Giáo trình Bệnh học: Phần 2

Đ Ộ N G K IN H (Epilepsy) M ỤC TIÊU Xác định nguyên nhân gây động kinh M ô tá triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng cùa động kinh Phân biệt động kinh với bệnh khác cỏ liên quan KHÁI NIỆM, DỊCH TẺ HỌC, PHÂN LOẠI ĐỘNG KINH 1.1 Khái niệm Con động kinh biểu lâm sàng ngắn, kịch phát vận động, cảm giác, giác quan, tâm thần có khơng ý thức xảy phóng điện đột ngột, đồng thì, mức nơron vỏ não Cơn động kinh có thề phản ứng thời, xảy thời điểm có bệnh lý não cấp tính rối loạn tạm thời chức não: viêm não, ngộ độc, rối loạn chuyển hoá , hết điều trị nguyên nhân Bệnh động kinh bệnh não mạn tính di chứng số rối loạn chức riêng biệt não đen chất cịn chua rõ, đơi có tính chất gia đình Biểu lâm sàng tái diễn cá thể động kinh tự phát Bệnh động kinh bệnh có thê điều trị băng thuôc kháng động kinh Do vậy, bệnh nhân động kinh cần phải chẩn đoán sớm, điêu trị lâu dài, nguyên tãc, kêt hợp phục chức năng, tái hịa nhập cộng đồng 1.2 Một số đặc điểm dịch tễ học - Tỷ lệ mắc toàn bộ: 0,5 - 0,8% dân số Tỷ lệ mẳc: 50/100.000 dân 104 45 - Động kinh gặp lứa tuổi thường gặp trẻ em, 50% xảy trước 10 tuổi 2/3 trường hợp xảy trước 20 tuổi Bời tỷ lệ mắc mắc động kinh đặc biệt cao trẻ em (60 120/100.000 dân), giảm dần tuổi trường thành tăng trờ lại người 60 tuổi -T ỷ lệ tử vong: 1,1 - 2,5/100.000 dân 1.3 Phân loại Một số bảng phân loại động kinh ứng dụng lâm sàng 1.3.1 Bảng phân loại theo động kinh Tổ ch ứ cy tế giới —1981 * Động kinh toàn thê: - Cơn vẳng ý thức - Com giật - Cơn co giật - Cơn cứng trương lực - Con co cứng - co giật (cơn lớn) - Con trương lực * Động kinh cục bộ: - Động kinh cục đơn giản (không kèm theo rối loạn ý thức): VỚI rối loạn vận động, cảm giác, tâm thân - Động kinh cục phức tạp (kèm theo rối loạn ý thức): băt đâu cục đơn giản sau xuất rối loạn ý thức rối loạn ý thức n g a y từ đầu - Con cục tồn thể hố: lúc đẩu cục sau tiến triển thành toàn thê 1.3.2 Phán loại theo Bâng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD10 -1992): - Phẩn G 40 Động kinh - Phân G 41 Trạng thái động kinh 105 1.3.3 Phân loại quốc tế động kinh hội chứng động kinh năm 1989 Dựa cách khỏi phát, tiến triển, nguyên nhân, điện não mà phân làm nhóm: - Động kinh hội chứng động kinh ổ (cục bộ) - Động kinh hội chứng động kinh toàn - Động kinh khơng xác đinh đặc tính cục hay toàn thể - Các hội chứng đặc biệt 1.3.4 Phăn loại theo nguyên nhân - Động kinh vô - Động kinh nguyên ẩn - Động kinh triệu chứng 1.4 Một sổ đặc điểm sinh lý bệnh Quá trinh sinh lý bệnh phức tạp, biết tượng điện sinh lý chuyền hố xẩy ngồi Đặc điểm sinh lý bệnh động kinh phóng điện kịch phát, thành nhịp, lặp lặp lại q trình tích tụ hưng phấn quần thể nơron vỏ não toàn nơron vỏ não Sự phóng điện kịch phát xẩy cân hoạt động não Đó cân bên tăng chế kích thích (làm tăng hoạt động điện mức) với bên suy giảm chế ức chế (chức chế ngăn cản hoạt động điện kiểu động kinh) Cơ chế ức chế có liên quan với chất dẫn truyền thần kinh loại ức chê chat GABA (Gamma Amino Butyric Acide) Sự suy giảm tác dụng ức chế chât GABA não cho chê quan trọng việc hinh thành động kinh M ột số thuốc kháng động kinh Phénobarbital, Sodium V alproate làm tăng tác dụng ức che chất GABA dẫn đến giảm tính kích thích cùa nơron, nên có tác dụng điều trị động kinh 106 NGU Y ÊN NHÂN 2.1 