Giáo trình Bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyết giáp: Phần 2

(NB) Nối tiếp nội dung phần 1 cuốn giáo trình Bệnh học ngoại khoa lồng ngực, tim mạch, tuyết giáp, phần 2 giới thiệu tới người đọc các nội dung: Bệnh mạch máu, bệnh tuyến giáp, bệnh tuyến vú. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết.

Chương 13 số bệnh tim bẩm sinh 13.1 Đại cương phân loại bệnh tim bẩm sinh: Các bƯnh lý bÈm sinh cđa tim rÊt phøc t¹p có nhiều cách phân loại khác nhau, cách phân loại nói nên số khía cạnh định bệnh lý 13.1.1 Theo giải phẫu rối loạn huyết động: + Bệnh tim bẩm sinh không tím: Là bệnh tim bẩm sinh rối loạn bệnh lý ban đầu chảy dòng máu từ buồng tim phải (máu đen chứa nhiều CO2) sang máu buồng tim trái Loại chia thành nhóm chính: - Nhóm bệnh có lỗ thông: thông liên nhĩ, thông liên thất, ống ®éng m¹ch, tån t¹i èng nhÜ thÊt, tÜnh m¹ch phỉi đổ nhĩ phải tĩnh mạch chủ, rò động mạch chủ vào động mạch phổi, rò tĩnh mạch vành vào buồng tim phải - Nhóm bệnh có cản trở dòng máu: hẹp động mạch phổi đơn thuần, hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch chủ (hẹp van hay hẹp van) - Nhóm bệnh dị dạng động mạch vành: thường gặp bệnh động mạch vành phải tách từ thân động mạch phổi + Bệnh tim bẩm sinh có tím: Là bệnh tim bẩm sinh rối loạn bệnh lý có pha trộn dòng máu buồng tim phải (máu đen) sang máu buồng tim trái Loại có thĨ chia thµnh nhãm chÝnh: - Nhãm bƯnh tim bẩm sinh có tím phổi sáng: phổi sáng lượng máu lên phổi Có thể gặp bệnh: tø chøng Fallot, teo van ba l¸ (bao giê còng kèm thông liên nhĩ), teo động mạch phổi - Nhóm bƯnh tim bÈm sinh cã tÝm phỉi ®Ëm: phỉi ®Ëm có nhiều máu lên phổi Có thể gặp bệnh: đổi chỗ động mạch chủ động mạch phổi (động mạch chủ tách từ thất phải động mạch phổi tách từ thất trái), thất phải có hai đường (động mạch chủ động mạch phổi tách từ thất phải, thẩt trái teo nhỏ có lỗ thông liên thất to), thất trái có hai đường (động mạch chủ động mạch phổi tách từ thất trái, thất phải teo nhỏ có lỗ thông liên thất to), tâm thất buồng (kiểu tim ba buồng) 13.1.2 Theo đặc ®iĨm løa ti: + C¸c bƯnh tim bÈm sinh ë trẻ em: Thường gặp bệnh: thông liên thất, ống động mạch, hẹp động mạch phổi, Tứ chứng Fallot, thông liên nhĩ, hẹp động mạch chủ, đổi chỗ động mạch chủ động mạch phổi, tồn ống nhĩ- thất, tâm thất buồng + Các bệnh tim bẩm sinh người lớn: Thường gặp bệnh: thông liên nhĩ, thông liên thất, hẹp động mạch phổi, ống động mạch hẹp động mạch chủ Giữa trẻ em người lớn có khác biệt rõ rệt phân bố bệnh tim bẩm sinh, thấy rõ điều qua bảng sau: Tỉ lệ % bệnh tim bẩm sinh trẻ em người lớn Loại bệnh Trẻ em Người lớn Thông liên nhĩ 5-10 45 Thông liên thất 20-30 25 Hẹp động mạch phổi 7-10 15 Còn ống động mạch 8-15 Hẹp động mạch chủ 3-8 Tứ chứng Fallot 6-10 C¸c bƯnh kh¸c 25-35 Céng 100% 100% 13.2 Thông liên nhĩ ( Atrial Septal Defect: ASD ): 13.2.1 Đại cương: Thông liên nhĩ tình trạng có đường thông hai tâm nhĩ qua vách liên nhĩ Đây bệnh tim bẩm sinh hay gặp bệnh tim bẩm sinh người lớn Lỗ thông đơn giản phức tạp có kèm theo dị tật bẩm sinh khác tim Thường chia hai thể chính: - Thông liên nhĩ thể lỗ thông thứ hai (secundum): loại hay gặp Lỗ thông thường vách liên nhĩ (vùng hố bầu dục) thấp (gần chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ dưới) hay cao (gần chỗ đổ vào tĩnh mạch chủ trên) Lỗ thông lỗ (kích thước nhỏ có chiếm hết vách liên nhĩ), có nhiều lỗ thông qua vách liên nhĩ kiểu mắt lưới - Thông liên nhĩ thể lỗ thông thứ (primum): loại gặp Lỗ thông thấp sát với tâm nhĩ, hình thái tổn thương thường phức tạp hay có kèm theo dị tật ống nhĩ- thất (AV canal), dị tật van hai van ba 13.2.2 Sinh lý bệnh: + Lúc đầu máu từ nhĩ trái có áp lực cao chảy vào nhĩ phải (shunt trái-phải) gây tăng áp lực máu thất phải động mạch phổi + Về sau áp lực máu thất phải động mạch phổi tăng nên shunt trái-phải giảm dần, cuối dẫn tới đảo chiều shunt (thành shunt phải-trái): lúc máu động mạch bị trộn lẫn nhiều máu tĩnh mạch nên da niêm mạc bệnh nhân chuyển thành tím 13.2.3 Triệu chứng chẩn