Bệnh án gãy cổ xương đùi phải phân loại garden 2 ngày 1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên bệnh nhân : N V C Tuổi : 68 tuổi Giới tính : Nam Nghề nghiệp : Nghỉ hưu Dân tộc : Kinh Địa : Ngày vào viện : 13 33 ngày 11/10/2022 Ngày làm bệnh án : 19 00 ngày 11/10/2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: sưng đau háng phải sau tai nạn sinh hoạt Quá trình bệnh lý: Sáng ngày nhập viện (khoảng 10h30) bệnh nhân leo cầu thang đột hột trượt chân té ngã va đập vùng mông bên phải xuống đất từ độ cao 1,5m Sau tai nạn bệnh nhân tỉnh, van đau nhiều vùng hông phải, lan xuống gối, đau tăng vận động, giảm bệnh nhân nghỉ ngơi, kèm bệnh nhân không chân lên được, ngồi dậy, người nhà lo lắng nên gọi cấp cứu 115 để đưa bệnh nhân cấp cứu bệnh viện Đ Ghi nhận khoa cấp cứu (13 30 ngày 11/10/ 2022): - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng - Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút Huyết áp: 140/80mmHg  Nhiệt độ: 370C Nhịp thở: 20l/p  SpO2: 98% - Sưng đau háng phải, đau lan xuống gối - Hạn chế năng, mạch mu chân bắt rõ bên - Kết Xquang: Gãy cổ xương đùi phải - Kết điện tim: nhịp xoang 80 lần/ phút - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, khơng ho, khơng khó thở, RRPN nghe rõ, không nghe rales - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Chẩn đoán khoa cấp cứu Bệnh chính: Gãy cổ xương đùi phải Bệnh kèm : khơng Biến chứng: chưa Bệnh nhân xử trí: - Thuốc dùng Diclophenac 75 mg x ống tiêm bắp - Nẹp chống xoay cố định - Bệnh nhân chuyển lên khoa ngoại chấn thương Ghi nhận khoa ngoại chấn thương (16 45 ngày 11/10/2022)  Toàn thân - BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Da niêm mạc hồng Sinh hiệu: Mạch: 80 lần / phút áp: 130/80mmHg Nhiệt độ: 37 0C 20l/p * Bệnh Ngoại khoa: - Sưng đau háng phải, hạn chế - Mạch mu chân phải bắt rõ * Cơ quan: Huyết Nhịp thở: - Nhịp tim rõ Lồng ngực cân đối, không ho, không khó thở, RRPN nghe rõ, khơng nghe rales - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Tai – mũi – họng : chưa phát bệnh lý - Răng - hàm – mặt : chưa phát bệnh lý - Mắt: chưa phát bệnh lý Chẩn đoán khoa: Bệnh chính: Gãy cổ xương đùi phải Bệnh kèm: COPD Biến chứng: Chưa III TIỀN SỬ Bản thân: - Nội khoa: Bệnh COPD 10 năm, bệnh nhân vào viện đợt cấp COPD lần/ năm, lần gần cách tháng Bệnh nhân có thở dung nhà thường xuyên bệnh nhân mệt - Ngoại khoa: chưa phẫu thuật - Dị ứng: chưa ghi nhận tiền sử dị ứng - Thói quen sinh hoạt: Có hút thuốc 30 gói năm Đã bỏ năm Gia đình: - Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: (19 00 ngày 11/10/2022) Toàn thân: - BN tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác Glasgow 15 (E4V5M6) - Sinh hiệu: Mạch: 80 l/p Huyết áp: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 oC Nhịp thở: 20 l/p - Chiều cao: 1m7 cân nặng: 58 kg =>BMI= 20.1 thể trạng trung bình - Da niêm mạc hồng nhạt khơng phù, khơng tuần hồn bàng hệ - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ chạm Cơ quan: a Cơ xương khớp: Khám chi (P) - Sưng đau vùng háng phải, đau tăng cử động, giảm nghỉ ngơi - Bệnh nhân mang bột cố định chống xoay từ 1/3 đùi đến hết bàn chân - Khơng có vết thương chân - Ấn mấu chuyển lớn bệnh nhân đau - Án tam giác Scarpa bệnh nhân đau - Đường Nelaton – rose đường thẳng - Mạch mu chân phải bắt rõ, chi ấm - Cảm giác nông cảm giác sâu vùng đùi, ngón chân bình thường - Vận động : cử động ngón chân bình thường cử động khớp háng hạn chế đau Khám chi trái: Chưa phát dấu hiệu bất thường Khám – xương – khớp khác: - Không teo cơ, không cứng khớp - Các khớp vận động giới hạn bình thường b Tim mạch: - Không hồi hộp, đánh trống ngực - Chi ấm, mạch ngoại biên bắt rõ - T1, T2 rõ - Chưa nghe thấy tiếng tim bệnh lý c Hơ hấp: - Ho ít, Đàm lượng vào buổi sáng, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ, khơng nghe rales d Tiêu hóa - Ăn uống được, không đau bụng, không buồn nôn, không nôn - Đại tiện thường, phân vàng Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ - Ấn không đau - Gan lách không sờ chạm e Thận tiết niệu: - Tiểu thường, không rát, khơng buốt, nước tiểu vàng - Khơng bầm tím vùng hơng lưng - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản trên, không đau f Hệ thần