Bệnh án sốc suy hh a phú

BỆNH ÁN NỘI KHOA I II PHẦN HÀNH CHÁNH Họ tên: PHẠM THỊ CHI Giới: Nữ Tuổi: 86 Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Hết tuổi lao động (trước làm nông dân) Địa chỉ: ấp An Thạnh, xã Lục Sỹ Thành, huyện Trà Ôn, tỉnh Vĩnh Long Thời điểm vào viện: 50 phút, ngày 15 tháng 05 năm 2021 PHẦN CHUYÊN MÔN Lý vào viện: khó thở Bệnh sử: Cách nhập viện ngày, bệnh nhân đột ngột sốt (không rõ nhiệt độ), lạnh run kèm ho nhiều, ho đàm trắng đục, có điều trị bác sĩ tư (uống thuốc khơng rõ), có giảm sốt sau sốt lại, cịn ho đàm Cùng ngày nhập viện, người nhà thấy bệnh nhân lừ đừ, khó thở nên đưa đến nhập viện Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Trong trình bệnh, bệnh nhân ăn uống - - ❖ Tình trạng lúc nhập viện: Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 120 lần/phút Nhịp thở: 26 lần/phút Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 380C SpO2: 48%/ khí phịng Bệnh nhân lừ đừ, tiếp xúc Da niêm hồng nhạt Chi ấm, mạch quay rõ Vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ Thở nhanh nông Tim đều, phổi thô, bụng mềm Bn vào viện nặng : NT SHH RLTG • Xử trí lúc nhập viện: (khoa Cấp cứu) Thở oxy qua mask túi 10 lít/phút Natriclorid 0,9% 500ml: túi (TTM) XL giọt/phút Paracetamol 1g/100ml: 1chai (TTM) C giọt/phút Homepen 0,5g lọ (Meropenem) + Natriclorid 0,9% 100ml (TTM) XXX giọt/phút Tại sd KS này? ( Sv) đánh qSoFa >=2 sd KS phối hợp liều cao ko cần đợi cấy máu - (Gv) Bn lúc vào viện NT SHH RLTG → khả NTH -> có cđ sd KS sơm chọn lựa KS : liên quan kinh nghiệm thông thường TH nghĩ VP NTH -> • Sau xử trí cấp cứu (8h30): Bệnh lừ đừ HA: 110/70 mmHg Mạch: 117 lần/phút SpO2: 96% ➔ Chuyển ICU ❖ Diễn tiến bệnh phòng: Thời điểm 15/5 (Ngày 3) 9h Lâm sàng Bệnh lừ đừ, tiếp xúc chậm M: 110 l/p HA: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37,50C SpO2: 92 % Chi ấm, mạch rõ Thở co kéo hô hấp phụ, 28 l/p Tim Phổi ran nổ, giảm âm đáy phổi (T) Bụng mềm Xử trí Midanium 5mg ống (TMC) Đặt nội khí quản cấp cứu số 7,5; cố định vị trí 20 Thơng khí nhân tạo xâm nhập Mode PCV Pi: 16 f: 16 PEEP: cmH2O FiO2: 40% I/E: ½ Natriclorid 0,9% 500ml chai (TTM) XXX g/p Ceftriaxon 1g lọ × (TMC) 9h – 8h Aupiflox 0,4g (Moxifloxacin) túi × (TTM) XL g/p 9h – 8h Tại cáp cứu sd meropenem sd ceftriaxon moxi?? (GV) theo anh nên giữ KS cấp cứu Liều KS ko hợp lí: moxi ko sd túi*2 ???? Moxi liều 0,4g /24h Ceftriaxon liều 4g nghi VMN thơi, sd ??? Pantocid 40mg lọ × (TMC) 9h – 8h Stacytine 0,2g (Acetylcystein) viên × (u) 9h – 20h – 8h Đặt sonde tiểu TD: Sinh hiệu/4h, xuất nhập/6h Súp, sữa 200ml × cử 10h 10h30 10h40 11h30 12h 16h30 17h40 HA: 60/40 mmHg Mạch nhẹ HA: 90/60 mmHg Chảy nhanh chai Natriclorid 0,9% 500ml có sẵn Noradrenaline 4mg ống + Glucose 5% 50ml SE 5ml/h (# 0,12 