đoán: + Tiếng thổi tâm thu liên sườn cạnh bên trái xương ức + Điện tim: dày nhĩ phải, dày thất phải, trục phải + X.quang: - Rốn phổi đậm, động mạch phổi căng to - Nhĩ thất phải to + Siêu âm: - Hình lỗ thông vách liên nhĩ - Siêu âm doppler xác định có dòng chảy thông hai tâm nhĩ 13.2.4 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: bệnh nhân bị thông liên nhĩ nên định mổ để đóng kín lại lỗ thông vách liên nhĩ điều kiện cho phép + Các phương pháp mổ: Phải mổ máy tim phổi nhân tạo Có hai phương pháp áp dụng là: - Khâu kín lại lỗ thông: dùng cho lỗ thông nhỏ vị trí trung tâm cao vách liên nhĩ (thông liên nhĩ thể lỗ thứ hai) - Vá lại lỗ thông: dùng lỗ thông to Miếng vá mảnh màng tim bệnh nhân hay mảnh vật liệu nhân tạo Thường dùng cho thông liên nhĩ có lỗ thông to + Trong năm gần phát triển phương pháp bịt lỗ thông liên nhĩ kỹ thuật can thiệp nội mạch máu: - Đưa dụng cụ thiết kế đặc biệt tới lỗ thông vách liên nhĩ kỹ thuật đặt thông mạch máu (catheterization) Sau tiến hành bịt lại lỗ thông liên nhĩ dụng cụ (có loại giống hình dù, để lại chỗ lỗ thông liên nhĩ có tác dụng bịt kín lỗ thông lại) - Phương pháp thường dùng cho thông liên nhĩ nhỏ không phức tạp 13.3 Thông liên thất ( Ventricular Septal Defect: VSD ): 13.3.1 Đại cương: Thông liên thất tình trạng có đường thông hai tâm thất qua vách liên thất Đây bệnh tim bẩm sinh hay gặp thứ hai (sau thông liên nhĩ) người lớn 13.3.2 Sinh lý bệnh: + M¸u tõ thÊt tr¸i cã ¸p lùc cao sÏ chảy vào thất phải (shunt trái-phải) làm tăng gánh thất phải tăng áp lực động mạch phổi Dần dần áp lực thất phải tăng làm shunt trái-phải giảm dần dẫn đến tình trạng đảo shunt + Thất trái phải tăng làm việc lượng máu lớn qua lỗ thông liên thất nên thường bị suy chức sớm Ngoài tình trạng hở van động mạch chủ thứ phát (do lỗ thông liên thất sát với van tổ chim động mạch chủ nên làm van tổ chim bị sa xuống) nhanh chóng làm thất trái bị suy Kết dẫn đến suy tim toàn 13.3.3 Triệu chứng chẩn đoán: + Tiếng thổi tâm thu rõ liên sườn cạnh bên trái xương øc, th­êng lan tø phÝa + X.quang: - H×nh thất trái to, nhĩ trái to (nhất thông liên thất có kèm hở van động mạch chủ thứ phát), cung động mạch chủ nhỏ, cung động mạch phổi vồng, rốn phổi đậm - Hình thất phải giãn to (khi có tăng áp động mạch phổi) + Điện tim: - Có thể có phì đại thất trái, trục trái - Phì đại thất phải, tăng gánh thất phải có tăng áp động mạch phổi + Siêu âm: - Hình lỗ thông vách liên thất - Siêu âm doppler thấy rõ dòng máu chảy qua lỗ thông liên thất 13.3.4 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: bệnh nhân bị thông liên thất có tỉ lệ dòng máu động mạch phổi dòng máu động mạch chủ hay lớn 2:1 nên định mổ đóng lại lỗ thông liên thất có điều kiện + Phương pháp mổ: phải mổ với máy tim phổi nhân tạo - Khâu kín lại lỗ thông liên thất: dùng cho lỗ thông liên thất nhỏ - Vá lại lỗ thông liên thất: dùng mảnh vá tự thân (lấy từ màng tim) mảnh vá vật liệu nhân tạo để vá lại lỗ thông liên thất Đây phương pháp hay dùng phương pháp khâu kín trực tiếp lỗ thông liên thất thường gây tổn thương bó His có tỉ lệ tái phát cao 13.4 Hẹp động mạch phổi ( Pulmonic Stenosis: PS ): 13.4.1 Đại cương: Hẹp động mạch phổi bệnh tim bẩm sinh, hẹp van ®éng m¹ch phỉi, hĐp vïng phƠu (hĐp lèi ) phì đại vùng tâm thất hẹp phối hợp van phễu vách liên thÊt vÉn b×nh th­êng 13.4.2 Sinh lý bƯnh: + ThÊt phải bị ứ máu, tăng gánh dẫn đến suy thất phải + Cung lượng tim giảm giảm lượng máu qua phổi thất trái 13.4.3 Triệu chứng chẩn đoán: + Tiếng thổi tâm thu thô ráp huyệt van động mạch phổi + Điện tim: dầy thất phải + Thông tim: áp lực thất phải tăng cao áp lực động mạch phổi giảm + Siêu âm: - Xác định hình thái hẹp ®éng m¹ch phỉi (hĐp van, hĐp vïng phƠu hay hĐp phối hợp van vùng phễu), phì đại thất phải - Siêu âm doppler xác định mức độ chênh áp thất phải động mạch phổi 13.4.4 Điều trị phẫu thuật: + Chỉ định: bệnh nhân hẹp động mạch phổi có chênh áp thất phải động mạch phổi 50 mmHg nên định mổ có điều kiện + Phương pháp mổ: - Nếu hẹp van động mạch phổi