Đánh giá kết quả điều trị bệnh utdd bằng phẫu thuật triệt để và hoá trị bổ trợ tại khoa ngoại bệnh viện việt tiệp hải phòng từ 2001 đến 2007

1 Đặt vấn đề Bệnh ung thư dày (UTDD) ngày vấn đề đề cập tới nhiều cơng trình nghiên cứu y học giới, mục đích chung cơng trình nhằm tìm kiếm giải pháp phịng, chẩn đốn sớm, điều trị triệt để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD Mục đích chung cơng trình nhằm tìm kiếm giải pháp phịng, chẩn đốn sớm, điều trị triệt để kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân bị UTDD Tuy vậy, việc chẩn đoán sớm điều trị triệt để bệnh cịn gặp khơng Ýt khó khăn mà kết tiên lượng sau điều trị hạn chế Trên giới nh Việt nam, UTDD đứng thứ hai sau ung thư phổi nam giới sau ung thư vú nữ giới [55] Hàng năm, giới có 1.000.000 ca UTDD mắc, có tới 700.000 chết bệnh [118] Ở Việt Nam, hàng năm có 10.000 trường hợp UTDD mắc với tỷ lệ 28/100.000 nam giới, 13,6/100.000 nữ giới [1] , Hải Phòng 16/100.000-Nam, 8,1/100.000-Nữ [30] tỷ lệ tử vong đứng đầu loại ung thư đường tiêu hoá [1],[40],[118] Việc phẫu thuật triệt để, cắt bỏ dày rộng rãi nạo vét hạch UTDD nay, đòi hỏi người phẫu thuật viên phải trang bị kiến thức rèn luyện kỹ vững vàng; Nhật Bản nước tiên phong công tác chẩn đoán sớm đưa kỹ thuật mổ triệt để bệnh này, nhờ có phương pháp phân vùng hạch quanh dày để nạo vét [112] Tại nước ta nay, vấn đề điều trị UTDD ngày chuẩn hoá áp dụng rộng rãi sở phẫu thuật lớn nước Một vấn đề đặt quan trọng kỹ thuật mổ UTDD chẩn đoán bệnh sớm; Việc phổ cập trang bị máy nội soi chẩn đoán hiểu biết sâu sắc giá trị dấu hiệu lâm sàng bệnh UTDD thầy thuốc, sở quan trọng để đưa bệnh nhân đến với y tế tuyến nào, đặc biệt tuyến y tế sở[40],[118] Trong năm gần đây, nước ta có nhiều cơng trình nghiên cứu góp phần tích cực đưa kết chẩn đoán điều trị UTDD nâng lên đáng kể Tuy vậy, kết điều trị UTDD nói chung Thế giới, Việt Nam thấp; Đặc biệt UTDD giai đoạn muộn, tỷ lệ sống sau mổ chung nhóm năm thấp nhiều so với mét số ung thư hay gặp khác, tỷ lệ dao động từ 15 đến 20% [23],[36], [39], [123] Vì vậy, việc tiếp tục nghiên cứu tìm phương pháp chẩn đốn điều trị UTDD nhằm góp phần làm thay đổi kết tích cực nước ta cần thiết; Một phương pháp hố trị bổ trợ sau phẫu thuật bệnh nhân UTDD giai đoạn muộn (II-III), điều đề cập tới nhiều Thế giới nước ta[6],[7],[16],[40] Vấn đề đặt dùng phác đồ hóa chất nào, định bệnh nhân nào, tác dụng thuốc phải nghiên cứu đánh giá giá trị thực việc làm thay đổi chất lượng sống kéo dài thời gian sống sau mổ bệnh nhân Xuất phát từ lý trên, tiến hành nghiên cứu đề tài có nội dung đề cập tới đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh kết điều trị phẫu thuật ung thư dày với hóa trị bổ trợ bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng, nhằm mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh mối liên quan đặc điểm bệnh nhân điều trị phẫu thuật triệt để hóa trị bổ trợ UTDD Đánh giá kết điều trị bệnh UTDD phẫu thuật triệt để hoá trị bổ trợ khoa ngoại bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng từ 2001 đến 2007 Chương Tổng quan tài liệu 1.1 Cơ sở giải phẫu 1.1.1 Hình thể, cấu tạo liên quan dày 1.1.1.1 Hình thể dày: Dạ dày đoạn phình to ống tiêu hố, nối thực quản tá tràng nằm sát vịm hồnh trái, sau cung sườn trái vùng thượng vị trái Dạ dày gồm có hai thành trước- sau, hai bê cong lớn-nhỏ,hai đầu tâm vị môn vị [8],[10],[11] Kể từ xuống, dày gồm có : - Tâm vị vùng khoảng 3-4 cm tiếp nối với thực quản, bao gồm lỗ tâm vị Lỗ thông thực quản với dày, khơng có van đóng kín mà có nếp niêm mạc - Đáy vị phần phình to hình chỏm cầu, bên trái lỗ tâm vị ngăn cách với thực quản bụng khuyết nhỏ gọi khuyết tâm vị Đáy vị thường chứa khơng khí, khoảng 50 ml nên dễ nhìn thấy phim X quang Thân vị tiếp nối phía đáy vị, hình ống, cấu tạo hai thành hai bờ Giới hạn mặt phẳng ngang qua khuyết góc bờ cong nhá - Hang vị nối tiếp với thân vị chạy sang phải sau - Èng môn vị thu hẹp lại giống phễu đổ vào mơn vị Mơn vị: mặt ngồi mơn vị đánh dấu tĩnh mạch trước môn vị Sờ tay dễ nhận biết nhìn mắt Ở môn vị lỗ môn vị thông với hành tá tràng Lỗ nằm bên phải đốt sống thắt lưng Hội nghiên cứu UTDD Nhật chia DD thành vùng theo chiều dọc phần theo chu vi [113]: Hình 1.1 : Dạ dày chia theo Hội nghiên cứu ung thư dày Nhật Bản - 1981 - vùng theo chiều dọc: Ba vùng xác định cách dùng hai điểm cách chia bê cong lớn bờ cong nhỏ, nối hai điểm lại với - thành theo chu vi dày: Trước, sau, BCL BCN - Vị trí u thành DD mô tả theo vùng: Trường hợp u nằm giáp ranh vùng gọi tên u nằm vùng chứa phần lớn khối u, gọi tên chiều dọc DD trước đến chiều ngang theo hình vẽ 1.1.1.2 Cấu tạo dày : gồm lớp kể từ vào - Líp mạc: nằm ngồi cùng, thuộc tạng phúc mạc liên tục mạc nối nhỏ, phủ hai mặt trước sau dày, đến bờ cong lớn liên tục với mạc nối lớn mạc nối vị lách - Lớp mạc: Là tổ chức liên kết mỏng đặc biệt hai mặt trước sau dày, lớp mạc gần dính chặt vào lớp trừ gần hai bê cong dày, dễ bóc tách chứa mỡ bó mạch thần kinh - Lớp cơ: từ vào gồm: lớp dọc liên tục với thớ dọc thực quản tá tràng, dày dọc theo bê cong nhỏ Lớp vịngbao kín tồn thể dày đặc biệt môn vị tạo nên thắt môn vị Lớp chéo- lớp khơng hồn tồn, chạy vịng quanh đáy vị chéo xuống phía phía bờ cong lớn - Lớp niêm mạc: tổ chức liên kết lỏng lẻo nên dễ bị xô đẩy - Lớp niêm mạc: lót mặt dày Lớp lồi lõm nhô lên xếp thành lớp, phần lớn chay theo chiều dọc, dọc theo bê cong nhỏ, lớp trông liên tục tạo thành rãnh gọi ống vị Mặt niêm mạc lên nhiều núm con, núm vùng dày có kích thước