lao kê 4.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 4.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 54 CHƯƠNG V VIÊM PHỔI LAO 5.1 Thơng tin chung 5.1.1 Giới thiệu tóm tắt nội dung học Bài học cung cấp kiến thức tổng quát viêm phổi lao 5.1.2 Mục tiêu học tập Trình bày giai đoạn tiến triển lâm sàng viêm phổi lao Trình bày phân tích cận lâm sàng cần thiết đê chẩn đốn viêm phổi lao Trình bày diễn tiến, tiên lượng điều trị viêm phổi lao 5.1.3 Chuẩn đầu Áp dụng kiến thức học áp dụng vào chẩn đoán điều trị viêm phổi lao 5.1.4 Tài liệu giảng dạy 1.1.4.1 Giáo trình Bệnh học lao (2022), Trường đại học Võ Trường Toản: NXB Y học 1.1.4.2 Tài liệu tham khảo Nguyễn Thị Thu Ba (2015) Bệnh học lao, Đại học Y Dược TPHCM: NXB Y học Bệnh học Lao Bệnh phổi, Hà Nội, tập I, 1994 Bệnh học Lao Bệnh phổi, Hà Nội, tập II, 1996 Đinh Ngọc Sỷ cộng sự, (2014),"Hướng dẫn chẩn đoán điều trị bệnh lao”, Nhà xuất Y học 5.1.5 Yêu cầu cần thực trước, sau học tập Sinh viên đọc trước giảng, tìm hiểu nội dung liên quan đến học, tích cực tham gia thảo luận xây dựng học, ôn tập, trả lời câu hỏi, trình bày nội dung cần giải đáp tìm đọc tài liệu tham khảo 55 5.2 Nội dung 5.2.1 ĐẠI CƯƠNG 5.2.1.1 Định nghĩa Viêm phổi lao (Tuberculous pneumonia) thể lao phổi cấp tính, khu trú theo hệ thống thùy phân thùy phổi, nhanh chóng tạo hang gây vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (M.T) Sự phát triển tổn thương lao phổi thường dần đến bã đậu hóa Chất bã đậu ngồi để lại hang chứa khơng khí MT nhân lên nhanh hang lan theo đường phế quản đến vùng khác phổi Các tổn thương rải rác hay kết hợp lại tạo nên tình trạng viêm phổi lao 5.2.1.2 Giải phẫu bệnh Về mặt đại thể: Một thùy phân thùy phổi bị viêm có màu xám vàng, cứng cắt ra, có hang có mủ bã đậu Về mặt vi thể: Hình ảnh viêm phế nang, tiết fibrin ngấm bạch cầu có thực bào, vi khuẩn lao, có chổ hóa bã đậu 5.2.2 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Bệnh cảnh kinh điển, đặc trưng viêm phổi bã đậu, thường thấy người lớn, tiến triển tự nhiên không điều trị 5.2.2.1 Khỏi bệnh Bệnh khởi phát đột ngột viêm phổi thùy với triệu chứng rầm rộ sốt cao 39-40°C, với rét run rời rạc hay liên tục kèm đau ngực Khai thác bệnh sử phát triệu chứng nhiễm lao vài tuần vài tháng trước, bao gồm có: sụt cân, mệt mỏi, biếng ăn Ngồi ra, bệnh khởi phát chậm chạp 5.2.2.2 Giai đoạn viêm phổi - Các triệu chứng năng: xuất từ 2-3 ngày sau có sốt cao đau ngực + Khó thở nặng trầm trọng + Đàm khơng có màu rỉ sét mà có dạng nhờn mủ + Ho máu xảy sớm, kể có máu đàm, quan trọng giúp định hướng chẩn đốn có sớm 56 - Các triệu chứng tổng quát: trầm trọng, tổng trạng