đơn thuần: mổ cắt tách rộng mép lỗ van Có thể tiến hành ngừng tuần hoàn tạm thời (kẹp tạm thời hai tĩnh mạch chủ) máy tim phổi nhân tạo - Nếu hẹp vùng phễu hay hẹp hỗn hợp van phễu: phải mổ máy tim phổi nhân tạo Mở thất phải để cắt vùng gây hẹp, sau cắt mà hẹp có phải vá thêm để làm rộng vùng 13.5 Bệnh ống động mạch ( Patent Ductus Arteriosus: PDA ): 13.5.1 Đại cương: Còn ống động mạch tình trạng ống động mạch (ống Botal) nối động mạch chủ động mạch phổi thời kỳ bào thai không bị tắc lại sau bệnh nhân sinh (thông thường ống hoàn toàn tắc lại vòng tháng sau đẻ), mà tiếp tục tồn hoạt động kéo dài 13.5.2 Sinh lý bệnh: + Máu từ động mạch chủ có áp lực cao đổ sang động mạch phổi qua ống động mạch tạo nên shunt trái-phải gây tăng áp lực động mạch phổi + áp lực lực động mạch phổi tăng dẫn đến việc Shunt tráiphải chuyển thành shunt phải-trái (đảo shunt), lúc máu động mạch chủ bị trộn lẫn nhiều máu tĩnh mạch nên da bệnh nhân chuyển từ trắng thành tím 13.5.3 Triệu chứng chẩn đoán: + Nghe có tiếng thổi liên tục (mạnh tâm thu) liên sườn trái + X.quang: cung động mạch phổi căng rõ, rốn phổi đậm ứ máu + Điện tim: - Tăng gánh thất trái - Khi áp lực động mạch phổi tăng nhiều thấy tăng gánh thất phải + Siêu âm: - Xác định rõ hình dáng, kích thước ống động mạch - Siêu âm doppler xác định dòng máu chảy qua ống động mạch 13.5.4 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định mổ: nói chung trường hợp ống động mạch toàn trạng cho phép (chịu đựng mổ) nên định mổ + Các phương pháp mổ: - Mổ cắt khâu bịt ống động mạch qua đường mở ngực: thường mổ qua đường mở ngực trái sau-bên liên sườn IV Tiến hành phẫu tích ống động mạch, cắt ngang ống khâu bịt lại hai đầu (một đầu phía động mạch phổi đầu phía động mạch chủ) mối khâu vắt - Bịt tắc ống động mạch kỹ thuật đặt thông mạch máu (catheterization): thường đặt thông mạch máu qua đường động mạch đùi tĩnh mạch đùi, đưa ống thông (catheter) đến lỗ ống động mạch, tiến hành bịt tắc ống động mạch vật liệu thiết kế đặc biệt cho thủ thuật 13.6 Hẹp động mạch chủ ( Coarctation of the Aorta:COARC ): 13.6.1 Đại cương: Hẹp động mạch chủ bệnh bẩm sinh, gặp hẹp vị trí khác nhau, thường gặp hẹp eo động mạch chủ (vùng tương ứng với dây chằng chủ-phổi, sau chỗ tách động mạch đòn trái) 13.6.2 Sinh lý bệnh: + Máu bị ứ lại chỗ hẹp nên làm tăng áp lực máu động mạch chi sọ não lại thiếu máu phần thể + Tim trái phải tăng sức bóp nên thường bị tăng gánh phì đại 13.6.3 Triệu chứng chẩn đoán: + Cơ thể phát triển không cân đối: phần (hai chi trên, cổ ) to khoẻ phần thể (mông,hai chi ) lại nhỏ mảnh khảnh Huyết áp tay cao huyết áp chân giảm (bình thường huyết áp tâm thu chân cao tay khoảng 10-20 mmHg) + Có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu cạnh bờ trái cột sống vùng đốt sống ngực thứ tư thứ năm + Điện tim: thường có tăng gánh thất trái + X.quang: - Hình bờ xương sườn có khe lõm hình chữ V động mạch liên sườn bị giãn rộng - Hình thất trái giãn to + Siêu âm: xác định hình hẹp eo động mạch chủ (nhất dùng đầu dò đưa vào thực quản để chụp siêu âm động mạch chủ) + Chụp động mạch chủ cản quang: xác định xác hẹp động mạch chủ tình trạng tuần hoàn bên 13.6.4 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: bệnh nhân chịu đựng mổ nên định điều trị ngoại khoa + Phương pháp mổ: - Nối bắc cầu (by pass) qua chỗ hẹp: thường dùng đoạn mạch máu nhân tạo để nối bắc cầu phần phần chỗ hẹp - Vá mạch máu: cắt dọc thành động mạch chỗ hẹp dùng mảnh vật liệu nhân tạo vá vào để làm rộng lòng động mạch - Khâu nối tận-tận hai đầu động mạch sau cắt bỏ đoạn động mạch hẹp: dùng đoạn hẹp không dài - Ghép mạch máu: sau cắt bỏ đoạn động mạch hẹp, dùng đoạn mạch máu nhân tạo để ghép thay đoạn động mạch bị cắt bỏ + Gần phát triển phương pháp nong rộng đoạn động m¹ch chđ hĐp qua da b»ng bãng nong (percutaneous balloon dilations of coarctations): với kỹ thuật đặt thông động mạch qua da, đưa thông động mạch có bóng nong vào ®éng m¹ch chđ (th­êng qua ®­êng ®éng m¹ch ®ïi), ®­a bóng vào chỗ động mạch chủ bị hẹp bơm