µg/kg/phút) HA: 90/60 mmHg Natriclorid 0,9% 500ml Bệnh nhân khơng có đường vein chai (TTM) giữ CVP Đặt catheter tĩnh mạch cảnh Tăng: Noradrenaline 10ml/h (P) (# 0,25 µg/kg/phút) CVP: 20 cmH2O Bệnh kích thích Sufentanil 50 µg HA: 120/80 mmHg ống pha loãng (TMC) Mạch rõ Sufentanil 50 µg ống + Midanium 5mg ống + Natriclorid 0,9% 50ml SE ml/h Bệnh mê / an thần Invanz 1g lọ (Ertapenem) Ramsay: 4đ + Natriclorid 0,9% 100 ml Mạch: 76 l/p (TTM) XL g/p 12h HA: 100/60 mmHg (Noradrenaline Teicomedlac 0,4 lọ 13,3 µg/p (Teicoplanin) SpO2: 91% + Natriclorid 0,9% 100 ml Chi mát, mạch quay nhẹ × (TTM) XX g/p 12h – 0h Thở co kéo hô hấp phụ Tại lại đổi KS ? Tim (Gv) thường gặp imipenem/ Phổi ran ẩm, ran nổ meropenem ertapenem Bụng mềm thường cho VPCD nặng ko có NC nhiêm pseudomonas/ vk BV Cũng Teicoplanin nghĩ VP gram dương PĐ khoa đánh phổ rong âm dương Ngưng cử Ceftriaxon lại HA: 90/60 mmHg Noradrenaline 4mg ống + Glucose 5% 50ml SE ml/h (# 0,25 µg/kg/phút) Đặt catheter động mạch vị trí Heparin 1250 UI động mạch đùi (P) đặt catheter ĐM + Natriclorid 0,9% 500ml túi ngoại biên để xem TD HA thường Giữ HAXL áp lực 300 ưu tiên vị trí : cổ tay , khuỷu mmHg 18h 21h 16/5 (Ngày 4) 0h 5h 7h tay ,mu bàn chân Nếu sỗc nặng đặt ĐM lớn hơnc HAXL: 140/80 mmHg Bệnh mê / an thần Tăng: Noradrenaline 10 ml/h HA: 70/40 mmHg (# 0,5 µg/kg/phút) Nhiệt độ: 39 C Paracetamol 1g/100ml Thở máy êm chai (TTM) C g/p Phổi ran nổ Hết an thần Midanium 5mg ống + Sufentanil 5àg ng + Natriclorid 0,9% 50ml ì (SE) ml/h 21h – 6h Hết Noradrenaline Noradrenaline 4mg ống HA: 120/66 mmHg + Glucose 5% 50 ml SE ml/h (# 0,4 µg/kg/phút) HA: 110/60 mmHg Noradrenaline 4mg ống + Glucose 5% 50 ml SE ml/h (# 0,4 µg/kg/phút) Bệnh mê / an thần Nằm đầu cao 300 Ramsay: 4-5đ Thơng khí nhân tạo xâm nhập HA: 132/60 mmHg (Noradrenaline Mode PCV 32 µg/p P: 22 f: 22 Nhiệt độ : 37 C FiO2: 65% SpO2: 96% PEEP: cmH2O Mạch: 87 l/p Invanz 1g lọ (Ertapenem) Chi ấm, mạch quay rõ + Natriclorid 0,9% 100 ml Thở máy êm (TTM) XL g/p 12h Tim Teicomedlac 0,4 lọ Phổi thông khí (T) > (P) (Teicoplanin) Bụng mềm + Natriclorid 0,9% 100 ml Xuất: 600 ml/24h (TTM) XX g/p 12h Nhập: 3500 ml/24h Pantocid 40mg lọ (TMC) 8h Stacystine 0,2g viên × (u) 20h – 8h Duy trì Noradrenaline 6ml/h (# 0,4 àg/kg/phỳt) Aspirin 81mg viờn ì (u) 14h – 8h TD: Sinh hiệu/4h, xuất nhập/6h Súp, sữa 200ml × cử ❖ Tình trạng tại: (8h, 16/5) - Bệnh mê / an thần - Thở máy êm - Nước tiểu 600 ml qua sonde, vàng Tiền sử: 3.1 Bản thân: ❖ Nội khoa: - Tăng huyết áp: phát cách 30 năm, điều trị không liên tục, HA cao 170 mmHg, HA dễ chịu 120-130 mmHg ❖ Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ❖ Thói quen: chưa ghi nhận 3.2 Gia đình: chưa ghi nhận 3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận Khám lâm sàng: (8h, ngày 