Giáo trình Bệnh học truyền nhiễm và xã hội - Trường Trung cấp Quốc tế Mekong

TRƯỜNG TRUNG CẤP QUỐC TẾ MEKONG GIÁO TRÌNH BỆNH HỌC TRUYỀN NHIỄM VÀ XÃ HỘI LƯU HÀNH NỘI BỘ MỤC LỤC Bài 1: Đại cương bệnh truyền nhiễm Bài 2: Hội chứng nhiễm trùng choáng nhiễm trùng 11 Baøi 3: Bệnh thương hàn 18 Bài 4: Bệnh taû 26 Bài 5: Bệnh lỵ trực trùng 33 Bài 6: Bệnh lỵ Amip 40 Bài 7: Bệnh bạch hầu 43 Bài 8: Bệnh ho gà 52 Bài 9: Bệnh nhiễm xoắn khuaån Leptospira 59 Bài 10: Bệnh uốn ván 66 Bài 11: Bệnh dại (Rabies) 74 Bài 12: Bệnh giang mai 78 Bài 13: Đại cương giun sán 83 Bài 14: Bệnh nhiễm giun đũa 86 Bài 15: Bệnh nhiễm giun móc 91 Bài 16: Bệnh nhiễm giun kim 97 Bài 17: Bệnh nhiễm sán dải heo 101 Bài 18: Bệnh nhiễm sán dải bò 105 Bài 19: Bệnh lậu 108 Bài 20: Bệnh phong 112 Bài 21: Bệnh sốt rét 117 Bài 22: Bệnh nhiễm HIV/AIDS 125 Bài 23: Bệnh bại liệt 132 Bài 24: Bệnh cúm 137 Bài 25: Bệnh quai bị 141 Bài 26: Bệnh sởi 145 Bài 27: Bệnh thủy đậu 149 Bài 28: Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn 153 Bài 29: Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Salmonella 158 Bài 30: Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn tụ cầu 160 Bài 31: Nhiễm trùng nhiễm độc thức ăn Clostridium Perfringens 162 Bài 32: Nệnh dịch hạch 163 Bài 33: Sốt xuất huyết Dengue 169 Bài 34: Viêm gan Virus 177 Bài 35: Viêm màng não mủ 184 Bài 36: Viêm não nhật 192 BÀI 1: ĐẠI CƯƠNG BỆNH TRUYỀN NHIỄM I.Mục tiêu học: Trình bày định nghóa, thời kỳ diễn biễn lâm sàng, nhóm bệnh truyền nhiễm theo đường lây truyền Trình bày đặc điểm chăm sóc người bệnh truyền nhiễm, yêu cầu tổ chức lề lối làm việc II Nội dung: A BỆNH HỌC: Định nghĩa: Beänh truyền nhiễm bệnh nhiễm khuẩn có khả lây truyền từ người bệnh sang người xung quanh cách trực tiếp gián tiếp (qua nước, thức ăn, vật dụng, côn trùng, ) Nhiễm khuẩn không thiết có bệnh, thế, người lành mang mầm bệnh có nguy lây truyền cho người khác gặp điều kiện thuận lợi Đặc điểm bệnh truyền nhiễm: 2.1 Diễn biến lâm sàng Các yếu tố mầm bệnh - địa – môi trường có ảnh hưởng định đến diễn biến lâm sàng bệnh truyền nhiễm Nhìn chung bệnh qua thời kỳ sau: 2.1.1 Thời kỳ ủ bệnh Tính từ lúc mầm bệnh xâm nhập vào thể lúc xuất hiệu triệu chứng đầu tiên.Đây lúc mầm bệnh tăng số lượng để đạt ngưỡng định đủ để gây bệnh Thời gian ủ bệnh dài ngắn phụ thuộc vào nguyên gây bệnh sức đề kháng thể người bệnh Thông thường thời gian ủ bệnh khoảng 1-2 tuần 2.1.2 Thời kỳ khởi phát Được tính từ xuất triệu chúng bệnh Thường dấu hiệu nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân, ức chế hưng phấn vỏ não rối loạn thần kinh thực vật; chưa có tổn thương đặc hiệu cho loại bệnh 2.1.3 Thời kỳ toàn phát Là thời kỳ nặng nhất, với đầy đủ triệu chứùng bệnh Nhiều bệnh tiến triển cấp tính, khó phân biệt rõ ràng thời kỳ khởi phát thời kỳ toàn phát Ngoài hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc nặng có triệu chứng đặc hiệu cho loại bệnh, ví dụ màng giả bạch cầu, vàng da viêm gan siêu vi trùng Đây thời kỳ hay sảy biến chứng mà ta cần theo dõi sát để có chăm sóc, xử trí thích hợp 2.1.4 Thời kỳ lui bệnh Bệnh lui từ từ hay đột ngột, phục hồi lâm sàng thường xuất sớm mô, gây bội nhiễm có bộc phát bệnh tiềm ẩn từ trước suy yếu củ a thể 2.1.5 Thời kỳ lại sức Có thể có mức độ khác nhau: + Khỏi lâm sàng, mầm bệnh không tổn thương thực thể + Khỏi lâm sàng, mầm bệnh tổn thương thực thể (ví dụ lỵ trực trùng vết loét niêm mạc trực tràng) + Khỏi lâm sàng, không tổn thương thực thể, mang mầm bệnh Ví dụ: Có người mang vi khuẩn thương hàn túi mật hàng năm sau lui bệnh 2.2 Diễn biến dịch tể Bệnh truyền nhiễm thường dễ phát thành dịch với đặc điểm: - Khả lan truyền nhanh số người mắc bệnh cao - Xảy lúc nhiều nơi - Người ta thường phân chia: + Dịch tản phát, xảy lẻ tẻ Ví dụ: dịch bại liệt + Dịch lưu