Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị chấn thương thận không mổ tại bệnh viện việt đức

1 đặt vấn đề Chấn thương thận kín gặp hàng đầu chấn thương quan tiết niệu chiếm tỷ lệ 10-15% chấn thương bụng kín [1],[6],[11] Theo C.Brunet, chấn thương thận chiếm tỷ lệ 10% tổng số bệnh nhân chấn thương bụng Những năm gần đây, tỷ lệ chấn thương thận kín giới Việt Nam có xu hướng gia tăng[ 10],[11 ] số lượng mức độ nặng tính chất phức tạp bệnh cảnh chấn thương, nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông với tốc độ cao tai nạn lao động [11],[19] với phát triển kinh tế giao thông đô thị Trong giai đoạn 13 năm (1982- 1995) bệnh viện việt đức điều trị 236 trường hợp chấn thương thận kín có vịng năm (1995- 2001) số lượng tăng 324 trường hợp, năm gần (2003 2007), tiếp nhận điều trị 268 trường hợp CTT Tổn thương thận chấn thương gặp nhiều mức độ khác nhau, thể bệnh cảnh lâm sàng đa dạng Ngày với tiến phương tiện chẩn đoán với phương pháp chẩn đốn hình ảnh siêu âm[1], [3], [4], chụp niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) nhỏ giọt cấp cứu[2],[10], chụp cắt lớp vi tính (CLVT)[3] cung cấp hình ảnh cho phân loại thương tổn lâm sàng cách sát thực, đưa định cụ thể hợp lý[7], [9],[11] Góp phần điều trị phục hồi chức cấu trúc thận tốt Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu nước Từ năm 1989, Moore sử dụng chụp CLVT để phân loại tổn thương giải phẫu thận chấn thương thành mức độ Phân loại áp dụng rộng rãi giới đến năm 2001 Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) xác nhận giá trị phân độ thức để phân loại đánh giá mức độ CTT Xu hướng điều trị CTT thống giới bảo tồn tối đa chức thận Một vấn đề đặt với loại tổn thương điều trị khơng can thiệp phẫu thuật phẫu thuật Sự tiến phương pháp chẩn đoán can thiệp điều trị X quang nội soi can thiệp chụp nút mạch thận chọn lọc chấn thương thận nặng, dẫn lưu thận qua da nội soi đặt ống thông niệu quản cỡ lớn giúp cho việc dẫn lưu máu tụ nước tiểu thận chấn thương dễ dàng hơn, giảm tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết Hiện nay, Việt Nam có nhiều cơng trình nghiên cứu chấn thương thận nói chung, nhiên chưa có nghiên cứu chấn thương thận đơn triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng phương pháp diều trị chấn thương thận cách hệ thống ( đầy đủ) Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị chấn thương thận không mổ bệnh viện Việt Đức " Nhằm mục đích: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương thận không mổ Đánh giá kết điều trị chấn thương thận không mổ Chương TổNG QUAN 1.1 GIảI PHẫU THậN 1.1.1 Giải phẫu thận [1],[6],[9],[12] Thận có hình hạt đậu Thận nằm sau phúc mạc góc sườn hoành XI Và cột sống thắt lưng Cực hai thận tương ứng với bờ sườn thứ XI Thận phải thấp thận trái Cực ngang mức mỏn ngang đốt sống thắt lưng III cách mào chậu độ 3-4 cm trục thận theo chiều từ xuống Cực chếch phía ngồi Do vâỵ, cực cách đường độ cm, cực cách độ cm Thận nằm khoang mì sau phúc mạc, cố định cuống thận tương đối di động Do thận di động theo nhịp nhở Trong tư nằm, rốn thận trái ngang mức mỏn ngang đốt sống LI rốn thận phải thấp Kích thước thận người trưởng thành: cao 12cm, rộng 6cm , dày 3cm Hình thể thận gồm có xoang thận nhu mô thận * Xoang thận: Xoang thận khoang nhá (3-5 cm3) thơng