xấu, đặc biệt khác với viêm phổi tạp khuẩn + Bệnh nhân xanh xao, toát mồ lạnh + Tím tái mơi, ngón tay, ngón chân + Mệt mỏi trầm trọng + Nhiệt độ cao dao động 39-400C, mạch nhanh + Sụt cân nhanh, khơng có mụn rộp + Tiểu nhiều khơng có urobilin viêm phổi thường + Cuối cùng, triệu chứng quan trọng: Lưỡi đỏ hồng, sạch, không dơ dày viêm phổi thường - Triệu chứng thực thể: phát vùng đông đặc phổi khơng rõ, nghe âm thổi ran nổ, ran ẩm rì rào phế nang vùng tổn thương Tất triệu chứng bị lu mờ xóa có tràn dịch màng phổi phối hợp 5.2.2.3 Giai đoạn hóa mềm tạo hang Giai đoạn bệnh trở nặng vào ngày thứ ngày thứ (không gặp viêm phổi thường) Tổng trạng ngày suy sụp hơn, nhiệt độ dao động rõ rệt bệnh nhân trở nên suy nhược trầm trọng Vào ngày thứ 10 - 12, đàm trở thành mủ, lượng nhiều, có màu xanh lợt có vướng máu, đơi ho máu đỏ tươi Thời gian nghe phổi có ran ẩm Điểm quan trọng giai đoạn có nhiều vi khuẩn lao đàm 5.2.3 CẬN LÂM SÀNG 5.2.3.1 Xquang phổi - Giai đoạn viêm phổi chưa có đặc trưng, bóng mờ lan tỏa đồng nhất, giới hạn khơng rõ, chiếm phần phổi có hệ thống Viêm phổi lao trẻ em thường có thêm hình ảnh hạch trung thất - Giai đoạn hóa mềm: Thấy có nhiều hang đám mờ theo hệ thống thùy phân thùy phổi phát thêm tổn thương lao xung quanh bên phổi đối diện, đơi có hình ảnh phế quản viêm hạt kê - Hình ảnh viêm phổi dạng thâm nhiễm nốt rải rác hai phế trường 57 5.2.3.2 Xét nghiệm đàm - Soi AFB cấy tìm vi khuẩn lao cho kết dương tính cao Nên tiến hành đàm tươi mẫu tốt để soi nhuộm AFB cấy tìm vi khuẩn lao Nêu đàm để 24 thường có kèm tạp khuẩn miệng kết xét nghiệm khơng xác + Giai đoạn viêm phổi: Khơng tìm phế cầu khuẩn + Giai đoạn hóa mềm: Khoảng ngày thứ 10-12 tìm nhiều vi khuẩn lao đàm - Nếu bệnh nhân không tự khạc đàm được, nên tạo điều kiện cho người bệnh ho khạc bàng cách cho bệnh nhân thở khí dung với nước muối đẳng trương ưu trương - phút kết hợp vỗ lưng Đối với trẻ em người không ho khạc đàm (hôn mê) phải lấy dịch dày để xét nghiệm tìm vi khuẩn lao, phải lấy vào sáng sớm, trước bệnh nhân ăn 5.2.3.3 Các xét nghiệm khác - Công thức máu: Bạch cầu tăng cao 10.000/mm3 với tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính nhiều lympho bào - Tốc độ máu lắng tăng cao - Phản ứng da với lao tố (TST) âm tính sức đề kháng giảm Tuy nhiên, làm lại - tuần sau, cho kết dương tính - Xét nghiệm nước tiểu: Khơng có urobilin viêm phổi tạp khuẩn - Nội soi phế quản: Có thể thấy tổn thương lao khí - phế quản kết hợp, thuốc tê chổ nội soi phế quản diệt vi khuẩn lao Vì dịch rửa phế quản dùng để cấy phải lượng thuốc tê thật Ngồi ra, kích thích hơ hấp nội soi phế quản gây cho bệnh nhân ho