Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật gẫy kín trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi người lớn tại bệnh viện hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Góy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi hình thái gẫy xương thuộc vùng đầu xương đùi, vùng giới hạn 9cm phía xương đùi tính từ bình diện khớp hai lồi cầu lên [7] Gẫy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi loại gẫy xương thường gặp tai nạn hàng ngày, chiếm tỉ lệ cao số loại gẫy xương đầu xương đùi có xu hướng tăng cao theo gia tăng vụ tai nạn giao thông, tai nạn lao động nước phát triển Theo Mize R.D, Mỹ gẫy đầu xương đùi chiếm 7% loại gẫy xương đùi [53] Tại bệnh viện Việt Đức, năm 1995 – 1996 số bệnh nhân gẫy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi chiếm 50% tổng số ca gẫy đầu xương đùi [20] Trước năm 1970, điều trị gẫy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi chủ yếu điều trị bảo tồn Bệnh nhân kéo xương liên tục, sau cố định bó bột [28], [57] Phương pháp có nhiều hạn chế : biến chứng thời gian bất động kéo dài (Hội chứng loột ộp; bội nhiễm phổi…), cứng duỗi gối, biến dạng khớp gối (vẹo vào trong, vẹo …) Từ năm 1970 tới nay, nhờ phát triển phương tiện kết hợp xương kĩ thuật mổ xẻ, cho phép cố định vững ổ gẫy bệnh nhân tập vận động sớm cho kết khả quan điều trị phẫu thuật gẫy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi Theo Mize R.D, Mỹ kết tốt phẫu thuật kết hợp xương gẫy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi 60 – 80% [54] Tại Việt Nam, theo Đoàn Lờ Dõn, Đoàn Việt Quân tổng số 48 ca bị gẫy đầu xương đùi điều trị phẫu thuật kết hợp xương bệnh viện Việt Đức (trong tháng đầu năm 1998) tỉ lệ đạt kết tốt 47,9% (23 trường hợp) [5] Mặc dù vậy, phẫu thuật kết hợp xương gẫy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi phức tạp, đặc biệt người cao tuổi thường gặp khó khăn đạt kết khơng thật cao Do việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp với điều kiện Việt Nam để mang lại kết tốt cho người bệnh trăn trở với nhiều phẫu thuật viên Trên sở tiến hành nghiên cứu đề tài : "Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gẫy kín lồi cầu liên lồi cầu xương đùi người lớn bệnh viện Hữu Nghị Việt - Đức" nhằm hai mục đích : Nhận xét thương tổn gẫy kớn trờn lồi cầu liên lồi cầu xương đùi người lớn bệnh viện hữu nghị Việt – Đức Đánh giá kết điều trị phẫu thuật gẫy kớn trờn lồi cầu liên lồi cầu người lớn bệnh viện hữu nghị Việt – Đức Chương TỔNG QUAN ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI, VÙNG GỐI Đặc điểm giải phẫu đầu xương đùi Đầu xương đùi vuụng, cong sau, đầu xương đùi tiếp khớp với xương chầy hai lồi cầu ngồi Hình 1.1 – Đầu xương đùi A – Nhìn trước B – Nhìn sau – Thân xương đùi – Hố gian lồi cầu – Lỗ nuôi xương – Lồi cầu – Củ khép – Mỏm lồi cầu – Mỏm lồi cầu – Đường lật lại bao khớp – Lồi cầu 10 – Diện bánh chè  Nhìn phía trước: Đầu xương đùi có diện hình rịng rọc, tiếp khớp với xương bánh chè (diện bánh chè facies patellais), có rãnh chia diện thành hai phần, phần ngồi rộng phần  Nhìn phía dưới: Có hai lồi cầu (Condylus) ngồi Ở có hố rộng (hố liên lồi cầu fossa intercondylaris)  Lồi cầu (condylus lateralis) tiếp khớp với diện khớp ngồi xương chầy, mặt ngồi có mỏm lồi cầu (epicondylus lateralis)  Lồi cầu trong(condylus medialis) tiếp khớp với diện khớp xương chầy, mặt có mỏm lồi cầu (epicondylus medialis) phía có củ khép (tuberculum adductorium) Giải phẫu chức khớp gối Khớp gối khớp phức hợp, bao gồm hai khớp: - Khớp xương đùi xương chầy (khớp lồi cầu) - Khớp xương đùi xương bánh chè (khớp phẳng) [9] [11] Diện khớp - Đầu xương đùi có ba diện khớp là: lồi cầu trong, lồi cầu diện bánh chè hay ròng rọc - Đầu xương chầy: hai diện khớp mâm chầy mâm chầy để tiếp khớp với hai lồi cầu tương ứng - Mặt sau xương bánh chè: tiếp khớp với rónh liờn lồi cầu xương đùi - Sụn chờm: cú hai sụn chêm đệm hai đầu xương đùi xương chầy : sụn chêm hình chữ C, sụn chêm ngồi hình chữ O Hai sụn mô sợi nằm đệm hai diện khớp xương chầy – đùi, làm hạn chế va chạm vận động Hai sụn chêm nối với dây chằng ngang gối, hai đầu sụn lại bám vào gai xương chầy Khi gấp khớp gối sụn chêm trượt từ sau trước, duỗi khớp gối sụn chêm trượt từ trước sau Phương tiện nối khớp Hình 1.2 – Khớp gối phải Hình A – Nhìn từ trước Hình B – Nhìn từ sau – Lồi củ chầy – Dây chằng chéo sau – Dây chằng bên chầy – Lồi cầu – Dây chằng ngang gối – Dây chằng bên mác – Sụn – Dây chằng chêm đùi – Dây chằng chéo trước Bao khớp:  - Đi từ đầu xương đùi đến đầu xương chầy, đầu xương đùi, bao khớp bám vào phía hai lồi cầu, hố gian lồi cầu diện ròng rọc - Ở đầu xương chầy bám vào phía hai diện khớp - Ở khoảng bao khớp bám vào rìa ngồi sụn chêm bờ xương bánh chè Dây chằng: Khớp gối có hệ thống dây chằng  Các dây chằng bên:  - Dây chằng bên chầy từ củ bên lồi cầu xương đùi tới bám vào mặt đầu xương chầy - Dây chằng bờn mỏc từ củ bên lồi cầu xương đùi đến chỏm xương mác Các dây chằng trước gồm:  - Dây chằng bánh chè - Mạc hãm bánh chè - Mạc hãm bánh chè ngồi Ngồi cịn có tứ đầu đùi, may, căng mạc đùi tăng cường Các dây chằng sau:  - Dây chằng khoeo chéo chỗ quặt ngược gân bán mạc, từ lên trên, bám vào sau lồi cầu xương đùi - Dây chằng khoeo cung: từ chỏm xương mác tỏa thành hai bó bám vào xương chầy xương đùi Các dây chằng bắt chéo  - Dây chằng bắt chéo sau từ mặt lồi cầu tới diện gai lồi cầu sau - Dây chằng bắt chéo trước từ mặt lồi cầu tới diện gai lồi cầu trước  Bao hoạt dịch: Phủ mặt bao khớp phức tạp vỡ cú sụn chêm dây chằng bắt chéo Ở phía trên, bao hoạt dịch tạo thành cỏc tỳi mạc xương bánh chè số nơi khác xung quanh khớp gối Ở trước xương đùi, bao hoạt dịch lên cao, hợp thành túi sau tứ đầu đựi, tỳi thông với túi mạc nên lại lên cao, độ – 10 cm trước xương đùi Khi bị viêm hay chấn thương, khớp gối sưng