hành địa phương Ví dụ: dịch sốt rét + Dịch lớn (đại dịch) Ví dụ: dịch cúm, dịch tả, dịch hạch, dịch sốt xuất huyết 2.2.1 Khối cảm thụ Khả truyền nhiễm bệnh phụ thuộc vào nhiều yếu tố: - Sức miễn dịch tập thể cá nhân - Tuổi, giới tính, địa phương - Tình trạng sức khỏe - Các điều kiện sinh hoạt, nghề nhiệp, thuận lợi cho việc mắc bệnh - Dịch vụ y tế bảo vệ người cộng đồng (vacxin) - Điều kiện kinh tế xã hội cộng đồng 2.2.2 Nguồn nhiễm - Người bệnh người lành mang trùng - Côn trung trung gian (muỗi, ve, bọ chét, mò, ) - Môi trường thực phẩm: nước, thức ăn nhiễm khuẩn, rau sống 2.2.3 Đường vào - Mầm bệnh vào thể người thông qua đường da (sốt rét, sốt xuất huyết, sốt phát ban ) - Tiêu hóa (dịch tả, lỵ ) - Sinh dục (bệnh lây truyền qua đường sinh dục) - Máu (viêm gan B, HIV/AIDS ) - Hô hấp (sởi, bạch hầu, ho gà ) 2.2.4 Đường Mầm bệnh rời vật chủ đường máu (sốt rét, dịch hạch, sốt xuất huyết ), phân (Amip, thương hàn ), dịch tiết âm đạo (các bệnh truyền qua đường sinh dục ) Theo đường truyền nhiễm, người ta chia bệnh truyền nhiễm làm nhóm: - Nhóm truyền theo đường hô hấp: + Nếu mầm bệnh có khả lây nhiễm nặng số người mắc bệnh thường cao giảm nhanh, tập trung vùng tiếp xúc + Thường xảy vào mùa lạnh sinh hoạt trời giảm không khí ứ đọng khả đề kháng niêm mạc đường hô hấp - Nhóm truyền nhiễm theo đường tiêu hóa: + Thường dịch lớn, số người mắc bệnh tăng nhanh + Thường có chung cung cấp nước hay thức ăn, tập thể dân cư nhỏ thường vào mùa nắng, nước thiếu, ruồi phát triển, thức ăn dễ hỏng + Sau bùng phát, số người mắc bệnh giảm từ từ - Nhóm truyền nhiễm theo đường máu: + Luôn tùy thuộc vào côn trùng trung gian truyền bệnh, theo chu kỳ phát triển địa phương có côn trùng + Thường có người có điều kiện sống làm việc + Điều kiện thuận lợi cho côn trùng trung gian điều kiện cho bệnh phát triển + Chỉ xảy địa phương - Nhóm truyền nhiễm theo đường da – niêm mạc: + Thường tiếp xúc trực tiếp nên số người mắc bệnh lẻ tẻ + Chỉ có người tiếp xúc mắc bệnh khả truyền bệnh Chẩn đốn bệnh truyền nhiễm: Việc chẩn đoán thường dựa vào yếu tố sau: 3.1 Dịch tể - Nơi cư trú làm việc có dịch có dịch lưu hành - Tiền sử bệnh - Thói quen sinh hoạt người bệnh gia đình - Súc vật mà người bệnh thường tiếp xúc 3.2 Lâm sàng Hội chứng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, triệu chứng đặc trưng 3.3 Xét nghiệm 3.3.1 Không đặc hiệu Công thức máu, tỉ lệ bạch cầu, urê máu 3.3.2 Đặc hiệu Tìm mầm bệnh bệnh phẩm (máu, dịch não tủy, nước tiểu ) Tìm kháng thể máu 3.4 Điều trị thăm dò Đáp ứng với thuốc đặc trị yếu tố quan trọng chẩn đoán B ĐẶC ĐIỂM CHĂM SÓC BỆNH TRUYỀN NHIỄM Đặc điểm khoa truyền nhiễm - Khoa truyền nhiễm nơi phát hiện, cách ly điều trị người bị bệnh truyền nhiễm lúc khỏi hoàn toàn - Khoa truyền nhiễm xem vùng vùng có nguy lây bệnh cao nơi tập trung nhiều người mắc bệnh truyền nhiễm - Khi có dịch, trường hợp nghi ngờ phải cho nhập việ n, theo dõi, xác định chẩn đoán sau cho xuất viện bệnh truyền nhiễm phần lớn cấp tính cần cấp cứu khó tiên lượng trước - Tổ chức biên chế khối lượng công tác phức tạp khoa khác, không tập trung sinh hoạt không cho người nhà nuôi người bệnh khu điều trị Yêu cầu tổ chức lề lối làm việc 2.1 Về mặt điều trị - Có sở tiếp nhận, cách ly hồi sức cấp cứu - Có điều kiện chẩn đoán, xét nghiệm vi sinh phối hợp với đội vệ sinh phòng dịch - Kiểm tra người bệnh trùng trước cho xuất viện 2.2 Về mặt tổ chức - Xây theo hệ thống chiều, phân biệt rõ ràng vùng bị nhiễm vùng - Có phương tiện ngăn cách loại bệnh truyền nhiễm khác - Khoa truyền nhiễm cần có: + Phòng tiếp đón: Đón người, thay quần áo bệnh viện, làm hồ sơ bệnh án + Phòng khám: Khám chẩn đoán bệnh + Phòng lưu: Còn nghi ngờ chờ kết xét nghiệm – chẩn đoán + Một số phòng bệnh + Phòng cấp cứu + Phòng chăm sóc ban đầu: Người lớn, trẻ em + Một số phòng chuyên môn + Phòng làm việc bác só, điều dưỡng + Có hố tiêu, hố tiểu riêng khoa truyền nhiễm dành cho người bệnh theo từøng khu vực Công nhân viên khoa phải có chổ thay quần áo, làm việc, hố tiêu, hố tiểu riêng có phòng tắm sẽ, thay quần áo trước 2.3 Chế độ công tác khoa truyền nhiễm - Phòng bệnh, phòng dịch: + Cách ly người bệnh + Ngăn ngừa lây chéo khoa bệnh viện + Không cho người bệnh xuất viện “ non” nghóa mang mầm bệnh + Không mặc áo choàng khỏi bệnh viện + Không mang vật dụng cá nhân vào khoa truyền nhiễm + Mặc áo choàng, mũ, trang tiếp xúc với người bệnh + Công nhân viên, khám sức khỏe định kỳ tiêm chủng - Chế độ báo dịch: + Kịp thời thông báo có trường hợp nghi ngờ có kết xét nghiệm + Thủ tục báo từ khoa truyền nhiễm – y vụ – trạm vệ sinh phòng dịch + Có sổ báo dịch ghi họ tên, tuổi, giới, nghề nghiệp địa người bệnh xác - Chế độ khử trùng tẩy uế: + Đồ dùng sử dụng cho người bệnh phải tiệt trùng hóa chất, ánh sáng mặt trời từ đến 12 + Chất tiết phải xử lý trước đổ vào cống kín Phương tiện chuyên chở phải tẩy uế + Rác, băng, mô chết tập trung đốt + Sau khám bệnh, nhân viên y tế phải ngâm tay với dung dịch sát trùng, sau rửabằng bàn chải xà phòng + Sàn nhà lau lần/ngày với dung dịch sát trùng + Tường tủ lau lần/tuần + Khử trùng phòng tia cực tím xơng với Formol từ 12 đến 24 để trống từ 12 đến 24 tiếp nhận bệnh nhân + Diệt ruồi muỗi, gián, bọ chét, chuột năm cách phun hóa chất quét vôi định kỳ Công tác chăm sóc người bệnh khoa truyền nhiễm 3.1 Tổ chức tiếp đón người bệnh phân loại - Thái độ đón tiếp niềm nở, khẩn trương, đôi với tác phong làm việc nhanh chóng - Thực định điều trị hướng dẫn kỹ lưỡng cách dùng thuốc, tốt điều dưỡng phải cho người bệnh uống thuốc, xét nghiệm khẩn làm lấy kết để bác só cho y lệnh Trong lúc chờ đợi phải gần gũi giải thích theo dõi sát diễn biến bệnh để người bệnh người nhà an tâm - Phân loại bệnh theo đường lây: + Lây qua đường tiêu hóa + Lây qua đường hô hấp + Lây qua đường máu + Da, niêm mạc - Phân loại bệnh theo thể nặng, nhẹ hay có biến chứng - Phân loại bệnh theo trạng thái nghi ngờ 3.2 Lập hoàn chỉnh hồ sơ - Phòng khám lập hồ sơ - Khoa phải bổ sung đầy đủ phát bệnh để chuyển chuyên khoa tránh lây chéo 3.3 Thông báo dịch 3.4 Lập kế hoạch chăm sóc - Công tác chăm sóc cho loại bệnh - Thực khẩn trương đầy đủ định điều trị 3.5 Chăm sóc - Tổng quát: + Theo dõi dấu hiệu sinh tồn + Thực y lệnh theo dõi biến chứng + Vệ sinh cá nhân Chú ý: mắt, răng, miệng, tai da + Dinh dưỡng + Tẩy uế chất tiết đồ dùng cá nhân người bệnh - Tinh thần: + Trấn an người bệnh giải đáp thắc mắc với thái độ hòa nhã, vui vẻõ - Giáo dục sức khỏe: + Tuyên truyền kiến thức thông thường cách phòng chống bệnh truyền nhiễm + Tiêm phòng có dịch sau xuất viện + Đặc biệt tiếp xúc với bệnh vào vùng dịch phải uống chích thuốc phòng ngừa Câu hỏi lượng giá: Trong bệnh nhiễm trùng, thông thường thời gian ủ bệnh khoảng, CHỌN CÂU ĐÚNG: A – 10 ngày B – 12 ngày C – 14 ngày D – 16 ngày Thời kì lại sức bệnh nhiễm trùng có mức độ khác nhau, CHỌN CÂU ĐÚNG: A Khỏi lâm sàng, mang mầm bệnh B Khỏi lâm sàng, tổn thương thực thể C Khỏi lâm sàng, tổn thương mô D Khỏi lâm sàng, mầm bệnh khơng cịn tổn thương thực thể Bệnh truyền nhiễm bệnh nhiễm khuẩn có khả lây truyền sang người xung quanh cách trực tiếp gián tiếp A Đúng B Sai Mầm bệnh vào thể thơng qua đường, CHỌN CÂU SAI: A Đường da B Đường tiêu hóa C Đường hơ hấp D Đường tiết niệu Thời kì tồn phát tính từ xuất triệu chứng bệnh A Đúng B Sai 10 Vi khuẩn vào khoang dịch não tủy qua (1) đám rối mạch mạc não thất bên (2) xuyên qua màng não Từ chúng lại theo dịch não tủy để đến tủy sống khoang nhện Viêm màng não mủ đơi xâm nhập vi khuẩn từ ổ nhiễm trùng lân cận viêm xoang mũi, viêm tai giữa, viêm xương chủm, viêm mô tế bào hốc