thay đổi từ đến mm Trên mặt núm có nhiều hố dày, ngăn cách lớp mao vị Hố ống tiết từ đến tuyến dày Các tuyến tiết khoảng lít dịch vị vòng 24 Dịch vị gồm hai chất axit kiềm Riêng tuyến vùng môn vị tiết chất kiềm Rải rác niêm mạc có mô bạch huyết, chúng tạo thành nang bạch huyết dày Tất cấu trúc nằm phẳng, lớp niêm mạc 1.1.1.3 Liên quan dày: - Thành trước: liên quan với thành ngực thành bụng : + Phần thành ngực: dày liên quan với quan lồng ngực qua vòm hoành trái phổi màng phổi trái, tim màng tim Thuỳ gan trái Ýt nhiều xen vào nằm mặt trước dày + Phần thành bụng: DD nằm sát thành bụng trước, mét tam giác giới hạn bờ gan, cung sườn trái mặt đại tràng ngang - Thành sau: + Phần đáy tâm vị: nằm trụ trái hồnh, có dây chằng vị hồnh gắn vào nên Ýt di động + Phần thân vị: thành trước hậu cung mạc nối qua dày có liên quan với tuỵ, mạch máu rốn lách nằm dây chằng thận lách, liên quan với thận thượng thận trái + Phần ống môn vị: nằm tựa lên mặt mạc treo đại tràng ngang, qua liên quan tới góc tá hỗng tràng, quai đầu hỗng tràng - BCN: có mạc nối nhỏ bám vào, bên chứa vòng động mạch bờ cong nhỏ chuỗi hạch bạch huyết Qua hậu cung mạc nối bờ cong nhỏ liên quan với động mạch chủ bụng, động mạch thân tạng đám rối tạng - Bê cong lớn: đoạn đáy vị áp sát vịm hồnh trái liên quan với lách Đoạn có dây chằng hay mạc nối vị lách chứa động mạch vị ngắn Đoạn có mạc nối lớn chứa vịng động mạch bờ cong lớn 1.1.2 Mạch máu dày: 1.ĐM vị mạc nối phải 4.ĐM tá tràng 7.ĐM gan 2.ĐM vị mạc nối trái 5.ĐM tá tụy 8.ĐM lách 6.ĐM tá tuỵ 9.ĐM.M TTT 3.ĐM thân tạng Hình 1.2: Mạch máu DD bắt nguồn từ động mạch thân tạng *Nguồn: Theo WB Saunders-1995 [123] 1.1.2.1 Vịng mạch bờ cong nhá: - Bó mạch vị phải: động mạch vị phải xuất phát từ động mạch gan chung Trong cuống gan, động mạch trước bên trái, đến bờ cong nhá chia làm hai nhánh lên để nối với hai nhánh động mạch vị trái Tĩnh mạch vị phải kèm theo động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa - Bó mạch vị trái: động mạch vị trái xuất phát từ động mạch thân tạng, đội lên nếp phúc mạc thành nếp vị tuỵ trái, đến bờ cong nhỏ nơi 1/3 chia thành hai nhánh: trước sau bò sát bờ cong nhỏ để xuống nối với hai nhánh động mạch vị phải Tĩnh mạch vị trái phát sinh gần tâm vị kèm động mạch đổ vào tĩnh mạch cửa 1.1.2.2 Vòng mạch bờ cong lớn: tạo nên động mạch vị mạc nối phải động mạch vị mạc nối trái - Bó mạch vị mạc nối phải: động mạch vị mạc nối phải phát sinh từ động mạch vị tá tràng dây chằng vị đại tràng, song song với bờ cong lớn nhánh lên phân phối cho môn vị, thân dày nhánh xuống gọi nhánh mạc nối Tĩnh mạch vị mạc nối phải ban đầu kèm động mạch, đến môn vị uốn lên trước đầu tuỵ để đổ vào tĩnh mạch mạc treo tràng - Bó mạch vị mạc nối trái: động mạch vị mạc nối