PAGE 1 Đặt vấn đề Bệnh lao gắn liền với sự phát triển loài người, được xem là bệnh di truyền và không chữa được Năm 1882 Robert Koch tìm ra vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh thì bệnh lao được xác đ[.]
Tình hình bệnh lao hiện nay
Tình hình bệnh lao trên thế giới
Khi chưa có thuốc chữa lao bệnh lao không chữa được và gây ra nỗi khiếp sợ cho loài người Khi thuốc chữa lao ra đời: SM (1944), INH (1952), PZA (1952), RMP(1966) việc điều trị và kiểm soát bệnh lao đạt hiệu quả rõ rệt Bệnh lao có xu hướng giảm, nhưng từ năm 1990 đến nay, số người mắc lao lại tăng lên ở nhiều nước [6,46] Bệnh lao quay trở lại và bùng phát.
Hội nghị toàn cầu về bệnh lao lần thứ 23 (1990) ở Boston (Hoa Kỳ), WHO cảnh báo bệnh lao đang gia tăng Năm 1993, WHO báo động sù quay trở lại của bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh “Bệnh lao đang đe doạ trên toàn cầu” [49].
Theo WHO năm 2005, hiện nay trên thế giới có khoảng 2,2 tỷ người nhiễm lao, chiếm 1/3 dân số thế giới, hiện có khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao (245/100.000), trong đó 6,9 triệu trường hợp là lao phổi AFB (+) (109/100.000), hằng năm có thêm 8-9 triệu người mắc lao mới và 2 triệu người chết do lao [51]. Khu vực Tây Thái Bình Dương, bệnh lao gia tăng ở 33 nước trong khu vực. Đông Âu và Liên Xô cũ bệnh lao còng tăng lên sau nhiều thập kỷ giảm đều đặn [44,47] Theo Khomenko A.G (1999) ở Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao là 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 1991 [48]. Ở Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề Tanzania từ 1990-1994 số bệnh nhân lao tăng 86% Tại Malawi và Zambia từ 1984-1990 tăng 180% và 154%
Theo ước tính của WHO, có 1/3 dân số thế giới nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trường hợp nhiễm lao mới và 3 triệu người chết do lao [8]. Bệnh lao không chỉ gia tăng ở các nước đang phát triển, mà ở cả các nước phát triển ở Hoa Kỳ từ năm 1953 – 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304 trường hợp xuống còn 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đã tăng lên 63.800 bệnh nhân[23,55,70] Tỷ lệ chết do lao đã giảm đi nhiều trong những năm trước đây và chủ yếu ở những bệnh nhân trên 60 tuổi Nhưng tỷ lệ này trong những năm gần đây đã tăng từ 0,3 lên 2,8/100.000 dân Ở Châu Âu từ năm
1990 trở lại đây bệnh lao cũng tăng trở lại Ở Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao, nhưng năm 1992 đã có 7.000 bệnh nhân [27,60] Từ năm 1986 đến 1990 số bệnh nhân lao ở Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7% [23,60] Ở khu vực Tây Thái Bình Dương bệnh lao cũng phát triển mạnh, số bệnh nhân được phát hiện trong năm 1994 là 46,3/100.000 dân, tăng lên 58/100.000 vào năm 1996 [77,78].
Từ khi đại dịch HIV/AIDS lan tràn trên thế giới, không những làm cho bệnh lao quay trở lại, mà còn làm cho bức tranh về bệnh lao của toàn cầu trở nên tồi tệ hơn [80] Vi rus HIV khi xâm nhập vào cơ thể, sẽ phá huỷ hệ thống miễn dịch của cơ thể làm giảm số lượng tế bào lympho TCD4 , TCD8 và các tế bào lympho B, tế bào NK, đồng thời làm giảm chức năng miễn dịch của các tế bào này [27,30,31,57,63] Như vậy vi rus HIV đã tấn công vào những tế bào có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ cơ thể không bị bệnh lao, điều này giải thích vì sao khi một người bị nhiễm HIV thì có nhiÒu nguy cơ bị nhiễm lao và bị bệnh lao.
Một người bị nhiễm lao, khả năng bị bệnh lao chỉ là 10% trong cả cuộc đời, nhưng khi cơ thể đồng nhiễm cả lao và HIV thì nguy cơ bị bệnh lao sẽ là10% năm, tăng gấp 30 lần so với người chỉ bị nhiễm lao [18,27,30].
Theo WHO (1997) ước tính trên thế giới có chừng 2 tỷ người đã nhiễm lao, 16 triệu người nhiễm HIV, khoảng 5- 6 triệu người đã nhiễm cả lao và HIV Ở một số nước, số lao mới xuất hiện hàng năm đã tăng lên gấp đôi trong vòng 10 năm qua [85] Bệnh lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội hàng đầu ở những bệnh nhân HIV/AIDS Có tới 50% người nhiễm HIV sẽ bị lao trong cuộc đời của họ [23,81] Dolin, Raviglione và Kochi (1993) ước tính: trong tình hình nhiễm HIV tăng, bức tranh về bệnh lao trên toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 như sau [23,27]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8% vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) ở bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tăng lên 13,8% vào năm 2000 Lao và HIV là đôi bạn song hành, là sự phối hợp cực kỳ nguy hiểm, chúng tác động hiệp đồng trong sự phá huỷ hệ thống miễn dịch cơ thể theo cấp số nhân Bệnh lao đã được xác định là biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân HIV/AIDS Mặt khác bệnh lao cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở người nhiễm HIV Theo WHO cứ 3 người chết vì AIDS thì một là chết do lao [27,81] Trong năm 1990 chỉ có 4,6% bệnh nhân AIDS chết vì lao, đến năm 2000 sẽ có 14% bệnh nhân AIDS chết vì lao [60,63,70] WHO cũng dự báo rằng: nếu thế giới thất bại trong việc ngăn chặn lao và đại dịch HIV thì tình hình sức khoẻ toàn cầu sẽ trở nên tồi tệ hơn khi bước sang thế kỷ 21 [81].
Tình hình bệnh lao ở Việt Nam
Hội nghị tổng kết CTCLQG giai đoạn 2001-2005 tổ chức tại Hà Nội: Bệnh lao ở nước ta còn phổ biến ở mức cao, đứng thứ 13 trong 22 nước có số bệnh nhân lao cao và xếp thứ 3 trong khu vực Tây Thái Bình Dương [8], ở Việt Nam theo WHO nguy cơ nhiễm lao hàng năm là 1,7%, phía Bắc 1,2%, phía Nam 2,2% [7].
Theo CTCLQG: chỉ số ARTI tính chung cho cả nước hiện nay khoảng 1,7%, theo cách tính của Styblo, tình hình bệnh lao ở nước ta hiện nay như sau:
Số mới mắc lao(mọi thể) trong 1 năm: 145.000
Sè lao phổi mới AFB (+): 65.000
Tổng số trường hợp lao: 221.000
Tổng số trường hợp lao phổi có vi khuẩn: 78.000
Tử vong do lao hàng năm: 20.000 Ở Việt Nam cũng như trên thế giới số bệnh nhân lao không ngừng gia tăng năm sau cao hơn năm trước, năm 1990 số bệnh nhân lao được phát hiện và quản lý điều trị là 47.536 người, 1994 là 51.763, 1996 là 74.711, 1998 là 87.468 [2]. Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 và phát triển với tốc độ nhanh ở Việt Nam năm 1990 mới có một trường hợp nhiễm HIV thì đến tháng 8/1997 đã có 6.588 trường hợp nhiễm HIV, trong đó 882 trường hợp AIDS [18,27] Tháng 12/1992 từ trường hợp mắc lao kèm nhiễm HIV đầu tiên ở Việt Nam, đến năm 1996 đã có 230 bệnh nhân lao/HIV(+) [27] Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hướng gia tăng , năm 1994 chỉ có 24,2% người nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ này đã tăng lên 25% Tỷ lệ tử vong do lao ở người nhiễm HIV năm 1996 là 25% [18] Theo số liệu của uỷ ban phòng chống AIDS ở Việt Nam tính đến 30/10/1998 đã có 10.622 người nhiễm HIV, 963 trường hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bệnh nhânHIV, tỷ lệ chết do lao ở người HIV(+) năm 1997 là 30%[25].
Lịch sử điều trị bệnh lao
Trước khi có các thuốc chữa lao, bệnh lao được điều trị chủ yếu bằng ăn uống, nghỉ ngơi, tập luyện…để tăng cường sức khoẻ của cơ thể chống lại bệnh lao, tuy nhiên các biện pháp trên đều không tác dụng trực tiếp tới vi khuẩn lao và kết quả chữa bệnh rất hạn chế.
Năm 1944 Waksman tìm ra SM có tác dụng diệt vi khuẩn lao, thời gian đầu điều trị các triệu chứng lâm sàng cũng như số lượng vi khuẩn trong đờm đều giảm nhanh, sau đó số lượng vi khuẩn lại tăng lên và bệnh lại nặng hơn.Như vậy vi khuẩn lao đã có hiện tượng kháng lại SM.
Năm 1946 Lehmann tìm ra PAS và sự phối hợp giữa SM với PAS trong điều trị lao đã ngăn ngừa được hiện tượng vi khuẩn lao kháng với SM, tuy nhiên tỷ lệ thất bại và tái phát còn cao.
Năm 1952, tác dụng chữa lao của INH được chứng minh và INH đã có một vai trò quan trọng trong điều trị lao vì hiệu quả cao giá lại rẻ.
Năm 1956 qua khảo sát tại trung tâm hoá trị liệu Madras (Ên Độ) thấy bệnh nhân điều trị ngoại trú cũng tốt như nội trú, đã giúp cho các nước nghèo có khả năng điều trị hàng loạt số đông bệnh nhân của nước mình.
Năm 1961 các nhà khoa học ở labo Lederle (New York) tìm ra EMB có tác dụng kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn lao và được dùng vào điều trị lao.
Năm 1964 phác đồ dùng thuốc cách quãng được chứng minh có tác dụng không kém gì phác đồ dùng thuốc hàng ngày.
Năm 1966, tìm ra RMP có tác dụng diệt khuẩn mạnh, hiệu quả điều trị cao, đem lại hy vọng cho công cuộc thanh toán bệnh lao Nhờ RMP đã cho phép rút ngắn thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống còn 9-12 tháng và hiện nay là 6 tháng.
Năm 1978, tìm ra PZA có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt là thể nằm trong tế bào với môi trường acid đã tạo cơ sở cho hoá trị liệu ngắn ngày Tại hội nghị Bruxelles (1978) vai trò của hoá trị liệu ngắn ngày được đề cao.
Cơ sở khoa học của hoá trị liệu
Cơ sở vi khuẩn học
Số lượng vi khuẩn thay đổi rất lớn tuỳ theo tổn thương, trong mét hang lao kích thước 2cm thông với phế quản có khoảng 10 8 vi khuẩn lao, trong khi đó một nốt lao có vỏ bọc cùng kích thước chỉ chứa 10 2 vi khuẩn lao[26,28,29] Khi vi khuẩn lao phát triển đến một số lượng nhất định thì xuất hiện một số vi khuẩn đột biến kháng thuốc, quần thể vi khuẩn càng lớn thì khả năng đột biến kháng thuốc tự nhiên càng cao, tỷ lệ này tuỳ từng loại thuốc là 10 -8 với RMP, 10 -6 với INH, SM, 10 -4 với EMB, đây là nguyên nhân thất bại của điều trị và là lý do cần phối hợp thuốc trong điều trị lao [26,28].
1.3.1.2 Chuyển hoá của vi khuẩn lao
Sự phát triển của vi khuẩn lao chịu ảnh hưởng của đặc điểm tổn thương: hang, bã đậu…, pH, phân áp O2 Mitchison (1985) đã chia quần thể trực khuẩn lao trong tổn thương thành 4 nhóm khác nhau tuỳ theo mức độ sinh sản nhanh hay chậm, nồng độ pH của môi trường và tác dụng của thuốc lao lên từng quần thể [29,68]:
Quần thể A: là những vi khuẩn nằm ngoài tế bào phát triển nhanh và mạnh.
Vi khuẩn khu trú ở vách hang lao, có pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho sự phát triển của vi khuẩn, quần thể này bị tiêu diệt nhanh bởi RMP, INH, SM. Quần thể B: là những vi khuẩn lao đã bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm trong tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, chỉ có PZA mới diệt được, RMP và INH Ýt tác dụng còn SM thì hầu như không có tác dụng.
Quần thể C: là những vi khuẩn nằm trong ổ bã đậu, môi trường yếm khí nên vi khuẩn sinh sản rất chậm, chỉ chuyển hoá từng đợt ngắn Chỉ có RMP mới có tác dụng diệt những vi khuẩn này.
Quần thể D: là những vi khuẩn nằm trong các tổn thương xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi là vi khuẩn “ngủ”, không có thuốc lao nào có tác dụng Song quần thể vi khuẩn này không lớn tự khả năng miễn dịch cơ thể có thể tiêu diệt được.
Bệnh lao tái phát là do những vi khuẩn từ quần thể B và C Cho nên mục tiêu quan trọng trong điều trị lao là giải quyết triệt để hai quần thể đó.
Hiệu lực của các thuốc chống lao
Hiệu lực của các thuốc chống lao được tính theo mức độ sinh sản của vi khuẩn Theo Grosset (1995) hiệu lực của các thuốc lao được thể hiện:
Tác dụng diệt vi khuẩn Sinh sản mạnh
Vi khuẩn ngủ pH acid pH trung tính
+;++;+++ : hiệu lực diệt khuẩn nhẹ, vừa, mạnh.
Qua bảng trên cho thấy trong một phác đồ điều trị cần phối hợp nhiều thuốc chữa lao và phải có các thuốc có tác dụng diệt khuẩn mạnh.
Nguyên tắc điều trị
Cã 2 nguyên tắc cơ bản trong điều trị bệnh lao [68,73]
* Phải dùng Ýt nhất 2 thuốc mà vi khuẩn còn nhạy cảm, một trong hai thuốc là loại diệt khuẩn để giảm tỷ lệ đột biến kháng thuốc của vi khuẩn.
* Phải có một thời gian đủ để diệt được những vi khuẩn nằm vùng, đó là những vi khuẩn nằm trong tế bào sinh sản chậm Điều trị không đủ thời gian sẽ dẫn tới khả năng tái phát sau điều trị mặc dù đã được kết luận là khỏi bệnh.
Do đó một phác đồ điều trị bệnh lao phải gồm hai giai đoạn: giai đoạn tấn công và giai đoạn củng cố.
Giai đoạn tấn công kéo dài từ 2-3 tháng, nên dùng phối hợp 4 loại thuốc chữa lao để giảm nhanh số lượng vi khuẩn đang phát triển mạnh và những vi khuẩn ở trạng thái nửa ngủ trong tổn thương, hạn chế đột biến kháng thuốc,làm giảm thất bại điều trị do đột biến kháng thuốc gây ra, âm hoá nhanh vi khuẩn lao trong đờm, rút ngắn thời gian lây của vi khuẩn lao trong cộng đồng.Giai đoạn củng cố: kéo dài từ 6-8 tháng nhằm mục đích loại trừ nốt những vi khuẩn lao còn trong tổn thương, làm giảm tỷ lệ tái phát và thất bại trong quá trình điều trị Ở giai đoạn này, số lượng vi khuẩn lao còn trong tổn thương không nhiều nên Ýt có cơ hội đột biến kháng thuốc, nên thuốc cần dùng trong giai đoạn này Ýt hơn.
Hiện nay ở các nước phát triển, công thức HTNN 6 tháng đang được sử dụng rộng rãi Ở nước ta, công thức HTNN 8 tháng (2SRHZ/6HE) được sử dụng từ năm 1988 đến năm 1998 đã triển khai ở 61 tỉnh thành trong cả nước với số dân được bảo vệ là 95,5% [16].
Từ năm 1980, HTNN được bổ sung thêm phần giám sát sử dụng thuốc, trở thành HTNN có kiểm tra trực tiếp (DOTS) đã làm tăng hiệu quả điều trị của HTNN và được áp dụng phổ biến ở nhiều nước trên thế giới Ở Tanzania (Châu Phi) nhờ áp dụng DOTS đã làm tăng tỷ lệ điều trị khỏi từ 43% (năm
1977) lên đến 79% (năm 1994) [76] Trung Quốc cũng nhờ có DOTS đã làm tỷ lệ điều trị khỏi từ 59,9% (năm 1986) lên 92,7% (năm 1995) [59,76] DOTS cũng được thực hiện ở Việt Nam từ khi bắt đầu triển khai HTNN Nhờ có việc giám sát điều trị đã làm tăng tỷ lệ điều trị khỏi ở bệnh nhân lao từ 67,24% ở phác đồ chuẩn lên 88% ở phác đồ HTNN [84].
Các thuốc chống lao
Các thuốc chữa lao chủ yếu
1.4.1.1 INH (isoniazid) Được tổng hợp năm 1912, đến năm 1952 mới khám phá ra được tác dụng chữa lao của thuốc INH là hyđrazide của isonicotinic acid, INH có tác dụng diệt vi khuẩn lao nhờ ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic một thành phần quan trọng tạo thành vách của vi khuẩn lao [67] Takayama và CS
(1979) đã chứng minh rằng sự tổng hợp acid mycolic từ những chủng vi khuẩn lao nhạy cảm đã bị ức chế bởi INH, trong khi sự tổng hợp acid mycolic từ những chủng kháng thì không bị ảnh hưởng [67] Nh vậy tác dụng quan trọng ban đầu của INH là ức chế quá trình tổng hợp acid mycolic của vi khuẩn lao [67,71].
INH được dùng chủ yếu bằng đường uống, hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá và khuyếch tán nhanh vào các tế bào và dịch cơ thể [61,62,71,82,85] Sau khi uống INH, nồng độ đỉnh trong huyết thanh đạt từ 3-5g/ml, xuất hiện từ 1-2 giê sau khi uống thuốc Trong dịch não tuỷ nồng độ thuốc chỉ đạt khoảng 20% so với trong huyết thanh, trong phổi thì nồng độ thuốc tương tự nh ở huyết thanh (>2g/ml), nhưng ở tổ chức bã đậu thì nồng độ thuốc thấp hơn (khoảng 1g/ml) Thuốc khuyếch tán được qua rau thai, nồng độ thuốc trong huyết thanh thai nhi bằng 50% nồng độ thuốc trong huyết thanh người mẹ [28,62,71,74] Đa số INH được chuyển hoá ở gan và được đào thải qua thận, INH được chuyển hoá ở gan nhờ quá trình acetyl hoá tạo thành acetyl isoniazid, chất này không có tác dụng với vi khuẩn lao Acetyl isoniazid bị acetyl hoá lần nữa tạo thành acetyl hydrazine và được đào thải vào nước tiểu (khoảng 50-70% liều INH được bài tiết vào nước tiểu dưới dạng nguyên chất hoặc chuyển hoá) Chỉ có một phần INH không bị acetyl hoá kết hợp với acid amin trong máu mới cã tác dụng diệt vi khuẩn lao [28,62,71].