mắt viêm xương - tủy xương xuơng sọ não xương cột sống Vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào khoang dich não tủy trường hợp chấn thương sọ não hở, thoát vị màng não tủy Hiếm hơn, viêm màng não mủ cịn gặp viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch, bỏng nặng, đặt catheter lâu ngày, truyền dịch bị nhiễm bẩn Lâm sàng 4.1 Dấu hiệu nhiễm trùng Biểu lâm sàng viêm màng não mủ đa dạng tùy thuộc vào lứa tuổi, thời gian trước nhập viện phản ứng bệnh nhân tình trạng nhiễm khuẩn (cơ địa) Bệnh khởi đầu nhiều ngày trước dấu hiệu nhiễm trùng đườn ghô hấp bệnh cảnh diễn tiến từ từ khó xác định thời điểm thật bị viêm màng não Biểu khác khởi phát cấp tính ạt với triệu chứng nặng nhiễm trùng huyết nhanh chóng dẫn đến viêm màng não vài Bệnh nhân sốt cao, thường > 380C, kèm đau nhức, lạnh run, vã mồ hôi 4.2 Hội chứng màng não gồm: - Nhức đầu dội, kéo dài, không giảm uống thuốc giảm đau, sợ ánh sáng - Buồn nơn, ói mửa, kiểu ói vọt - Tình trạng táo bón tăng kích thích da Khám thực thể Dấu hiệu màng não: cổ cứng (do co cứng đau vùng cổ), dấu hiệu Kernig, dấu Brudzinski Bệnh nhân thường nằm theo tư “cò súng” Dấu vạch màng não (do rối loạn vận mạch) tăng phản xạ gân xương (dấu hiệu kích thích bó tháp) Cần ý Trẻ sơ sinh, trẻ nhủ nhi: dấu hiệu màng não không rỏ ràng Dấu hiệu thường gặp: ói, tiêu chảy, khóc thét, thóp phồng, bỏ bú, giảm trương lực cơ, co giật, hạ thân nhiệt Bệnh nhân lớn tuổi: thường có biểu lừ đừ, thay đổi tính tình, lơ mơ, lú lẫn, khơng sốt 4.3 Biểu khác - Biểu da: tử ban điểm, đốm mảng xuất huyết xảy bệnh cảnh nhiễm não mô cầu (Neisseria meningitidis hay Streptococcus suis Hồng ban gặp nhiễm S pneumoniae, H influenzae Nhọt da, viêm tai gợi ý viêm màng não tụ cầu - Dấu hiệu thần kinh định vị: liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt mặt, mù, lé 186 - Biểu co giật: Co giật xuất ngày đầu co giật toàn thân khơng có tiên lượng nặng Ngược lại, co giật xảy muộn co giật khu trú gợi ý biến chứng thần kinh Co giật tiết ADH bất thường dẫn đến hạ natri máu - Biểu bệnh nặng: sốc, rối loạn đông máu, hôn mê, co giật muộn, rối loạn thần kinh thực vật (rối loạn nhịp thở, huyết áp dao động ) Rối loạn thần kinh thực vật yếu tố tiên lượng xấu Cận lâm sàng 5.1 Dịch não tủy Chống định chọc dò tủy sống: + Suy tim, suy hô hấp + Tăng áp lực nội sọ, co giật + Nhiễm trùng da nơi tiêm Kết dịch não tủy: - Áp lực tăng nhẹ từ 15 – 20 cmH2O, tăng cao trường hợp phù não hay áp xe - Màu sắc: dịch não tủy đục, lợn cợn nước vo gạo - Tế bào: tế bào dịch não tủy cần khảo sát sau lấy sau 90 phút bạch cầu dịch não tủy bắt đầu thối hóa Số lượng tế bào 100 – 1000 tế bào/ mm3, bạch cầu đa nhân trung tính chiếm đa số 80% Trong trường hợp lượng tế bào 50.000tb/mm3 áp xe vào não thất dùng kháng sinh tế bào đơn nhân cao đa nhân - Đường: nồng độ đường giảm 40mg%, đơi có vết Tỷ lệ đường dịch não tủy/ đường huyết lúc nhỏ ½ - Đạm: tăng cao khoảng 100mg%, Khi đạm tăng cao 1000mg% phải nghĩ đến tắc nghẽn khoang nhện thứ phát - Lactat: sản phẩm chuyển hóa kỵ khí glucose, Trong viêm màng não lactat tăng cao 4mmol/lit - Soi tươi để tìm vi trùng – cấy làm kháng sinh đồ - Các xét nghiệm khác: huyết chẩn đoán, PCR 5.2 Các xét nghiệm khác - Bạch cầu máu tăng cao, đa phần bạch cầu đa nhân trung tính - Cấy máu thường làm lúc với cấy dịch não tủy - Đường huyết làm lúc với đường dịch não tủy - Xét nghiệm chức thận, ion đồ - Chụp CT scan, MRI để chẩn đoán trường hợp khó hay cần chẩn đốn phân biệt Chẩn đoán 6.1 Chẩn đoán xác định 187 Hội chứng nhiễm trùng – Hội chứng màng não + khảo sát dịch não tủy: bạch cầu tăng, đạm tăng, đường giảm, soi cấy dương tính 6.2 Chẩn đốn phân biệt - Viêm màng não vi trùng không sinh mủ: leptospira, lao, giang mai, bệnh lyme - Viêm màng não siêu vi: Enterovirus, arbovirus - Viêm màng não nấm: Candida albicans, Cryptocossus neoformans - Phản ứng màng não: ổ nhiễm trùng cạnh màng não - Bệnh ác tính: Hodgkin, bạch cầu cấp, u não Điều trị 7.1 Nguyên tắc lựa chọn kháng sinh - Sớm sớm tốt Sử dụng kháng sinh có chẩn đốn - Hợp lý: Dự đốn vi khuẩn để lựa chọn kháng sinh có hiệu - Kháng sinh phải qua hàng rào máu não - Kháng sinh diệt khuẩn đạt nồng độ diệt khuẩn phải dùng đường tĩnh mạch - Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu (khi chưa có kết phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứa tuổi, yếu tố thuận lợi để định hướng vi khuẩn gây bệnh sử dụng kháng sinh phổ rộng Khi phân lập vi khuẩn có kết kháng sinh đồ, phải tham khảo kỹ lưỡng trước lựa chọn kháng sinh đặc hiệu 188 7.2 Điều trị cụ thể 7.2.1.Điều trị theo kinh nghiệm: Yếu tố Kháng sinh Tuổi: - tuần Ampicillin + aminoglycoside Cefotaxim Ampicillin + - 12 tuần Ampicillin + Ceftriazon tháng đến 18 tuổi Cephalosporin / Ampicillin 18 - 50 tuổi Cephalosporin (+ Ampicillin nghi ngờ VMN L.monocytogens) > 50 tuổi Ampicillin và/ Cephalosporin Tổn thương miễn dịch Vancomycin + ceftazidime Vỡ sọ Cephalosporin Chấn thương sọ não, sau Vancomycin + ceftazidime phẫu thuật thần kinh Thông dịch não tủy Vancomycin + ceftazidime Giảm Hạ bạch cầu Vancomycin + ceftazidime cefepim 7.2.2.Điều trị theo nguyên nhân - Haemophilus influenzae: cephotaxime, cefepim, fluoroquinolone - Não mô cầu: Penicilline, cephotaxime, cefepim - Streptococcus pneumoniae: Cephotaxim/ ceftriazon, vancomycin - Staphylococcus aureus: Vancomycine - Pseudomonas: Ceftazidime, imipenem 7.3 Thời gian điều trị kháng sinh  Thời gian điều trị kháng sinh tùy theo đáp ứng lâm sàng biến đổi dịch não tủy Thời gian điều trị trung bình 10 - 14 ngày Ngừng kháng sinh protein dịch não tuỷ < 0.5g/l  Tiêu chuẩn khỏi bệnh: Khỏi hoàn toàn protein dịch não tuỷ < 0.4g/l tế bào dịch não tuỷ 10 - 20 tế bào/ml 7.4 Điều trị hỗ trợ  Đặt sonde dày để đảm bảo dinh dưỡng hạn chế nôn  Truyền dịch đầy đủ, điều chỉnh điện giải thăng kiềm toan  Chống co giật Diazepam (0.3 mg/kg/lần) 189  Những trường hợp nặng dùng dexamethasone làm giảm nhanh triệu chứng thực thể hạn chế di chứng Liều sử dụng: 0.4mg/kg/24h chia lần dùng ngày, dùng sớm trước sử dụng kháng sinh Phòng bệnh:  Chú ý theo dõi biến chứng viêm màng não gây ra: Dày dính màng não, áp xe não, tràn mủ màng cứng để sớm giải  Theo  Vệ dõi xử trí suy hơ hấp, nhiễm trùng huyết sinh chống loét 190 Câu hỏi lượng giá: Vi khuẩn thường gặp gây viêm màng não mủ là, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A Neisseria meningitids B Listeria monocytogenes C Pseudomonas aeruginosa D Salmonella Ở trẻ sơ sinh dấu hiệu màng não thường gặp, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A Kernig (+) B Brudzinski (+) C Cổ cứng D Thóp phồng Tam chứng màng não KHƠNG có dấu hiệu sau đây, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A Nhức đầu B Nơn ói C Co giật D Táo bón Tử ban điểm dấu hiệu gợi ý tác nhân gây bệnh, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A Pseudomonas aeruginosa B Salmonella C Neisseria meningitids D E Coli Nồng độ đường DNT bệnh nhân VMNM thường, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A > 120 mg% B < 40 mg% C Cao đường máu D Bằng với đường máu 191 BÀI 36: VIÊM NÃO NHẬT BẢN I.Mục tiêu học tập: - Nêu dịch tể học bệnh viêm não Nhật Bản - Kể triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chẩn đoán bệnh viêm não Nhật Bản Nêu bước điều trị phòng bệnh viêm não Nhật Bản II Nội dung: Đại cương Viêm não Nhật Bản bệnh nhiễm khuẩn cấp tính gây virus thuộc nhóm Arbovirus Arbovirus có tính mạnh với tế bào thần kinh Bệnh xảy rải rác hay thành dịch Tùy theo mức độ vị trí bị tổn thương hệ thần kinh trung ương (HTKTW), lâm sàng có biểu triệu chứng