§Æt vÊn ®Ò BÖnh lao g¾n liÒn víi sù ph¸t triÓn loµi ngêi, ®îc xem lµ bÖnh di truyÒn vµ kh«ng ch÷a ®îc N¨m 1882 Robert Koch t×m ra vi khuÈn lao lµ nguyªn nh©n g©y bÖnh th× bÖnh lao ®îc x¸c ®Þnh lµ bÖnh[.]
1 Đặt vấn đề Bệnh lao gắn liền với phát triển loài ngời, đợc xem bệnh di truyền không chữa đợc.Năm 1882 Robert Koch tìm vi khuẩn lao nguyên nhân gây bệnh bệnh lao đợc xác định bệnh nhiễm trùng chữa đợc Đặc biệt việc tìm loại thuốc chống lao làm cho công tác chẩn đoán, điều trị dự phòng bệnh lao hiệu hơn, bệnh lao giảm nhanh chóng nớc phát triển, y học đà hy vọng giải đợc bệnh lao trớc hiểu biết đầy đủ sinh bệnh học bệnh lao Tuy nhiên với bùng nổ đại dịch HIV/ AIDS ,sù kh¸ng thc cđa vi khn lao bƯnh lao đà bùng phát trở lại toàn cầu Tháng năm 1993 WHO đà tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu nguy quay trở lại gia tăng bệnh lao [1,2] Lao phổi vấn đề cần đợc quan tâm, số lợng bệnh nhân lao phổi đợc phát năm chiếm tỷ lệ không nhỏ tổng số bệnh nhân lao đợc phát Đây thể bệnh thờng gặp bệnh học lao, đặc trng tổn thơng phổi, với mức độ từ nhẹ (thâm nhiễm không hang, nốt không hang) đợc phát sớm, điều trị kịp thời có khả phục hồi nh khỏi bệnh hoàn toàn Tuy nhiên phát bệnh muộn, tổn thơng phổi nặng trở thành mạn tính (xơ, hang xơ) vấn đề điều trị trở nên khó khăn, tốn kém, khả khỏi bệnh lại thấp, tỷ lệ tái phát sau điều trị cao [5] Lao xơ hang xơ diễn biến xấu, giai đoạn cuối tổn thơng lao phổi [11,13,15] Thờng gây biến chứng nặng nề nh ho máu nặng, tràn khí màng phổi, dÃn phế quản, suy mòn, tâm phế mạn tính Đây nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân lao, bên cạnh lao phổi thể xơ hang nguồn lây nguy hiểm đờm chứa nhiều vi khuẩn lao, nguy hiểm vi khuẩn có tỷ lệ kháng thuốc cao [14,45] Trong chiến đấu toán bệnh lao hoá trị liệu đóng vai trò quan trọng, khâu để cắt dứt nguồn lây, để điều trị bệnh lao IUATLD đà đa nhiều phác đồ điều trị đà đạt đợc nhiều kết khả quan, phác đồ HTNN đời đà cho phép giảm thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống 6-9 tháng đà đợc áp dụng nhiều nớc giới [72] HTNN có u điểm âm hoá nhanh vi khuẩn lao đờm, tăng tỷ lệ khỏi bệnh ,giảm tỷ lệ tái phát, hạn chế phát sinh chủng vi khuẩn lao kh¸ng thc [17,57,82] ë níc ta, cịng nh c¸c nớc khác giới lứa tuổi từ 16 đến 45 lực lợng lao động đem lại cải cho đất nớc, thúc đẩy phát triển xà hội, trụ cột gia đình không phát điều trị cho bệnh nhân lao lứa tuổi sớm gây ảnh hởng đến phát triển đất nớc, bệnh nặng làm sức lao động trở thành gánh nặng cho gia đình xà hội, đồng thời nguồn lây truyền vi trùng lao lâu dài cho ngời thân gia đình, cộng đồng [12] Đi sâu tìm hiểu lao phổi AFB(+) thể thâm nhiễm lứa tuổi từ 16 đến 45 việc làm cần thiết, nhằm hiểu thể bệnh giúp cho việc chẩn đoán, điều trị kiểm soát bệnh lao hiệu hơn, hạn chế tiến triển thành lao xơ hang từ thể lao khác, giảm đợc nguồn lây có vi khuẩn lao kháng thuốc Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm mục tiêu: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng lao phổi AFB (+) thể thâm nhiễm lứa tuổi từ 16 đến 45 Đánh giá