khạc nhiều, lấy đàm sau nội soi phế quản nguồn có giá trị chẩn đốn 5.2.4 CHẨN ĐỐN 5.2.4.1 Chẩn đốn xác định - Lâm sàng: Khởi phát đột ngột, sốt cao 39 - 40°c, lưỡi sạch, ho đàm vướng máu tổng trạng xấu nhanh chóng - Xquang phổi: Bóng mờ đồng theo hệ thống thùy phân thùy, tạo hang sớm, co kéo rãnh liên thùy 58 - Xét nghiệm tìm thấy vi khuẩn lao đàm dịch dày 5.2.4.2 Chẩn đoán phân biệt Viêm phổi phế cầu khuẩn (Pneumococcus): + Bệnh nhân sốt cao, hội chứng nhiễm khuẩn rõ, lưỡi dơ Đặc biệt, tổng trạng không xấu viêm phổi lao, đàm màu vàng rỉ sét + Xét nghiệm đàm nhiều lần khơng tìm thấy vi khuẩn lao tìm phế cầu khuẩn đàm + Đáp ứng cải thiện lâm sàng Xquang phổi nhanh chóng với điều trị kháng sinh thường Áp-xe phổi + Bệnh nhân thường khạc với nhiều đàm lẫn mủ, sốt cao ốm yếu, bệnh xuất đột ngột địa nghiện rượu người bị hư + Phân biệt ổ áp-xe với hang lao dựa đặc điểm ổ áp-xe thường khu trú đáy phổi, thành ổ áp-xe đều, mực nước nằm cao phối hợp thêm yếu tố lâm sàng Xét nghiệm đàm mủ nhiều lần không thấy vi khuẩn lao phải nghĩ đến áp-xe phổi Đồng thời, số lượng bạch cầu thường tăng cao + Điều trị kháng sinh thường cho đáp ứng tốt kết Ung thư phổi + Ở bệnh nhân lớn tuổi, vấn đề quan trọng cần nhớ lao ung thư phối hợp lúc, thường lao có trước chẩn đốn ung thư chậm vài tháng Nếu hình ảnh Xquang lâm sàng nghĩ nhiều đến ung thư mà đàm có M.T, cần làm thêm số thủ thuật khác để chẩn đoán ung thư CT scan, nội soi phế quản + Trên Xquang phổi thấy hình hang khối u vỡ tạo thành, áp-xe nhiễm khuẩn đoạn phế quản khối u chèn ép gây hang Khi khám thấy có phì đại hạch thượng địn phải nghĩ khối u thứ phát (đây vị trí thường gặp khối u di từ phổi) 59 5.2.5 CÁC THỂ LÂM SÀNG CỦA VIÊM PHỔI LAO 5.2.5.1 Viêm phổi bã đậu Thể theo triệu chứng + Thể tối cấp: tiến triển đến tử vong từ 10 - 15 ngày trước có tượng tạo hang + Thể khởi bệnh chậm chạp tiến triển sét đánh với giai đoạn tạm lắng giả tạo Thể theo địa + Ở trẻ con, viêm phổi lao xảy lúc sơ nhiễm lao với hạch lớn tiên triển nhanh + Ở trẻ sơ sinh, thể cấp tính gây tử vong từ 10 - 15 ngày xảy Ngược lại, thể bán cấp gặp nhiều Theo sau sơ nhiễm lao, thường nguồn lây mẹ hay vú nuôi phát sụt cân, ho nhiều dây, kiểu ho gà hay hai tiếng Khám lâm sàng phát vùng đặc phổi: rì rào phế nang hay có tiếng thổi hang Chẩn đốn xác định nhờ tìm vi khuẩn lao dịch dày Trẻ tử vong tình trạng suy kiệt, lao cấp lan tràn đến màng não lao kê bên phổi đối diện + Ở người da đen người di cư, viêm phổi lao thấy giai đoạn cuối lao phổi sơ hang mạn tính địa yếu, lâm sàng mắt vẻ cấp tính tử vong kêt tât yêu 5.2.5.2 Các ổ viêm phổi lao điều trị - Vào cuối kỷ XIX, bệnh cảnh