TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Thái Thị Hồng Nhung*, Huỳnh Hiếu Tâm, Kha Hữu Nhân Trường Đại học Y Dược Cần Thơ *Email: tthongnhung@ctump.edu.vn TÓM TẮT Đặt vấn đề: Xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng vẫn là một vấn đề cấp cứu thường gặp, đưa đến tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong đáng kể Can thiệp nội soi đóng vai trò là tiêu chuẩn vàng trong xử trí, việc điều trị các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng được xem xét qua ba giai đoạn: điều trị trước nội soi, nội soi cầm máu và điều trị sau nội soi So với đồng thuận của Châu Á- Thái Bình Dương năm 2011 có một số thay đổi đáng lưu ý quản lý lâm sàng các bệnh nhân xuất huyết không vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ở cả giai đoạn Các thay đổi trước nội soi bao gồm thang điểm phân tầng nguy trước nội soi, truyền máu và tiểu cầu và việc sử dụng thuốc ức chế bơm proton; các thay đổi quá trình nội soi cầm máu bao gồm giới thiệu các dụng cụ cầm máu mới (hemospray và OTSC clip); và sau nội soi bao gồm nội soi lại lần và các thuốc điều trị Một vấn đề mới hiện là việc tăng sử dụng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu kép và thuốc chống đông trực tiếp đường uống ở các bệnh nhân có bệnh mạch máu tim và não, những khuyến cáo về việc tạm ngưng và nào sử dụng lại các loại thuốc này các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng thật sự cần thiết, và đồng thuận Châu Á Thái Bình Dương năm 2018 đã kiểm tra các chứng cứ lâm sàng gần và đưa những khuyến cáo thực hành lâm sàng về vấn đề này Từ khóa: xuất huyết tiêu hóa trên, điều trị mới ABSTRACT UPDATE ON TREATMENT OF PEPTIC ULCER BLEEDING Thai Thi Hong Nhung, Huynh Hieu Tam, Kha Huu Nhan Can Tho University of medicine and pharmacy Peptic ulcer bleeding remains an important emergency condition, leading to significant morbidity and mortality As endoscopic therapy is the ’gold standard’ of management, treatment of these patients can be considered in three stages: preendoscopic treatment, endoscopic haemostasis and postendoscopic management Since publication of the AsiaPacific consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding (NVUGIB) years ago, there have been significant advancements in the clinical management of patients in all three stages These include pre-endoscopy risk stratification scores, blood and platelet transfusion, use of proton pump inhibitors; during endoscopy new haemostasis techniques (haemostatic powder spray and over-the-scope clips); and post-endoscopy management by second-look endoscopy and medication strategies An emerging problem is the increasing use of dual antiplatelet agents and direct oral anticoagulants in patients with cardiac and cerebrovascular diseases Guidelines on the discontinuation and then resumption of these agents in patients presenting with NVUGIB are very much needed The Asia-Pacific Working Group examined recent evidence and recommends practical management guidelines in this updated consensus statement Keywords: Peptic ulcer bleeding, new treatment I ĐẶT VẤN ĐỀ Loét dạ dày tá tràng là nguyên nhân hàng đầu gây biến chứng xuất huyết tiêu hóa (15%) Những thập niên gần đây, nhiễm Helicobacter pylori (H.pylori) ởcác nước phát triển chiếm tỷ lệ 80%, các nước phát triển chiếm tỷ lệ 30-40% và việc dùng Aspirin liều thấp, dùng