căng bóng lên để nong rộng lòng động mạch 13.7 Tứ chứng Fallot: 13.7.1 Đại cương: Tứ chứng Fallot lµ mét bƯnh tim bÈm sinh bao gåm: + HĐp ®éng m¹ch phỉi (cã thĨ hĐp vïng phƠu, hĐp van động mạch phổi hay hẹp phối hợp vùng phễu van động mạch phổi) + Động mạch chủ chuyển sang phải + Phì đại thất phải + Thông liên thất (lỗ thông phần màng vách liên thất) 13.7.2 Sinh lý bệnh: Do hẹp động mạch phổi nên máu ứ lại thất phải dồn sang thất trái qua lỗ thông liên thất Kết máu động mạch chủ có nhiều máu thất phải nên bệnh nhân thường có tím tái sớm 13.7.3 Triệu chứng chẩn đoán: + Da niêm mạc tím nhợt, tăng lên gắng sức + Tiếng thổi tâm thu rõ liên sườn cạnh bên trái xương ức (thông liên thất) + Điện tim: dày thất phải, trục phải + X.quang: - Hình thất phải giãn to, cung động mạch phổi lõm xuống (trên phim chụp thẳng) làm cho bóng tim có hình hia - Trường phổi hai bên sáng + Siêu âm: - Xác định xác độ hẹp động mạch phổi, lỗ thông liên thất, giãn thất phải - Siêu âm doppler cho thấy có dòng máu qua lỗ thông liên thất 13.7.4 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: tất bệnh nhân tứ chứng Fallot có định mổ có điều kiện + Điều trị tạm thời: - Mục đích làm tăng lượng máu đến phổi để cải thiện phần tình trạng huyết động cho bệnh nhân, sau có điều kiện thuận lợi tiến hành điều trị - Thường dùng thủ thuật Blalock: dùng động mạch đòn nối vào động mạch phổi bên + Điều trị bản: Phải mổ với máy tim phổi nhân tạo Phải thực nhiệm vụ phẫu thuật là: - Vá lỗ thông liên thất: vừa có tác dụng đóng lại lỗ thông liên thất vừa điều chỉnh lại để động mạch chủ chuyển sang trái - Loại bỏ tình trạng hẹp động mạch phổi: tuỳ tổn thương cụ thĨ mµ cã thĨ tiÕn hµnh: kht réng vïng phƠu, cắt mở vùng phễu hẹp dùng miếng vá nhân tạo để vá làm rộng vùng phễu ra, cắt rộng mép van động mạch phổi bị hẹp chương 14 số Bệnh tim mắc phải 14.1 Hở van hai 14.1.1 Đại cương: Hở van hai bệnh van tim mắc phải hay gặp Nguyên nhân bệnh là: thấp tim, viêm nội tâm mạc vi khuẩn, biến chứng đứt cột tim sau nhồi máu tim, giãn mức thÊt tr¸i c¸c bƯnh lý kh¸c nhau, sau chÊn thương tim 14.1.2 Sinh lý bệnh: + Lượng máu ngược lên nhĩ trái lần thất trái bóp làm tăng áp nhĩ trái, từ dẫn tới tăng áp động mạch phổi suy tim phải + Tăng áp nhĩ trái làm tăng thể tích đầy thất trái tâm trương, đồng thời thất trái phải tăng nhịp bóp để bù lại lượng máu không vào động mạch chủ, thất trái nhanh chóng bị suy 14.1.3 Triệu chứng chẩn đoán: + Khó thở gắng sức mức độ khác + Nghe tim: có tiếng thổi tâm thu ë mám tim lan n¸ch tr¸i + X.quang: - Hình nhĩ trái to, thất trái phì đại, nhiều thấy tim to toàn Có thấy hình vôi hoá van hai vòng van hai - Hình phổi ứ máu: rốn phổi đậm, phù gian kẽ phổi, có dịch màng phổi + Điện tim: dày nhĩ trái, dày thất trái, dày thất phải, thường có rung nhĩ + Siêu âm: hình giãn phì đại thất trái Siêu âm doppler thấy rõ dòng máu ngược từ thất trái lên nhĩ trái tâm thu 14.1.4 Điều trị ngoại khoa: 14.1.4.1 Chỉ định: Cần định phẫu thuật cho trường hợp hở van hai bắt đầu có triệu chứng suy thất trái Nếu để suy thất trái lâu, tổn thương thành thực thể can thiệp phẫu thuật kết 14.1.4.2 Các phương pháp phẫu thuật: Phải mổ tuần hoàn nhân tạo ( dùng tim -phổi máy) Có phương pháp mổ sau: + Các phương pháp tạo hình van hai lá: - Khâu hẹp vòng van lại dựa vòng có kích thước cố định sẵn ( vòng Carpentier) - Sửa lại chỗ hở van hai cách khâu hẹp bớt mép van lại (phương pháp Wooler ) + Phẫu thuật thay van: - Chỉ định cho trường hợp hở van hai có suy thất trái nặng - Tiến hành mổ cắt bỏ cánh van dây chằng van hai lá, thay van khác làm chất liệu nhân tạo (chất dẻo kim loại) thay van tim lấy từ động vật (xenograft) từ người chết (homograft) 14.2 Hẹp van ba lá: 14.2.1 Đại cương: Hẹp van ba bệnh gặp Thường gặp kết hợp với hẹp van hai thấp tim Ngoài gặp hẹp van ba tắc cục nghẽn hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn 14.2.