INH được dung nạp tốt ở liều điều trị, tuy nhiên tác dụng phụ do INH gây ra ước tính ở khoảng 5,4% người dùng INH Tác dụng phụ nguy hiểm nhất của thuốc là gây độc cho gan [28,61,62,74] Viêm gan do INH là do acetyl hydrazine, (một chất chuyển hoá của INH) có thể gắn vào tế bào gan và gây hoại tử tế bào gan [28,62,74] Tỷ lệ viêm gan do INH gia tăng theo tuổi, tuổi càng cao thì tỷ lệ viêm gan càng lớn Theo Ormerod (1996) nghiên cứu ở Anh cho thấy nguy cơ viêm gan khi dùng INH có quan hệ với tuổi nh sau [69]:
0,75% ở người từ 0-19 tuổi; 1,8%ở người từ 20-39 tuổi; 2,68% ở người từ 40-59 tuổi; 4,9% ở người > 60 tuổi.
Các yếu tố làm tăng nguy cơ viêm gan do INH nh: nghiện rượu nặng, dùng INH theo đường tĩnh mạch, có tiền sử bệnh gan từ trước (viêm gan do virus), điều trị phối hợp với RMP [74] Turktas H nghiên cứu ở Thổ Nhỹ Kỳ
(1992) thấy: các yếu tố nh viêm gan virus ở những nước đang phát triển là yếu tố nguy cơ cao dẫn đến viêm gan trong điều trị thuốc lao [75] Viêm gan do INH có thể xẩy ra ở bất cứ thời gian nào của quá trình điều trị [56,74]. Trong thời gian điều trị, trong vài tháng đầu 20% các trường hợp có tăng transaminase huyết thanh nhưng chưa có biểu hiện trên lâm sàng, 10% bệnh nhân viêm gan có biểu hiện lâm sàng sẽ trở thành viêm gan mạn tính Viêm gan kèm theo có vàng da thì tỷ lệ tử vong tới 10% [62,74].
Tác dông phụ khác của INH là độc đối với hệ thần kinh ngoại biên, INH làm tăng sự bài tiết pyridoxin qua hệ tiết niệu, dẫn đến sự thiếu hụt pyridoxin trong máu và gây ra những triệu chứng về thần kinh ngoại biên như rối loạn cảm giác (tê bì tay hoặc chân), yếu cơ…[61,74,82] Tác dụng phụ về thần kinh hiếm gặp hơn nh viêm thần kinh thị giác, rối loạn tâm thần …Các biến chứng về thần kinh có thể tránh được bằng cách dùng pyridoxin 10mg hàng ngày trong thời gian điều trị lao Cần lưu ý ở những bệnh nhân đái đường, nghiện rượu nặng, phụ nữ có thai, bệnh nhân suy dinh dưỡng thì nên dùng tới 50mg pyridoxin/ngày [61,62,74,82].
RMP được tìm ra năm 1966, có tác dụng diệt khuẩn mạnh đối với vi khuẩn lao ở cả trong và ngoài tế bào RMP là một thuốc quan trọng trong các phác đồ điều trị lao Hartmann (1967) đã chứng minh nơi tác dụng của RMP là RNA polymerase Chức năng chính của RNA polymerase là đọc đoạn đích DNA và xúc tác quá trình polyme hoá bổ sung chuỗi RNA của vi khuẩn Lõi của enzym là sự kết hợp 4 tiểu đơn vị: 2 chuỗi , 1 chuỗi và 1 chuỗi , RMP gắn vào tiểu đơn vị trong phức bộ này làm cho quá trình sao chép RNA ban đầu bị chặn lại Nh vậy RMP ức chế chuỗi RNA mới sinh và phá vỡ quá trình tổng hợp RNA [58,72,74].
RMP được dùng với liều 10mg/kg cân nặng, tối đa 600mg/ngày, RMP tốt nhất dùng trước bữa ăn 2 giờ hoặc sau bữa ăn 4 giờ để tránh sự kết hợp thuốc với thức ăn làm giảm tác dụng của thuốc Kenny và Strates (1981) đã chứng minh ảnh hưởng của thức ăn tới sự hấp thu RMP vào huyết thanh [72].
Nồng độ đỉnh huyết thanh (giá trị trung bìnhg/ml)
Thời gian để phát hiện nồng độ đỉnh huyết thanh (giê) Trước bữa ăn
Trước bữa ăn Sau bữa ăn
Sau khi uống 600mg RMP thì thấy nồng độ thuốc trong máu đạt từ 4-32
g/ml xuÊt hiện 2-4 giê sau khi uống [58,72] Sau khi uống, RMP được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá và theo máu tới gan Thuốc được chuyển hoá chủ yếu ở gan thành desacetyl rifampicin, là chất chuyển hoá chính của RMP và có tác dụng đối với vi khuẩn lao Desacetyl rifampicin được bài tiết vào mật và sau đó vào ruột Một lượng nhỏ desacetyl rifampicin từ ruột trở lại gan tạo nên chu kỳ gan ruột, nhờ đó mà rifampicin giữ được nồng độ cao trong máu, một lượng nhỏ RMP và dạng chuyển hoá của nó được bài tiết vào nước tiểu làm cho nước tiểu có màu đỏ [28,58,74] Các sản phẩm chuyển hoá của
RMP sẽ khuyếch tán từ huyết thanh vào các bộ phận của cơ thể Trong tổ chức phổi, nồng độ RMP bằng hoặc cao hơn nồng độ thuốc hiện có trong huyết thanh, nhưng trong chất bã đậu thì thÊp hơn so với huyết thanh [29,72]. RMP đi qua được hàng rào máu não Theo Pilhen (1970) khi màng não bình thường, nồng độ RMP trong dịch não tuỷ đạt 0,8 g/ml sau khi uống 600mg RMP Theo Farr (1982) khi màng não bị viêm nồng độ RMP trong dịch não tuỷ lên đến 1,3g/ml [72] Vì RMP được chuyển hoá chủ yếu ở gan nên những bệnh nhân có bệnh lý ở gan (xơ gan) cần phải giảm liều RMP [28,58,82].
Tác dông phụ của RMP được chia thành hai loại: độc tính trực tiếp và gián tiếp Độc tính trực tiếp do RMP tác động trực tiếp lên hệ thống enzym của gan, gián tiếp do RMP tác động lên hệ thống miễn dịch của cơ thÓ [58]. Độc tính trực tiếp xuất hiện chủ yếu ở đường tiêu hoá với các biểu hiện chán ăn, buồn nôn, nôn, đau bụng và ỉa chảy Về tổn thương gan thì thấy: RMP gây tăng tạm thời transaminase (SGOT, SGPT) RMP làm tăng nguy cơ viêm gan nhất là khi điều trị phối hợp với INH Chỉ có khoảng 0,6% bệnh nhân bị viêm gan có biểu hiện vàng da khi điều trị với RMP [29,58,74] Các độc tính với gan thường xẩy ra sau 8 tuần điều trị đầu tiên với RMP và tỷ lệ độc với gan cũng tăng theo tuổi [74] Độc tính gián tiếp lên hệ miễn dịch chỉ biểu hiện ở một số cơ quan và mức độ cũng rất khác nhau Mức độ nhẹ nh đỏ da, mề đay. Mức độ nặng đe doạ đến tính mạng nh xuất huyết giảm tiểu cầu, tan máu do bệnh tự miễn Độc tính của RMP có thể gây ra phản ứng toàn thân rất đa dạng Nhẹ biểu hiện nh cảm cúm, khó chịu, sốt Nặng thì dẫn đến shock, tụt huyết áp, suy thận, khó thở cấp và tử vong Đối với những biến chứng nh suy thận, giảm tiểu cầu, suy hô hấp do dùng RMP thì dừng RMP trong điều trị [29,58].
PZA là một chất tổng hợp, dẫn chất amide của acid pyrazinoic Thuốc được tổng hợp năm 1950 và được sử dụng trong điều trị lao năm 1952 Thời gian đầu thuốc được dùng với liều cao nên đã gây ra nhiều tai biến, sau đó Ýt được dùng. Năm 1978 PZA “một phát hiện lại” đã được đề cao trong điều trị lao.
PZA là thuốc có khả năng diệt các loại vi khuẩn lao, đặc biệt là các vi khuẩn lao phát triển chậm trong môi trường acid ở bên trong tế bào đại thực bào [52,74,82] Chính vì những tác dụng trên mà WHO khuyến cáo dùng PZA trong các phác đồ điều trị để làm giảm thời gian điều trị và làm giảm tỷ lệ tái phát sau điều trị Hiện nay PZA được coi là thuốc điều trị lao hàng đầu và là thuốc quan trọng hàng thứ 3 trong các thuốc điều trị lao [82].
Sau khi uống PZA, thuốc được hấp thu nhanh qua đường tiêu hoá và khuyếch tán nhanh vào các tổ chức và các dịch của cơ thể, kể cả dịch não tuỷ. Nồng độ thuốc ở dịch não tuỷ giống nh nồng độ thuốc trong huyết thanh [54,82] PZA được chuyển hoá ở gan thành acid pyrazinoic nhờ men pyrazimidase Nồng độ đỉnh trong huyết thanh của PZA là 66 g/ml, xuất hiện 2 giê sau khi dùng thuốc Phần lớn thuốc được đào thải qua thận trong vòng 24 giê, 3% dưới dạng nguyên chất và 40% dưới dạng acid pyrazinoic [54,74,82].
Các thuốc chống lao thứ yếu
Như PAS (para aminosalicylic acid), Ethionamid, Kanamycin, Amikacin, Prothionamid… là những thuốc có độc tính cao khi sử dụng, đắt tiền, nên chỉ sử dụng những thuốc này trong các công thức tái trị hoặc khi thấy có kháng với các thuốc lao khác [68].
