Kết quả điều trị xuất huyết tiêu hóa do giãn tĩnh mạch phình vị bằng kỹ thuật PARTO

Nghiên cứu với mục đích đánh giá tính an toàn và hiệu quả lâm sàng của phương pháp phương pháp plug và spongel để làm tắc ngược dòng búi giãn tĩnh mạch phình vị qua đường tĩnh mạch vị thận (PARTO) để điều trị chảy máu do vỡ tĩnh mạch phình vị.

vietnam medical journal n01 - FEBRUARY - 2022 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO GIÃN TĨNH MẠCH PHÌNH VỊ BẰNG KỸ THUẬT PARTO Nguyễn Cơng Long¹, Lê Hương Thảo² TÓM TẮT 12 Mục tiêu: Nghiên cứu với mục đích đánh giá tính an tồn hiệu lâm sàng phương pháp phương pháp plug spongel để làm tắc ngược dòng búi giãn tĩnh mạch phình vị qua đường tĩnh mạch vị thận (PARTO) để điều trị chảy máu vỡ tĩnh mạch phình vị Đối tượng phương pháp: Bệnh nhân được chẩn đoán chảy máu vỡ giãn tĩnh mạch phình vị, được tiến hành làm PARTO, đánh giá hiệu kỹ thuật lâm sàng nội soi Kết quả: Tổng số 32 bệnh nhân được tiến hành can thiệp PARTO Tuổi trung bình nhóm nghiên cứu 53 tuổi (33-79), 30 bệnh nhân (93,8%) nam Kết cho thấy nguyên nhân xơ gan rượu tới 29 bệnh nhân Trong 32 bệnh nhân có giãn tĩnh mạch phình vị 20 bệnh nhân chảy máu, 11 bệnh nhân có tiền sử chảy máu gần đây, bệnh nhân dọa vỡ Tất bệnh nhân được theo dõi sau tháng làm can thiệp, tỷ lệ thành công lâm sàng 90.6% (29 bệnh nhân) chảy máu tái phát gặp bệnh nhân (9.4%) Biến chứng sốt gặp bệnh nhân (12.5%), đau bụng gặp bệnh nhân Kết luận: PARTO phương pháp hiệu quả, an toàn điều trị giãn vỡ tĩnh mạch phình vị dày Từ khóa: PARTO; chảy máu búi giãn phình vị; tăng áp lực tĩnh mạch cửa SUMMARY PLUG-ASSISTED RETROGRADE TRANSVENOUS OBLITERATION FOR THE TREATMENT OF GASTRIC VARICEAL HEMORRHAGE Objective: The aim of this study was the evaluation of the safety and clinical outcome with the vascular plug-assisted retrograde transvenous obliteration (PARTO) for the treatment of gastric varices bleeding Subjects and methods: The patients diagnosed of bleeding of gastric varices (GVs), who had undergone PARTO, were evaluated technical and clinical efficiency and improved the endoscopic Results: A total of 32 patients were enrolled and then performed by PARTO procedure The average age of patients was 53 years in the range from 33 to 79 years and the 30 patients (93.8%) were men The obtained results pointed out that the mainly cause of cirrhosis came from alcohol observed in 29 patients (90.7%) Among 32 patients with GVs, 20 ¹Trung tâm tiêu hóa gan mật bệnh viện Bạch mai ²Bệnh viện Thanh Nhàn Chịu trách nhiệm chính: Nguyễn Cơng Long Email: nguyenconglongbvbm@gmail.com Ngày nhận bài: 19.11.2021 Ngày phản biện khoa học: 10.01.2022 Ngày duyệt bài: 20.01.2022 46 patients were observed with active variceal bleeding, 11 patient were observed with experienced recent bleeding, and one patient was in danger rupture All of patients were followed up for more than months and showed complete obliteration of the GVs and the portosystemic shunts The clinical success rate was 90.6% (29 patients) and rebleeding rate was observed in 9.4% (3 patients) during follow up The complications including the fever was seen in patients (12.5%), abdominal pain was observed in patients Conclusion: PARTO is technically