nơi bị xâm phạm như: viêm não, viêm màng não, viêm sừng trước tủy sống bệnh cảnh phối hợp: viêm não màng não, viêm não màng não tủy sống Dịch tễ học Bệnh viêm não Nhật Bản nói tới Nhật từ năm 1871, đến năm 1924 biết rõ lâm sàng có vụ dịch lớn xảy với 6.000 trường hợp bị mắc Virus VNNB thuộc họ Togaviridae nhóm B Flavivirus Virus VNNB có ba loại protein kháng nguyên: protein màng M, protein lõi C, protein vỏ E Kháng nguyên vỏ E đóng vai trò quan trọng bước phản ứng virút với tế bào ký chủ tạo kháng thể miễn dịch bảo vệ thể 2.1 Trung gian truyền bệnh Virus VNNBB chủ yếu gây bệnh cho súc vật, người bị lây nhiễm tình cờ vật chủ quan trọng Hầu hết trường hợp lây truyền bệnh muỗi côn trùng đốt loài chim; chim ký chủ mang mầm bệnh, thân chim thường không biểu bệnh Ngồi cịn có vật chủ khác mang mầm bệnh lồi động vật có vú, heo Ở Việt Nam có hai nhóm chim có khả truyền bệnh: - Nhóm chim sống làng mạc , lủy tre , loài ăn như: chim lau, chim rẻ quạt, chim sẻ nhà, chim liếu điếu, chim chích chịe - Nhóm chim ăn ngồi đồng: cị, sáo, quạ, cu gáy, chim chèo bẻo Có số lồi súc vật khác bị nhiễm trùng tiềm tàng gà, dê, bị, ngựa, heo lồi bị sát (rắn, rùa) Các lồi m̃i Culex truyền bệnh chủ yếu : - Culex tritaeniorhyncus : muỗi thường gặp châu Á - Culex gelidus : thường gặp Malaysia Singapore 192 - Culex vishnui : Ấn Độ - Culex pseudovishnui : Ấn Độ - Culex annulirostris : Guam - Culex pipiens : phía đơng Liên Xơ cũ M̃i truyền bệnh từ đời mẹ sang đời con, muỗi Culex tritaeniorhyncus sinh sản phát triển nhiều đồng ruộng; đốt chim, gia súc, người Ở nước ta lồi m̃i nầy có nhiều miền Bắc vào tháng nóng Ban ngày sống bụi vườn, ban đêm bay vào nhà cắn hút máu gia súc người; chúng thích đẻ trứng ruộng lúa mương máng Chim dễ bị nhiễm trùng máu với nồng độ cao dài ngày không mắc bệnh Heo tham gia dây truyền bệnh thường dạng nhiễm trùng thể ẩn M̃i thích hoạt động quanh nhà; chúng hút máu đêm từ 18 đến 22 , giảm dần ngừng hoạt động lúc sáng 2.2 Phân bố theo mùa Khí hậu với yếu tố nhiệt độ mưa có ảnh hưởng đến tình hình bệnh Vào mùa mưa, ruộng lúa đầy nước tạo điều kiện tốt cho muỗi sinh sản phát triển mạnh thiên nhiên, trùng hợp với thời điểm bệnh xảy nhiều Vào mùa hè thời tiết nóng, nhiệt độ từ 270C - 300C, virus thường phát triển tốt thể muỗi Nếu 200C phát triển virus dừng lại Đó lý mơ hình dịch tễ học lại khác hai miền Nam, Bắc Việt Nam Tại Miền Bắc bệnh giảm nhiều vào tháng lạnh, tăng vào tháng hè đỉnh cao vào tháng - - Tại miền Nam, thời tiết nóng bệnh rải rác quanh năm 2.3 Phân bố theo t̉i giới tính: Tất lứa tuổi chưa có miễn dịch mắc bệnh Ở vùng có bệnh VNNB lưu hành, trẻ em sớm tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nên tỷ lệ mắc bệnh trẻ cao thường từ - 10 tuổi, phần đông thể không triệu chứng lâm sàng, số lượng trẻ có kháng thể đặc hiệu tăng theo tuổi nên tỷ lệ mắc bệnh giảm trẻ lớn người lớn Người nước ngồi khơng phân biệt tuổi tác chưa có miễn dịch đặc biệu mắc bệnh đến vùng có VNNB lưu hành Bệnh khơng liên quan tới giới tính nhiên thực tế số bệnh nam thường nhiều nữ Sinh bệnh học - Vi rut Nhật Bản B xâm nhập vào thể tiến triển thành giai đoạn : - Nhiễm virus huyết: virus xâm nhập vào thể qua nhiều đường khác đến hệ bạch huyết máu, từ chúng bắt đầu tăng sinh tiến đến số quan Ở giai đoạn nầy có sốt khơng có triệu chứng thần kinh đặc hiệu giai đoạn ngồi hệ thần kinh Nên khó chẩn đốn Một số bệnh nhân dừng lại giai đoạn nầy, phương diện dịch tể học quan trọng việc lây truyền bệnh - Xâm nhiễm hệ thần kinh: Khi virus xâm lấn vào hệ thần kinh với số lượng lớn thể nhiều dấu hiệu thần kinh phong phú Ở giai đoạn nầy cần phân biệt với hội chứng viêm não nguyên nhân khác 193 Lâm sàng 4.1 Ủ bệnh Thông thường từ - 15 ngày 4.2 Khởi phát Trung bình - ngày , gồm hội chứng sau : - Hội chứng