thuốc kháng viêm giảm đau non-steroid (NSAIDs) là những nguyên nhân hàng đầu gây loét dạ dày tá tràng Nhiều nghiên cứu báo cáo tổng số các trường hợp xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng không thay đổi hoặc giảm nhẹ, điều này được lý giải là tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng giảm ở những người trẻ tăng lên ở người cao tuổi Tỷ lệ xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng được báo cáo là 19,4-57 100.000 dân năm, tỷ lệ tử vong được báo cáo là từ 2,5% đến 5,8% Nguy tử vong phụ TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 thuộc phần lớn vào tuổi, bệnh phối hợp, mức độ nặng của xuất huyết và xuất huyết tái phát Việc điều trị các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng được xem xét qua ba giai đoạn: điều trị trước nội soi, nội soi cầm máu và điều trị sau nội soi Cập nhật này của chúng dựa đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương năm 2018 đề cập đến một số thay đổi ở cả ba giai đoạn điều trị II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Điều trị và đánh giá nguy trước nội soi Hồi sức trước nội soi Các biện pháp hồi sức bao gồm: bù dịch, oxy, truyền máu cần thiết và điều chỉnh rối loạn đông cầm máu nếu có Tất cả bệnh nhân phải được đặt đường truyền tĩnh mạch Dịch ưu tiên truyền là NaCl 0,9% Ở bệnh nhân có rối loạn huyết động, đặt đường truyền tĩnh mạch lớn hay đặt catheter tĩnh mạch trung tâm nếu không thể đặt được đường truyền tĩnh mạch ngoại biên Duy trì khả vận chuyển oxy máu thỏa đáng cho bệnh nhân (nhất là các bệnh nhân lớn tuổi và/hoặc có kèm bệnh lý tim mạch): cho thở oxy qua sonde mũi 3-6 lít/phút, truyền khối hồng cầu có chỉ định Một số thay đổi về vấn đề hồi sức trước nội soi bao gồm: *Vấn đề truyền máu nên được kiểm soát chặt chẽ (Đồng ý: 100%, mức chứng cứ trung bình) Truyền máu quá mức có thể dẫn đến tăng nguy xuất huyết tái phát (cơ chế chưa rõ), vì thế khuyến cáo truyền khối hồng cầu Hb10-12: cần can thiệp y khoa 2.2 Điều trị nội soi Thời gian nội soi Thời gian nội soi ở các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa là một vấn đề có nhiều tranh cãi Đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương năm 2011 khuyến cáo nên can thiệp nội soi vòng 24 giờ kể từ khởi phát ở các bệnh nhân có nguy cao Một nghiên cứu đã kết luận nội soi vòng 12 giờ không làm cải thiện lâm sàng, và nhấn mạnh các bệnh nhân có nguy rất cao bao gồm huyết động không ổn định hoặc nôn máu nhiều nên được nội soi càng sớm càng tốt sau đã ổn định huyết động Nhiều nghiên cứu đã chỉ vai trò của nội soi khẩn (trong vòng 12 giờ) việc kiểm soát xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng Trong một nghiên cứu đoàn hệ 361 bệnh nhân đã chỉ các bệnh nhân được tiến hành nội soi khẩn vòng 12 giờ tăng nguy xuất hiện những vấn đề không mong muốn (tử vong, tái xuất huyết, cần can thiệp phẫu thuật hoặc nội soi lại lần 2) Nội soi cấp cứu, vòng 12 giờ kể từ lúc nhập viện và sau đã được hồi sức ổn huyết động được chứng minh có lợi cho các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa nặng có biểu hiện sốc giảm thể tích Từ những ý kiến trên, nhóm làm việc Châu Á- Thái Bình Dương khuyến cáo ở những bệnh nhân có sốc giảm thể tích và có dấu hiệu xuất huyết tiêu hóa nặng cần được nội soi cấp cứu sau được hồi sức ổn định huyết động (Đồng ý: 100%, mức chứng cứ trung bình) Tuy nhiên