Bệnh án gãy weber b mắt cá cẳng chân (p)

I PHẦN HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhân : N H Giới tính : Nữ Tuổi : 58 Dân tộc : Kinh Nghề nghiệp : Buôn bán Địa : Ngày, vào viện : 11 42, ngày 23 tháng năm 2022 Ngày, làm bệnh án: giờ, ngày 26 tháng năm 2022 II BỆNH SỬ Lý vào viện: Sưng, đau, hạn chế vận động cổ chân (P) sau tai nạn giao thông (TNGT) Quá trình bệnh lý: * Sáng ngày nhập viện, xe máy bệnh nhân xảy va chạm với xe máy chiều Bệnh nhân ngã xuống đường phía bên phải, tư chống chân phải khơng vững, bàn chân bị lật, sau vùng từ chân đến hông vai tiếp đất Bệnh nhân khơng dùng tay để chống và, khơng có vật đè ép lên người Bệnh nhân có sử dụng mũ bảo hiểm, khơng dùng bia rượu trước Sau ngã bệnh nhân không đau đầu, không buồn nôn, không nơn; có sưng, đau nhiều hạn chế vận động cổ chân (P) không tự đứng dậy Ngay sau đó, bệnh nhân đưa cấp cứu Trung tâm y tế quận L, chụp X – quang chẩn đoán gãy đầu xương chẳn chân chuyển đến Bệnh viện Đ lúc 11 42, ngày 23 tháng năm 2022  Ghi nhận cấp cứu: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi xác - Sinh hiệu:Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 150 cm - Da niêm mạc hồng, không phù - Nhịp tim rõ, lồng ngực cân đối, không ho, khơng khó thở, rì rào phế nang nghe rõ, khơng rale - Bụng mềm, khơng có phản ứng, gan lách khơng sờ thấy, khơng có cầu bàng quang - Hệ thống xương khớp: Sưng đau cổ chân (P), mạch mu chân (P) rõ, ngón chân hồng ấm - Chỉ định cận lâm sàng: X – quang cổ chân tuyến  Chẩn đoán vào viện: - Bệnh chính: Gãy kín xương mắt cá chân (P)/ TNGT - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa  Xử trí: - Bó bột cẳng bàn chân (P) - Chuyển lên Khoa ngoại chấn thương  Diễn biến bệnh phòng (Từ lúc vào khoa đến ngày 26 tháng năm 2022) - Bệnh nhân tỉnh táo - Da niêm mạc hồng - Đau nhức cổ chân (P) - X – quang: Gãy Weber B chân (P) - Tim nghe rõ, phổi trong, bụng mềm - Có định phẫu thuật - Paramol tab (500 mg) x viên, uống 8h – 12h – 16h - Xerelto (10 mg) x viên, uống III TIỀN SỬ Bản thân: 1.1 Nội khoa: Chưa ghi nhận bệnh lý nội khoa 1.2 Ngoại khoa: Chưa ghi nhân bệnh lý ngoại khoa 1.3 Thói quen, dị ứng: - Chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn - Khơng có thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia 1.4 Khác: Đã tiêm mũi Vaxcine Covid – 19 Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI: Toàn thân: - Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Sinh hiệu:Mạch: 80 lần/ phút Nhiệt độ: 37℃ Huyết áp: 120/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút Cân nặng: 50 kg Chiều cao: 150 cm - Da niêm mạc hồng hào - Không phù, không xuất huyết da, khơng tuần hồn bàng hệ - Kết mạc mắt khơng vàng - Hệ thống lơng tóc móng bình thường - Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy Cơ quan: 2.1 Cơ – xương – khớp: - Đau âm ỉ vùng cổ chân (P) - Khơng tề bì, khơng có cảm giác dị cảm chân (P) - Đang bó bốt cẳng bàn chân (P) - Chưa đánh giá vận động khớp cổ chân (P) Vận động khớp ngón chân, khớp gối, khớp háng bên (P) giới hạn bình thường - Mạch mu chân (P) bắt rõ - Sờ chân (P) ấm - Cảm giác nơng, sâu chân (P) bình thường - Khám chị chân (T) chưa phát bất thường 2.2 Tuần hồn: - Khơng đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Mỏm tim đập khoảng gian sườn V đường trung đòn trái - Nhịp tim tương ứng với nhịp mạch - T1, T2 nghe rõ - Chưa nghe tiếng tim bệnh lý 2.3 Hơ hấp: - Khơng ho, khơng khó thở - Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở - Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, chưa nghe rales 2.4 Tiêu hố: - Khơng đau bụng, khơng buồn nôn, không nôn - Ăn uống được, đại tiện phân vàng sệt - Bụng cân đối - Bụng mềm, ấn không đau - Gan lách không sờ thấy 2.5 Thận - tiết niệu: - Không tiểu buốt, tiểu rát - Nước tiểu vàng - Cầu bàng quang (-) - Dấu chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2.6 Thần kinh: - Khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Khơng yếu liệt - Khơng có dấu thần kinh khu trú 2.7 Các quan khác: Chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường V CẬN LÂM SÀNG Công thức máu chức đông máu: WBC NEU% NEU RBC HGB HCT MCV : 4,86 : 66,3 : 6,6 : 4,84 : 141 : 42,1 : 87,1 G/L % G/L T/L g/L % fL MCH : 29,2 pg PLT : 261 G/L Thời gian Prothrombin (PT): Bình thường Thời gian Thromboplastin phần hoạt hóa (APTT): Bình thường Định lượng Fibrinogen: Bình thường Nhóm máu: B, Rh: Dương Sinh hóa máu: Glucose : 4,86 Ure : 5,9 Creatinine: 63 mmol/L mmol/L μmol/L.mol/L Natri ion : 135,2 mmol/L Kali ion : 3,69 mmol/L Chloride : 101,5 mmol/L Tổng phân tích nước tiểu: Trong giới hạn bình thường X – quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường X – quang xương cổ chân thẳng nghiêng: - Gãy mắt cá chân ngang với vị trí dây chằng chày mác chân (P) - Các đầu gãy khơng di lệch nhiều, khơng có mảnh rời - Đo độ rộng khớp chày – mác dưới: Khoảng cách điểm chồng lên nhiều > 5mm Siêu âm ổ bụng: Chưa ghi nhận bất thường VI TĨM TẮT, BIỆN LUẬN, CHẨN ĐỐN Tóm tắt * Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện sưng, đau, hạn chế vận động cổ chân (P) sau TNGT Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sàng cận lâm sàng, em rút hội chứng dấu chứng sau:  Dấu chứng không chắn gãy xương: - Đau nhiều vùng cổ chân (P)/ TNGT - Sưng nề vùng cổ chân (P)/ TNGT - Hạn chế vận động vùng cổ chân (P)/ TNGT  Dấu chứng có giá trị: - Ghi nhận lúc nhập viện tổn thương kín - Đang bó bột cẳng bàn chân (P) - Mạch mu chân (P) bắt rõ - Sờ chân (P) ấm, cử động ngón chân bình thường - Khơng tê bì dị cảm, cảm giác nơng, sâu chân (P) bình thường - X – quang xương cổ chân thẳng nghiêng: Gãy mắt cá chân ngang với vị trí dây chằng chày mác chân (P) Các đầu gãy không di lệch nhiều, mảnh rời Đo độ rộng khớp chày – mác dưới: Khoảng cách điểm chồng lên nhiều nhất: > 5mm * Chẩn đoán sơ bộ:  Bệnh chính: Gãy Weber B mắt cá cẳng chân (P)  Bệnh kèm: Không  Biến chứng: Chưa Biện luận: * Về bệnh chính:  Bệnh nhân nữ 58 tuổi vào viện sưng, đau, hạn chế vận động cổ chân (P) sau TNGT Khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng ghi nhận dấu chứng không chắn gãy xương khu trú vùng cổ chân (P) kết hợp với cận lâm sàng X – quang xương cổ chân thẳng nghiêng có hình ảnh gãy xương mắt cá chân (P); đồng thời ghi nhận lúc nhập viện tổn thương kín, khơng có vết thương hở, khơng có lỗ dị thơng thương ổ gãy với bên ngồi nên chẩn đốn gãy kín xương mắt