feasible, safe, and effective for gastric variceal hemorrhage in patients with portal hypertension Key words: PARTO; Variceal bleeding; Portal hypertension I ĐẶT VẤN ĐỀ Nguy xuất huyết tiêu hóa (XHTH) giãn tĩnh mạch dày chiếm tỷ lệ 10-36% trường hợp, nhiên có XHTH tỷ lệ tử vong cao (14-45% trường hợp)[1] Đây nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân xơ gan[2] Mặc dù có tiến điều trị vài thập kỷ qua, tỷ lệ tử vong cao với tỷ lệ sống sau năm được báo cáo 53,2% Các phương pháp điều trị XHTH giãn tĩnh mạch phình vị bao gồm: điều trị nội khoa, nội soi can thiệp tiêm xơ, TIPS, can thiệp nội mạch (BRTO, PARTO CARTO, PTO) Các nghiên cứu trước báo cáo biến chứng liên quan đến việc sử dụng bóng sclerosant[3] Ngồi ra, vỡ bóng q trình thực ktx thuật BRTO dẫn đến phù phổi, thất bại điều trị, cuối tái phát xuất huyết giãn tĩnh mạch Do đó, thay bóng chất gây xơ cứng làm giảm thiểu thời gian can thiệp, hạn chế được biến chứng xảy ra, rút ngắn được thời gian làm kỹ thuật thời gian điều trị Gần đây, quy trình BRTO được sửa đổi được đề xuất báo cáo việc sử dụng bóng sclerosant được thay plug spongel để giảm thiểu số biến chứng vấn đề hậu cần liên quan đến việc sử dụng bóng Một nghiên cứu Gwon et al[4] báo cáo PARTO gây huyết khối thành công shunt dày GV khơng có biến chứng xóa sổ sau Tuy nhiên, nghiên cứu có hạn chế riêng (hồi cứu tự nhiên với số bệnh nhân nghiên cứu) Do đó, mục đích nghiên cứu chúng tơi đánh giá tính khả thi an tồn phương pháp PARTO để điều trị xuất huyết giãn TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 511 - THÁNG - SỐ - 2022 tĩnh mạch dày bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa kết lâm sàng, cận lâm sàng nội soi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Đối tượng: • Tất bị xơ gan tiền sử xuất huyết tiêu hóa giãn tĩnh mạch dày nội soi • Những người shunt vị thận (GRS) được xác nhận chụp CT trước thủ thuật được đưa vào • Loại trừ bệnh nhân có nguy xuất huyết giãn tĩnh mạch thực quản (dạng nốt / khối u tiền sử có chảy máu trước đó) cổ trướng khó chữa - Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu tiến cứu Một nghiên cứu được tiến hành để đánh giá an toàn hiệu PARTO 32 bệnh nhân liên tiếp (30 nam, nữ; tuổi trung bình 53 tuổi; phạm vi từ 33 đến 79 tuổi) với GV từ tháng năm 2018 đến tháng năm 2019 Địa điểm tham gia nghiên cứu: khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch mai Nghiên cứu được phê duyệt hội đồng nghiên cứu bệnh viện, có đồng ý từ bệnh nhân Ở bệnh nhân, shunt vị thận giãn tĩnh mạch phình vị được đánh giá chụp cắt lớp vi tính có sử dụng chất tương phản (CT) GV được xác nhận nội soi CT Đánh giá trước can thiệp - Đánh giá tình trạng XHTH: lâm sàng, CLS - Các xét nghiệm đông máu - Chức gan, thận - Kháng sinh dự phòng - Dừng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu (nếu có) - Chụp MSCT ổ bụng có tiêm thuốc cản quang ◦ Đánh giá, phân loại búi giãn TM, vòng nối bàng hệ ◦ Lập kế hoạch can thiệp: kích thước bóng, ống thơng, vật liệu gây tắc mạch… Bộ dụng cụ can thiệp ◦ Bộ dụng cụ can thiệp mạch: ◦ Long-sheath 6-12F/44-90cm ◦ Guide wire: 0.035”, 0.018” ◦ Catheter: Cobra, Vetebral 5F ◦ Vật Liệu gây tắc mạch ◦ Amplatz Plug I, II: 6-22mm ◦ Vòng xoắn kim loại (coil) ◦ Gelfoam Xử lý số liệu Số liệu được xử lý phần mềm SPSS 20.0, với giá trị p< 0,05 được coi có ý nghĩa thống kê III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tóm tắt đặc điểm bệnh nhân dân số nghiên cứu Đặc điểm bệnh nhân Giới Tuổi trung bình Nguyên nhân xơ gan n = 32 Nam Nữ 30(93,75%) 2(6,25%) 53(33 -79) Viêm gan B (3.1%) Viêm gan C 1(3.1%) Rượu 29(90,7%) Nguyên nhân khác (3.1%) Child – pugh A 10(31,25%) B 18(56,25%) C (12,5%) U gan (18.75%) Bệnh nhân chiếm chủ yếu nam Bảng 2: Mục đích can thiệp Mục đích n = 32 Dự phòng chảy máu 1(3.12%) (nguy vỡ) Đã có chảy máu gần 11( 34,38%) Đang chảy máu 20 ( 52,5%) Thất bại sau tiêm xơ (12,5%) Đa số trường hợp bệnh nhân có chảy máu búi giãn tĩnh mạch phình vị Bảng 3: Phân loại giãn tĩnh mạch phình vị theo Sarin Phân loại giãn TMPV n = 32 GOV1 (18,75%) GOV2 23(71,88%) IGV1 3( 9,37%) Có giãn TMTQ kèm theo độ III 10(31,25% Trong số 32 bệnh nhân được can thiệp, có 30 bệnh nhân thành công từ lần can thiệp đầu tiên, bệnh nhân được tiến hành bổ sung kỹ thuật PTO sau tuần, bệnh nhân sau XHTH giãn vỡ TMPV được tiến hành tiêm xơ sau đó, kết không khả quan, được phẫu thuật cắt dày, tử vong tình trạng sốc máu Biểu đồ 1: Tỷ lệ thành công mặt kỹ thuật 47 vietnam medical journal n01 - FEBRUARY - 2022 Trong số 32 bệnh nhân can thiệp, có 20 bệnh nhân được soi dày lại Trong số bệnh nhân soi lại, có bệnh nhân có giãn TMTQ độ III, được tiến hành thắt TMTQ Xuất huyết tiêu hóa tái lại sau can thiệp thấy bệnh nhân, có bệnh nhân xuất huyết giãn vỡ TMPV sau can thiệp tử vong sau ngày, còn bệnh nhân xuất huyết sau can thiệp 2-3 tháng nguyên nhân giãn TMTQ độ III, được can thiệp thắt TMTQ Bảng 4: Đánh giá chức gan trước sau can thiệp Chức Trước can thiệp Sau can thiệp gan n = 32 n = 20 A 10( 31,25%) (45%) Child B 18 (56,25%) 11(55%) pugh C (12,5%) Bảng 5: Các triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng, nội soi ghi nhận sau can thiệp Dấu hiệu Bệnh nhân Sốt 4/32 Đau bụng 3/32 Tụ máu vị trí can thiệp 1/32 XHTH sau can thiệp 3/32 Tắc mạch hệ thống Giãn TMTQ xuất Giãn TMTQ nặng lên 5/20 Thắt TMTQ dự phòng trước 9/32 can thiệp Thắt TMTQ sau can thiệp 4/20 Tử vong sau can thiệp 1/32 ( 3,12%) Sự khác biệt thông số chức gan sau can thiệp PARTO Trước can Chỉ số Sau can thiệp p thiệp Bilirubin 25,68 ± 3,34 19,38 ± 1,56 661 mcmol/l Protein g/l 18,5 ± 1,21 26,47± 1,075 623 Sự thay đổi xét nghiệm bilirubin albumin trước sau can thiệp cho thấy có cải thiện đáng kể được xử lý số liệu test Wilcoxon với p = 0,05 0,05, tương ứng IV BÀN LUẬN Trong nghiên cứu tại, tìm thấy tỷ lệ thành cơng kỹ thuật 96,87% PARTO phù hợp với kết nghiên cứu BRTO với việc sử dụng tác nhân xơ cứng khác nhau[5] Trong Nghiên cứu BRTO, tỷ lệ thành công lâm sàng dao động từ 79,6% đến 100% tỷ lệ tái phát dao động từ 0% đến 10% Kết phù hợp với nghiên 48 cứu PARTO Trong số 32 bệnh nhân này, chúng tơi quan sát thấy có bệnh nhân bị XHTH sau can thiệp có bệnh nhân XHTH giãn TMTQ sau can thiệp 2,3 tháng bệnh nhân XHTH vỡ giãn TMPV sau can thiệp được giải thích mức độ tăng áp lực tĩnh mạch cửa lớn không thấy xuất HE 31 bệnh nhân Do đó, chúng tơi tin PARTO gây hiệu xóa sổ GV shunt dày chấm dứt dòng máu chảy vào GV huyết khối hoàn toàn shunt dày phương pháp tắc ngược