không cần thiết nội soi khẩn cho tất cả các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa là không cần thiết Nội soi cầm máu Mục đích của cầm máu qua nội soi giúp cầm máu nhanh, giảm nhu cầu truyền máu, ngăn ngừa biến chứng sớc mất máu TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Chỉ định nội soi cầm máu: điều trị nội soi là bắt buộc đối với các ổ loét theo phân độ Forrest là FIa, FIb, FIIa Các ổ loét FIIc và FIII không có chỉ định nội soi cầm máu Ổ loét FIIb thì xem xét chỉ định nội soi cầm máu sau loại bỏ cục máu đông để xem hình thái tổn thương bên dưới Cầm máu tiêm tại chỗ: gồm tiêm dung dịch HSE (hypertonic saline epinephrine), các chất gây xơ hóa (cồn tuyệt đối, polidocanol) và các chất băng dính mô (keo thrombin/ fibrin) * Tiêm dung dịch nước muối đẳng trương NSE hoặc ưu trương HSE (Hypertonic Saline Epinephrine) gồm adrenalin 1/10.000 và Natriclorua 0,9%,3%, 3,6% hoặc 7,2% là phương pháp thường được sử dụng để cầm máu qua nội soi Ưu điểm của tiêm cầm máu là thực hiện dễ dàng và ít đòi hỏi sự phối hợp chặt chẽ giữa bác sĩ nội soi và các trợ lý so với các phương pháp khác Tiêm HSE có hiệu quả cao điều trị cầm máu ban đầu vì nó có tác dụng co mạch trực tiếp và một miếng tampon băng ép vào ổ loét chảy máu Tuy nhiên việc dùng biện pháp tiêm epinephrine đơn độc không có hiệu quả cao các biện pháp đơn khác đốt điện, kẹp clip và keo fibrin việc ngăn ngừa tái xuất huyết Hiện điều trị xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng nên phối hợp tiêm epinephrine với các phương thức cầm máu khác Trong thực hành lâm sàng, tiêm epinephrine thường được thực hiện đầu tiên để làm chậm hoặc ngừng chảy máu nhằm làm sạch dạ dày để dễ dàng thực hiên các biện pháp cầm máu khác tiếp theo Thường tiêm adrenaline 1/10.000 từ 0,2 đến ml vào góc của ổ loét * Tiêm các chất gây xơ hóa có tác dụng cầm máu tốt, nhiên cồn tuyệt đối không được thường xuyên sử dụng có thể gây hoại tử mô, thậm chí có thể gây thủng Cầm máu nhiệt: có hiệu quả đáng kể việc cầm máu ban đầu, giảm chảy máu tái phát, giảm nguy phẫu thuật, và giảm tỉ lệ tử vong Khi dùng phương pháp đốt điện thì đòi hỏi nhà nội soi phải đốt chính xác vị trí mạch máu chảy, tránh đốt điện quá mức có thể gây thủng dạ dày * Đông máu Argon plasma: là thiết bị đốt điện không tiếp xúc, dòng điện tiếp xúc với mô tổn thương thông qua khí Argon ion hóa Phương pháp này thích hợp cầm máu cho các dạng xuất huyết của bề mặt, xuất huyết lan tỏa * Cầm máu đầu dò nhiệt: Đặt vị trí mạch máu chảy và đốt qua đầu điện đa cực hoặc đầu đơn cực và lưỡng cực Chú ý không đốt rộng vì có thể gây thủng Cầm máu phương pháp học: Kẹp clip được đánh giá là hiệu quả so với tiêm epinephrine ít hiệu quả so với cầm máu nhiệt Kẹp clip có ưu điểm cầm máu nhiệt và tiêm chất gây xơ ở chỗ nó không gây tổn thương mơ và có hiệu quả cầm TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 máu tốt ở các bệnh nhân có sử dụng liệu pháp kháng đông Hạn chế của kẹp clip là giá thành đắt, khó thực hiện tiêm cầm máu, kẹp clip kém hiệu quả các trường hợp ổ loét bị xơ hóa chai cứng, vị trí khó thực hiện ở bờ cong nhỏ và mặt sau hành tá tràng Ngoài ra, các trường hợp cần phải kẹp nhiều clip sẽ gặp khó khăn việc lắp thiết bị và làm kéo dài thời gian thực hiện thủ thuật Một số phương pháp cầm máu qua nội soi được cập nhật mới: Cầm máu qua nội soi chất bột (Hemospray) là điều trị