16/5/2021) 4.1 Khám tổng trạng: - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 87 lần/phút Nhịp thở: 22 lần/phút HAXL: 132/60 mmHg Nhiệt độ: 370C (Noradrenaline 0,44 µg/kg/phút) SpO2: 96% - Bệnh mê / an thần GCS = 5T (E1VtM4) - Thể trạng trung bình Cân nặng: 54kg Chiều cao: 155cm BMI: 22,4 kg/m2 ➔ Trong giới hạn bình thường - Da niêm hồng nhạt - Môi khô - Chi ấm, mạch quay rõ, CRT < 2s - Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ khơng chạm - Lơng, tóc, móng khơng dễ gãy rụng 4.2 Khám hô hấp: - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Không co kéo hô hấp phụ - Phổi ran nổ, giảm âm đáy phổi (T) 4.3 Khám tim mạch: - Lồng ngực cân đối, khơng ổ đập bất thường, khơng tuần hồn bàng hệ - Mỏm tim khoang liên sườn V đường nách giữa, Rung miu (-) - T1, T2 đều, rõ, tần số 87 lần/phút, không nghe âm thổi - Mạch quay bên đều, rõ, 87 lần/phút 4.4 Khám tiêu hóa: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng sẹo mổ cũ - Nhu động ruột lần/2 phút - Không gõ đục vùng thấp - Bụng mềm, gan lách sờ không chạm 4.5 Khám thần kinh: - GCS = 5T (E1VtM4) - Đồng tử bên tròn đều, #2mm, phản xạ ánh sáng (+) - Cổ mềm - Không dấu thần kinh khu trú 4.6 Khám quan khác: Chưa ghi nhận bất thường Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nữ 86 tuổi vào viện lý khó thở Qua hỏi bệnh thăm khám lâm sàng, ghi nhận: Hội chứng nhiễm trùng: sốt, vẻ mặt nhiễm trùng, môi khô, lưỡi dơ, ăn uống Hội chứng sốc: Huyết áp tụt 60/40 mmHg, mạch nhanh nhẹ 110 lần/phút, chi mát, dùng vận mạch để trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg - Hội chứng suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch: bệnh nhân mê, huyết áp 60/40 mmHg, khó thở phải đặt nội khí quản, thở nhanh, co kéo hơ hấp phụ SHH đề cập HA , HA tụt ko để vào - Triệu chứng hô hấp: Ho khạc đàm trắng đục, phổi ran nổ, giảm âm đáy phổi (T) có gợi ý tràn dịch hay xẹp phổi ko - Tiền sử: Tăng huyết áp 30 năm, điều trị không liên tục, HA cao 170 mmHg, HA dễ chịu 120-130 mmHg Chẩn đoán: - Chẩn đoán sơ bộ: Choáng nhiễm trùng từ đường hô hấp / Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo CRB65 nghĩ vi khuẩn biến chứng suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch + TD tràn dịch màng phổi (T) / Tăng huyết áp nguyên phát độ theo JNC VI nguy B VP mà có bc SHH chống VP nặng Khi BN vào chống quan tâm biểu quan < BN có tiểu 600ml/24h→ liệu có tổn thương thận ko Chẩn đoán phân biệt: Nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp / Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo CRB65 nghĩ vi khuẩn biến chứng suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch + TD tràn dịch màng phổi (T) / Tăng huyết áp nguyên phát độ theo JNC VI nguy B Choáng NT phần NTH , điều trị nên ko CĐ pb Bn có vấn đề