Các thuốc mới
Do tình hình kháng thuốc của vi khuẩn lao ngày một gia tăng, cũng như nhu cầu giảm thời gian điều trị cho bệnh nhân lao, cho nên sự khám phá ra các thuốc chữa lao mới là một nhu cầu tất yếu Hiện nay một số thuốc đã và đang được nghiên cứu ở các phòng thí nghiệm và thực nghiệm nhưng chưa được thông báo kết quả cụ thể trong điều trị lao nh: Quinolon, Cprofloxacin,Ofloxacin, Amikacin, Rifabutin, Fluoroquinolon, Nhóm thuốc kháng sinh họMacrolide và họ Betalactam [68].
Tình hình điều trị lao bằng htnn ở việt nam
Để nâng cao hiệu quả điều trị, từ những năm 1988 ở Việt Nam đã bắt đầu có những công trình nghiên cứu về HTNN ở mét số vùng trong cả nước như [17,84]:
Hồ Sỹ Dưỡng và Bùi Đức Dương (1988) [20] nghiên cứu công thức 2SHRZ/6HE ở 693 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Nội cho thấy tỷ lệ khỏi đạt 92,4%, thất bại 1%.
Nguyễn Văn Tiêm và Kiều Mạnh Thắng (1989-1990) [33] nghiên cứu công thức 2SHRZ/6HE ở 227 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Tây cho kết quả khỏi đạt 92%.
Nguyễn Việt Cồ và Hoàng Thị Hiền (1990) [19] nghiên cứu công thức 2SHRZ/4R2H2Z2 cho 70 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại viện lao và bệnh phổi TƯ cho kết quả khỏi đạt 94,2%.
Lê Thanh Hải (1991) [21] nghiên cứu công thức 2SHRZ/4R2H2 cho 75 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại viện lao và bệnh phổi cho tỷ lệ khỏi đạt 97,8%, thất bại 2,2%.
Nguyễn Như Trung (1991) [34] nghiên cứu công thức 2SRHZ/6HE ở 300 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hải Phòng, tỷ lệ khỏi đạt 84,56%, thất bại 5,36%.
Lê Anh Tuấn, Nguyễn Khắc Bạt, Lưu Thị Liên (1992) [35] áp dụng HTNN 2SRHZ/6HE điều trị cho 126 bệnh nhân lao phổi mới AFB (+) tại Hà Nội, tỷ lệ khỏi đạt 96,03%, thất bại 1,58%.
Nguyễn Phương (1994) [22] cũng nghiên cứu công thức 2SRHZ/6HE trong điều trị ngoại trú lao phổi ngay từ đầu cho 257 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) tại Hà Nội, cho kết quả khỏi 92,22%, thất bại 1,56%, tái phát sau 1 năm 2,53%.
Nguyễn Xuân Thức và Phạm Cử (1991) [32] điều trị cho 179 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) bằng công thức 2SRHZ/6HE tại Nghệ An kết quả khỏi đạt 92,7%
So sánh kết quả điều trị bệnh nhân lao phổi mới giữa phác đồ chuẩn (3SHZ/6S2H2) và phác đồ HTNN của CTCLQG (2SRHZ/6HE) từ năm 1988 –
Phác đồ chuẩn (%) HTNN (%) Điều trị khỏi 67,24 88,13
Qua sử dụng rộng rãi công thức HTNN tại các địa phương từ năm 1992 đến nay cho thấy: HTNN cho tỷ lệ âm hoá đờm cao sau 8 tháng điều trị, tỷ lệ điều trị khỏi đạt 88%, tỷ lệ thất bại chung cho cả nước thấp 2,4% [17].
Nh vậy HTNN cũng đã được nhiều công trình ở nước ta nghiên cứu và rõ ràng là kết quả tốt hơn hẳn so với các phác đồ trước đây.
Nghiên cứu về lao phổi mới
Bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành trên 60 bệnh nhân tuổi từ 16 đến 45 được chẩn đoán lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm điều trị tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội từ tháng 9/2008 đến 9/2009.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tiêu chuẩn chẩn đoán lao phổi mới AFB(+) : Theo Hiệp hội chống lao quốc tế và CTCLQG, có AFB(+) trong đờm được phát hiện lần đầu, chưa được điều trị thuốc lao bao giờ hoặc đã điều trị thuốc lao nhưng thời gian chưa quá 1 tháng [85].
Mỗi bệnh nhân thu nhận nghiên cứu phải có các tiêu chuẩn cụ thể sau:
* Có Ýt nhất 1 tiêu bản đờm AFB(+) bằng phương pháp soi trực tiếp.
* Kèm theo có tổn thương thâm nhiễm trên phim Xquang phổi chuẩn.Bệnh nhân tuổi từ 16 trở lên.
Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân không hợp tác.
-Bệnh nhân lao phổi AFB(+) mới phát hiện lần đầu nhưng đã dùng thuốc lao trên 1 tháng
- Bệnh nhân lao phổi kèm theo các bệnh lý như suy tim, viêm gan, xơ gan,suy thận, đái đường, rối loạn tâm thần và phụ nữ có thai.
Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp chọn mẫu
Nghiên cứu mô tả, tiến cứu.
60 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) có đủ các tiêu chuẩn lựa chọn như trên được học viên trực tiếp khám bệnh nhân, thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu (phụ lục 1), được đăng ký điều trị tại Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội, theo dõi lâm sàng và làm các xét nghiệm trong thời gian điều trị điều trị.
60 bệnh nhân lựa chọn vào nghiên cứu đều được sử dụng phác đồ 2SRHZ/6HE để điều trị lao phổi mới theo quy định của CTCLQG (thực hiện DOTS) :
* Giai đoạn tấn công tiêm và uống 4 loại thuốc S, R, H, Z liên tục trong 2 tháng, hàng ngày 1 lần vào buổi sáng, lúc đói, xa bữa ăn, trước mặt cán bé y tế.
* Giai đoạn duy trì 6 tháng tiếp theo bệnh nhân uống 2 loại thuốc H, E liên tục, hàng ngày, một lần vào lúc đói xa bữa ăn Trong giai đoạn duy trì học viên tham gia kiểm tra bệnh nhân uống thuốc tại cơ sở y tế cùng cán bộ y tế phường xã (50% bệnh nhân nghiên cứu bằng phương pháp chọn ngẫu nhiên)
Các thuốc điều trị lao đều do CTCLQG cung cấp.
Liều lượng thuốc sử dụng cho bệnh nhân theo quy định của CTCLQG
Thuốc chống lao Liều điều trị hàng ngày trong 2 tháng đầu (mg/kg)
2.2.2 Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện.
Nội dung nghiên cứu
Nghiên cứu lâm sàng
Tuổi : phân bố theo các nhóm tuổi.
- Kín đáo: gần như không có triệu chứng gì phát hiện bệnh vô tình nhờ kiểm tra sức khoẻ định kỳ.
- Từ từ : bệnh xuất hiện từ từ với các triệu chứng như : mệt mỏi , kém ăn, gầy sút cân, ho khạc đờm kéo dài…, diễn biến kéo dài, nặng dần.
- Cấp tính : bệnh xuất hiện đột ngột với các triệu chứng nặng như sốt cao, khó thở, ho ra máu mức độ nhiều…
Thời gian phát hiện bệnh : là thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh đến khi được chẩn đoán bệnh:
Triệu chứng lâm sàng khi vào viện :
Bệnh lao ngoài phổi : Có các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh lao ngoài phổi và đáp ứng điều trị với thuốc chống lao.
Các bệnh khác : đái tháo đường, loét dạ dày tá tràng, tăng huyết áp,COPD, suy tim phải,…được chẩn đoán ở các chuyên khoa tương ứng.
Nghiên cứu cận lâm sàng
Xét nghiệm đờm : Tất cả các bệnh nhân được xét nghiệm 3 mẫu đờm vào
3 buổi sáng, nhuộm soi trực tiếp bằng kỹ thuật Ziehl - Neelsen tại khoa vi sinh Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội Đánh giá kết quả theo quy định củaCTCLQG như bảng 2.1 dưới đây
Bảng 2.1 Phân loại kết quả xét nghiệm đờm theo CTCLQG [3]
Kết quả soi Kết quả đọc Phân loại
> 10 AFB / 1 vi trường Dương tính 3+
1 – 10 AFB / 1 vi trường Dương tính 2+
10 – 99 AFB / 100 vi trường Dương tính 1+
4 – 9 AFB / 100 vi trường Dương tính Ghi số cụ thể
1 – 3 AFB / 100 vi trường Âm tính Xin thử lại
Không có AFB / 100 vi trường Âm tính 0
Trong thời gian điều trị các bệnh nhân được xét nghiệm đờm tìm AFB sau
1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 5 tháng, 8 tháng điều trị bằng phương pháp soi kính trực tiếp.
Nuôi cấy đờm : Sau 2 tháng điều trị các mẫu đờm được xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn lao để so sánh kết quả âm tính hoá với soi đờm trực tiếp
Kỹ thuật nuôi cấy vi khuẩn lao được tiến hành tại khoa Vi sinh Bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội bằng phương pháp Petrof trên môi trường Lowenstein - Jensen, đọc kết quả sau 2, 4, 6 và 8 tuần.
Nhận định kết quả nuôi cấy :
+ Dương tính : có khuẩn lạc mọc trên môi trường nuôi cấy Khuẩn lạc màu kem , sần sùi hình súp lơ, đôi khi nhẵn bóng , khó tan trong nước.
+ Âm tính : không thấy khuẩn lạc mọc sau 60 ngày nuôi cấy.