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Các triệu chứng suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, gan to, cổ tr­íng, phï ngo¹i vi + Nghe tim: tiÕng rïng tâm trương bờ trái xương ức, tăng lên thở vào + Điện tim: rung nhĩ phì đại nhĩ phải + X.quang: hình nhĩ phải giãn rộng lồi khỏi bờ phải xương ức + Siêu âm: - Van hai xơ dày, giảm di động - Siêu âm doppler: xác định mức độ nặng chênh áp van ba (độ chênh áp lực nhĩ phải thất phải tâm trương) 14.2.3 Điều trị ngoại khoa: + Chỉ định: nên định điều trị ngoại khoa cho trường hợp hẹp van ba mức độ trung bình, có biểu triệu chứng suy tim phải đợt rung nhĩ, có kết hợp với bệnh lý van tim khác (van hai lá, van động mạch chủ) cần điều trị phẫu thuật + Phương pháp phẫu thuật: phải mổ tim- phổi nhân tạo - Phẫu thuật tạo hình van ba lá: cắt tách mép van dính để mở rộng lỗ van ba van ba bị hẹp dính c¸c mÐp van - PhÉu thuËt thay van ba l¸: cắt bỏ van ba thay van học (làm vật liệu nhân tạo chất dẻo hay kim loại) van sinh học (van lấy từ động vật hay từ người chết) Các phẫu thuật thường tiến hành đồng thời với phẫu thuật điều trị bệnh van hai hay van động mạch chủ 14.3 Hở van ba 14.3.1 Đại cương: Hở van ba nguyên phát bệnh van tim thứ phát tình trạng thất phải bị giãn hay suy + Hở van ba nguyên phát gọi hở van có nguồn gốc tổ chức van Loại thường thấp tim thường kèm với tổn thương thấp van hai van động mạch chủ Ngoài gặp bệnh: viêm Chương 26 Một số bệnh tuyến vú lành tính 26.1 Đại cương: 26.1.1 Sơ lược cấu trúc tuyến vú: + Mỗi tuyến vú tạo nên từ 15-20 (hoặc hơn) thuỳ tuyến (lobe); thuỳ tuyến gåm cã nhiỊu tiĨu th tun (lobule) n»m r¶i tổ chức liên kết đệm tổ chức mỡ cđa tun vó KÝch th­íc tun vó phơ thc chđ yếu vào số lượng tổ chức liên kết đệm vµ tỉ chøc mì nµy - TiĨu th tun lµ đơn vị cấu trúc tuyến vú, tiÓu thuú tuyÕn cã mét èng tuyÕn tiÓu thuú (ductule), từ ống tách nhiều ống tuyến nội tiểu thuỳ, ống tuyến nội tiểu thuỳ lại chia túi tận ống tuyến sữa (còn gọi acini) Một tiểu thuỳ tuyến vú có từ 3-100 (hoặc hơn) acini - Các ống tuyến tiểu th mét th tun sÏ ®ỉ vỊ èng tun sữa (duct) tương ứng với thuỳ tuyến Các ống tuyến sữa chạy tập trung quầng vó vµ vµo nóm vó Nh­ vËy ë nóm vó có khoảng 15-20 đầu cuối ống tuyến sữa chính, đầu đại diện cho đường thuỳ tuyến vú riêng biệt + Các thuỳ tuyến không phân bố tuyến vú Các vùng phía ngoài, phần tư có nhiều thuỳ tuyến Điều giải thích vùng tổ chức tuyến vú hay gặp ung thư 26.1.2 Sơ lược bệnh lành tÝnh cđa tun vó: Cã thĨ chia c¸c bƯnh lý lành tính tuyến vú thành nhóm sau: + Nhãm bƯnh bÈm sinh hay ph¸t triĨn bÊt th­êng cđa tun vó: - TËt nhiỊu tun vó - TËt thiÕu nóm vó (athelia), tËt kh«ng cã tỉ chøc tun vó (amastia) - Bệnh phì đại tuyến vú nam giới (gynecomastia) + Nhóm bệnh nguyên nhân chấn thương viêm nhiễm: - Tụ máu tuyến vú chấn thương - Bệnh viêm tắc tĩnh mạch nông tuyến vú (bệnh Mondor) - Viêm tuyến vú nhiễm trùng Apxe tuyến vú + Nhóm bệnh liên quan đến ống tuyến sữa: - Các bệnh ống tuyến sữa chính: nang sữa đóng kén, bệnh giãn ống tuyến sữa - Các bệnh ống tuyến sữa tiểu thuỳ: bệnh nang xơ tuyến vú (fibrocystic) + Các u lành tuyến vú: - Các u tổ chức biểu mô tuyến vú: u nhú, u tuyến - Các u hỗn hợp tổ chức biểu mô tổ chức liên kết tuyến vú: u tuyến xơ (fibroadenoma) - Các u tổ chức liên kết tuyến vú: u mỡ, u xơ, u mạch máu, u bạch huyết, u da Bài nói đến số bệnh lý lành tính hay gặp tun vó 26.2 Mét sè bƯnh bÈm sinh hay ph¸t triĨn bÊt th­êng cđa tun vó: 26.2.1 TËt cã nhiỊu tuyến vú: 26.2.1.1 Đại cương: + Vào cuối tuần thứ thời kỳ bào thai, tổ chứcngoại bì dày lên dọc theo hai đường đối xứng chạy từ nách đến bẹn mặt trước bên thể tạo thành hai đường sữa: tế bào biểu mô ngoại bì hai đường sữa sâu vào tổ chức trung mô nằm để phát triển thành tuyến vú Bình thường tượng xảy vị trí đường sữa để tạo thành hai tuyến vú đối xứng nhau, phần lại đường sữa thoái triển + Trong số trường hợp, tượng xảy nhiều chỗ khác đường sữa dẫn tới tật cã nhiỊu tun vó: ngoµi hai tun vó chÝnh n»m vị trí thông thường, có nhiều tuyến vú phụ (thường nhỏ phát triển không đầy đủ) nằm dọc theo đường sữa hai mặt trước-bên thể + Cần phân biệt thuật ngữ: - Tuyến vú