to chứa nhiều dịch (tràn dịch khớp gối) Tầm vận động khớp gối Khớp gối có hai độ hoạt động: gấp – duỗi xoay động tác xoay phụ thực khớp gối gấp  Độ gấp - duỗi: Khi gấp có hai động tác: Lăn trượt Động tác trượt xảy khớp (khớp chêm – chầy) động tác lăn khớp (khớp đùi – chêm) Khi gấp cẳng chân, sụn chêm trượt trờn mõm chầy từ sau trước, lồi cầu lăn khớp Khi duỗi mạnh (trong bóng đá, nhảy xa…) xương đùi đè nát sụn chờm, vỡ sụn không trượt kịp sau Xoay chủ động khớp gối  Chỉ thực khớp gối gấp khoảng 25 xoay 400, xoay 30O Đưa sang bên làm gấp gối 25O dây chằng bắt chéo căng Chức vận động khớp gối  Tầm vận động chủ yếu gấp – duỗi Khi khớp gối bị hạn chế gấp – duỗi, động tác gấp gây nên hạn chế chức năng, thực tế người ta thấy rằng: OO duỗi 65O gấp tối thiểu để cần thiết có dáng bình thường 75O gấp để lên thang gác 90O gấp để xuống thang gác 110O gấp để xe đạp, xe máy Tầm vận động khớp gối bình thường duỗi 0O – gấp 140O Đặc điểm giải phẫu mạch máu, thần kinh vùng gối Vùng gối giới hạn:   Ở trên: đường vòng xương bánh chè hai khốt ngón tay  Ở dưới: đường vòng qua lồi củ chầy Gối chia làm hai vựng: vựng gối trước vùng gối sau  Vùng gối trước Lớp nơng: gồm có da, tổ chức da tĩnh mạch nông thần kinh  nông  Mạc: liên tiếp với mạc đùi bao phủ phía trước hai bên khớp gối, dính hịa lẫn với mạc hãm bánh chè Phía ngồi có phần dầy lên thuộc dải chậu chầy, bám vào lồi cầu xương chầy chỏm xương mác Lớp gân cơ: gồm cỏc gõn tứ đầu đùi bám vào trựm lờn  xương bánh chè hai bên liên tiếp với dây chằng bánh chè 1.1.1.1 Vùng gối sau Vùng gối sau gọi vùng khoeo hay hố khoeo Khi gấp cẳng chân thỡ lừm thành hố, duỗi trở thành đầy Hố khoeo có hình trám, giới hạn bốn cạnh, thành sau thành trước Bốn cạnh giới hạn trám khoeo:   Cạnh gân nhị đầu đùi  Cạnh bỏn gõn nông, bán mạc sâu  Cạnh đầu bụng chân  Cạnh đầu bụng chân Thành sau: Từ vào gồm có  Da, tổ chức da, tĩnh mạch hiển phụ  nối với tĩnh mạch hiển to tĩnh mạch hiển bộ, cỏc nhỏnh thần kinh đùi – bì sau Mạc khoeo: liên tiếp với mạc cẳng chân, tách  thành hai căng trám khoeo Giữa hai có: tĩnh mạch hiển bé, thần kinh bì bắp chân ngồi, thần kinh bì bắp chân  Thành trước: mặt sau khớp gối, gồm có 10 Mặt sau đầu xương đùi đầu  xương chầy Các bao khớp, dây chằng khoeo chéo  khoeo cung Cơ khoeo  Các thành phần hõm khoeo  Hõm khoeo chứa đầy tổ chức mỡ, có: động mạch, tĩnh mạch, thần kinh bạch mạch Động mạch khoeo: động mạch  đùi từ lỗ gân khép chếch xuống ngồi, tới khoeo chạy thẳng xuống theo trục trám khoeo Trong trám khoeo động mạch khoeo, tĩnh mạch khoeo thần kinh chầy xếp thành ba lớp hình bậc thang từ sâu nơng, từ ngoài, động mạch nằm sâu Động mạch khoeo cho nhỏnh bờn: - Hai động mạch gối động mạch gối - Động mạch gối - Các động mạch bụng chân (thường có hai động mạch) - Hai động mạch gối động mạch gối  Tĩnh mạch khoeo: tĩnh mạch chầy trước tĩnh mạch chầy sau hợp thành Tĩnh mạch khoeo theo động mạch khoeo nông