Nuôi cấy dương tính, làm phản ứng Niacin để xác định vi khuẩn lao người: dương tính là vi khuẩn lao người, âm tính hoặc dương tính yếu thì làm thêm phản ứng Catalase ở 22˚C và 68˚C để xác định Vi khuẩn lao người thì phản ứng Catalase dương tính ở 22˚C và âm tính ở 68˚C
Xquang phổi chuẩn : bệnh nhân được chụp Xquang phổi tại khoa chẩn đoán hình ảnh bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội Học viên đọc film cùng người hướng dẫn, đánh giá tổn thương như sau :
- Vị trí tổn thương : phổi phải, phổi trái , cả hai phổi.
- Phân loại tổn thương: Theo các tổn thưong cơ bản của lao phổi là nốt, thâm nhiễm, xơ và xơ hang, vôi hoá [9,57]
+ Thâm nhiễm : không có hang (1a), có hang (1b)
+ Tổn thương phối hợp : Nốt (không có hang 2a, có hang 2b), Kê, Xơ (không có hang 4a, có hang 4b)
- Phân loại mức độ tổn thương theo hội lồng ngực Mỹ (1961) [50] :
+ Độ 1 (tổn thương nhỏ): là tổn thương không có hang, ở một hoặc hai bên phổi nhưng bề rộng của tổn thương không vượt quá diện tích phổi nằm trên đường ngang đi qua khớp ức sườn 2.
+ Độ 2 (tổn thương vừa): gồm các tổn thương rải rác diện tích cộng lại không vượt quá 1 phổi, nếu tổn thương liên kết lại với nhau thì cũng không vượt quá 1/3 diện tích một phổi, khi có hang thì đường kính các hang cộng lại không quá 4 cm.
+ Độ 3 (tổn thương rộng): khi tổn thương vượt quá giới hạn trên.
- Nghiên cứu tổn thương hang :
+ Kích thước hang: Theo Bùi Xuân Tám (1998), Đỗ Đức Hiển (1999) và một số tác giả khác [9,15] :
- Hang có kích thước nhỏ: đường kính < 2 cm.
- Hang có kích thước trung bình: đường kính 2-4 cm
- Hang có kích thước lớn: đường kính 4-6 cm
- Hang lao khổng lồ: đường kính > 6 cm
+ Tổn thương co kéo: co kéo vòm hoành, trung thất, khoang liên sườn,… Sau 2 tháng, 8 tháng điều trị bệnh nhân được chụp lại phim phổi thẳng để so sánh với phim chụp Xquang phổi trước khi điều trị.
* Tổn thương thay đổi: diện tích tổn thương ở phim sau hẹp hơn so với phim trước điều trị, các hang lao bé lại.
* Tổn thương không thay đổi: diện tích tổn thương không thay đổi so với phim trước điều trị
Phản ứng Mantoux: làm tại khoa vi sinh bệnh viện lao và bệnh phổi Hà
Nội Tiêm 0,1 ml dung dịch Tuberculin PPD của Hungary, đọc kết quả sau 72 h, nhận định kết quả theo CTCLQG nh sau[4] : Âm tính: đường kính nốt sẩn < 5mm.
Nghi ngờ: đường kính nốt sẩn từ 5 – 10 mm.
Dương tính nhẹ: đường kính nốt sẩn từ 10 – 15 mm.
Dương tính vừa: đường kính nốt sẩn từ 16 – 20 mm.
Dương tính mạnh: đường kính nốt sẩn > 20 mm.
Công thức máu: làm tại khoa huyết học và sinh hoá bệnh viện lao và bệnh phổi Hà Nội Phân loại thiếu máu, tăng giảm bạch cầu dựa vào sinh lý người Việt Nam bình thường theo phân loại của Nguyễn Thế Khánh, Phạm
- Phân loại thiếu máu theo số lượng hồng cầu :
+ Thiếu máu nặng : số lượng hồng cầu ≤ 2 triệu.
+ Thiếu máu vừa : số lượng hồng cầu trên 2 triệu và ≤ 3 triệu.
+ Thiếu máu nhẹ : số lượng hồng cầu trên 3triệu và < 3,7 triệu.
+ Không thiếu máu : nam là 4,3 – 5,9 triệu; nữ là 3,5 – 5 triệu.
- Phân loại số lượng bạch cầu :
+ Số lượng bạch cầu bình thường : 5000 – 8000/ml.
+ Số lượng bạch cầu giảm : < 5000/ml.
+ Số lưọng bạch cầu tăng : > 8000/ml.
- Công thức bạch cầu : giảm bình thường tăng
+ Bạch cầu đa nhân trung tính < 60 % 60 – 70 % > 70 % + Bạch cầu lympho : < 20 % 20 – 30 % > 30 %
Tốc độ máu lắng : sau giờ thứ nhất, sau giờ thứ hai.
Xét nghiệm sinh hoá máu :
Các bệnh nhân được kiểm tra chức năng gan thận trước khi điều trị để loại trừ những bệnh nhân xơ gan và suy thận, kiểm tra lại sau 1 tháng, 2 tháng điều trị để so sánh với trước điều trị Bệnh nhân được định lượng SGOT, SGPT, bilirubin trong máu, ure và creatinin máu.
Các xét nghiệm sinh hoá được làm tại khoa huyết học Bệnh viện lao và Bệnh phổi Hà Nội, các chỉ tiêu sinh hoá được đánh giá theo chỉ tiêu bình thường của labo.
Các chỉ tiêu sinh hoá Chỉ tiêu bình thường
< 31 UI/l Bilirubin toàn phần 3,5 – 17 mol/l
Dự kiến kết quả 31 3.1 Lâm sàng
Tuổi
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi Sè BN Tỷ lệ %
Giíi
Bảng 3.2.Phân bố bệnh nhân theo giới
Giới Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.1.Phân bố bệnh nhân theo giới
(Dự kiến biểu đồ hình bánh)
Thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.3.Thêi gian phát hiện bệnh
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2.Thời gian phát hiện bệnh
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
Lý do vào viện
Bảng 3.4.Lý do vào viện
Lý do vào viện Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ho khạc đờm kéo dài
Biểu đồ 3.3 Lý do vào viện
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
Cách khởi phát
Bảng 3.5 Cách khởi phát bệnh
Cách khởi phát Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.4 Cách khởi phát bệnh
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Bảng 3.6 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Triệu chứng lâm sàng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Ho ra máu Đau ngực
Có ran Èm, ran nổ ở phổi
Lồng ngực biến dạng (lép bên tổn thương)
Gầy sụt cân ( > 10% trọng lượng cơ thể trong 2 tháng)
Bệnh phối hợp
Bảng 3.7 Bệnh lao ngoài phổi phối hợp
Bệnh phối hợp Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bảng 3.8 Bệnh phối hợp ngoài lao
Bệnh phối hợp ngoài lao Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Loét dạ dày tá tràng
Các yếu tố liên quan
Bảng 3.9 Tiền sử bệnh và các yếu tố liên quan
Tiền sử Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Có tiếp xúc nguồn lây
Tiền sử gia đình mắc lao
Hút thuốc lá, thuốc lào
Cận lâm sàng
Bảng 3.10 Kết quả xét nghiệm đờm tìm AFB
Mức độ dương tính Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.5 Mức độ AFB (+) trong đờm.
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
Bảng 3.11 Đối chiếu mức độ AFB(+) với thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.12 Kết quả phản ứng Mantoux
Kết quả Số bệnh nhân Tỷ lệ % Âm tính
Biểu đồ 3.6 Kết quả phản ứng Mantoux
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
3.2.3 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn
Bảng 3.13 Vị trí tổn thương trên phim XQ phổi chuẩn
Vị trí tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.7 Vị trí tổn thương trên phim XQ phổi chuẩn
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
Bảng 3.14 Đặc điểm tổn thương cơ bản trên phim XQ phổi chuẩn
Tổn thương Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bảng 3.15 Đối chiếu tổn thương hang với thời gian phát hiện bệnh
Bảng 3.16 Đối chiếu tổn thương hang với mức độ AFB(+) trong đờm
Bảng 3.17 Ảnh hưởng của tổn thương đến các bộ phận khác
Bộ phận ảnh hưởng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Bảng 3.18 Mức độ tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn
Mức độ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Độ 1 Độ 2 Độ 3
Biểu đồ 3.8 Mức độ tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
Bảng 3.19 Đối chiếu mức độ tổn thương với thời gian phát hiện bệnh Độ rộng tổn thương
< 2 tháng 2-6 tháng > 6 tháng n % n % n % Độ 1 Độ 2 Độ 3
3.2.4 Xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng
Bảng 3.20 Số lượng bạch cầu
Số lượng BC Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.9.Số lượng bạch cầu
(Dự kiến biểu đồ hình cột đứng)
Bảng 3.21 Số lượng hồng cầu.
Dự kiến bàn luận 44 4.1 Đặc điểm lâm sàng trớc điều trị
Tuổi
Nhóm tuổi nào mắc lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm chiếm tỷ lệ cao nhất.
Giíi
Tỷ lệ mắc lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm ở nam, ở nữ
Thời gian phát hiện bệnh
Là khoảng thời gian từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của bệnh đến khi được chẩn đoán là lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm.
Tỷ lệ phát hiện bệnh < 2 tháng (%).
Tỷ lệ phát hiện bệnh từ 2-6 tháng (%).
Tỷ lệ phát hiện bệnh >6 tháng (%).
Lý do vào viện
Lý do vào viện chiếm tỷ lệ cao nhất (%)
Tỷ lệ các lý do khó thở, ho ra máu (%).
Cách khởi phát
Tỷ lệ cách khởi phát bệnh từ từ chiếm bao nhiêu %.
Tỷ lệ cách khởi phát cấp tính chiếm bao nhiêu %.