vĩnh viễn Tuy nhiên, điều kiện không cho phép, nên số bệnh nhân được chụp CT theo dõi lại sau can thiệp kỹ thuật chưa được nhiều, vậy, việc đánh giá kết gây xóa sổ GV chưa được đánh giá trực tiếp Một thành phần quan trọng việc đánh giá kết kỹ thuật cải thiện chức gan Trên thực tế, dự trữ chức gan tăng mức độ albumin huyết được báo cáo tuần đến 12 tháng sau BRTO Tuy nhiên, việc cải thiện chức gan tạm thời dường phụ thuộc vào điều kiện tồn đồng thời ung thư biểu mô tế bào gan xơ gan mật nguyên phát, hay tình trạng lạm dụng rượu còn tiếp diễn, bệnh nhân sau khơng tn thủ điều trị[6] Trong nghiên cứu chúng tôi, cải thiện điểm số Child-Pugh được quan sát thấy số 20 bệnh nhân (25,48%) vòng tháng sau can thiệp PARTO Hơn nữa, số thông số khác nhau, số bilirubin protein thay đổi đáng kể có ý nghĩa thống kê với p = 0.005 Trong trình tiêm spongel vào hệ thống GV, tất tĩnh mạch giãn bị tắc nghẽn tự phát Do đó, nguy gây thuyên tắc phổi, hay tắc mạch hệ thống được giảm thiểu sử dụng phương pháp BRTO Một lượng nhỏ spongel được lưu thơng qua kết nối tĩnh mạch hệ thống này, nhiên, khơng có bệnh nhân có triệu chứng dấu hiệu thuyên tắc phổi thuyên tắc động mạch hệ thống Nghiên cứu sâu cần thiết để đánh giá xem liệu PARTO sử dụng spongel có liên quan đến việc tăng tỷ lệ vỡ tĩnh mạch nhỏ hay khơng, nhiê, báo trước đó, khơng thấy có bệnh nhân xuất triệu chứng vỡ tĩnh mạch nhỏ Hiệu BRTO để điều trị GV bị vỡ được báo cáo trước đây, can thiệp lặp lại được yêu cầu số bệnh nhân Can thiệp PARTO cần buổi đủ để điều trị cầm TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 511 - THÁNG - SỐ - 2022 máu xóa GV 31 bệnh nhân Một nghiên cứu trước 25% bệnh nhân bị chảy máu sau điều trị xơ cứng histoacryl xuất huyết giãn tĩnh mạch dày hoạt động Trong nghiên cứu chúng tơi, có bệnh nhân XHTH giãn TMPV được tiến hành tiêm xơ, không mang lại hiệu cầm máu, nên được tiến hành thêm can thiệp PARTO cho kết cầm máu tương đối tốt Do đó, PARTO phương pháp thay để ngăn ngừa xuất huyết tái phát bệnh nhân chảy máu giãn tĩnh mạch chủ dày Sự gia tăng EV nhược điểm BRTO PARTO Một số biến chứng sau PARTO bao gồm làm nặng thêm EV cổ trướng, được giải thích sau nút GV, lưu lượng tĩnh mạch cửa tăng lên vị trí khác Tác dụng bảo vệ chống lại giãn tĩnh mạch thực quản không được đánh giá nghiên cứu này, nhiên, theo nghiên cứu lại thấy tình trạng nặng lên EV xuất 5/20 bệnh nhân sau PARTO có bệnh nhân XHTH giãn vỡ tĩnh mạch V KẾT LUẬN PARTO phương pháp điều trị khả thi, an toàn hiệu mặt kỹ thuật xuất huyết giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa TÀI LIỆU THAM KHẢO Saad, W.E and S.S Sabri, Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration (BRTO): Technical Results and Outcomes Semin Intervent Radiol, 2011 28(3): p 333-8 de Franchis, R and M Primignani, Natural history of portal hypertension in patients with cirrhosis Clin Liver Dis, 2001 5(3): p 645-63 Chikamori, F., et al., Eight years of experience with transjugular retrograde obliteration for gastric varices with gastrorenal shunts Surgery, 2001 129(4): p 414-20 Chang, M.