kinh: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng có dấu thần kinh khu trú f, Các quan khác: Chưa ghi nhận bất thường V CẬN LÂM SÀNG: Xquang khung chậu thẳng bên P(13 42 ngày 11/10/2022) Gãy cổ xương đùi phải, đường gãy nghiên tạo góc α 60 độ , gãy hồn tồn, khơng di lệch, khơng có mảnh rời Điện tim (13 42 ngày 11/10/2022): Nhịp xoang 80 lần/ phút VI TĨM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐỐN Tóm tắt: Bệnh nhân nam 68 tuổi nhập viện sưng đau háng phải sau tai nạn sinh hoạt có chế chấn thương va đập vùng mông phải xuống đất từ độ cao 1,5 m, tiền sử COPD 10 năm, thở khí dung thường xuyên nhà, qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng kết hợp với khai thác tiền sử, bệnh sử bệnh nhân, em rút hội chứng, dấu chứng sau: - Dấu chứng gãy xương: o Sưng đau háng phải, đau tăng cử động, giảm nghỉ ngơi o Hạn chế vận động khớp háng phải o Xquang khung chậu phải có hình ảnh: Gãy cổ xương đùi phải, đường gãy nghiên tạo góc α 60 độ , gãy hồn tồn, khơng di lệch - Dấu chứng có giá trị khác: o Sinh hiệu bệnh nhân ổn o Mạch mu chân phải bắt o Cảm giác chân phải bình thường o Ấn mấu chuyển lớn bệnh nhân đau, ấn tam giác Sparca đau o Khơng khó thở, khơng nghe rale, SpO2 98% o Đường Nelaton- Rose đường thẳng Chẩn đốn sơ bộ: Bệnh chính: Gãy cổ xương đùi phải ngày sau tai nạn sinh hoạt Bệnh kèm : COPD Biến chứng: chưa Biện luận: a Bệnh chính: - Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện sưng đau háng phải sau tai nạn sinh hoạt, có chế chấn thương va đập vùng mơng phải xuống đất từ độ cao 1,5 m, bệnh nhân có sưng đau vùng háng phải, kèm giới hạn vận động khớp háng, ấn mấu chuyển lớn, tam giác spraca bệnh nhân đau chói.trên X quang thấy Gãy cổ xương đùi phải, đường gãy nghiên tạo góc α 60 độ , gãy hồn tồn, khơng di lệch khơng có mảnh rời Do em chẩn đốn gãy cổ xương đùi bệnh nhân phù hợp Hơn nửa bệnh nhân với chế chấn thương lượng thấp, làm gãy cổ xương đùi tình trạng xương bệnh nhân, bên cạnh bệnh nhân có yếu tố nguy lớn tuổi, có bệnh mãn tính COPD, thường xun dùng corticoide làm tăng nguy gãy xương bệnh nhân, em đề nghị làm thêm xét nghiệm đo mật độ xương để làm rõ chẩn đoán - Phân loại theo Pawels: Đường gãy cổ xương đùi, đường gãy tạo góc α 60 độ nên chẩn đốn bệnh nhân thuộc phân loại P2 Phân loại Garden: Đường gãy cổ xương đùi, gãy hồn tồn khơng di lệch nên chẩn đoán thuộc phân loại Garden b.Bệnh kèm: - Bệnh nhân nam 68 tuổi có tiền sử COPD 10 năm, thường xuyên vào viện đợp cấp COPD lần/ năm lần gần cách tháng, bệnh nhân thường xuyên thở khí dung nhà Hiện vào viện với bệnh cảnh chấn thương, lâm sàng bệnh nhân sinh hiệu ổn, bệnh nhân có ho, khạc đờm lượng ít, bệnh nhân khơng khó thờ, tần số thở bình thường, SpO2 98%, phổi khơng nghe rale Tuy nhiên bệnh cảnh mãn tính nên em chẩn đoán bệnh nhân bị COPD bệnh nhân - Biến chứng: qua thăm khám lâm sàng, cận lâm sàn chưa ghi nhận biến chứng bệnh nhân Chẩn đốn cuối cùng: Bệnh chính: Gãy cổ xương đùi phải phân loại Garden ngày Bệnh kèm : COPD Biến chứng: chưa VII ĐIỀU TRỊ: 1) Nguyên tắt điều trị: - Tiếp tục giảm đau tốt cho bệnh nhân - Bất động chi gãy 2) 3) Duy trì thuốc điều trị bệnh lý Cho bệnh nhân bổ sung dinh dưỡng đầy đủ Dự phòng huyết khối bệnh nhân nằm lâu Điều trị cụ thể: PARTAMOL TAB 500mg x viên uống Xarelto 10mg viên uống Hướng điều trị cho bệnh nhân: Bệnh nhân nam 68 tuổi vào viện sưng đau háng phải sau tai nạn sinh hoạt chẩn đoán gãy cổ xương đùi phải phân loại Garden ngày 1, bệnh kèm COPD, biến chứng chưa Vì bệnh nhân thuộc phân loại Garden thuộc nhóm tiên lượng tốt nên điều trị bảo tổn nhiên, bệnh nhân nằm lâu ảnh hưởng đến bệnh bệnh nhân, bệnh nhân lớn tuổi có yếu tố nguy lỗng xương, chậm hồi phục nên khơng nên dùng phương pháp Bên cạnh bệnh nhân có nhu cầu muốn lại sớm, Với bệnh cảnh bệnh nhân 68 tuổi, có yếu tố nguy lỗng xương, bệnh nhân khơng mắc tình trạng thái hố khớp háng trước nên hướng tới phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi phẫu thuật thay khớp háng bán phần bệnh nhân VIII TIÊN LƯỢNG: Gần: Dè dặt Bệnh nhân nam 68 tuổi, có bệnh nên COPD 10 năm bệnh nhân bị bệnh nhân bị huyết khối tĩnh mạch sâu, viêm phổi nằm lâu, đợt cấp COPD lúc nào, từ ảnh hưởng đến kết phẫu thuật khả hồi phục bệnh nhân