viêm phổi bã đậu dùng đế mô tả thể viêm phổi lao nặng Nhưng với cơng trình tác Hannot, Bezancon Sabourin báo cáo vài thê viêm phổi lao hoại tử khu trú, xuât trình tiến triển lao phổi mạn Đặc trưng thể hoại tử bã đậu khu trú, sau bệnh lành Benzancon Braun mô tả ổ viêm phổi, tạo nên ổ nhò viêm phổi bã đậu, tiến triển tự nhiên đến tạo hang từ 15- 20 ngày giai đoạn bắt đầu lao phổi mạn Ngồi ra, cịn có thể nhẹ - Viêm đặc phổi lao Grancher mô tả xảy năm đầu trẻ con, lúc với sơ nhiễm lao, ổ đặc phổi biểu lâm sàng với triệu chứng giả màng phổi 60 Triệu chứng tự Các giai đoạn dính liền với rối loạn thơng khí Thể gây tranh luận nhiều Sau cùng, Benzancon Delarue nhấn mạnh đến viêm phế nang tổn thương tất thể lao tiến triển lao phổi xem giai đoạn viêm phổi lao với tính chất hay nhiều cấp tính 5.2.5.3 Giai đoạn viêm phổi lao phổi chung - Giai đoạn viêm phổi xảy tất thời kỳ tiến triển lao phổi chung - Hiện nay, khởi bệnh viêm phổi lao phổi chiếm tỷ lệ cao nước ta, triệu chứng lâm sàng Xquang phổi giống viêm phổi tạp khuẩn hay virus, có phát vi khuẩn lao chẩn đoán xác định viêm phổi lao Nếu khơng điều trị, bóng mờ Xquang phổi tạo hang tiến triển trở thành mạn tính - Các giai đoạn viêm phổi chậm chạp xảy q trình tiến triển với triệu chứng tổng quát nhẹ Trên Xquang phổi có bóng mờ khơng theo hệ thống tăng trưởng tổn thương có Các biểu thường xuất sau tràn khí màng phổi Các giai đoạn trở nên hoi thể lao điều trị theo dõi 5.2.5.4 Phế quản phế viêm lao Biểu lao cấp nặng lao phổi, phế quản phế viêm lao gặp trường hợp: - Ở trẻ em: phế quản phế viêm lao xảy trường hợp sơ nhiễm lao nặng, gồm có hai dạng cổ điển: + Thể giả thùy: Gặp trẻ em bị sơ nhiễm lao với hạch lao vùng trung thất lớn, sau hạch dị mủ gieo rắc bã đậu vào mô phổi Tổng trạng đột ngột xấu, khó thở, tím tái Nặng tử vong nhanh vài tuần Lúc khởi bệnh, bệnh nhân bắt đầu sụt cân, biếng ăn, tiêu chảy Trẻ ho khạc đàm nhiều (dấu hiệu quan trọng) có nhiều vi khuẩn lao Trên Xquang phổi, có hình đặc phổi, có nhiều hang hạch trung thất lớn Tiến triển không điều trị đưa đến tử vong nhanh suy kiệt lan tràn lao vào khắp thể + Thể có nhiều ổ lao rải rác: Đây tai biến sơ nhiễm lao vi khuẩn 61 lao gieo rắc theo đường máu từ hạch trung thất, thường xãy trẻ lớn Tổng trạng đột ngột xấu, gầy nhanh, khó thở, tím tái nặng Trên Xquang phổi, có nhiều nốt rải rác hai phế trường phì đại hạch hai rốn phổi Tiến triển đến tử vong nhanh vài tuần lễ - Ở người lớn: Đặc trưng thể có thành lập hang nhanh chóng rải rác nốt lao khắp hai phế trường thường kèm theo tắc nghẽn phế quản cục bã đậu 5.2.6 DIỄN TIẾN VÀ TIÊN LƯỢNG 5.2.6.1 Tiến triển tự nhiên Các trường