sốc SHH 1.LS nhớ: BN tụt HA nghĩ tới Sốc NT, sốc tim, sốc phản vệ, sốc suy thượng thạn, sốc giảm thê tích hay phối hợp Bn 87t ko thể nghĩ đơn sốc NT , Bn có SHH khó thở liệu BN có sốc NMCT ko Điều trị Bn sốc quan tâm vấn đề tim mạch BN BN sốc tim 2.BN SHH VP hay TDMP hay tim mạch ko Biện luận chẩn đốn: Nghĩ bệnh nhân có viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo CRB-65 : Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng ( Sốt 380 C, môi khô, lưỡi dơ, ăn uống kém), ho khạc đàm đục, phổi ran nổ, giảm âm đáy phổi (T) Nghĩ mức độ nặng bệnh nhân thỏa điểm theo CRB-65 (bệnh nhân lừ đừ, HA 60/40 mmHg > 65 tuổi) Nghĩ bệnh nhân có biến chứng suy hơ hấp mức độ nguy kịch: thở nhanh (28 l/ph), thở co kéo hô hấp phụ, thay đổi tri giác, HA 60/40 mmHg Theo dõi tràn dịch màng phổi (T) bệnh nhân có giảm âm đáy phổi (T), khơng khám rung thanh, gõ vùng phổi nên đề nghị làm thêm X-quang ngực thẳng để chẩn đốn Nghĩ bệnh nhân có chống nhiễm trùng bệnh nhân có ổ nhiễm trùng từ đường hô hấp, huyết áp 90/60 mmHg Nghĩ nhiễm trùng huyết từ đường hô hấp bệnh nhân khởi phát triệu chứng sốt, ho đàm, khó thở tình trạng nhập viện có giảm tri giác ( lừ đừ), huyết áp 60/40 mmHg, nhịp thở > 22 l/ph thỏa 3/3 tiêu chuẩn qSOFA Nghĩ tăng huyết áp độ theo JNC VI nguy B bệnh nhân có huyết áp cao 170 mmHg, tuổi cao (nữ > 65 tuổi) Đề nghị cận lâm sàng kết Đề nghị cận lâm sàng: Cận lâm sàng chẩn đoán - Viêm phổi cộng đồng + TD tràn dịch màng phổi (T): Công thức máu (bạch cầu), X-quang ngực thẳng, Procalcitonin, CRP định lượng, soi nhuộm gram đàm, cấy đàm làm kháng sinh đồ Suy hơ hấp: khí máu động mạch Nhiễm trùng huyết: cấy máu làm kháng sinh đồ, công thức máu ( bạch cầu, tiểu cầu), lactate máu, Cortisol máu Cận lâm sàng hỗ trợ điều trị: - Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, AST, ALT, Glucose máu, HbA1C, điện giải đồ (Na+, K+, Cl-), Billirubin TP, Billirubin TT - ECG, pro BNP, Troponin Ths - Siêu âm bụng - Nội soi phế quản Các kết cận lâm sàng có: 9.1 Cơng thức máu: 8h27ph, 15/5/2021 Tên xét nghiệm Số lượng bạch cầu (1012/L) Neutrophil (%) Lympho (%) Mono (%) Eosinophil (%) Basophil (%) Số lượng hồng cầu (109/L) Hb (g/dl) Hct (%) MCV (Fl) MCH (Pg) MCHC (g/dl) Số lượng tiểu cầu (109/L) Phù hợp NT Giá trị 17.41 86.2 10.1 3.0 0.3 0.4 4.17 11.2 33.5 80.4 26.9 334 535 Nhận xét: - Cơng thức máu có bạch cầu tăng cao, tỉ lệ Neutrophil tăng cao chiếm đa số nên nghĩ nhiều nhiễm trùng cấp tính - Tiểu cầu tăng nghĩ tăng tiểu cầu thứ phát bệnh cảnh nhiễm trùng cấp tính 9.2 CRP định lượng (13h46ph, 15/5/2021): 14.23 mg/mL (↑) Procalcitonin đặc hiệu cho NT Nhận xét: Tăng phù hợp với bệnh cảnh nhiễm trùng 9.3 Khí máu động mạch: Tên xét Đơn vị nghiệm Kết 8h12 15/5 7.301 mmHg 48.7 mmHg 105.7 mmol/L 22.0 12h36 15/5 