phụ: tuyến vú nhỏ thường phát triển không đầy đủ nằm dọc theo đường sữa - Tuyến vú lạc chỗ: tuyến vú phát triển vị trí khác thể (lưng, đùi ) 26.2.1.2 Triệu chứng chẩn đoán: Thường tình cờ phát bệnh nhân ý tới + Có thể có cảm giác đau, tức (giống ë tun vó chÝnh) tr­íc c¸c kú kinh ngut Khi đẻ cho bú thấy tuyến vú phụ căng to, đau tiết sữa + Khám: triệu chứng lâm sàng để xác định tuyến vú phụ là: - Có núm vú: tuyến vó phơ cã thĨ to nhá kh¸c phơ thc vào số lượng tổ chức biểu mô tuyến có (có không xác định tổ chức tuyến vú lâm sàng) thường phải có núm vú dạng đốm tròn nhỏ sẫm màu, mặt da - Vị trí: nằm đường sữa thường đối xứng rõ ràng + Chäc sinh thiÕt hót tÕ bµo b»ng kim nhá: thÊy có tế bào biểu mô tuyến vú 26.2.1.3 Điều trị: Có định mổ cắt bỏ tuyến vú phụ vì: + Có ảnh hưởng đến thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân + Gây khó chịu định cho bệnh nhân: đau theo kỳ kinh, bị bệnh lý khác giống tuyến vú thông thường (viêm, Ung thư ) + Cắt bỏ tuyến vú phụ không hại đến sức khoẻ nói chung 26.2.2 Bệnh phì đại tuyến vú nam giới (gynecomastia): 26.2.2.1 Đại cương: Phì đại tuyến vú nam giới bệnh hay gặp (khoảng 70% Nam giới tuổi dậy có phì đại tuyến vú 30% nam giíi trªn 40 ti cã biĨu hiƯn tỉ chøc tuyến vú to sờ thấy đôi chút) 26.2.2.2 Mô bệnh học: + Các phì đại tuyến vú nam giới điển hình cho thấy tuyến vó to bëi cã rÊt nhiỊu c¸c èng tun nhỏ bao bọc tổ chức liên kết lỏng lẻo + Các phì đại tuyến vú nam giới lâu (vài năm) thấy cấu trúc ống tuyến không rõ nằm tổ chức đệm phát triển xơ dày đặc chất hyalin 26.2.2.3 Nguyên nhân, bệnh sinh: + C¬ chÕ bƯnh sinh chđ u cđa bƯnh phì đại tuyến vú nam giới tình trạng cân estrogen androgen tác động tuyến vú, tác động estrogen tăng lên (tương đối hay tuyệt đối) hoạt động chức androgen bị giảm xuống Dưới tác dụng ưu estrogen, tế bào biểu mô tuyến vú phát triển mạnh dẫn đến tình trạng phì đại tuyến vú nam giới + Nguyên nhân dẫn đến tình trạng cân nói là: - Estrogen từ mẹ qua thai vào thể con: gây phì đại tuyến vú trẻ sơ sinh - Mất cân tạm thời estrogen/androgen tuổi dậy thì: thường xuát quãng tuổi 12-15, tự giảm dần bé nam lớn lên - Dùng thuốc: nhiều loại thuốc có tác dụng gây phì đại tuyến vú nh­: spironolactone, estrogen, digitalis, androgen, gonadotropin, cimetidine, flutamide, mitotane, methyldopa, isoniazid, phenothiazine, amphetamine, diethylpropion, reserpine, diazepam, cần sa thuốc gây độc tế bào - Một số bệnh lý khác thể: xơ gan, nhiễm độc giáp, suy thận mãn, ung thư (tinh hoàn, tuyến thượng thận ), hội chứng Klinefelter, nhược sinh dục - Không rõ nguyên 26.2.2.4 Triệu chứng chẩn đoán: + Xuất hiƯn tun vó to (th­êng mét bªn, nh­ng cã hai bên), có cảm giác đau, căng tøc nhĐ tun vó + Kh¸m tun vó: - Thường to vú, có to hai vú không - Tuyến vú to lan tỏa, da tuyến vú núm vú thay đổi, mật độ thường (nhất bị lâu) đàn hôì, ranh giới tương đối rõ, di động tốt so với tổ chức da phía ngực lớn phía dưới, ấn ®au tøc nhĐ + Chäc sinh thiÕt hót tÕ bµo b»ng kim nhá: tiÕn hµnh cã nghi ngê ung thư tuyến vú + Trong trình thăm khám cần chó ý: - T×m hiĨu kü tiỊn sư dïng thc - Nhiều phì đại tuyến vú nam giới dấu hiệu u tinh hoàn tuyến thượng thận 26.2.2.5 Điều trị: + Điều trị nội khoa: - Trong nhiều trường hợp, với phì đại tuyến vú nam giới có thời gian bệnh chưa lâu điều trị nội khoa chủ yếu - Điều trị nội khoa bao gồm: Điều chỉnh loại bỏ nguyên nhân gây bệnh trường hợp cụ thể: ngừng dùng thuốc gây phì đại tuyến vú, điều trị tốt bệnh khác thể có liên quan (xơ gan, cường giáp, nhược sinh dục ), theo dõi không cần điều trị phì đại tuyến vú trẻ sơ sinh hay phì đại tuyến vú tuổi dậy Thuốc kháng estrogen (tamoxifen), tăng cường androgen (testosteron): hiệu điều trị chưa đánh giá cách thống chưa dùng phổ biến + Điều trị ngoại khoa: - Chỉ định: Bệnh diễn biến lâu ngày, tổ chức tuyến vú có biến đổi nặng, không đáp ứng với điều trị nội khoa Phì đại tuyến vú ảnh hưởng đến tâm lý thẩm mỹ bệnh nhân - Phương pháp phẫu thuật: Rạch da đường vòng cung phía d­íi-ngoµi tun vó theo nÕp d­íi vó