Trong khởi phát cấp tính tỷ lệ các triệu chứng sốt cao, đau ngực nhiều,khó thở là bao nhiêu (%).
Triệu chứng lâm sàng khi vào viện
Tỷ lệ triệu chứng cơ năng thường gặp nhất (%).
Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng khác: khó thở, ho ra máu (%).
Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân thường gặp như sốt nhẹ về chiều, gầy sút cân, kém ăn, mệt mỏi, ra mồ hôi trộm lần lượt là bao nhiêu (%).
Tỷ lệ các triệu chứng thực thÓ thường gặp như ran Èm, ran nổ, ran rít ngáy, co kéo lồng ngực, tiếng thổi hang lần lượt là bao nhiêu (%).
Bệnh phối hợp
Bệnh lao ngoài phổi phối hợp nào hay gặp nhất chiếm tỷ lệ bao nhiêu.
Tỷ lệ các bệnh lao ngoài phổi phối hợp thường gặp (%).
Tỷ lệ bệnh phổi ngoài lao thường gặp nhất (%).
Tỷ lệ các bệnh toàn thân thường gặp như đái tháo đường, tăng huyết áp lần lượt là bao nhiêu (%).
Tỷ lệ các bệnh khác như hen phế quản, viêm đa khớp, loét dạ dày tá tràng lần lượt là bao nhiêu (%).
Cận lâm sàng trớc điều trị
co kéo lồng ngực, tiếng thổi hang lần lượt là bao nhiêu (%).
Bệnh lao ngoài phổi phối hợp nào hay gặp nhất chiếm tỷ lệ bao nhiêu.
Tỷ lệ các bệnh lao ngoài phổi phối hợp thường gặp (%).
Tỷ lệ bệnh phổi ngoài lao thường gặp nhất (%).
Tỷ lệ các bệnh toàn thân thường gặp như đái tháo đường, tăng huyết áp lần lượt là bao nhiêu (%).
Tỷ lệ các bệnh khác như hen phế quản, viêm đa khớp, loét dạ dày tá tràng lần lượt là bao nhiêu (%).
4.1.8 Các yếu tố liên quan
Tỷ lệ các yếu tố liên quan như hút thuốc lá, thuốc lào, nghiện rưọu, nghiện ma tuý (%).
Tỷ lệ tiền sử có tiếp xúc nguồn lây (%).
Tỷ lệ tiền sử gia đình có người mắc bệnh lao (%).
4.2 Cận lâm sàng trước điều trị :
So sánh tìm sự khác biệt về mức độ dương tính của soi đờm trực tiếp.
Tỷ lệ mức độ AFB dương tính 3(+) là bao nhiêu (%).
Tỷ lệ mức độ dương tính 1 (+) là bao nhiêu (%).
Trong số những bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh < 2 tháng, từ 2-6 tháng, > 6 tháng thì mức độ AFB (+) nào là cao nhất (%).
Tỷ lệ phản ứng Mantoux dương tính mức độ nhẹ và vừa (%).
Tỷ lệ phản ứng Mantoux dương tính mức độ mạnh (%).
Tỷ lệ phản ứng Mantoux âm tính (%).
4.2.3 Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi chuẩn
4.2.3.1 Vị trí của tổn thương
Tỷ lệ vị trí tổn thương ở 2 phổi, phổi phải, phổi trái của từng nhóm (%).
Tỷ lệ tổn thương cơ bản thâm nhiễm không hang, thâm nhiễm có hang lần lượt là bao nhiêu (%).
Tỷ lệ tổn thương thâm nhiễm kèm theo tổn thương nốt, kê, xơ lần lượt là bao nhiêu (%).
Tỷ lệ tổn thương có hang, không hang (%).
Tìm hiểu mối liên quan giữa tổn thương có hang, không hang với thời gian phát hiện bệnh, mức độ AFB (+) trong đờm
4.2.3.3 Ảnh hưởng tổn thương đến các bộ phận khác
Xơ hoá gây co kéo các bộ phận khác là một trong những đặc điểm của thể lao xơ hang, đây cũng là bằng chứng tin cậy nhất chứng minh sự có mặt của các tổn thương xơ hoá trên phim Xquang phổi.
Tỷ lệ các bộ phận bị ảnh hưởng nh hẹp khí quản, hẹp khoang liên sườn, co kéo trung thất, co kéo vòm hoành, dày dính màng phổi (%).
Tỷ lệ mức độ tổn thương độ 1, độ 2, độ 3 (%).
Trong số những bệnh nhân có thời gian phát hiện bệnh < 2 tháng, từ 2-6 tháng, > 6 tháng thì mức độ tổn thương nào thường gặp nhất (%).
4.2.4.Xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng
Hồng cầu :Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng hồng cầu thấp hơn bình thường, trong giới hạn bình thường (%).
Bạch cầu :Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu trong giới hạn bình thường, tăng hơn bình thường, thấp hơn bình thường (%).
Tốc độ máu lắng : Giá trị trung bình tốc độ máu lắng ở giờ thứ nhất, giờ thứ hai.
4.2.5.Xét nghiệm sinh hoá máu: Giá trị trung bình SGOT, SGPT, Ure,
4.3.1 Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị
Sau 1 tháng, 2 tháng và khi kết thúc điều trị (8 tháng) tỷ lệ (%) các triệu chứng lâm sàng toàn thân, cơ năng, thực thể thay đổi như thế nào, so sánh tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Giá trị trung bình cân nặng của bệnh nhân thay đổi thế nào sau 1 tháng,
2 tháng và sau khi kết thúc điều trị so với trước khi điều trị, tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Mức tăng cân nào có số bệnh nhân nhiều nhất.
Tăng trọng lượng cơ thể trong quá trình điều trị có ý nghĩa quan trọng: chứng tỏ vi khuẩn lao trong cơ thể đã bị tiêu diệt, sức đề kháng của cơ thể được tăng cường, góp phần vào việc tiêu diệt vi khuẩn lao theo cơ chế tự bảo vệ của cơ thể.
4.3.2 Diễn biến âm hoá đờm trong quá trình điều trị
Tỷ lệ âm hoá AFB trong đờm của 60 bệnh nhân lao phổi mới sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng, 5 tháng và khi kết thúc điều trị lần lượt là bao nhiêu (%). Đối chiếu kết quả âm hoá AFB trong đờm bằng phương pháp soi kính trực tiếp với kết quả nuôi cấy vi khuẩn sau 2 tháng điều trị.
4.3.3.Thay đổi tổn thương trên phim Xquang phổi
So sánh phim chụp Xquang phổi trước điều trị với phim chụp sau 2 tháng và khi kết thúc điều trị : tỷ lệ tổn thương thay đổi, tổn thương không thay đổi lần lượt là bao nhiêu (%).
Tìm mối liên quan giữa tổn thương trên phim Xquang phổi thẳng trước điều trị với tổn thương thay đổi khi kết thúc điều trị.
Khi kết thúc điều trị tỷ lệ các mức độ tổn thương (độ 1, độ 2, độ 3) lần lượt là bao nhiêu (%)
4.3.4 Chức năng gan thận trong quá trình điều trị
So sánh tìm sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa giá trị trung bình các chỉ số sinh hoá chức năng gan thận (SGOT, SGPT, Bilirubin TP, Ure, Creatinin trong máu) sau 1 tháng, 2 tháng điều trị với trước điều trị.
4.3.5 Kết quả điều trị chung
Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, thất bại, tử vong trong thời gian 8 tháng điều trị lần lượt là bao nhiêu (%).
Từ nghiên cứu 60 bệnh nhân lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm ở lứa tuổi từ 16 – 45 được điều trị tại viện lao và bệnh phổi Hà Nội trong thời gian từ tháng 9/ 2008 đến tháng 9/2009 chúng tôi dự kiến rót ra một số kết luận sau :
1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
- Lao phổi mới AFB(+) thể thâm nhiễm thường gặp ở nhóm tuổi nào.
- Giới nào mắc bệnh cao hơn.
- Lý do vào viện : lý do vào viện hay gặp ở từng nhóm.
- Tỷ lệ phát hiện bệnh sớm dưới 2 tháng, tỷ lệ phát hiện bệnh trên 2 tháng.
- Tỷ lệ các triệu chứng lâm sàng thường gặp (%).
- Tỷ lệ bệnh lao ngoài phổi phối hợp thường gặp nhất (%).
- Tỷ lệ bệnh ngoài lao phối hợp thường gặp nhất (%).
1.2 Đặc điểm cận lâm sàng
- Tỷ lệ các mức độ AFB dương tính trong đờm 1(+), 2(+), 3(+) (%).
- Sự khác biệt giữa các tỷ lệ mức độ AFB dương tính của xét nghiệm đờm trực tiếp có ý nghĩa thống kê không.
- Phản ứng Mantoux dương tính ở mức độ nào thường gặp
- Tỷ lệ phản ứng Mantoux âm tính (%).
- Vị trí tổn thương phổi hay gặp.
- Tỷ lệ tổn thương thâm nhiễm có hang, không hang (%).
- Tỷ lệ các mức độ tổn thương (độ 1, độ 2, độ 3) (%).
- Bộ phận bị ảnh hưởng thưòng gặp nhất.
2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ 2SRHZ/6HE
Các triệu chứng lâm sàng cũng như cân nặng của bệnh nhân sau 1 tháng,
2 tháng và khi kết thúc điều trị thay đổi như thế nào so với trước điều trị
Hình ảnh Xquang phổi sau 2 tháng và khi kết thúc điều trị thay đổi như thế nào so với trước điều trị
Kết quả đối chiếu giữa mức độ âm hoá AFB trong đờm bằng soi kính trực tiếp với mức độ âm hoá bằng nuôi cấy.