7.277 48.7 67.9 20.4 18h25 15/5 7.362 38.8 178 21.7 8h30 16/5 7.171 59.4 85 17.9 pH pCO2 PO2 HCO3 chuẩn BEecf mmol/L -3.1 -4.8 -3.9 -7.3 Kết Toan hơ hấp phối hợp toan chuyển hóa Tại BN hồi sức điều trị tích cực mà KMDM xấu??? Khả : 1.BN tụt HA -> nhiễm toan acid lactic 2.tụt HA-> suy thận- nhiễm acid suy thận BN ứ CO2 khảo sát phổi bn : thơng thường ko bệnh phổi mạn KM thay đổi theo kiềm HH, thay đổi kiểu thi BN đàm nhiều gây thuyên tắc chỉnh máy thở chưa thơng khí cho BN 9.4 Hóa sinh máu (8h27, 15/5/2021): Ure: 7.2 mmol/L Creatinin: 103 umol/L Bn thử CN thận ngày eGFR: 29.55 ml/ ph Glucose: 12.1 mmol/L AST: 51 U/L ALT: 44 U/L Na+: 133 mmol/L K+: 3.6 mmol/L Cl-: 93 mmol/L HbA1C: 5,28% Nhận xét: Bệnh nhân có eGFR = 29.55 ml/ph nên nghĩ bệnh nhân có tình trạng suy thận cấp (chưa ghi nhận tiền sử bệnh thận mạn, creatinin trước đó) 9.5 X- quang ngực thẳng (15/5/2021): Thâm nhiễm 1/3 phổi (P) Đám mờ lan tỏa toàn phổi (T) Mờ góc sườn hồnh trái + phải Bóng tim khơng to Liên sườn ko xẹp, trung thất ko đẩy lệch khả tràn dịch ko xẹp Nhận xét: Viêm phổi Theo dõi: Tràn dịch màng phổi bên 9.6 Siêu âm ổ bụng (15/5/2021): Dịch màng phổi phải Sỏi túi mật TDMP x quang lấn cấn SA chắn phải thấy , ko thấy ?? BN tắc đàm gây xẹp phổi ko? X q ko gọi ý mà nội soi lại thấy → ko tắc đàm =➔ tổn thương tổn thương phế nang , viêm toàn phổi ➔ BN bị vp nặng ARDS phù hợp Bn thiếu oxi nhiều , phổi lúc đông đặc đông cứng hết nên thơng khí ứ CO2, thường ARDS tổn thương bên Nội soi phế quản (15/5/2021): Đọng đàm + Sung huyết niêm mạc phế quản 9.7 ECG (15/5/2021): Nhịp xoang, tần số 76 lần/phút, trục trung gian Sóng P trịn đều, 0,04s Khoảng PR 0,16s Phức QRS nhọn hẹp, RV5 + SV2 < 35mm ST đẳng điện Sóng T âm từ V1 – V5 ➔ Nhịp xoang đều, tần số 76 l/p, thiếu máu cục tim Các sóng T dẹt âm → BN cần thử men tim SA tim 9.8 Định lượng Cortisol máu: 867.3 nmol/l (↑) NT Pro-BNP: 8264 pg/ml (↑) ❖ Đánh giá SOFA: 11đ - PaO2/FiO2 < 200 + hỗ trợ hô hấp: 3đ khám BN thông số thở máy BN ntn??? ➔ Bn với số PaO2/FiO2 có ARDS ➔ Tiêu chuẩn ARDS:1 PaO2/FiO2 150 × 109/l: 0đ - Dùng Noradrenaline > 0,1 µg/kg/phút: 4đ - GCS < 6: 4đ - Creatininine < 110 µmol/l: 0đ 10 Chẩn đoán tại: Choáng nhiễm trùng từ đường hô hấp biến chứng suy thận cấp / Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo CURB-65 nghĩ vi khuẩn biến chứng suy hô hấp cấp mức độ nguy kịch + TD tràn dịch màng phổi bên / Tăng huyết áp nguyên phát độ theo JNC VI nguy B + Theo dõi suy tim Choáng NT Chống nhiễm trùng từ đường hơ hấp biến chứng suy thận cấp / Viêm phổi cộng đồng mức độ nặng theo CURB-65 bc ARDS 11 Điều trị: 11.1 Hướng điều trị: -kiểm soát nguy cấp trước : hồi sức chống sốc chống shh chống toan kiềm -điều trị vp -dinh dưỡng - Điều trị choáng nhiễm trùng nguyên nhân: Bù