Theo nhóm bệnh; Một sơ nhóm bệnh thướng gặp - Chấn thương sọ não: sang chân sọ não đẻ khó, ngạt sinh, chân thương sọ não, trường hợp có ý thức có triệu chứng thần kinh khu trú - u não tiêu não - Nhiễm khuẩn ký sinh trùng hệ thần kinh trung ương: bệnh kén sán não, di chứng nhiễm khuẩn nội sọ viêm nâo, viêm màng não - Bệnh lý mạch máu não: dị dạng mạch máu não, di chứng đột quỵ não - Yếu tố di truyền: yếu tố di truyền có vai trò định số động kinh vô căn, đông thời yếu tô thuận lợi làm phát sinh com động kinh bệnh nhân có tồn thương não mắc phải - Một số nguyên nhân gây co giật: rối loạn nước, điện giải, huyết áp cao, ngộ độc mã tiền, long não, rượu, thiếu vitamin B6 trẻ em, viêm não cấp 2.2 Theo lứa tuổi - Trẻ sơ sinh: thường động kinh triệu chứng sang chấn lúc đẻ - Trẻ em: động kinh vơ căn, nguyên ẩn, triệu chứng di chứng nhiễm khuẩn nội sọ, chấn thương sọ não, xuất huyết não - màng não - Cơn co giật phản ứng: thường rối loạn chuyển hoá, viêm não cấp - Người lớn: động kinh khởi phát người lớn chủ yếu động kinh triệu chứng chấn thương sọ não, u não, dị dạng mạch máu não, di chứng tai biến mạch máu não, nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương - Người già: thường động kinh triệu chứng u não, ung thư di căn, thiêu máu não cục bộ, teo não TRIỆU CHỨNG 3.1 Lâm sàng ì Động kinh tồn * Cơn lớn: loại thường gặp nhât, lớn điên hinh diễn biê qua giai đoạn: 107 - Giai đoạn co cứng ( - giây): bệnh nhân đột ngột ý thức, co cứng toàn cơ, lúc đầu gấp sau đến duỗi: tay thường bán gấp, chân duỗi, đẩu ưỡn ngửa, quay sang bên, hàm nghiến chặt, cắn phải lưỡi, hai mẳt trợn ngược, sắc mặt tím tái ngừng thờ ngắn - Giai đoạn co giật (30 giây - lphút): giật tất thân chi, giật liên tiếp, thành nhịp, lúc đầu nhịp chậm sau nhanh dần, cuối thưa dân rôi ngừng hẳn Các mặt co giật, hai mắt giật ngang lên trên, lưỡi thò nên dễ can phải lưỡi - Giai đoạn duỗi (doãi cơ): kéo dài - phút, doãi mềm, bệnh nhân thờ bù mạnh nhanh, phi nước bọt mép, sau vài phút sắc mặt trơ lại binh thường, nhịp thờ dần, bệnh nhân tỉnh trờ lại Thời eian cùa lớn thường kéo dài - phút, phút Sau co giật: đa số bệnh nhân tỉnh dần, có ngủ sâu - phút, lúc thức dậy thấy nhức đầu, mệt mỏi, đau ê ẩm toàn thân, số bệnh nhân sau chưa tỉnh hẳn (trong trạng thái ý thức hồng hơn), gây nguy hiểm cho bàn thân người xung quanh Các bệnh nhân quên việc xẩy * Cơn vắng ý thức trẻ em: thường gặp trẻ em từ - 12 tuổi Cơn vắng ý thức đơn biểu nhận thức đột ngột, ngừng cử động làm, khơng đáp ứng với kích thích xung quanh Nét mặt đờ đẫn, mẳt nhìn vào khoảng khơng ngước nhìn lên thời gian ngắn 10-15 giây, sau trẻ nhanh chóng trờ lại trạng thái bình thường, không biêt minh đâ lên * Cơn giật hai bên: biểu lâm sàng lần giật nhóm có tính đối xứng hai bên Thường thấy chi trên, có thê giật nhẹ giật mạnh làm cho chi đột ngột co lại * Cơn trương lực: biếu tỉnh trạng co cứng kéo dài từ vài giây đen vài phút kèm với rối loạn ý thức rối loạn thực vật Các co cứng có thê vùng cị, lưng lan tới thăt lưng thán mình, tứ chi 108 * Cơn m ất trương lực: xẩy đột ngột thời gian ngắn vài giây, biểu trương lực toàn thân khu trú cổ, làm trè neã xuống thấy đầu trẻ nhiên gục vào ngực (đầu rơi xuống ngực) 3.1.2 Động kinh cục * Cơn cục đơn giản: đặc điểm chung cục đơn giản khơng có rối loạn ý thức com, biểu lâm sàng