Các chỉ số sinh hoá đánh giá chức năng gan, thận sau 1tháng, 2 tháng điều trị so với trước điều trị có bị ảnh hưởng không.
Tỷ lệ bệnh nhân khỏi bệnh, thất bại, tử vong.
1 Ngô Ngọc Am (2002), “Dịch tễ học bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản y học, Tr 18-28.
2 Nguyễn Việt Cồ (2002), “Đại cương bệnh lao”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản y học, Tr 5-7.
3 Ngô Quý Châu và CS (2003), “Tình hình bệnh tật của bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm 1996- 2000”, Nội san lao và bệnh phổi, Tập 39, Tr 13-14.
4 Chương trình chống lao quốc gia (1999),Hướng dẫn thực hiện công tác chống lao quốc gia, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Tr 7-18.
5 Chương trình chống lao quốc gia (2004), Báo cáo tổng kết chương trình chống lao quốc gia giữa kỳ giai đoạn 2001-2005, Hà Nội Tr 6-33.
6 Chương trình chống lao quốc gia (1999), “Bệnh lao và nhiễm
HIV/AIDS ở Việt Nam”, Hội nghị lao/HIV 1995-1999, Hà Nội.
7 Chương trình chống lao quốc gia (2001), “Báo cáo tổng kết chương trình chống lao quốc gia giai đoạn 1996-2000 và phương hướng hoạt động 2001-2005”, Thành phố Hồ Chí Minh.
8 Chương trình chống lao quốc gia (2004), “Báo cáo tổng kết
CTCLQG giữa kỳ giai đoạn 2001-2005”, Hà Nội, Tr 6-33.
9 Đỗ Đức Hiển (1994) “Xquang trong chẩn đoán lao phổi”, Bệnh học lao và bệnh phổi, tập 1, Tr 43-64.
11 Hoàng Minh (1998), “Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS”, Nhà xuất bản y học Hà Nội, Tr 7-11.
12 Hoàng Minh và CS (1991),”Bệnh phổi người già tại khoa hồi sức cấp cứu viện lao và bệnh phổi 1987-1988”, Nội san lao và bệnh phổi, tập 8, Tr 61-69.
13 Lê Thành Phúc (1999), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình hình kháng thuốc của bệnh nhân lao phổi điều trị lại sau bỏ trị, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y Hà Nội.
14 Hỷ Kỳ Phoóng và CS (1998), “Nhận xét mối liên quan giữa vi khuẩn lao – hình ảnh tổn thương phổi – lâm sàng và kết quả điều trị phác đồ 2SRHZ/ 6HE cho bệnh nhân lao phổi mới có vi khuẩn dương tính ở Hà Nội năm 1998”, đề tài nghiên cứu cấp nghành, Hà Nội, Tr 8-14.
15 Bùi Văn Tám (1998), “Bệnh lao hiện nay”, Nhà xuất bản y học, Hà
16 Chương trình chống lao quốc gia (1998), “Hội nghị thực hiện DOTS trong CTCLQG các tỉnh phía Bắc và miền trung”, Bé y tế - Chương trình chống lao quốc gia tháng 12 – 1998.
17 Nguyễn Việt Cồ (1996), “Tổng kết công tác chống lao giai đoạn 1991
– 1995 và phương hướng hoạt động 1996 – 2000”, Hội thảo khoa học,
18 Nguyễn Việt Cồ (1997), “Bệnh lao và HIV/AIDS”, Hội thảo quốc gia phòng chống HIV/AIDS và phòng chống lao, Hà Nội 11 – 1997, Tr 20,
20 Bùi Đức Dương, Hồ Sỹ Dưỡng (1994), Nhận xét 693 bệnh nhân điều trị công thức 2SRHZ/6HE, Nội san lao và bệnh phổi 1994, Tr 17, 114-117.
21 Lê Thanh Hải (1993), Một số nhận xét về hoá trị liệu lao phổi ngắn ngày qua nghiên cứu điều trị cho 75 bệnh nhân, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa 2, ĐH y Hà Nội 1993
22 Nguyễn Phương Hoa (1995), Hiệu quả của hoá trị liệu ngắn ngày
2SRHZ/6HE trong điều trị ngoại trú lao phổi ngay từ đầu tại Hà Nội,
Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học, ĐH Y Hà Nội.
23 Đỗ Hứa (1997), “Tình hình bệnh lao và HIV ở một số nước trên thế giới”, Hội thảo quốc gia phòng chống HIV/AIDS và phòng chống lao,
24 Nguyễn Đức Khoan (1994), “Điều trị nội khoa bệnh lao”, Bệnh học lao và bệnh phổi, Tr 204-216.
25 Nguyễn Duy Linh (11/1998), “Tình hình lao/HIV ở Việt Nam”, Thông báo của chương trình chống lao quốc gia Đơn vị nghiên cứu lao/HIV-
AIDS Viện lao và Bệnh phổi TƯ.
26 Hoàng Minh (1996), “Giải đáp bệnh lao”, Nhà xuất bản y học, Tr 292 – 293.
27 Hoàng Minh (1998), “Bệnh lao và nhiễm HIV/AIDS”, Nhà xúât bản y học, Tr 108, 111 – 114, 121, 158, 225.
28 Phạm Khắc Quảng (1989), “Bài giảng bệnh lao dùng cho sinh viên năm thứ tư”, Hà Nội, Tr 157-176.
30 Trần Văn Sáng, Nguyễn Xuân Nghiêm (1995), “Bệnh lao và nhiễm
HIV/AIDS”, Nhiễm HIV/AIDS: y học cơ sở , lâm sàng và phòng chống, Nhà xuất bản y học, Tr 118-120.
31 Trần Văn Sáng (1997), “Bệnh lao: quá khứ – hiện tại và tương lai”,
Nhà xuất bản y học, Tr 21 – 32, 56- 59, 63-66.
32 Nguyễn Xuân Thức, Phạm Cử (1994), “Hoá trị liệu ngắn ngày tại
Nghệ An”, Nội san lao và bệnh phổi, Tr 135-137.
33 Nguyễn Văn Tiêm, Kiều Mạnh Thắng (1991), “Nhận xét về hoá trị liệu ngắn ngày qua 2 năm thực hiện 1989 – 1990”, Nội san lao và bệnh phổi , Tr 16-19.
34 Nguyễn Như Trung (1991), “Kết quả hoá trị liệu ngắn ngày tại Hải
Phòng”, Nội san lao và bệnh phổi, Tr 52-53.
35 Lê Anh Tuấn, Nguyễn Khắc Bạt, Lưu Thị Liên (1994), “áp dụng hoá trị liệu ngắn ngày với phác đồ 2SRHZ/6HE để điều trị bệnh nhân lao phổi AFB dương tính mới phát hiện ở Hà Nội”, Hà Nội.
36 Trần Văn Sáng (2002), “Lao phổi”, Bệnh học lao, Nhà xuất bản y học
37 Nguyễn Văn Đông (1997), “Nghiên cứu ảnh hưởng của thuốc chống lao tới một số chức năng gan, thận trong hai tháng đầu ở bệnh nhân lao phổi được điều trị bằng hai phác đồ có RMP và không có RMP”,
Luận văn thạc sỹ y học – Học viện quân y 1997.
39 Nguyễn Ngọc Nhuận và CS (1996), “Bước đầu đánh giá kết quả điều trị lao phổi AFB dương tính mới bằng công thức 2SRHZ/6HE”, Nội san lao và bệnh phổi, Tr 85 – 89.
40 Doãn Trọng Tiên (1996), “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, miễn dịch bệnh lao phổi ở người già”, luận án phó tiến sỹ y học, ĐH Y Hà Nội.
41 Phan Đăng (2000), “Viêm không đặc hiệu”, Bài giảng giải phẫu bệnh,
42 Phạm Khắc Quảng (1989), Bài giảng bệnh lao dùng cho sinh viên năm thứ 4, nhà xuất bản y học, Hà Nội.
43 Bùi Văn Tám (1998), “Bệnh lao hiện nay”, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, Tr 17-195.
44 Bekler LG, Maartens G, Steyn L, et al (1998) “Selective increase in plasma tumor necrosis factor alpha and concominant clinical deterioration after intiating therapy in patients with severe tuberculosis” J- Infest- Dis
45 Donal AE, Sohu FM (1996) “Gobal epidemiology of tuberculosis”.
46 Gray SM (1996) “Pulmonary tuberculosis” Tuberculosis, Fist edition.
48 Khomenco AG, Grishana TA (1999).”Tuberculosis in Russia” Int-J-
49 Murray J (1998).”Epidemiologie de la tuberculosis: La France veus le monde congress de pneumologie de langue francause” Edition N
50 World Health Origanizatoin (1998) “Status of tuberculosis the 22 high burden countries and global constraints to control” WHO/TB 242.
51 World Health Origanizatoin (2005) “Global tuberculosis control surveillance, planning, financing” WHO report: Geneva 1-4.
52 Akinosho B.O.O (1979), “Pyrazinamide in the treatment of
Tuberculosis”, Le Pyrazinamide 25 ans apress, Actes d , un symposium tenu af Alger les et 2 avril, 25-29.
53 A luoch J.A (1979), “Pyrazinamide in short – course regimens for newly dianosed pulmonary tuberculosis in East Africa”, Le Pyrazinamide 25 ans apress, Actes d , un symposium tenu af Alger les et
55 Christopher R.B, I da M.O, Joseph H.K (1996), “Tuberculosis epidemiology – United States”, Tuberculosis, 85-95.
56 Codecasa L.P, Besozzi G, Sarassi A, et al (1995), “INH chemoprophylaxis: an Italian experience on 500 pts”, Tuberculosis and disease, 2-36.