kết điều trị lao phổi AFB(+) thể thâm nhiƠm ë løa ti tõ 16 ®Õn 45 Chơng tổng quan 1.1 tình hình bệnh lao 1.1.1 Tình hình bệnh lao giới Khi cha có thuốc chữa lao bệnh lao không chữa đợc gây nỗi khiếp sợ cho loài ngời Khi thuốc chữa lao đời: SM (1944), INH (1952), PZA (1952), RMP(1966) việc điều trị kiểm soát bệnh lao đạt hiệu rõ rệt Bệnh lao có xu hớng giảm, nhng từ năm 1990 đến nay, số ngời mắc lao lại tăng lên nhiều nớc [6,46] Bệnh lao quay trở lại bùng phát Hội nghị toàn cầu vỊ bƯnh lao lÇn thø 23 (1990) ë Boston (Hoa Kỳ), WHO cảnh báo bệnh lao gia tăng Năm 1993, WHO báo động quay trở lại bệnh lao, năm 1998 nhấn mạnh Bệnh lao đe doạ toàn cầu [49] Theo WHO năm 2005, giới có khoảng 2,2 tỷ ngời nhiễm lao, chiếm 1/3 dân số giới, có khoảng 15,4 triệu bệnh nhân lao (245/100.000), 6,9 triệu trờng hợp lao phổi AFB (+) (109/100.000), năm có thêm 8-9 triệu ngời mắc lao triệu ngời chết lao [51] Khu vực Tây Thái Bình Dơng, bệnh lao gia tăng 33 nớc khu vực Đông Âu Liên Xô cũ bệnh lao tăng lên sau nhiều thập kỷ giảm đặn [44,47] Theo Khomenko A.G (1999) Nga năm 1997 tỷ lệ mắc lao 73,9/100.000 dân, tỷ lệ tử vong 16,7/100.000 dân, tăng gấp đôi so với năm 1991 [48] Châu Phi bệnh lao gia tăng nặng nề Tanzania từ 19901994 số bệnh nhân lao tăng 86% Tại Malawi Zambia từ 1984-1990 tăng 180% 154% [50] Theo íc tÝnh cđa WHO, cã 1/3 d©n sè giới nhiễm lao, hàng năm có khoảng 10 triệu trờng hợp nhiễm lao triệu ngời chết lao [8] Bệnh lao không gia tăng nớc phát triển, mà nớc phát triển Hoa Kỳ từ năm 1953 1985, số bệnh nhân lao giảm từ 84.304 trờng hợp xuống 22.255 Đến năm 1993 số bệnh nhân lao đà tăng lên 63.800 bệnh nhân[23,55,70] Tỷ lệ chết lao đà giảm nhiều năm trớc chủ yếu bệnh nhân 60 tuổi Nhng tỷ lệ năm gần đà tăng từ 0,3 lên 2,8/100.000 dân Châu Âu từ năm 1990 trở lại bệnh lao tăng trở lại Anh năm 1980 có khoảng 6.000 bệnh nhân lao, nhng năm 1992 đà có 7.000 bệnh nhân [27,60] Từ năm 1986 đến 1990 số bệnh nhân lao Thuỵ Sỹ tăng 33,3%, Đan Mạch tăng 30,7% [23,60] khu vực Tây Thái Bình Dơng bệnh lao phát triển mạnh, số bệnh nhân đợc phát năm 1994 46,3/100.000 dân, tăng lên 58/100.000 vào năm 1996 [77,78] Từ đại dịch HIV/AIDS lan tràn giới, làm cho bệnh lao quay trở lại, mà làm cho tranh bệnh lao toàn cầu trở nên tồi tệ [80] Vi rus HIV xâm nhập vào thể, phá huỷ hệ thống miễn dịch thể làm giảm số lợng tế bào lympho TCD4 , TCD8 tế bào lympho B, tế bào NK, đồng thời làm giảm chức miễn dịch tế bào [27,30,31,57,63] Nh vi rus HIV đà công vào tế bào có vai trò quan trọng việc bảo vệ thể không bị bệnh lao, điều giải thích ngời bị nhiễm HIV có nhiều nguy bị nhiễm lao bị bệnh lao Một ngời bị nhiễm lao, khả bị bệnh lao 10% đời, nhng thể đồng nhiễm lao HIV nguy bị bệnh lao 10% năm, tăng gấp 30 lần so với ngời bị nhiễm lao [18,27,30] Theo WHO (1997) íc tÝnh trªn thÕ giíi cã chõng tû ngêi ®· nhiƠm lao, 16 triƯu ngêi nhiƠm HIV, khoảng 5- triệu ngời đà nhiễm lao vµ HIV ë mét sè níc, sè lao míi xt hàng năm đà tăng lên gấp đôi vòng 10 năm qua [85] Bệnh lao bệnh nhiễm trùng hội hàng đầu bệnh nhân HIV/AIDS Có tíi 50% ngêi nhiƠm HIV sÏ bÞ lao cc ®êi cđa hä [23,81] Dolin, Raviglione vµ Kochi (1993) íc tính: tình hình nhiễm HIV tăng, tranh bệnh lao toàn cầu từ năm 1990 đến 2005 nh sau [23,27]: Tỷ lệ bệnh lao tăng từ 16,3% năm 1995 lên 57,8% vào năm 2005, tỷ lệ HIV(+) bệnh nhân lao từ 4,2% năm 1990 tăng lên 13,8% vào năm 2000 Lao HIV đôi bạn song hành, phối hợp nguy hiểm, chúng tác động hiệp đồng phá huỷ hệ thống miễn dịch thể theo cấp số nhân Bệnh lao đà đợc xác định biến chứng nguy hiểm bệnh nhân HIV/AIDS Mặt khác bệnh lao nguyên nhân gây tử vong ngời nhiễm HIV Theo WHO cø ngêi chÕt v× AIDS th× mét chết lao [27,81] Trong năm 1990 có 4,6% bệnh nhân AIDS chết lao, đến năm 2000 có 14% bệnh nhân AIDS chết lao [60,63,70] WHO cịng dù b¸o r»ng: nÕu thÕ giíi thất bại việc ngăn chặn lao đại dịch HIV tình hình sức khoẻ toàn cầu trở nên tồi tệ bớc sang kỷ 21 [81] 1.1.2.Tình hình bệnh lao Việt Nam Hội nghị tổng kết CTCLQG giai đoạn 2001-2005 tổ chức Hà Néi: BƯnh lao ë níc ta cßn phỉ biÕn ë møc cao, ®øng thø 13 22 níc cã sè bệnh nhân lao cao xếp thứ khu vực Tây Thái Bình Dơng [8], Việt Nam theo WHO nguy nhiễm lao hàng năm 1,7%, phía B¾c 1,2%, phÝa Nam 2,2% [7] Theo CTCLQG: chØ sè ARTI tÝnh chung cho c¶ níc hiƯn kho¶ng 1,7%, theo cách tính Styblo, tình hình bệnh lao níc ta hiƯn nh sau: Sè míi m¾c lao(mäi thể) năm: Số lao phổi AFB (+): Tỉng sè trêng hỵp lao: 145.000 65.000 221.000 Tỉng sè trêng hỵp lao phỉi cã vi khn: 78.000 Tư vong lao hàng năm: 20.000 Việt Nam nh giới số bệnh nhân lao không ngừng gia tăng năm sau cao năm trớc, năm 1990 số bệnh nhân lao đợc phát quản lý điều trị 47.536 ngời, 1994 51.763, 1996 74.711, 1998 87.468 [2] Đại dịch HIV/AIDS xâm nhập vào Việt Nam từ năm 1990 phát triển với tốc độ nhanh Việt Nam năm 1990 có trờng hợp nhiễm HIV đến tháng 8/1997 đà có 6.588 trờng hợp nhiễm HIV, 882 trờng hợp AIDS [18,27] Tháng 12/1992 từ trờng hợp mắc lao kèm nhiễm HIV Việt Nam, đến năm 1996 đà có 230 bệnh nhân lao/HIV(+) [27] Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm HIV mắc lao có chiều hớng gia tăng , năm 1994 có 24,2% ngời nhiễm HIV bị lao đến năm 1996 tỷ lệ đà tăng lªn 25% Tû lƯ tư vong lao ë ngêi nhiễm HIV năm 1996 25% [18] Theo số liệu cđa ủ ban phßng chèng AIDS ë ViƯt Nam tÝnh ®Õn 30/10/1998 ®· cã 10.622 ngêi nhiÔm HIV, 963 trêng hợp lao/HIV, 61/61 tỉnh thành có bệnh nhân HIV, tỷ lệ chết lao ngời HIV(+) năm 1997 30%[25] 1.2 lịch sử điều trị bệnh lao Trớc có thuốc chữa lao, bệnh lao đợc điều trị chủ yếu ăn uống, nghỉ ngơi, tập luyệnđể tăng cờng sức khoẻ thể chống lại bệnh lao, nhiên biện pháp không tác dụng trực tiếp tới vi khuẩn lao kết chữa bệnh hạn chế Năm 1944 Waksman tìm SM có tác dụng diệt vi khuẩn lao, thời gian đầu điều trị triệu chứng lâm sàng nh số lợng vi khuẩn đờm giảm nhanh, sau số lợng vi khuẩn lại tăng lên bệnh lại nặng Nh vi khuẩn lao đà có tợng kháng lại SM Năm 1946 Lehmann tìm PAS phối hợp SM với PAS điều trị lao đà ngăn ngừa đợc tợng vi khuẩn lao kháng với SM, nhiên tỷ lệ thất bại tái phát cao Năm 1952, tác dụng chữa lao INH đợc chứng minh INH đà có vai trò quan trọng điều trị lao hiệu cao giá lại rẻ Năm 1956 qua khảo sát trung tâm hoá trị liệu Madras (ấn Độ) thấy bệnh nhân điều trị ngoại trú tốt nh nội trú, đà giúp cho nớc nghèo có khả điều trị hàng loạt số đông bệnh nhân nớc Năm 1961 nhà khoa học labo Lederle (New York) tìm EMB có tác dụng kìm hÃm phát triển vi khuẩn lao đợc dùng vào điều trị lao Năm 1964 phác đồ dùng thuốc cách quÃng đợc chứng minh có tác dụng không phác đồ dùng thuốc hàng ngày Năm 1966, tìm RMP có tác dụng diệt khuẩn mạnh, hiệu điều trị cao, đem lại hy vọng cho công toán bệnh lao Nhờ RMP đà cho phép rút ngắn thời gian điều trị từ 18-24 tháng xuống 9-12 tháng tháng Năm 1978, tìm PZA có tác dụng diệt vi khuẩn lao, đặc biệt thể nằm tế bào với môi trờng acid đà tạo sở cho hoá trị liệu ngắn ngày Tại hội nghị Bruxelles (1978) vai trò hoá trị liệu ngắn ngày đợc đề cao 1.3 sở khoa học hoá trị liệu 1.3.1 Cơ sở vi khuẩn học 1.3.1.1 Số lợng vi khuẩn Số lợng vi khuẩn thay đổi lớn tuỳ theo tỉn th¬ng, mét hang lao kÝch thíc 2cm thông với phế quản có khoảng 108 vi khuẩn lao, ®ã mét nèt lao cã vá bäc cïng kÝch thíc chØ chøa 102 vi khuÈn lao [26,28,29] Khi vi khuẩn lao phát triển đến số lợng định xuất số vi khuẩn đột biến kháng thuốc, quần thể vi khuẩn lớn khả đột biến kháng thuốc tự nhiên cao, tỷ lệ tuỳ loại thuốc 10 -8 với RMP, 10-6 với 10 INH, SM, 10-4 với EMB, nguyên nhân thất bại điều trị lý cần phối hợp thuốc điều trị lao [26,28] 1.3.1.2 Chun ho¸ cđa vi khn lao Sù ph¸t triển vi khuẩn lao chịu ảnh hởng đặc điểm tổn thơng: hang, bà đậu, pH, phân áp O2 Mitchison (1985) đà chia quần thể trực khuẩn lao tổn thơng thành nhóm khác tuỳ theo mức ®é sinh s¶n nhanh hay chËm, nång ®é pH cđa môi trờng tác dụng thuốc lao lên quần thể [29,68]: Quần thể A: vi khuẩn nằm tế bào phát triển nhanh mạnh Vi khn khu tró ë v¸ch hang lao, cã pH trung tính, giàu O2, thuận lợi cho phát triển vi khuẩn, quần thể bị tiêu diệt nhanh RMP, INH, SM Quần thể B: vi khuẩn lao đà bị đại thực bào thôn tính, vi khuẩn nằm tế bào, pH toan vi khuẩn phát triển chậm, có PZA diệt đợc, RMP INH tác dụng SM hầu nh tác dụng Quần thể C: vi khuẩn nằm ổ bà đậu, môi trờng yếm khí nên vi khuẩn sinh sản chậm, chuyển hoá đợt ngắn Chỉ có RMP có tác dụng diệt vi khuẩn Quần thể D: vi khuẩn nằm tổn thơng xơ, vôi, không chuyển hoá, không phát triển gọi vi khuẩn ngủ, thuốc lao có tác dụng Song quần thể vi khuẩn không lớn tự khả miễn dịch thể tiêu diệt đợc Bệnh lao tái phát vi khuẩn từ quần thể B C Cho nên mục tiêu quan trọng điều trị lao giải triệt để hai quần thể ... tõ 16 đến 45 Đánh giá kết điều trị lao phỉi míi AFB( +) thĨ th©m nhiƠm ë løa ti tõ 16 đến 45 4 Chơng tổng quan 1.1 tình h×nh bƯnh lao hiƯn 1.1.1 T×nh h×nh bƯnh lao giới Khi cha có thuốc chữa lao. .. vệ thể không bị bệnh lao, điều giải thích ngời bị nhiễm HIV có nhiều nguy bị nhiễm lao bị bệnh lao Một ngời bị nhiễm lao, khả bị bệnh lao 10% đời, nhng thể đồng nhiễm lao HIV nguy bị bệnh lao. .. phát điều trị cho bệnh nhân lao lứa tuổi sớm gây ảnh hởng đến phát triển đất nớc, bệnh nặng làm sức lao động trở thành gánh nặng cho gia đình xà hội, đồng thời nguồn lây truyền vi trùng lao lâu