khác tùy theo vùng chức nâng não bị tôn thucmg - Cơn cục đơn gian với triệu chứng vận động + Com cục vận động Bravais - Jackson: nguyên nhân tổn thương vùng vỏ não vận động (hồi trán lên) Biểu lâm sàng co cứng tiếp đến giật lan theo hành trình nửa người, thời gian thường ngắn - phút + Cơn vận động thân thể khơng có hành trình Jackson: biểu hay gặp co giật khơng có hành trình nửa + Cơn quay , quay mat nhanh kèm theo quay đầu quay ngưcn gọi ý tổn thương thùy trán - Cơn cục đơn giàn với dấu hiệu cám giác giác quan + Cơn cảm giác thân thể: biểu rối loạn cảm giác thân thể nửa người đối bên với bên tổn thương khu trú lan tỏa theo hành trình Jackson + Cơn khác: thị giác (với ảo giác), thính giác gồm triệu chứng: tiêng động, ủ tai , khứu giác với cảm giác ngửi thây mủi khó chịu, vị giác, chóng mặt - Cơn cục đơn giàn với dấu hiệu thực vật: biểu lâm sàng khác với triệu chứng tiêu hóa (tăng tiết nước bọt, buồn nơn ), triệu chứng tn hồn vận mạch (hơi hộp đánh trơng ngực, bốc nóng, tái mặt) - C n cục đơn gian với triệu chứng tâm thần: bao gồm nhiều triệu chứng: + Thất ngôn - RỎI loạn tri nhớ nhận thức: cám giác quen thuộc xa lạ 109 + Các tượng năng: cảm giác khó chịu, sợ hãi, lo âu, rùng rợn + Các ảo giác tâm thần - giác quan: tri giác thực (các vật biến dạng, to ra, nhỏ đi), ảo thị, ảo thính, ảo khứu, ảo vị giác * Cơn cục phức tạp - Đặc điểm chung loại ý thức từ đầu cơn, quên sau Các cục phức tạp thường phóng điện thùy thái dương thùy trán - Cơn cục phức họp thường kèm theo động tác tự động, biểu ý muốn: động tác nhai, nuốt, liếm mép hay gặp cục thùy thái dương Các động tác tự động dáng điệu phức họp: cài, CỜI cúc áo, lục túi, xếp đồ vật hay gặp cục phức hợp thùy trán Có bệnh nhân biểu lang thang vơ mục đích 3.2 Cận lâm sàng 3.2.1 Điện não đồ Có giá trị giúp chẩn đốn xác định cơn, loại cơn, vị trí ổ động kinh Điện não đồ ghi thời điểm động kinh, chủ yếu ghi 3.2.2 X ét nghiệm khác Tuỳ bệnh nhân lựa chọn số xét nghiệm phù hợp huyết học, sinh hóa, dịch não tuỷ, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ để tìm ngun nhân động kinh CHẨN ĐỐN 4.1 Chẩn đốn xác định Chẩn đoán động kinh dựa vào lâm sàng điện não đồ lâm sàng chính: - Lâm sàng: dựa vào chứng kiến mô tả với đặc điêm là: + Cơn ngăn, xuât đột neột + Cơn tái phát, giơng nhau, có hai + Có biêu lâm sàng phù hợp với loại nhât đinh 110 + Tim yếu tố nguy cơ, triệu chứng, dấu vết cịn lại sau - Điện não đồ: có sóng kịch phát sóng phù hợp với loại 4.2 Chẩn đoán phân biệt 4.2.1 Cơn co giật phân ly - Các co giật xẩy khơng có tính định hình - Cơn chi xẩy có người xung quanh - Trong bệnh nhân không ý thức, dễ bị ám thị từ bên ngồi - Điện não đồ khơng có sóng kịch phát 4.2.2 Cơn ngất tim mạch - Ngất xẩy đột ngột có biểu ý thức thống qua - Trong thường có rối loạn vê mạch, huyết áp - Khơng có triệu chứng thần kinh khu trú 4.2.3 Hạ can x i huyết - Con co cứng chủ yêu chi - Bệnh nhân không ý thức - Xét nghiệm thay lượng can xi máu giảm - Điện não đồ khơng có sóng kịch phát 4.2.4 Co giật sốt cao trẻ em - Chủ yếu gập trẻ tuổi - Chì xuất co giật có sốtcao 39°c,khơng trùng hệ thân kinh trung ương - Thời gian co giật thường ngan (dưới phút) - Trong giật trẻ không ý thức - Điện não đồ khơng có sóng kịch phát ĐIÈU T R Ị VÀ PH Ò N G BỆNH 5.1 Xử trí bệnh nhân có cou co giật - Đặtbệnh nhàn vào nơi an toàn,đâu nghiêng vê bên nhiễm - Nới lỏng quần áo cho bệnh nhân dễ thờ - Lau đờm rãi (nếu có) - Khơng cho ăn, uống thuốc có cơn, không ngăn cản động tác giật bệnh nhân - Theo dõi bệnh nhân bệnh nhân tỉnh lại hồn tồn đề phịng bệnh nhân lú lẫn, vật vã sau - Chuyển tuyến có điều kiện cấp cứu trường hợp co giật kéo dài, trạng thái động kinh, trường hợp co giật chưa xác định nguyên nhân 5.2 Điều trị bệnh động kinh Chì định điều trị chẩn đốn xác định Không thiết phải điều trị với đẩu tiên thưa tháng có biểu xơ gan - Viêm gan virus D + HbsAg (+), Anti HBc-IgM (+) + HDAg (+): Xuất sớm, thời gian tồn ngấn - Viêm gan virus E + IgM - anti HEV (+) có triệu chứng kéo dài đến tháng + IgG - anti HEV (+) sau 10 đến 12 ngày xuất bệnh kéo dài nhiều năm + Virus viêm gan E có thê xuất phân bệnh nhân lên đến tháng sau có triệu chứng lâm sàng T R IỆ U C H Ứ N G V IÊM GAN VIRUS M ÂN TÍNH 3.1 Lâm sàng - Triệu chứng khỏi đẩu biểu đợt rầm rộ viêm gan cấp (1/3 trường hợp), phần lại thường âm thầm làm phần lớn bệnh nhân không nhận biết được, thường chì biểu triệu chứng chung mỏi mệt, cảm giác nặng tức vùng hạ sườn phải, nhiều lúc có đau cơ, đau khớp nhiêu lúc chi có cảm giác nhức mỏi chung chung - Trong đợt tiến triển, ưiệu chứng thường phong phú rầm rộ với sốt, vàng da vàng mắt, nước tiểu vàng sẫm màu, đau đau khớp đau tức vung gan ngứa Khám thấy gan lớn vừa, căng chẳc ấn đau tức, vàng da vàng mắt, hồng ban dãn mạch hình Có thể có lách lớn 30% có tăng áp cửa, kèm thêm có báng; hạch lớn 15-20% thường hạch nách hạch cô - Các biểu ngồi gan gặp: ban da, viêm tuyến giáp tự m iễn Hashim oto, viêm mạch, viêm câu thận, hội chứng Sjogren, viêm đại trực tràng loét chảy máu, thiêu máu, chảy máu giảm tiêu câu Giai đoạn sau có biên chứng xơ ean biêu viêm thường giảm dần thay vào triệu chứng xơ gan với báng suy Ran nồi bật; triệu chửng une thư gan với gan rât lớn, cứng có nhiêu khơi u lơn nhõn 187 3.2 Xét nghiệm 3.2.1 Công thức máu Bạch cầu hồng cầu thường giảm giảm ln tiểu cầu, tịc độ máu lang thường tăng cao 3.2.2 Chức gan Thay đổi nhiều - Bilirubin tăng trực tiếp gián tiêp - Men transaminase thường tăng gấp > lẩn bình thường - Gammaglobulin tăng albumin siảm , ti A/G thấp - Tỉ lệ prothrombin giảm, yêu tô V eiảm - Phosphatase kiềm tăng 3.2.3 Miễn dịch - HbsAg (+), ADN virus, ADN polymerase HbeAg (+) viêm gan mạn hoạt động B - Anti HVC HVC-RNA (+) ừong viêm gan mạn virus c - KT - kháng nhân, KT - kháng trơn, KT - kháng ti lạp thể (+) viêm gan tự miễn 3.2.4 Sinh thiết gan Là xét nghiệm cần thiết giúp chẩn đoán nguyên nhân giai đoạn, độ trầm trọng viêm gan mạn cho hinh ành viêm hoại tử xâm nhập tiểu thùy gan với hoại tử mối gặm, hoại tử cầu nối, hoại tử mảng xen lẫn với tổ chức xơ phát triển nhiều khoảng cửa xâm nhập tiểu thùy nốt tân tạo giai đoạn sau CHẨN ĐỐN 4.1 Chân đốn xác định 4.1.1 Viêm gan cấp - Yeu tố dịch tễ - Lâm sàng: có biêu hồng đảm sau giai đoạn tiên hoàng đảm, vàng da thi hết sốt 188 - Xét nghiệm + Men SGOT, SGPT tăng cao, đến hàng nghìn đơn vị/lit+ Bilirubin máu tâng, chủ yêu trực tiêp Khi viêm gan mạn thi mức độ tăng thấp hơn, chủ yêu SGOT Phải theo dõi men gan thời gian dài tháng chẩn đốn viêm gan mạn + Những trường hợp nặng thi tỷ lệ prothrombin giảm, Albumin máu giảm + Xét nghiêm virus: + Xét nghiệm huyêt học Nhiễm HAV cấp: anti HAV IgM (+) Nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+) Nhiễm HBV mạn: HBeAg (+) Nhiễm HCV: anti HCV (+) Nhiễm HDV: anti HDV (+) Nhiễm HEV: anti HEV IgM (+) 4.1.2 Viêm gan mạn - Có triệu chứng đợt viêm gan cấp virus kéo dài > tháng - Ngồi cịn dựa vào triệu chứng khác chức gan, miễn dịch sinh thiết gan để chẩn đoán xác định giai đoạn viêm gan mạn 4.2 Chẩn đoán phân biệt Cần phải phân biệt với tất trường họp vàng da nguyên nhân khác - Viêm ean nhiễm độc: tiền sử có sử dụng thuốc chất độc cho gan thuôc lào, thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, paracetam ol, thuốc nam - Các bệnh vàng da nhiễm khuẩn: nhu nhiễm khuẩn huyết, thương hàn, bệnh Leptospira - Sôt rét nặng biên chứng - Tăc mật: sỏi, u 189 Đ IÈ U TRỊ 5.1 Điều trị VGVR cấp 5.1.1 Nguyên tắc chung - Chế độ nghi ngơi nằm nghi giường thời kỳ khởi phát tồn phát, sau hoạt động nhẹ nhàng - Chế độ ăn giàu đạm, đường, vitamin, giam mỡ động vật đặc biệt xào, rán Tăng cường ăn hoa tươi, sữa chua - Kiêng rượu, bia hạn chế sử dụng thuốc, hoá chất gây độc cho gan - Sư dụng thuốc điều trị triệu chứng cần lợi mật, truyền dịch, lợi tiêu có vàng da đậm; thc giải độc bảo vệ tế bào gan, thuốc làm tăng cường sức đề kháng miễn dịch không đặc hiệu thể 5.1.2 M ột số thuốc điều trị - Thuốc lợi tiểu, lợi mật: Aldactone, Spironolacton Có thể dùng thuốc lợi tiểu nguồn gốc thực vật như: rễ cỏ sước, mã đề, râu ngô - Thuốc lợi mật sử dụng có vàng da: Các thuốc thường sử dụng thuốc lợi mật có Magie, Sorbitol thuốc lợimật có nguồn gôc thực vật nhân trần, dành dành, actiso - Thuốc có tác dụng giải độc, bảo vệ tế bào gan, làm giảm Transaminase như: thuốc có nguồn gốc acid amin (Eganin, Arginin, Omicetin ); thuốc có nguồn gốc thảo mộc (cây cà gai leo, chó đẻ cưa ) - Thuốc làm tăng sức đề kháng miễn dịch không đặc hiệu thể: Thymomodium (Vitro, Immurong, Benkis - Thuốc ức chế virus Lamivudin (Zeffix) Ribavirin, Adefovir, Famciclovir dùng cho bệnh nhân viêm gan virut B c Đe tăng hiệu điều trị thuốc chống virut thường dùng kêt hợp với Interferon-alpha Hiện tại, thuốc chi định viêm aan virut câp mà thường dùng phô biên viêm gan virut B c mạn tính 190 5.1.3 Điều trị viêm gan nặng - Điều chỉnh hỗ trợ rối loạn: + Rối loạn đông máu: truyền plasma tươi, vitamin K + Rối loạn chuyển hoá: truyền dịch, dùng thuốc tăng cường thải độc Arginine, Hepamez, Phylorpa + Thăng bang điện giải kiềm toan + Hơn mê: chổng phù não tích cực, hỗ trợ chức sống cần - Nếu có xuất huyết tiêu hố truyền thêm khối hồng cầu - Giảm sinh amoniac từ đường bang cách: + Thụt tháo + Dùng Neomycin Lactulose uống bệnh nhân có phân lịng sệt - Hiện giới áp dụng phương pháp lọc hấp thụ phần tử (M ARS) đề giúp thài độc phục hồi chức gan Phương pháp tị có nhiều hứa hẹn có hạn chế la chi phi cao 5.2 Điều trị VGVR mạn 5.2.1 M ục đích điều trị - Trực tiếp úc che nhân lên virus - Điều hoà đáp ứng miễn dịch, thúc đẩy công virus - Binh ôn phản ứng viêm gan, cải thiện mô học gan làm giảm men ean - Hạn chế trinh dẫn đến xơ gan ung thư gan 5.2.2 C hì định điều trị - Có bãng chứng cùa phản ứng viêm gan: men gan (SGOT) tăng lân giới hạn mức binh thường - Có băng chứng virus đane nhân lên mạnh: HBeAg (+) HBV DNA > 100.000 ban sao/mm'1 191 5.2.3 Interferon (IFN) Hiện đê điêu trị viêm gan mạn tính HBV, HCV HDV người ta thường dùng IFN Điều trị viêm gan mạn bang IFN nham giảm nhân lên virus điêu hoà miễn dịch Hiện thị trường có loại IFN Một loại sản xuất nhờ phương pháp tái tồ hợp: + Roferon A', a - 2A hãng Hoffmann laRoche + Intron A', a - 2B hãng Schering plough loại sản xuất từ tế bào lymphoblaste W elferon'alpha Glaxo - Wellcome 5.2.4 Các thuốc chống virus Các thuốc trực tiếp ức chế nhân lên virus Tuy nhiên việc dùng thuốc yêu cẩu phải có theo dõi thường xuyên tuân thủ điều trị nghiêm ngặt tri kéo dài nhiều năm - Lamivudin (Zeffix): điều trị HBV - Adefovir (Hepsera): điều trị HBV - Entecavir (Baraclude): điều trị HBV - Ribavirin: điêu trị HCV 5.2.5 Các thuốc khác - Levamizole - Interleukin - Thymosin - Vacxin PH Ò N G BỆNH 6.1 Vói viru s HAV - Tiêm phịna ’ globulin miễn dịch có khả phịng tới 80 - 90% Hiện nay, vacxin viêm gan A phát triển có khả phịng bệnh cao tới 99% người lớn - Ngồi ra, vệ sinh ăn ng, nguồn nước vân đê cân quan tâm 192 6.2 Vói virus HEV Hiện chưa có vacxin phịng virus HEV Các ’ globulin miễn dịch khơng có hiệu để phịng vùng xảy dịch Do đó, vệ sinh ăn luốne biện pháp cần thiết nhât 6.3 Vói virus HBV HDV - Tiêm phịng vacxin: Vacxin viêm gan B sản xuất 10 năm người ta sản xuất vacxin viêm gan B theo phương pháp tái uổ họp cho phép đạt hiệu bảo vệ tính an tồn cao - Cần tiêm phòng cho tất trường hợp - Kiểm tra máu chế phẩm máu trước sử dụng - Dùng kim bơm tiêm lân - Dùng bao cao su quan hệ tình dục VỚI người m ang HBsAg 6.4 Vói vỉrus HCV - Hiện chưa có vacxin - Kiểm tra máu chế phẩm máu trước sử dụng - Dùng bơm kim tiêm lần - Không tiêm chích ma tuý 193 H IV /A ID S M ỤC TIÊU Phân loại giai đoạn lâm sàng bệnh nhân nhiễm HIV AIDS Phăn loại bệnh nhân nhiễm HIV/A1DS theo chi sổ xét nghiệm CÁC KHÁI NIỆM CHUNG HIV, viết đầy đủ tiếng Anh Human Immuno-deficiency Virus, loại reừovirus thuộc họ Retrovừidae, có dạng hình cẩu, kích thước khoảng 1OOnm Đích cơng HIV tế bào CD4 đại thực bào, gây suy giảm miễn dịch cho thể HTV nguyên bệnh AIDS (Acquired Immuno-Deficiency Syndrome, hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) coi bệnh kỷ VỚI gia tăng nhanh Theo UNAIDS & WHO, ngày giới có thêm 14.000 người nhiem HIV mói, trẻ em khoảng 2.000 Tại Việt Nam, ca nhiễm HIV phát tháng 12 năm 1990 Số luỹ tích đến 31 tháng 12 năm 2005 104.111, số ca AIDS 17.289 tử vong 10.071 Như vậy, đại dịch HIV/AIDS đe doạ mạng sống hàng vạn người đối tượng 20 đến 29 ti chiếm 15% năm 1993 tăng đến 62% vào cuối năm 2002 Ước tính đến 2010, số người nhiễm H1V 350.970 số chuyển sane AIDS 112.227 HIV có loại: HIV-1 gặp phần lớn trường họp nhiễm HIV HIV-2 gặp chủ yêu Tây Phi Thuốc điều trị HIV có tác dụng kháng retrovirus gọi ARV (Anti Retro Virus) Việc sừ dụng thuôc kháng 194 retrovirus (ARV) điều trị HIV/AIDS giúp kéo dài nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân Tuy nhiên, nhóm thc có đặc tính tác dụng phức tạp, có phạm vi điều trị hẹp, nhiều tác dụng không m ong muốn lại đắt tiền, nguyên tắc định hướng dẫn sử dựng điều trị có nhiều điểm khác biệt so với việc điều trị nhóm bệnh thông thường Để giúp dược sĩ lâm sàng thực nhiệm vụ tư vấn sử dụng thuốc, chuyên đề nhằm cung cấp thông tin liên quan đến thuốc tư vấn sử dụng thuốc ARV cho đối tượng người lớn Các thông tin phác đồ điều trị chủ yếu lấy từ nguồn "HIV AIDS Treatment Information