hợp viêm phổi lao khơng điều trị đặc hiệu tổng trạng bệnh nhân xấu, ngày nặng hon, kiệt sức, tím tái, tốt mồ liên tục, sốt cao tử vong xảy vào tuần thứ hay thứ Trong tình trạng suy kiệt nặng kèm theo biến chứng như: ho máu sét đánh, suy hơ hấp cấp, trụy tim mạch, tràn khí màng phổi tự phát làm tình trạng xấu hơn, tử vong nhanh 5.2.6.2 Tiến triển với điều trị Một số trường hợp viêm phổi lao chưa chẩn đốn xác, bệnh nhân điều trị kháng sinh có fluoroquinolone dẫn dến cải thiện thống qua hình ảnh lâm sàng gây chậm trễ chẩn đoán điều trị Hóa trị liệu sớm phổi hợp Corticoid, viêm phổi lao lành bệnh mà không đe lại di chứng Theo tác giả Vidal Gruin, viêm phổi lao thật cần điều trị cấp cứu, phải bắt đầu điều trị lao từ đầu dự hậu thay đổi hoàn toàn vùng phổi đặc chuyển thành hang Khi tạo hang, điều trị giảm bớt tác dụng chắn để lại di chứng bất phục hồi giãn phế quản, khí phế thũng biến chứng như: nhiễm nấm Aspergillus, hẹp nội khí phế quản xơ sẹo co rút 5.2.7 ĐIỀU TRỊ Tổng trạng xấu viêm phổi lao cải thiện nhanh chóng với điều trị lao Do định bệnh sớm điều trị đưa đến lành bệnh không để lại di chứng Điều trị lao theo phác đồ chương trình chống lao quốc gia Nên phối hợp hóa trị liệu lao với sử dụng đồng thời corticoid sớm tốt 62 giúp cải thiện triệu chứng tránh biến chứng di chứng gây tiến triến viêm phổi lao Trong giai đoạn cấp tính phối hợp: Prednison: 1-1,5 mg/kg/ngày dùng thời gian ngắn giảm liều dần (trong - tuần) 5.2.8 KẾT LUẬN Viêm phổi lao ngày gặp nước ta, chủ yếu gặp người lớn sức đề kháng kém, bệnh thường gặp bệnh nhân bị suy thận mạn, lupus, trẻ em suy dinh dưỡng không chủng ngừa BCG, lại tiếp xúc với nguồn lây ạt Phát sớm, điều trị lành bệnh, để tiến triển tự nhiên không điều trị nhanh chỏng tử vong - tuần Phịng ngừa thể lao nặng cấp tính, cần phải: + Thực tiêm chủng vắc xin BCG cho trẻ sơ sinh trẻ nhỏ + Điều trị lao hiệu quả, nguồn lây với M.T (+) đàm + Vệ sinh môi trường, nâng cao mức dinh dưỡng, giảm hút thuốc lá, giảm uống rượu + Hóa dự phịng: Isoniazide sử dụng cho trẻ em tuổi, thiếu niên lớn người nhiễm HIV tiếp xúc thường xuyên với nguồn lây lao Điều trị tối thiểu tháng với liều dùng 5mg/kg/ngày 5.3 Nội dung thảo luận hướng dẫn tự học 5.3.1 Nội dung thảo luận - Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi lao - Các thể lâm sàng viêm phổi lao 5.3.2 Nội dung ôn tập vận dụng thực hành Ôn tập kiến thức tảng cần thiết từ học chủ động vận dụng kiến thức, chuẩn bị đầy đủ kỹ trình thực hành lâm sàng 5.3.3 Nội dung hướng dẫn tự học tự nghiên cứu Đọc tài liệu tham khảo có liên quan đến nội dung học tập, nghiên cứu thêm ứng dụng học thực tế lâm sàng 63