dịch, vận mạch, kháng sinh - Điều trị suy hô hấp: Cung cấp O2 qua máy thở Bn ShH phức tạp, BN vừa có giảm oxi vừa tăng co2 ổn oxi tăng co2 Bn SHH có tăng CO2 máu tăng làm ??? > CO2 máu liên quan thơng khí : thể tích khí lưu thơng thời gian có đáp ứng nhu cầu BN -> thơng khí phút chưa đủ: Vt *F( Vt thể tích khí lưu thơng nhịp thở, F tần số thở ) giải phóng CO2 tăng Vt , F tăng Vt phù hợp sinh lý hơn, tăng F Bn thở nhanh mà thở nhanh ko sinh lý bên cạnh thở nhanh thơng khí khoảng chết Với BN thơng thường Vt dễ đảm bảo, VD BN cần đảm bảo Vt=500ml/1 lần thở TH ko đảm bảo : tắc ống thở, tắc đàm, co thắt đường thở nhỏ, bệnh lý phế nang ==➔ bn ứ CO2 vt ko đủ mà Vt ko đủ ARDS , - Điều trị rối loạn toan kiềm Bn toan kiềm 60mmHg - Dự phịng xuất huyết tiêu hóa stress Xem điều trị cấp cứu thấy : xử trí sốc : BN từ đầu bù dịch khẩn trương dù chưa tụt HA 1,5 l sau BN tụt HA thêm 1l đến CVP 20 dư nên sd vận mach -Cđốn có suy thận cấp điều trị ????? > BN bù dịch dư CVP 20 , sd thuốc vận mạch HA ổn mà thận chưa ổn liệu BN có thực suy thận cấp trước thận ko BN có CĐ sd thuốc lợi tiểu chưa?? >> Bn tiểu mà NC suy thân cấp trước thận ko dịch đủ HA ổn NÊN ta nên sd thuốc lợi tiểu cho BN sd lợi tiểu giúp tăng lượng máu đến thận đảm bảo lượng nước tiểu , hạn chế nặng suy thận cấp BN 11.2 Điều trị cụ thể: - Đầu cao 300 - Thơng khí nhân tạo xâm nhập Mode PCV P: 22 f: 22l/p FiO2: 65% PEEP: cmH2O BN thở chế độ thơng khí kiểm soát theo áp lực , nghĩa với áp lực 22 ????? Noradrenalin 4mg/4mL 03 ống { NaCl 0,9 % đủ 50ml (TTM) qua SE 6ml/h (#0,4μg/kg/phút) Ertapenem g/1lọ - { NaCl 0,9 % 100mL (TTM) XL giọt/phút Bn có giảm sốt thi du trì đợi kết cấy máu Teicoplanin 0,4 g/1lọ - { NaCl 0,9 % 100mL (TTM) XL giọt/ phút - Pantocid 40 mg lọ (TMC) - Acetylcystein 0,2g 2v x (u) - Aspirin 81 mg 01 viên (u) BN có sd panto chống loét stress sd aspirin có phù hợp ko chuyển qua sd clopidogrel CĨ THẾ SD LỢI TIỂU ĐỂ ĐẢM BẢO LƯỢNG NƯỚC TIỂU, ĐẢM BẢO # 1000ML/24H CHÚ Ý SỐC NHỮNG NGÀY ĐẦU CÓ THỂ THIẾU DỊCH BÙ DỊCH NHƯNG NHỮNG NGÀY SAU CẨN THẬN DƯ DỊCH - Theo dõi tri giác, sinh hiệu, SpO2 4h Nuôi ăn qua sonde dày 12 Tiên lượng: - Gần: nặng, bệnh nhân lớn tuổi, bệnh tăng huyết áp, tình trạng sốc nhiễm trùng, suy hô hấp, dùng vận mạch, thở máy kháng sinh nên cần theo dõi chặt chẽ - nguy không đáp ứng kháng sinh, biến chứng thở máy, tái sốc khơng giải tình trạng nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa, lt tì đè… - Xa: nặng, bệnh nhân lớn tuổi, dinh dưỡng kém, SOFA > 10 điểm liên quan đến tỉ lệ tử vong 90% 13 Dự phòng: - Theo dõi sát tri giác, sinh hiệu, lượng dịch xuất nhập - Vệ sinh cho bệnh nhân, thay tả mỗi/4h - Xoay trở, vỗ lưng chống loét tì đè - Thường xuyên kiểm tra hút đàm cho bệnh nhân - Theo dõi tình trạng đáp ứng kháng sinh