Service 2000", eTG update 2006 "Hướng dẫn chẩn đoán điều trị nhiễm HIV cùa Bộ Y tế 7/3/2005 1.1 Phân loại giai đoạn lâm sàng bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS - Lâm sàng giai đoạn I Giai đoạn kéo dài từ đến tuần Bệnh nhân nhiễm HTV triệu chứng Hoạt động mức độ bình thường (mức độ I) Đây ¡à giai đoạn cửa sổ, ì ẩy máu để truyền giai đoạn d ễ bị nhiễm HIV, làm xét nghiệm sàng lọc - Lâm sàng giai đoạn II Giai đoạn kéo dài tháng đến 10 năm dài Có thể sụt < 10% trọng lượng thể Có số biểu nhiễm trùng nhẹ da niêm mạc (nấm họng, viêm góc miệng ), gập Zona, nhiễm trùng đường hơ hấp tái phát (viêm xoang vi khuẩn); nhiên hoạt động bình thường (mức độ II) - Lâm sàng giai đoạn III Bệnh nhân sụt 10% trọng lượng thể Bắt đẩu gặp biểu lâm sàng ạt: tiêu chảy mạn tính, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân tháng, nhiễm Candida miệng, có lao phơi vịng năm trờ lại, nhiễm vi khn nặng: viêm phơi, viêm có mu Hoạt động mức độ III: năm liệt giường < 50% sơ ngày tháno trước 195 - Lâm sàng giai đoạn IV Đây giai đoạn biểu hội chứng AIDS lâm sàng: sụt > 10% trọng lượng thể cộng VỚI tiêu chảy mạn tính, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân tháng Hội chứng AIDS đẩy đủ bao gôm triệu chứng trên, kèm theo nhiều biểu sau: + Các bệnh nhiễm trùng hội đặc trưng cho suy giảm miễn dịch viêm phổi Pneumocytis jiroveci, bệnh Toxoplasma não, nhiếm nấm Cryptococcus phổi, bệnh Cytomagalovirus (CMV) Đây bệnh xảy thể có đáp ứng miễn dịch bình thường + Nhiễm trùng nguyên thông thường: gặp người nhiễm HIV có khuynh hướng nặng hơn, tần suất cao hom triệu chứng thường không điển nhiễm Herpes simplex virus (HSV), nhiễm lao + Ung thư hoá: Ưng thư phát sinh hệ thống xảy ung thư người có đáp ứng miễn dịch bình thường, ví dụ ung thư hệ lympho: hạch to dạng Kaposi’s sarcoma, u lympho không Hodgkin + Biểu trực tiếp nhiễm HIV: bệnh não HIV, bệnh tuỷ HIV, bệnh thần kinh: liệt, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, rối loạn cảm giác nóng lạnh, rối loạn vận động ảnh hường đến sinh hoạt hàng ngày Hoạt động mức độ r v : nằm liệt giường > 50% số ngày tháng trước 1.2 Phân loại bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS theo số xét nghiệm Biểu đặc hiệu huyết có kháng thể đặc hiệu kháng HIV kháng nguyên HIV Bên cạnh vỉ HTV phá huỷ hệ miễn nhiễm thể, diệt CD4 nên số thường dùng để phân loại mức độ bệnh Bình thường số lượng T-CD4 từ 500 - 1500/mm3 Ở giai đoạn đầu (kéo dài khoảng - năm), bệnh nhân chưa có triệu chứng vi thể chưa bị hồn toàn sức chống đỡ với tác nhân nhiễm trùng, số lượng T-CD4 giảm tương ứng với mức độ suy giảm miễn dịch Triệu chứng lâm sàng bat đẩu tế bào TCD4 giảm < 200/mm3; giai đoạn suy giảm miễn dịch nặng, lúc nhiễm trùng hội ung thư bãt đâu xuât Neu khơng có xét nghiệm T-CD4, có thê tính tơng sơ tê bào lympho 196 thay thế: coi suy giảm miễn dịch nặng tông sô tê bào lympho < 1.200 tế bào/mm3 Ngoài ra, số lượng lympho toàn phẩn giảm; ti lệ TCD4A"-CD8 < (bình thường 1,5 - 2,5) Ờ gia: đoạn muộn, số lượng hồng cầu, tiểu cẩu, bạch cầu giảm ĐIÊU TRỊ 2.1 Phân loại Thuốc ARV phân loại theo vị trí tác dụng giai đoạn nhân lên HIV (Bảng 1) Bảng VỊ trí tác dụng cùa thuốc A R V có Chu trình nhân lên HIV Tên nhóm ARV tác dụng Sao mã sớm nhờ Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors* (NRTI) Reverse