59 Duanmu Hong Jin and qian Yuan Fu (1997), “Tuberculosis control and programme in China”, WHO.WPR/TUB/1997, 4-5.
60 Enarson D.A, Murray J.F (1996), “Global epidemiology of tuberculosis”, Tuberculosis, 58, 63-65.
61 Ernest Jawetz (1992), “Antimycobacterial drug”, Basis and clinical
Pharmacology Fifth edition, Alange medical book, 653-658.
62 Felton C.P, Shal H.P (1996), “Isoniazid: Clinical use and toxicity”,
63 Gargy S.M (1996), “Tuberculosis and the Human immunodeficiency virus infection”, Tuberculosis, 443-446.
64 Law K.F, Weiden M (1996), “Streptomycin, other Aminoglycoside and Capreomycin”, Tuberculosis, 785 – 791.
65 Lewis M.L, Aranda C.P, et al (1996), “Ethambutol”, Tuberculosis,
66 Mohanty K.C (1989), “Toxity and hypersensitivity reaction to anti – tuberculosis drugs in clinical practice”, The Indian journal of tuberculosis, 71 – 78.
67 Neil M.R, Besra G.S, Brennan P.J (1996), “Chemistry of the
68 O brien R (1994), “The treatmeht of tuberculosis”, World Health
70 Raviglione M.C, Snider D.E, Kochi A (1995), “Global epidemiology of tuberculosis : morbidity and mortality of a worldwide epidemic”,
71 Riley L.N (1996), “Isoniazid: chemistry, metabolism and mechansim of action”, Tuberculosis, 763-769.
72 Rimactance: The decisive step (1994), CIBA: 8, 12, 19, 24, 32, 35, 37.
73 Schluger N.W, Harkin T.J, Rom W.N (1996), “Principles of therapy tuberculosis in the modern era”, Tuberculosis: 751-759.
74 Stork C.M, Hoffman R.S (1996), “Toxicology of antituberculosis drugs”, Tuberculosis: 829-838.
75 Turktas H, Unsal M, Tulek N, Oruc O (1994), “Hepatotoxicity of antituberculosis theraty (Rifampicin, Isoniazid and Pyrazinamide) or viral hepatitic”, Tubercle and lung disease, 75: 58-60.
76 World Health Organization (1995), “DOTS Stop TB at the source”,
Report on the Tuberculosis epidemic , 3-5.
77 World Health Organization (1995), “Epidemiological review of
Tuberculosis in the Western Pacific region”, WHO : 1, 5, 15.
78 World Health Organization (1997), “Epidemiological review of
Tuberculosis in the Western Pacific region”, WHO : 1-5, 9, 14-16.
79 World Health Organization (1996), “TB /HIV – Aclinical manual”,
81 World Health Organization (1996), “TB – Groups at risk”, Report on the Tuberculosis epidemic : 1, 12.
82 World Health Organization (1992), “Tuberculosis treatment: guideline for National Tuberculosis programme”, WHO/TB/ 1992: 3, 6, 13-14, 24, 28-33.
83 World Health Organization (1993), “Tuberculosis treatment: guideline for National Tuberculosis programme”, WHO : 5, 7, 29-31.
84 World Health Organization (1996), “Treatment result of smear positive pulmonary Tuberculosis on SCC regimen in Viet Nam”, Bulletin of the Eastern region of the IUATLD, Bankok, Thailand: 48-52.
85 World Health Organization (1997), “Tuberculosis treatment: guideline for National Tuberculosis programme”, Second edition,
86 World Health Organization (1997), “WHO drug information”, World
(1994), “Comparative analysis of pulmonary tuberculosis in young adults treated 1992”, Tubercle and lung disease, 56-75.
88 Borikic D.J, Grujic M, Adzic T, et al (1998), “Profile of tuberculosis in hospitalized patients in a three year period (1995 – 1997)”, TheInternational journal of tuberculosis and lung disease, 247.
90 Notari M.O (1994), “Increase of tuberculosis in Buenos Aires,
Argentina during the AIDS era”, Tubercle and lung disease, 75.
91 Onozaki T (1994), “Analysis of case – finding process of Tuberculosis in the National tuberculosis programme in Nepal”, Tubercle and lung disease, 51 – 52.
92 Le Thanh Phuc, Tran Van Sang (1998), “Remarks on diagnosis of
1835 smear – positive pulmonary tuberculosis cases and circumstances on patients on beginning hospitalisation in NITRD in 1995”, The
International journal of Tuberculosis and lung disease, 2, 243.
93 Chretien J., Masac J (1990).”Pneumologie”, Masson Paris 1990,
94 Perez Guzman C, M Mario H, Tores Cuiz A, Vilarreal Velarde H
(1999) “Does aging modify pulmonary tuberculosis”, Chest, 116,961-967
95 World Health Origanizatoin (1997) “Treatment of tuberculosis: guideline for National program”, WHO, 5, 13, 68-84.
Họ và tên: tuổi Giới: Nam Nữ Địa chỉ:
Ngày vào viện: Khoa điều trị Số bệnh án
Ngày được chẩn đoán lao phổi:
Ngày bắt đầu điều trị :
+ Tiền sử gia đình về bệnh lao: Có Không
+ Tiền sử tiếp xúc nguồn lây: Có Không rõ
+ Hút thuốc lá (thuốc lào): Có Không
+ Tiền sử bệnh tật và các tình trạng khác:
Cách khởi phát: Cấp tính
Thời gian phát hiện bệnh: Dưới 2 tháng
Triệu chứng lâm sàng khi vào viện :
Trước điều trị sau 1 tháng sau 2 tháng 8 tháng
9 Gầy sụt cân (>10% trọng lượng)
+ Bệnh lao ngoài phổi phối hợp :
+ Bệnh phối hợp ngoài lao :
5 TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG
1 Xét nghiệm đờm trực tiếp :
Thời gian Mẫu 1 Mẫu 2 Mẫu 3
2 Kết quả nuôI cấy đờm sau 2 tháng điều trị : âm tính dương tính
+ Vị trí tổn thương: Phải Trái 2 bên
+ Kích thước hang lớn nhất:
Trước điều trị Sau 2 tháng điều trị Sau 8 tháng điều trị
+ Hình thái tổn thương : Thâm nhiễm không hang: có hang:
+ Tổn thương kèm theo: Nốt không hang: có hang:
Xơ không hang: có hang:
+ Co kéo bộ phận lân cận:
+ Đường kính phản ứng Mantoux (mm) :
+ Công thức máu: Số lượng hồng cầu:
Công thức bạch cầu: ĐNTT Lympho Mono Ưa acid Ưa base
+ Sinh hoá máu : Trước điều trị Sau 1 tháng điều trị Sau 2 tháng
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ LAO PHỔI MỚI AFB (+) THỂ THÂM
NHIỄM Ở LỨA TUỔI TỪ 16 ĐẾN 45 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BÉ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ Ở LỨA TUỔI TỪ 16 ĐẾN 45
Chuyên nghành: LAO VÀ BỆNH PHỔI
Mã số: 60.72.24 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
HÀ NỘI - 2008 CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AFB…… Trực khuẩn kháng cồn kháng toan
AIDS……Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải
COPD… Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
IUATLD Hiệp hội chống lao và bệnh phổi quốc tế
(International Union Against Tuberculosis And Lung Disease) LPTP… Lao phổi tái phát
HTNN… Hoá trị liệu ngắn ngày
DOTS… Hoá trị liệu ngắn ngày có kiểm tra trực tiếp
WHO… Tổ chức y tế thế giới
MỤC LỤC Đặt vấn đề 1
1.1 Tình hình bệnh lao hiện nay 3
1.1.1 Tình hình bệnh lao trên thế giới 3
1.1.2 Tình hình bệnh lao ở Việt Nam 5
1.2 Lịch sử điều trị bệnh lao 6
1.3 Cơ sở khoa học của hoá trị liệu 7
1.3.1 Cơ sở vi khuẩn học 7
1.3.2 Hiệu lực của các thuốc chống lao 8
1.4.1 Các thuốc chữa lao chủ yếu 10
1.4.2 Các thuốc chống lao thứ yếu 18
1.5 Tình hình điều trị lao bằng htnn ở việt nam 18
1.6 Nghiên cứu về lao phổi mới 20
2.3.2 Nghiên cứu cận lâm sàng 26
2.4 Xử lý và phân tích số liệu 30
Chương 3: Dự kiến kết quả 31 3.1 Lâm sàng 31
3.1.3 Thời gian phát hiện bệnh 32
3.1.6.Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 33
3.1.8 Các yếu tố liên quan 34
3.2.3 Hình ảnh Xquang phổi chuẩn 36
3.2.4 Xét nghiệm công thức máu, tốc độ máu lắng 39
3.2.5 Xét nghiệm sinh hoá máu 39
3.3.1.Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị 40
3.3.2 Thay đổi mức độ Xquang phổi trớc và sau điều trị 41
3.3.3 Diễn biến âm hoá đờm của bệnh nhân trong quá trình điều trị 42
3.3.4.Thay đổi chức năng gan thận trớc, sau 1 tháng và 2 tháng điều trị 43
3.3.5 Kết quả điều trị chung 43
Chương 4: Dự kiến bàn luận 44 4.1 Đặc điểm lâm sàng trớc điều trị 44
4.1.3 Thời gian phát hiện bệnh 44
4.1.6 Triệu chứng lâm sàng khi vào viện 45
4.1.8 Các yếu tố liên quan 45
4.2 Cận lâm sàng trớc điều trị 45
4.2.3 Hình ảnh tổn thơng trên phim Xquang phổi chuẩn 46