ngồi rốn thận Xoang thận chứa đài bể thận cuống mạch vào thận, xung quanh nhu mơ hình bán nguyệt qy quanh xoang, thành xoang có nhiều chỗ lồi lõm, chỗ lồi hình nón gọi gai thận Gai thận nơi ống sinh niệu tập trung nước tiểu đổ vào đài thận nhỏ Mỗi thận có chừng đến 14 đài thận nhỏ xếp thành lớp Các đài nhỏ dồn nước tiểu vào đài lớn: trên, giữa, tập trung vào đài lớn gọi bể thận Bể thận rộng chừng 20- 25 mm có hình phễu phía tiếp nối với niệu quản Nhu mô thận gồm hai vùng: tuỷ thận vỏ thận Vùng tuỷ thận cấu tạo nên tháp (Mapighi) Mỗi thận có khoảng từ 8-12 tháp mapighi xếp thành hai hàng trước sau Đỉnh tháp quay xoang thận, có gai thận nơi ống góp đổ nước tiểu vào đài thận Vùng vỏ thận xen kẽ với ống tuỷ thận: cột thận vùng vỏ (cột Bertin) nằm xen kẽ với tháp thận Ngoài vùng vỏ thận cịn có tổ chức sát bao thận tháp Ferrein , tháp Ferrein tổ chức tháp * Động mạch - tĩnh mạch thận: Nằm vững giải phẫu động mạch tĩnh mạch thận cần thiết cho phẫu thuật viên phải mổ chấn thương thận Mạch máu thận: Thường thận có động mạch thận có nguyên uỷ từ động mạch chủ bụng, đơi có trường hợp thận ni dưỡng 2-3 động mạch có nguyên uỷ hoăc khác nguyên uỷ Động mạch thận phải dài động mạch thận trái chạy ngang trước đốt sóng thắt lưng xuống , nằm sau tĩnh mạch thận tới rốn thận chạy chếch lên TM thận Động mạch thận bình thường chạy đến rốn thận thường chia thành hai nghành trước bể sau bể Nghành trước bể thường chia thành nghành động mạch gian thuỳ trước, chạy hía trước bể thận Nghành sau bể chạy vòng xuống tới mép sau rốn thận chia thành động mạch gian thuỳ sau Các động mạch gian thuỳ tưới máu cho vùng định thận Tuy nhiên, có trường hợp động mạch thận phân nhách cách bất thường Ngoài ra, động mạch thận cịn có vùng nối với động mạch quanh thận Hình 1.1: Thận cuống thận nhìn phía trước ( Hình ảnh lấy từ Atlas giải phẫu người Netter F.H, người dịch Nguyễn quang Quyền – Nhà xuất Y học 1997, 338) 1.1.2 Các khoang sau phúc mạc : Các khoang tạo trước tăng cường mạc dính sau phúc mạc Lá sau hay Zuckerkand trải dài phía từ hồnh xuống vuông thắt lưng cân chậu Thận, thượng thận nằm khoang sau phúc mạc hai bên cột sống , khoang thận có lớp mỡ quanh thận bao bọc gọi bao mì quanh thận Gerota Hình 1.2 : Các khoang sau phúc mạc 1.1.3 Liên quan giải phẫu thận 1.1.3.1 Liên quan phía trước thận liên quan với phía sau tạng ổ bụng - Phía trước thận phải: phía chủ yếu liên quan với gan , khoang phúc mạc phủ gan thận phải gọi khoang Morison , phía trước thận phải liên quan với đoạn tá tràng tĩnh mạch chủ - Phía trước thận trái: phía liên quan với mạc treo đại tràng ngang đại tràng ngang bắt chéo trước, dày, lách, thận đuôi tuỵ, phía trước liên quan với đại tràng ruọt non, bị chấn thương, lách thận tổn thương lúc 1.1.3.2 Liên quan sau thận : Với xương sườn XI, XII, khối bụng, màng phổi hoành vùng ngực 1.1.3.3 Liên quan thận : Thận phải phía ngồi bờ trước gan Thận trái phía ngồi bờ lách 1.1.3.4 Liên quan trong: Bên phải với tĩnh mạch chủ Bên trái với động mạch chủ bụng Bê thận có rốn thận tương ứng với mảng ngang đốt sống thắt lưng thứ 1.2 Nguyên nhân chế cách phân loại tổn thương giải phẫu chấn thương thận 1.2.1 Nguyên nhân : Theo tác giả nước nguyên nhân hàng đầu tai nạn giao thơng, sau tai nạn lao động thể thao[22],[25] Ở nước ta, Theo thống