Transcriptase Non Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors (NNRH) Lắp ráp bào tương thành HIV mcri Protease Inhibitors (PI) nhờ protease Ghi chủ: Các chât thuộc nhóm NRTI* có cấu tạo từ nucleosid, nhiên có chất cấu tạo nucleotid Tenovir nên có nhiều lúc viết riêng thành nhóm NtRTI Từ chế tác dụng ARV thấy: Các thuốc ARV khơng ngăn cản trình thâm nhập HIV vào tê bào nguời bệnh mà chì ngăn cản trinh hình thành virus mới, không neăn cản trinh phóng thich virus khỏi tế bào Bệnh nhân phải dùng thuốc suốt đời vi ln cịn lại sơ virus năm tê bào không hoạt động tê bào tô chức thân kinh (ARV không thâm nhập qua hàng rào máu nào) Bảng trinh bày thuôc ARV lưu hành 197 Bảng Một sổ thuốc ARVhiện lưu hành Tên quổc tế Tên viết tắt Tên biệt dược NRTI (Nucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors) Zidovudin Retrovir, AZT ,A_ZT, ZDV Didanosin Videx ddl Lamivudin Epivir 3TC Stavudin Zerit d4T Abacavir Ziagen ABC Zalcitabin HTVTD ddC NtRTI (Nucleotid Reverse Transcriptase Inhibitors) Tenofovir Viread TDF NNRTI (Non N ucleosid Reverse Transcriptase Inhibitors) Delavirdin Rescriptor DLV Nevirapin Viramune NVP Efavirenz Sustiva, Stocrin EFV PI (Protease Inhibitors) Amprinavir Agenerase AMP Indinavir Crixivan ro v Lopinavir Kaletra LOP Nelfinavir Viracept NFV Fosamprenavir Lextiva fosAPV Ritonavir Norvir RIT Saquinavir Invirase SAQ Thuốc phối hợp thuốc Combivir, Lamzidivir AZT + 3TC thuốc Neviữo, Tnamune, d4T- FDC d4T + 3TC + NYP Ghi chủ: Các ARV tác dụng chi VỚI loại H3V 2: NNRTI có tác dụng với HIV-1 cịn NRTI IP tác dụng cà HIY-1 fflV-2 198 TÀI LIỆU THAM K H Ả O Ngô Quý C hâu (2016), Triệu chứng học nội khoa tập NXB Y học Ngô Quý Châu (2017), Triệu chứng học nội khoa tập NXB Y học Các môn Nội, Trường Đại học Y Hà Nội (2001), Nội khoa sờ Tập 1-2, Nhà xuất Y học Các Bộ môn Nội , Trường Đại học Y Hà Nội (1999), Bài gia n g Bệnh học nội khoa, Tập 1,2 Nhà xuất Y học Lê Thị Luyến (2010), Bệnh học, Nhà xuấí Y học Nguyễn L ân Việt (2016), Bệnh học Nội khoa tập 1, Nhà xuất bàn Y học Nguyền Lân Việt (2016), Bệnh học Nội khoa tập 2, Nhà xuât Y học Frederic s Bongard (2008), Curent diagnosis and Treatment, Third edition K asp er D (2018), H am son’principle o f internal Medicine, 20th edition, McGraw-Hill Medical publishing Divisions 10 Michael D Randall (2009), Disease Management second edition 199 NHÀ XUẨ T BẢN ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN Địa chỉ: Phường Tân Thịnh - Thành phố Thái Nguyên - Tỉnh Thái Nguyên Điện thoại: 0280 3840023; Fax: 0280 3840017 Website: nxb.tnu.edu.vn * E-mail: nxb.dhtn@gmail com GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC Chịu ách nhiệm xuất bản: TS P H Ạ M Q U Ố C TUẤN Phó Giám đốc phụ trách Chịu trách nhiệm xuất bản: PGS.TS NG UYỄN ĐỨC HẠNH Tồng biên tập Biên tập: N G U YỄN THỊ THUỲ DƯƠNG Thiết kế bìa: NGU YỄN NGỌC DUNG Trình bày: QUÁCH THỊ MAI Sưa ban in: BÙI BÍCH THỦY Đối tác liên kết xuất Trần Văn Tuấn Địa chi: 284 Lương Ngọc Quyến, thành phố Thái Nguyên ISBN: 978-604-915-705-9 In 300 cuốn, khổ 17 X 24 cm, Xưởng in - Nhà xuất Đại học Thái Neuyên (Địa chi: Phường Tân Thịnh - Thành phố Thái Nguyên - Tinh Thái Nguyên) Giấy phép xuất số: 4422-2018/CXBIPH/08-221/ĐHTN Quyết đinh xuât bin số: 196/QĐ-NXBĐHTN In xong nộp lưu chiêu quý I năm 2019,