cá cẳng chân (P) rõ  Phân độ gãy xương: Trên bệnh nhân có: - Gãy kín (Ghi nhận lúc nhập viện) - Gãy xương mắt cá chân (P) gãy ngang vị trí dây chằng chày mác (X – quang) → Theo Danis – Weber, phân loại B  Nguyên nhân, chế chấn thương: Bệnh nhân té ngã sau TNGT, tư chống chân phải không vững, bàn chân bị lật sau vùng từ chân đến hơng vai tiếp đất Đây chấn thương kết hợp chế gián tiếp trực tiếp Do việc chống chấn bị lật bàn chân gây uống bẻ cổ chân tạo lực giằng kéo gián tiếp mắt cá chân đồng thời việc va chạm mặt đường tạo lực trực tiếp tác động vùng mắt cá chân; kết hợp lại gây gãy xương mắt cá chân bệnh nhân * Về bệnh kèm:  Tiền sử bệnh nhân chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa đồng thời qua thăm khám lâm sàng cận lâm sàng chưa ghi nhận bất thường khác nên chẩn đốn khơng có bệnh kèm bệnh nhân * Biến chứng:  Tổn thương mạch máu, thần kinh: Trên lâm sàng ghi nhận mạch mu chân (P) bắt rõ Sờ chân (P) ấm, cử động ngón chân bình thường Khơng tê bì dị cảm, cảm giác nơng, sâu chân (P) bình thường nên chưa nghĩ đến biến chứng bệnh nhân Chẩn đốn xác định: - Bệnh chính: Gãy Weber B mắt cá cẳng chân (P) - Bệnh kèm: Không - Biến chứng: Chưa VII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị: - Điều trị triệu chứng: Giảm đau - Phục hồi cấu trúc giải phẫu mắt cá, bảm bảo độ vững gọng chày mác cổ chân - Đảm bảo xương lành tốt không nhiễm trùng - Phục hồi chức khớp cổ chân toàn thân - Dự phịng nguy hình thành huyết khối gây tắc mạch Điều trị cụ thể: 2.1 Nội khoa: - Paramol tab (500 mg) x viên, uống 8h – 12h – 16h - Xarelto (10 mg) x viên, uống 2.2 Ngoại khoa:  Gãy xương mắt cá chân theo phân loại B Weber, điều trị nắn bột cẳng bàn chân mổ kết hợp xương (KHX) Trên X – quang đánh giá tình trạng gãy xương khơng giãn rộng khớp chày – mác (Ít nghĩ đến đứt dây chằng chày mác dưới) khơng đánh giá tình trạng tổn thương dây chằng chày mác dưới; đồng thời bệnh nhân lớn tuổi, tốc độ liên xương chậm, cần tập vận động sớm để phòng ngừa tối đa biến chứng muộn Nên lựa chọn điều trị mổ KHX cho bệnh nhân, vừa đánh giá xử lý tình trạng tổn thương dây chằng chày mác (nếu có) vừa bảm bảo độ vững mắt cá chân gọng chày – mác hỗ trợ tập vận động sớm  Phương pháp điều trị: Mổ KHX hình tăng sáng (C - arm) - Mở ổ gãy mắt cá ngoài, nắn chỉnh cổ định nẹp vít - Mở ổ gãy mắt cá trong, nắn chỉnh cố định vít xốp kim Kischner - Nếu có tổn thương dây chằng chày mác khâu lại cố định vít bắt từ xương mác qua xương chày 2.3 Tập vật lý trị liệu: - Tập vận động cổ chân sớm - Từ vận động thụ động đến vận động chủ động VIII TIÊN LƯỢNG Gần: Khá  Hiện bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định, chưa ghi nhận biến chứng sớm chỗ 2 Xa: Khá  Sau chấn thương, bệnh nhân đến viện sớm Tuy bệnh nhân lớn tuổi với phương pháp điều trị phù hợp, sau nắn chỉnh KHX tốt; bệnh nhân phục hồi tốt tuân thủ điều trị phục hồi chức sớm  Bệnh nhân gần, thuận lợi cho việc tập vật lý trị liệu phục hồi chức theo dõi biến chứng muộn IX DỰ PHÒNG - Nâng cao thể trạng, dinh dưỡng đầy đủ - Vệ sinh thay băng hàng ngày - Tuân thủ điều trị, tập vật lý trị liệu phục hồi chức sớm tránh teo cơ, cứng khớp - Sau xuất viện tái khám hẹn khám lại có vấn đề bất thường