vµ bê ngoµi ngực lớn Bóc tách cắt bỏ tuyến vú phì đại, để lại da tuyến vú núm vú nhằm giữ thẩm mỹ cho bệnh nhân 26.3 Các chấn thương Nhiễm trùng tuyến vú: 26.3.1 Khối tụ m¸u tun vó: 26.3.1.1 TriƯu chøng: + Cã tiỊn sư chấn thương (va đập, vết thương ) vùng tuyến vú có tiền sử bệnh lý đông chảy máu + Kh¸m vó: vïng cã khèi tơ m¸u th­êng s­ng to, tăng cảm, thay đổi màu sắc da + Nếu nghi ngờ có tiền sử bệnh lý đông chảy máu cần cho làm xét nghiệm đông chảy máu như: thời gian chảy máu, thời gian prothrombin, thời gian thromboplastin riêng phần, số lượng tiểu cầu 26.3.1.2 Điều trị: Thường cần dùng thuốc giảm đau Các triệu chứng thường hết vòng 3-4 ngày 26.3.2 Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch nông tuyến vú (bệnh Mondor): Bệnh Mondor bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch nông tĩnh mạch nằm bề mặt tuyến vú bề mặt da vùng thượng vị 26.3.2.1 Triệu chứng chẩn đoán: + Đau vùng vú + Khám vú: - Da vïng bỊ mỈt tun vó s­ng nỊ nhĐ, cã thể đổi màu - Có thể sờ thấy rõ tĩnh mạch bị viêm nghẽn căng da vùng tuyến vú 26.3.2.2 Điều trị: thời kỳ đau viêm cấp + Chườm ấm chỗ để giảm đau + Các thuốc chống viêm giảm đau + Bệnh thường tự giảm khỏi vòng tuần 26.3.3 Nhiễm trùng cấp tính apxe tuyến vú: 26.3.3.1 Đại cương: + Tuyệt đại đa số trường hợp bị nhiễm trùng apxe tuyến vú phụ nữ cho bú có nguyên nhân gây nhiễm trùng từ trước (bị vết thương, xây xát, nứt nẻ tuyến vú) Nếu nguyên nhân phải luôn nghi ngờ ung thư vú + Đường nhiễm trùng vào tuyến vú thông thường trực ống tuyến sữa qua tổn thương tuyến vú (các xây xát, nứt nẻ, vết thương vú, đầu núm vú) Rất đường máu + Tác nhân gây nhiễm trùng tuyến vú: - Thường vi khuẩn thông thường như: tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu - Đôi vi khuẩn đặc biệt lao, thương hàn, lậu 26.3.3.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Toàn thân: - Có Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc mức độ khác nhau: sốt, đau đầu, ngủ, ăn uống kém, số lượng bạch cầu đa nhân tăng cao, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng - Trong trường hợp apxe vú, bệnh nhân thường có biểu nhiễm trùng nhiễm độc nặng, kèm theo bị đau đớn kéo dài (gây ăn, ngủ nhiều ngày) làm cho toàn trạng bệnh nhân suy sụp nhanh nặng + Khám chỗ tuyến vú: - Tuyến vú bị sưng nề, nóng, đỏ, đau (đau lan toả kh­ tró ë vïng vó bÞ nhiƠm trïng) NhiỊu tr­êng hợp đau làm cho bệnh nhân không dám vận động cánh tay bên vú tổn thương, không dám cho bú, ăn, ngủ kéo dài - Trong apxe tun vó cã thĨ kh¸m thÊy dÊu hiƯu “lïng nhïng” ổ apxe + Cận lâm sàng: - Chụp siêu âm tuyến vú: apxe vú xác định khối tổn thương có hình loãng âm, ranh giới thường rõ - Chäc sinh thiÕt hót khèi tỉn th­¬ng: cã thĨ hút mủ (giúp chẩn đoán xác định bệnh) Mủ hót cã thĨ ®­a ®i xÐt nghiƯm cÊy khn làm kháng sinh đồ - Cấy khuẩn làm kháng sinh đồ: nhằm chẩn đoán xác định tác nhân gây bệnh giúp định dùng kháng sinh phù hợp điều trị 26.3.3.3 Điều trị: Đường hướng chung trường hợp bị nhiễm trùng tuyến vú nên điều trị mở dẫn lưu ổ viêm vµ ngõng cho bó (nÕu lµ nhiƠm trïng tun vú bệnh nhân cho bú) Lý nhiễm trùng tuyến vú dễ lan rộng sâu (dọc theo hệ thống ống tuyến sữa) vào tổ chức mỡ lỏng lẻo tuyến vú + Với nhiễm trùng nhẹ khư trú tuyến vú: - Có thể dùng gạc thấm kháng sinh đặt chỗ lên chỗ viêm kết hợp với kháng sinh toàn thân (thường dùng kháng sinh kháng tụ cầu vàng chưa có kháng sinh đồ loại vi khuẩn hay gặp nhiễm trùng tuyến vú) - Nếu triệu chứng không cải thiện thật rõ ràng vòng 48 cần tiến hành mở dẫn lưu ổ viêm tuyến vú + Với nhiễm trùng nặng, sâu apxe tuyến vú: - Tiến hành mở dẫn lưu ổ viêm ( ổ apxe) - Dùng kháng sinh toàn thân đường tĩnh mạch ngày đầu, sau chuyển sang đường uống Chú ý dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ 26.4 Các bệnh hệ thống ống tuyến sữa: 26.4.1 Nang sữa đóng kén (galactocele): 26.4.1.1 Đại cương: + Nang sữa đóng kén bệnh ống tuyến sữa tuyến vú Bệnh gặp phụ nữ cho bú Nguyên nhân có hay vài ống tuyến sữa bị tắc nên sữa bị ứ lại, làm giãn dần phá huỷ thành ống, phát triển trình viêm xơ hoá cđa tỉ chøc xung quanh ®Ĩ bao lÊy vïng tỉn thương Kết tạo nên nang nằm tỉ chøc tun vó + Nang cã thĨ to nhá khác Trong lòng thường chứa đầy dịch sữa loãng hay đặc Lớp thành nang tổ chức liên kết xơ tương đối (trong lớp thâý thành phần lại ống tuyến sữa chính), lớp thành nang thường có xâm nhiễm tế bào viêm tổ chức hoại tử 26.4.1.