trái phát sinh từ động mạch lách, rốn lách hay từ nhánh động mạch vị ngắn vào mạc nối vị lách, dọc theo bê cong lớn dây chằng vị đại tràng nhánh bên động mạch vị mạc nối phải.Tĩnh mạch vị mạc nối trái theo động mạch đổ vào tĩnh mạch lách rốn lách 1.1.2.3 Những động mạch vị ngắn: Phát sinh từ động mạch lách hay nhánh nó, khoảng 5-6 nhánh qua mạc nối vị lách phân phối cho phần bờ cong lớn 1.1.2.4 Động mạch vùng đáy vị tâm vị : - Các nhánh thực quản phát sinh từ động mạch vị trái ngược lên phân phối cho mặt trước sau vùng tâm vị đáy vị - Động mạch đáy vị sau bất thường sinh từ động mạch lách dây chằng vị hoành phân phối cho đáy vị mặt sau thực quản - Các động mạch hoành trái cho nhánh đến mặt sau tâm vị 1.1.3 Thần kinh dày: Dạ dày chi phối hai thân thần kinh X trước sau thuộc hệ phó giao cảm sợi thần kinh từ đám rối tạng thuộc hệ giao cảm 1.1.4 Bạch huyết dày : Các nhà giải phẫu nhà ngoại khoa sâu nghiên cứu đưa nhiều sơ đồ tương đối thống phân bố bạch huyết dày - Năm 1900 Cunéo nghiên cứu lan tràn UTDD qua hệ bạch huyết áp dụng hiểu biết điều trị phẫu thuật UTDD [83] - Năm 1932 Rouviers đưa sơ đồ nhiều người công nhận [125] Nhãm hạch thợng thợng vị Nhóm hạch Tụy-Đại tràng Nhóm hạch môn vị Nhóm hạch dới môn vị Hỡnh 1.3: Phân nhóm bạch huyết dày * Nguồn: Theo McGraw-Hill 1989 Theo ông, hệ bạch dày bắt nguồn từ mạng mao mạch bạch huyết mạc, lớp niêm mạc Các mao mạch bạch huyết đổ vào ba chuỗi hạch nằm dọc theo động mạch lớn 10 dày: chuỗi hạch theo động mạch vị trái ( ĐM vành vị ), chuỗi hạch theo động mạch lách, động mạch gan Cả ba chuỗi hạch đổ thân tạng Năm 1978, Pissas.A khẳng định lại lần nhận xét kinh điển, đồng thời nêu bật vị trí nhóm hạch cần quan tâm phẫu thuật UTDD [55],[83],[125] - Chuỗi vành vị: gồm ba nhóm: + Nhóm liềm động mạch vành vị + Nhóm sát tâm vị thành + Nhóm bờ cong nhỏ dày Chuỗi vành vị thu nhận bạch huyết vùng vành vị bao gồm tất bờ cong nhỏ 2/3 phần ngang dày Nhờ chụp hệ bạch mạch mổ nghiên cứu dày tử thi, tác giả chứng minh: phần mỏng mạc nối nhỏ có nối nhóm hạch bờ cong nhỏ hạch thân tạng, điều giải thích nhiều trường hợp ung thư bờ cong nhỏ di trực tiếp tới hạch thân tạng nhóm hạch bao quanh chỗ động mạch vành vị đổ vào bờ cong nhỏ chưa bị di căn.Ở phần dày mạc nối nhỏ có vịng nối từ vùng tâm vị tới thẳng mặt gan dây chằng tròn, khơng theo nhóm hạch thành nhóm sát tâm vị Điều cắt nghĩa tượng di vào rốn gan, vào gan UTDD Tác giả cho biết 64% trường hợp bạch huyết từ hang vị bờ cong nhỏ không đổ chuỗi hạch quanh động mạch gan mà đổ chuỗi vành vị Điều giải thích di sớm vào hạch chuỗi vành vị UTDD vùng hang môn vị - Chuỗi gan: thu nhận bạch huyết tất bờ cong lớn phần toàn phần ngang bê cong nhỏ, góc bờ cong nhá, 1/4 bờ cong nhá Chuỗi gan gồm năm nhóm: