p1 cập NHẬT điều TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ TS tâm (1)

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HOÁ DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG TS.BS HUỲNH HIẾU TÂM Phó Trưởng Bộ Môn Nội – Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ Trưởng Trung Tâm Nội Soi-Nội Soi Can Thiệp Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Cần Thơ NỘI DUNG TRÌNH BÀY Đặt vấn đề Chẩn đốn Điều trị trước nội soi Điều trị nội soi Điều trị sau nội soi ĐẶT VẤN ĐỀ • Xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng bệnh tiêu hoá phổ biến nguyên nhân gây xuất huyết tiêu hóa cần phải nhập viện điều trị • Nguyên nhân hàng đầu: H.pylori, NSAIDs, Aspirin • Là bệnh lý cấp tính, cấp cứu nội khoa ngoại khoa => Vấn đề chẩn đoán điều trị Peery A.F (2019), Burden and cost of gastrointestinal, liver, and pancreatic diseases in the United States: Update 2018, Gastroenterology,156, pp 254–272 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN XHTH Có XHTH hay khơng Vị trí Mức độ Nguyên nhân Diễn tiến Biến chứng Nguy cơ, bệnh kèm theo CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH Lâm sàng Cận lâm sàng • Nơn và/hoặc tiêu máu • Tổng phân tích tế bào máu • Thay đổi huyết động • Nội soi chẩn đốn • Tiền sử CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT • Xuất huyết tăng áp lực tĩnh mạch cửa • Rách tâm vị • Ung thư dày biến chứng xuất huyết • Xuất huyết dị dạng mạch máu (Dieulafoy) → Vai trò nội soi chẩn đoán Trên 95% trường hợp chẩn đoán xác định qua nội soi ĐIỀU TRỊ ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI Đánh giá ban đầu hồi sức huyết động Phân tầng nguy Điều trị thuốc ức chế bơm proton ĐIỀU TRỊ NỘI SOI Thời điểm nội soi Nội soi chẩn đoán điều trị ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI Liệu pháp ức chế bơm proton Theo dõi sau nội soi Tầm soát Helicobacter pylori Vấn đề sử dụng NSAID, Aspirin ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG Hội nội soi tiêu hóa Châu Âu (ESGE) khuyến cáo Đánh giá tình trạng huyết động bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp tính, huyết động khơng ổn định nhanh chóng bồi phụ thể tích, ưu tiên sử dụng dung dịch tinh thể (Mức khuyến cáo: IC) European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU VÀ HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG CHIẾN LƯỢC TRUYỀN MÁU Ngưỡng cần truyền Mục tiêu sau truyền Huyết động ổn định, không tiền sử bệnh lý tim mạch (IB) Hb  7g/dL Hb – 9g/dL Huyết động ổn định, có tiền sử bệnh lý tim mạch cấp mạn tính (IC) Hb  8g/dL Hb  10g/dL European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ĐIỀU TRỊ TRƯỚC NỘI SOI PHÂN TẦNG NGUY CƠ Các thang điểm - Glasgow – Blatchford Score - Rockall lâm sàng - AIMS65 - Progetto Nazionale Emorragia Digestive (PNED) European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021 ĐIỀU TRỊ NỘI SOI NỘI SOI ĐIỀU TRỊ European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ĐIỀU TRỊ NỘI SOI NỘI SOI ĐIỀU TRỊ European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ĐIỀU TRỊ NỘI SOI NỘI SOI ĐIỀU TRỊ Một số phương pháp cầm máu qua nội soi: • Tiêm chất cầm máu • Cơ học: Clip, OTSC • Đốt điện đầu dị nhiệt • Phun chất cầm máu: Hemospray, Argon Plasma ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI Liệu pháp PPI Điều trị tiệt trừ H.Pylori Điều trị lành ổ loét phòng ngừa xuất huyết tái phát ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI LIỆU PHÁP PPI ACG ESGE khuyến cáo Liệu pháp PPI liều cao cho: BN can thiệp cầm máu qua nội soi cho BN có phân độ Forrest IIb không can thiệp qua nội soi a PPI tiêm bolus tĩnh mạch 80mg, sau truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/giờ 72 sau nội soi b PPI liều cao tiêm tĩnh mạch (2 lần/ngày) đường uống (2 lần/ngày) xem xét liệu pháp thay (Mức chứng cứ: IA) ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding 2021 ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI HELICOBACTER PYLORI VÀ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG H pylori nguyên nhân gây hầu hết trường hợp loét tá tràng khoảng 2/3 trường hợp loét dày Nếu không điều trị H.pylori, loét DD – TT tiến triển mạn tính, tái phát thường xuyên, đưa đến biến chứng xuất huyết, thủng, tử vong Ước tính gây nguy loét dày tá tràng suốt đời 15 – 20% Peter K et al (2021), Helicobacter pylori, World Gastroenterology Organisation Global Guidelines, pp 8-11 ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI HELICOBACTER PYLORI VÀ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Xét nghiệm tìm H.pylori làm bối cảnh XHTH cấp tính (nội soi ban đầu) BN XHTH loét dày tá tràng Nếu XN H.pylori dương tính nên điều trị (Mức chứng cứ: IA) Xét nghiệm lại tìm H.pylori lần sau tuần kể từ XHTH XN H.pylori trước âm tính (Mức chứng cứ: IA) European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI HELICOBACTER PYLORI VÀ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG • Bắt đầu điều trị tiệt trừ H.pylori sau phát hiện, nên thực sớm tốt • Chậm trễ việc bắt đầu điều trị làm tăng nguy tái phát hình thành vết loét phức tạp European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline – Update 2021 ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI HELICOBACTER PYLORI VÀ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI HELICOBACTER PYLORI VÀ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Loren Laine (2016), Upper Gastrointestinal Bleeding Due to a Peptic Ulcer, The New England Journal of Medicine ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI ĐIỀU TRỊ LÀNH Ổ LOÉT VÀ PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT Loại bỏ yếu tố công Tăng cường yếu tố bảo vệ Điều trị nguyên nhân (H.pylori, NSAID…) ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI ĐIỀU TRỊ LÀNH Ổ LOÉT VÀ PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT Loại bỏ yếu tố cơng • Thuốc trung hồ acid (antacid) • Thuốc kháng thụ thể (H2) • Thuốc ức chế bơm proton (PPI) • Liệu pháp PPI đủ 28 ngày • Hai tuần đầu lần/ngày • Hai tuần lần/ngày ĐIỀU TRỊ SAU NỘI SOI ĐIỀU TRỊ LÀNH Ổ LOÉT VÀ PHÒNG NGỪA XUẤT HUYẾT TÁI PHÁT Tăng cường yếu tố bảo vệ • Nhóm sucralfate • Tăng nồng độ Prostaglandin: Repamipide (Mucosta), Misoprostol • Nhóm bismuth KẾT LUẬN Chẩn đốn XHTH lt dày tá tràng dựa vào lâm sàng cận lâm sàng (nội soi chẩn đoán) Phối hợp tiêm cầm máu với phương pháp cầm máu thứ hai (vết loét có nguy cao) Một số phương pháp điều trị mới: OTSC, Hemospray (chi phí cao) Xét nghiệm tìm H.pylori giai đoạn cấp điều trị sớm tốt XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!