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Xuất mét khèi tun vó ë phơ n÷ cã cho bú Khối thường không đau + Khám vú: khối tổn thương thường nằm gần núm vú, có hình tròn hay bầu dục, mặt nhẵn, ranh giới rõ, mật độ mềm đàn hồi, kích thước to nhỏ khác ( đường kính 1-6 cm), di động tốt, không đau Khi bóp vào khối tổn thương thấy dịch sữa chảy đầu núm vú + Cận lâm sàng: - Chọc hút sinh thiết tuyến vú: thấy có dịch sữa - Siêu âm tuyến vú: xác định nang tuyến vú 26.4.1.3 Điều trị: + Có thể chọc hút điều trị nang sữa đóng kén (dùng kim cỡ 22) Tuy nhiên kết thường không chắn + Nếu sau chọc hút thấy nang lại tái phát vòng tháng phải định mổ cắt bỏ nang Phẫu thuật vừa để điều trị vừa để chẩn đoán mô bệnh học 26.4.2 Giãn ống tuyến sữa (duct ectasia): 26.4.2.1 Đại cương: Bệnh giãn ống tuyến sữa bệnh ống tuyến s÷a chÝnh cđa tun vó BƯnh th­êng xt hiƯn ë phụ nữ đẻ nhiều cho bú nhiều năm Sau nhiều năm cho bú, số tất ống tuyến sữa bị giãn chứa đầy dịch sữa, chất dịch sữa đặc lại tạo nên chất giống chất phomat Đồng thời với trình tình trạng phản ứng viêm mãn tính xảy xung quanh ống tuyến sữa bị giãn 26.4.2.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Hỏi bệnh: - Thường phụ nữ tuổi 40, đẻ nhiều - Có nhiều thấy chảy dịch núm vú màu trắng hay nhờ nhờ, cã lóc gièng nh­ chÊt phomat - Cã thĨ cã tiền sử nhiễm trùng chỗ vùng quầng vú + Khám vú: - Sờ thấy có đám cứng tạo thành dây quầng vú, toả phía vài cm - Nặn vú thấy có chất dịch đặc chất phomat dễ dàng chảy từ đầu núm vú Có thể thấy rõ chất chảy từ vài ống tuyến sữa 26.4.2.3 Điều trị: + Nếu bệnh không gây phiền nhiễu lớn cho bệnh nhân không cần điều trị đặc biệt + Nếu có tình trạng nhiễm trùng tái diễn nhiều lần vùng ống tuyến sữa bị giãn (thường vùng quanh quầng vú quầng vú) định mổ cắt bỏ hệ thống ống tuyễn sữa bị giãn 26.4.3 Bệnh Nang xơ tuyến vú (fibrocystic): 26.4.3.1 Đại cương: + Bệnh Nang xơ tuyến vú bƯnh ë hƯ thèng èng tun cđa th vµ tiĨu th tun vó BƯnh th­êng thÊy ë løa ti 35-45 với triệu chứng lâm sàng bật cảm giác đau khó chịu tuyến vú liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt + Nguyên nhân chủ yếu bệnh tổ chức tuyến vú bị tác động kéo dài tình trạng rối loạn cân estrogen progesterone thể, estrogen tăng so với progesterone (tăng nồng độ estrogen nội sinh tăng nhậy cảm tuyến vú nồng độ bình thường estrogen nội sinh) + Tổn thương thường xuất hai vú (tuy không nhau): - Các ống tuyến sữa thuỳ tiểu thuỳ tuyến vú có nhiều chỗ bị giãn thành nang có kích thước to nhỏ khác (0,2-1,5 cm) Trong lòng nang chứa dịch tiết tế bào biểu mô bị bong Lớp biểu mô tuyến tổ chức xơ thành nang phát triển mạnh lồi vào lòng nang - Tất biến đổi xảy mức độ khác ống tuyến thuỳ tiểu thuỳ tuyến vú, tuỳ theo trình chiếm ưu mà bệnh chia thể: thể xơ, thể tuyến hay thể nang Tuy nhiên cã rÊt nhiỊu sù chång chÐo c¶ vỊ dÊu hiƯu triệu chứng tương tự đến mức mà lâm sàng chúng coi + Bệnh Nang xơ tuyến vú làm tăng nguy bị ung thư vú, sinh thiết thấy có tình trạng tăng sản không điển hình bệnh nhân có tiền sử ung thư vú gia đình 26.4.3.2 Triệu chứng chẩn đoán: + Hỏi bệnh: - Đại đa số bệnh nhân tuổi 35-45 - Tăng cảm đau từ nhẹ đến trung bình tuyến vú trước kỳ kinh Có trường hợp đau khó chịu đến mức bệnh nhân không dám mặc áo ngực không dám đụng chạm đến - Có thể tự sờ thấy có chỗ lổn nhổn không tuyến vú - Các triệu chứng thay đổi theo c¸c kú kinh (tr­íc kú kinh c¸c triƯu chøng rõ hơn, sau kỳ kinh triệu chứng giảm rõ rệt) + Khám vú: thường thấy tổn thương hai vú với mức độ khác - Có thể khám thấy có vùng tuyến vú dày lên lên, mật độ tuyến vú vùng có nhân nhỏ tổ chức Đôi thấy có nang nằm riêng biệt, kích thước nhỏ (