nhiễm trùng : Bệnh khởi phát cảm cúm , sốt 38 - 390C - Hội chứng tinh thần kinh : Mất ngủ , quấy khóc , ngủ gà ngủ gật , thay đổi tính tình.Trẻ đau đầu , nơn mửa 4.3 Toàn phát : - ngày - Triệu chứng xuất đột ngột co giật liên tục Tăng trương lực cơ, sau trẻ vào mê lơ mơ li bì.Thần kinh thực vật bị rối loạn, rối loạn chuyển hóa nước điện giải thể Na giảm, Kali giảm, Ca bình thường, dự trử kiềm thấp Biến đổi dịch não tủy sau: Nước , bạch cầu 100 – 200 / ml, thông thường tế bào lympho ưu thế, protein tăng nhẹ, đường muối giới hạn bình thường - Trẻ sốt cao liên tục tuần đầu, kèm theo nơn ỉa chảy Tăng tiết ứ đọng đờm giải phổi dễ bị bội nhiễm Đặc điểm thời kỳ toàn phát triệu chứng tinh thần kinh thay đổi hàng hàng ngày , đa dạng tăng giảm lúc 4.4 Diễn tiến 4.4.1 Tối cấp: Giai đoạn nhiễm trùng ngắn khoảng - ngày, sốt cao, co giật, hôn mê Bệnh nhi tử vong suy hô hấp trụy tim mạch 4.4.2 Thể cấp: Bệnh diễn tiến theo khả : -Tử vong: Sốt cao liên tục, rối loạn chức sinh tồn Tử vong tuần lễ đầu -Khỏi: Bệnh nhi hồi phục gần hoàn toàn Nhưng cần phải theo dõi nhiều năm kết luận hậu bệnh -Di chứng: Sau thời gian điều trị, bệnh nhi giảm sốt từ tuần thứ 2, khỏi mê cịn ngơ ngác, co giật nhẹ, ngôn ngữ, thay đổi tác phong Liệt chi, tăng động, tăng trương lực cơ, có vặn uốn người Lâm sàng biểu tổn thương ngoại tháp tháp Cận lâm sàng 5.1 Cơng thức máu: Thơng thường bạch cầu bình thường hay giảm nhẹ, bạch cầu lympho chiếm ưu 5.2 Xét nghiệm huyết thanh: Phản ứng kết hợp bổ thể (+) sau tuần, kéo dài vòng - tháng 194 Kháng thể trung hòa IgM phát từ ngày thứ - đặc hiệu Ức chế ngưng kết hồng cầu xuất sớm vào khoảng ngày thứ - bệnh tồn - 10 năm Sau kháng thể trung hòa suốt đời 5.3 Dịch não tủy: - Dịch - Bạch cầu từ 100 - 1.000/ml Giai đoạn sớm bạch cầu hạt ưu thế, sau nhanh chóng chuyển sang bạch cầu đơn nhân Protein tăng nhẹ 5.4 Điện não đồ: Biểu tổn thương lan tỏa Sau khỏi bệnh mặt lâm sàng, điện não đồ bị rối loạn nhiều tháng nhiều năm Chẩn đoán – chẩn đoán phân biệt 6.1 Chẩn đoán (theo tiêu chuẩn TCYTTG 1988) Lâm sàng: Sốt > 380C Rối loạn tri giác Dịch não tủy: đường bình thường, đạm bình thường hay tăng nhẹ Tế bào - 1000/mm3 đa số đơn nhân, MAC ELISA dịch não tủy (+) 6.2 Chẩn đoán phân biệt - Sốt rét thể não, rối loạn chuyển hóa - Viêm màng não mũ, viêm màng não lao - Viêm não siêu vi khác - Viêm não hậu nhiễm trùng Sởi, thủy đậu, quai bị, rubella, cúm, cúm - Viêm não phản ứng tiêm ngừa: dại, sởi Điều trị Hiện khơng có thuốc điều trị đặc hiệu Điều trị chủ yếu hồi sức cấp cứu điều trị triệu chứng giai đoạn cấp 7.1 Chống sốt cao: Dùng thuốc hạ sốt, lau nước ấm 7.2 Chống phù não: Hạn chế lượng nước đưa vào khoảng 50ml/kg/24 giờ, kèm thở oxy Mannitol 20% liều 0,5g - 1g/kg/liều, truyền tĩnh mạch nhanh 30 - 60 phút mỡi lần, lập lại mỗi 7.3 Chống co giật: Diazepam: 0,2 mg/ kg tiêm mạch, cần lập lại sau 15 phút, trẻ nhỏ động kinh khó tiêm mạch bơm hậu mơn diazepam 0,2mg/kg đến 0,5mg/ kg lần 195 Phenobarbital disodique sớm trước để ngăn ngừa co giật, liều công 15 mg/ kg tiêm mạch chậm, sau uống liều trì mg/ kg/ ngày 7.4 Chống suy hơ hấp: Hút đờm rãi, thở oxy 7.5 Phịng chống bội nhiễm: Vệ sinh thể miệng, xoay trở để tránh loét tư nằm lâu Vỗ lưng, nằm tư dẫn lưu đàm, hút đàm rãi Nếu có bội nhiễm điều trị kháng sinh thích hợp 7.6 Bồi hoàn nước điện giải, thăng kiềm toan: Trong giai đoạn cấp, cần phải hạn chế lượng dịch nhập khơng có dấu hiệu giảm thể tích máu lưu thơng phải theo dõi ion đồ máu mỗi ngày để phát điều chỉnh kịp thời tình trạng hạ natri máu 7.7 Dinh dưỡng, nâng thể trạng: Cung cấp thêm loại sinh tố lượng cần thiết Nếu bệnh nhân mê cho ăn qua ống sonde dầy 7.8 Tập vật lý trị liệu: Trong giai đoạn hồi phục 7.9 Tiêu chuẩn xuất viện: Vì người vật chủ cuối cùng, nên cách ly bệnh nhân Trong giai đoạn