-Y., et al., Plug-Assisted Retrograde Transvenous Obliteration for the Treatment of Gastric Variceal Hemorrhage Korean journal of radiology, 2016 17(2): p 230-238 Akahane, T., et al., Changes in liver function parameters after occlusion of gastrorenal shunts with balloon-occluded retrograde transvenous obliteration Am J Gastroenterol, 1997 92(6): p 1026-30 Bellary, S.V and P Isaacs, Disseminated intravascular coagulation (DIC) after endoscopic injection sclerotherapy with ethanolamine oleate Endoscopy, 1990 22(3): p 151 ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ THEO DÕI ĐIỀU TRỊ BỆNH LỒNG RUỘT TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI NGHỆ AN Trần Minh Long*, Tăng Xuân Hải*, Dương Minh Đức* TĨM TẮT 13 Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm hình ảnh siêu âm gây lồng ruột, phân tích giá trị siêu âm lâm sàng điều trị lồng ruột trẻ em Đối tượng phương pháp: Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định lồng ruột lâm sàng siêu âm Thiết kế nghiên cứu hồi cứu, mơ tả phân tích, có so sánh 208 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu Kết quả: Tuổi trung bình 2,141,0 tuổi, hay gặp tuổi chiếm 71,6% Nam giới chiếm 62%, nữ 38% tỷ lệ nam/nữ 1,6/1 Đau bụng chiếm chủ yếu 96,2%, ỉa máu chiếm 8,0% Tất BN nhóm nghiên cứu có hình ảnh điển hình lồng ruột siêu âm Vị trí lồng HSP chiếm 95,8% Có 98,9% BN tháo lồng thành cơng, có 5,4 % bệnh nhân tháo lồng lần thành công Có 1,1% tháo lồng thất bại phải chuyển mổ Kết luận: Các triệu chứng siêu âm đường kính khối lồng, chiều dày thành ruột cho thấy *Bệnh viện Sản Nhi Nghệ An Chịu trách nhiệm chính: Trần Minh Long Email: longdr115@gmail.com Ngày nhận bài: 18.11.2021 Ngày phản biện khoa học: 11.01.2022 Ngày duyệt bài: 18.01.2022 có tương quan với kết tháo lồng Siêu âm cận lâm sàng đầu tay đơn giản rẻ tiền an toàn đem tới độ xác cao chẩn đốn lồng ruột Từ khóa: Siêu âm, lồng ruột, bơm tháo lồng, phẫu thuật SUMMARY ASSESSMENT OF THE ULTRASOUND ROLE IN THE INTUSSUSSCEPTION DIAGNOSIS AND TREATMENT IN INFANTS AND CHILDREN IN NGHE AN OBSTETRICS AND GYNECOLOGY HOSPITAL Objectives: Describe ultrasound imaging characteristics of intussusception, analyze the value of ultrasound for the clinical and treatment intussusception in children Subjects-methods: Definitive diagnostic criteria are clinical and ultrasonographic intussusception Retrospective study design, descriptive analysis, comparison of 208 patients who were eligible for the study Result: The average age: 2.141.0 years old, the most common is under years old (71.6%) Male/female ratio is 1.6/1 Abdominal pain accounted for 96.2%, bloody diarrhea only 8.0% All patients in the study had typical images of intussusception from ultrasound Right lower rib 49 ... trạng nặng lên EV xuất 5/20 bệnh nhân sau PARTO có bệnh nhân XHTH giãn vỡ tĩnh mạch V KẾT LUẬN PARTO phương pháp điều trị khả thi, an toàn hiệu mặt kỹ thuật xuất huyết giãn tĩnh mạch dày bệnh nhân... nhân có chảy máu búi giãn tĩnh mạch phình vị Bảng 3: Phân loại giãn tĩnh mạch phình vị theo Sarin Phân loại giãn TMPV n = 32 GOV1 (18,75%) GOV2 23(71,88%) IGV1 3( 9,37%) Có giãn TMTQ kèm theo độ... 2022 tĩnh mạch dày bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa kết lâm sàng, cận lâm sàng nội soi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Đối tượng: • Tất bị xơ gan tiền sử xuất huyết tiêu hóa giãn tĩnh