kê tác giả Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Vũ Khải Ca sè 182 trường hợp bị chấn thương thận , tù năm 1982 – 1993 [10], tai nạn lao động chiếm 37,73%, tai nạn giao thông 30,76%, tai nạn sinh hoạt 23,62%, tai nạn thẻ thao2% Tuy nhiên, năm gần đây, Việt Nam với nhịp độ phát triển xã hội, tỷ lệ bệnh nhân bị chấn thương nói chung, chấn thương thận nói riêng tai nạn giao thơng tăng lên đáng kể [9],[11] 1.2.2 Cơ chế Chấn thương thận chủ yếu chế chấn thương trực tiếp 80 85% trường hợp chấn thương gián tiếp giảm tốc đột ngột gây nên Thận bảo vệ tốt nhờ cấu trúc xung quanh Những tổn thương nặng thường gặp sau chấn thương trực tiếp kèm tỷ lệ cao chấn thương phối hợp đầu, ngực, tứ chi tạng ổ bụng báo cáo lên tới 90% Trong chấn thương trực tiếp, lực tác động vào vùng thắt lưng sau sát cột sống gây tổn thương vùng trung tâm mặt sau thận, rốn thận tổn thương cuống mạch thận Khi lực chấn thương tác động vào vùng thắt lưng bên gây tổn thương thận bờ tự vùng ngoại vi với hướng lan vào rốn thận tạo nên đường vỡ nhu mô hình nan hoa Nếu lực tác động từ phía trước bụng gây tổn thương vùng trung tâm mặt trước thận, rốn thận cuống thận kèm với chấn thương tạng ổ bụng Trong chấn thương gián tiếp, thể dừng đột ngột giảm tốc (ngã cao, ngồi ô tô), cuống thận bị kéo giãn đột ngột, lớp nội mạc ĐMT đàn hồi lớp áo ĐMT nên bị rách hình thành huyết khối ĐMT gây ngừng cấp máu cho thận Đây loại tổn thương nặng, khó phát sớm Có thể gặp chấn thương chỗ nối BT - NQ dập vỡ đứt rời 1.2.3 Phân loại tổn thương [19],[29],[30] Phân loại CTT tuỳ theo mức độ nặng tổn thương giải phẫu tác giả Chatelain C (1981), Federle MP (1981), Moore E, Caroll PR, Nash PA (1989), McAninch JW (1992, 1996) đưa sở để xác lập chẩn đoán CTT dựa thực tế lâm sàng, giúp cho việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp tiên lượng bệnh nhân + Phân loại theo Chatelain C (1981) Mức độ I: Đụng dập thận chiếm tỷ lệ 70 - 75% Mức độ II: Dập thận gặp 15 - 20% Mức độ III: Vỡ thận chiếm tỷ lệ - 10% Mức độ IV: Đứt cuống thận chiếm tỷ lệ - 5% 10 + Phân độ dựa chẩn đoán chụp cắt lớp vi tính theo AAST Năm 1981, Federle McAninch phân chia mức độ CTT thành loại sở kiện tìm thấy chụp CLVT Năm 1989, Moore E McAninch JW (1992) sở thông tin chẩn đốn hình thái chức CTT chụp CLVT đánh giá tổng thể mức độ CTT xây dựng phân loại tổn thương giải phẫu CTT thành độ Phân loại áp dụng rộng rãi Mỹ châu Âu Đến năm 2001, Ủy ban phân độ chấn thương tạng (OISC) Hiệp hội phẫu thuật chấn thương Mỹ (AAST) xác nhận phân loại thức để chẩn đốn, tiên lượng xác định nhanh phương pháp điều trị CTT thích hợp * Bảng phân độ chấn thương thận theo AAST Độ I Đụng dập: Đái máu đại thể vi thể, thăm dị tiết niệu bình thường Tụ máu: Tụ máu bao không lan rộng, không rách, vỡ nhu mô thận Độ II Tụ máu: Tụ máu quanh thận không lan rộng, khu trú sau phúc mạc Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô < 1cm, khơng nước tiểu Độ III.Tụ máu: Quanh thận lan rộng sau phúc mạc làm thay đổi vị trí thận Đường vỡ: Vỡ vùng vỏ thận sâu nhu mô > 1cm, khơng nước tiểu Độ IV.Đường vỡ: Đường vỡ nhu mô vùng vỏ lan rộng qua vùng tuỷ thận vào đường tiết có nước tiểu cản quang quanh thận Mạch máu: Chấn thương ĐMT, TMT có huyết khối ĐMT Độ V Đường vỡ: Đường vỡ lớn chia tách thận thành nhiều mảnh cấp máu