hồi phục, tất biến chứng giải quyết, bệnh nhi ăn qua đường miệng, gia đình biết cách săn sóc, cho xuất viện địa phương tiếp tục vật lý trị liệu Trên thực tế có nhiều trẻ xuất viện cịn nhiều di chứng, sau từ từ hồi phục gần hồn tồn Phịng bệnh 8.1 Phịng chống trung gian truyền bệnh: Xử dụng hóa chất diệt m̃i có hiệu giới hạn không gian thời gian định, giá thành cao 8.2 Gây miễn dịch cho heo: Sử dụng vắc xin sống giảm độc lực Được áp dụng Nhật năm 1967 để ngăn chặn lây truyền VNNB VNNB tự nhiên, kết số người mắc bệnh VNNB giảm rõ rệt địa phương Việc gây miễn dịch cho heo cịn nhiều khó khăn quần thể heo tháng cịn kháng thể heo mẹ 8.3 Gây miễn dịch cho người: 8.3.1 Vắcxin VNNB bất hoạt chế từ não chuột: Độ tinh khiết cao, sản xuất Việt Nam Miễn dịch bản: liều cách - tuần, tiêm da delta Nhắc lại liều bổ sung năm sau, - năm tiêm nhắc lại liều 196 Dưới tuổi tiêm 0,5ml, tuổi tiêm 1ml Chống định: sốt cao bệnh nhiễm trùng tiến triển Bệnh tim, thận, gan bệnh riểu đường suy dinh dưỡng Bệnh ung thư máu bệnh ác tính nói chung Bệnh q mẫn Phụ nữ có thai Phản ứng phụ: chỗ, đỏ vùng tiêm, sưng tấy vùng tiêm Toàn thân, sốt, ớn lạnh, nhức đầu 8.3.2 Vắcxin bất hoạt chế từ nuôi cấy tế bào: Năm 1967 Trung Quốc sản xuất vắc xin VNNB bất hoạt formalin từ tổ chức nuôi cấy tế bào thân chuột đất vàng bị nhiễm virút 8.3.3 Vắcxin sống giảm độc lực: Trung Quốc phát triển chủng virút VNNB sống giảm độc lực cấy truyền nhiều lần tổ chức nuôi cấy tế bào thận chuột đất vàng tinh khiết đám mảng hoại tử 8.3.4 Sự phát triển vắcxin hệ thứ 2: Sử dụng công nghệ tái tổ hợp ADN từ protein kháng ngun E, tạo vắcxin có hiệu lực an tồn kinh tế 197 Câu hỏi lượng giá: Virus gây viêm não nhật ban thuộc nhóm, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A Arborvirus B Virus dengue C Influenza virus D Zoster virus Ký chủ mang mầm bệnh chủ yếu là, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A Người B Heo C Chim D Muỗi Thời lỳ khởi phát viêm não nhật thường kéo dài, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A – ngày B – ngày C – 11 ngày D 11 – 14 ngày Bạch cầu viêm não Nhật thường gặp, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A Bạch cầu tăng, ưu lympho B Bạch cầu giảm C Bạch cầu tăng, ưu neutro D Bạch cầu giảm nhẹ, ưu lympho Liều diazepam chống co giật, CHỌN CÂU ĐÚNG NHẤT: A 0.02 mg/kg/lần B 0.2 mg/kg/lần C mg/kg/lần D 2.2 mg/kg/lần 198 ĐÁP ÁN CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ BÀI CÂU CÂU CÂU CÂU CÂU 5 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 C C C B A B D B D B D B A C B C B B D D D B B D A A B D C D B B B D D A D B C D D A D D D B D D B C C D B B A B D D A C D D D C D A B A C B A B B A B A A D B C D D B B B D D D A A D A B D D B D B D A B A C A D D D B D D B D A D B A D D A D D B A D C C A A D D D B A C D B B C C B D D B B C C C 199 A A D B A TÀI LIỆU THAM KHẢO Bài giảng truyền nhiễm – Trường CĐYTCT – NK 2008 – 2010 Bài giảng bệnh truyền nhiễm trường trung học Quân Y II NXB Y Học 2000 Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốt xuất huyết Dengue, Bộ Y tế 2011 Bệnh truyền nhiễm – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh – NXB Y học 1997 Bệnh truyền nhiễm – GS TSKH Bùi Đại – NXB Y Học 2002 Bệnh truyền nhiễm – Trường Trung cấp Quân Y – NXB Y Học 2007 Bệnh học nội khoa tập I – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 1992 Ký sinh trùng y học Trường trung cấp Quân Y – NXB Y Học 2002 Bài giảng ký sinh trùng – môn Ký sinh trùng Đại học y dược Cần Thơ 2010 10 Bệnh học chuyên khoa – trường trung cấp Quân y II – 2007 11 Bệnh truyền nhiễm – Trường trung cấp Quân Y – NXB y học – 2010 12 DS Trần Thu Hằng –Dược lực học – Trường đại học y dược TP Hồ Chí Minh 1996 13 GS Nguyễn Huy Thanh–Bệnh truyền nhiễm–Khoa Y Trường ĐH Cần Thơ–1992 200