cầm máu tạm thời hữu hiệu (Đồng ý: 83,3%, mức chứng cứ thấp) Phương pháp cầm máu này mới được ứng dụng vài năm gần Cầm máu được nhiều loại tổn thương chảy máu loét, u, giãn mao mạch…Phương pháp này được sử dụng đầu tiên ở Canada và châu Âu Cơ chế hoạt động của phương pháp này là sử dụng loại bột vô được sản xuất độc quyền phun vào nơi tổn thương, gặp nước loại bột này sẽ hấp thu hoặc chuyển hóa vào mô tạo thành một màng phủ bám chặt vào tổn thương (có tác dụng cầm máu học) với nút chặn tiểu cầu và sự hoạt hóa các yếu tố đông máu Trong một nghiên cứu 20 bệnh nhân loét chảy máu, cầm máu của phương pháp này đạt được 95% Hệ thống clip (Ovesco) hiệu quả việc xử trí các tổn thương thất bại với các phương pháp nội soi cầm máu thông thường (Đồng ý: 94,4%, mức chứng cứ trung bình) Trái ngược với Hemospray, phương pháp này nếu thành công sẽ cho hiệu quả cầm máu lâu dài, có hiệu quả cao hemoclip thông thường, được khuyến cáo áp dụng cho các tổn thương thất bại với các phương pháp nội soi cầm máu thông thường như: tiêm cầm máu, đốt nhiệt, hemoclip 2.3 Điều trị sau nợi soi Vai trị thuốc ức chế tiết axit trongphịng ngừa xuất huyết tái phát Nợi soi cầm máu có thể làm giảm không loại trừ được hoàn toàn nguy chảy máu tái phát Người ta đã chứng minh được pH dạ dày có liên quan chặt chẽ với việc hình thành và phân rã cục máu đông chảy máu loét dạ dày tá tràng Axit HCl dạ dày làm tăng phân rã nút tiểu cầu và làm giảm kết tập tiểu cầu tại các ổ loét chảy máu và làm tăng phân hủy cục máu đông nó hoạt hóa pepsinogen thành pepsin dẫn tới tiêu sợi huyết ở các cục máu đông Khi pH > 6,5 sự phân hủy tiểu cầu và sợi fibrin trở nên không đáng kể vậy khả tái xuất huyết giảm Cùng với việc cầm máu qua nội soi, việc ức chế tiết axit nhằm nâng pH> được khuyến cáo một biện pháp làm giảm nguy xuất huyết tái phát, giảm nhu cầu phẫu thuật và giảm chi phí điều trị Trong các thuốc ức chế bài tiết axit, nhóm ức chế bơm proton được coi là có hiệu quả nhất đặc biệt là các ức chế bơm proton thế hệ mới Đối với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng có can thiệp nội soi cầm máu (FIa, FIb, FIIa, FIIb) thì liều dùng ức chế bơm proton là 80mg tiêm TM chậm + 8mg/giờ truyền liên tục 72 giờ, sau đó chuyển sang dạng uống liều chuẩn 40mg/ngày 28 ngày tiếp theo Đối với các trường hợp xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng không can thiệp nội soi cầm máu (FIIc, FIII) thì dùng thuốc ức chế bơm proton đường uống theo liều chuẩn Một số cập nhật mới về thuốc ức chế bơm proton Dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao đường uống phối hợp với nội soi cầm máu có thể phòng xuất huyết tái phát (Đồng ý: 88,9%, mức chứng cứ trung bình) Khuyến cáo có thể dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao đường uống kết hợp với nội soi cầm máu để phòng xuất huyết tái phát và chỉ dùng sau nội soi cầm máu thành công Định nghĩa liều cao thuốc ức chế bơm proton là ít nhất 80mg đối với esomeprazol (hoặc liều tương đương đối với các thuốc ức chế bơm proton khác) Liều cao đường uống nên trì ít nhất ngày, nếu bệnh nhân ổn định thì tiếp tục liều chuẩn của thuốc ức chế bơm proton đến ngày 28 Không có khuyến cáo đặc biệt về loại thuốc ức chế bơm proton nào dùng chung với clopidogrel (Đồng ý: 94%, mức chứng cứ trung bình) Nghiên cứu COGENT là nghiên cứu lớn đánh giá hiệu quả của PPI các bệnh nhân dùng liệu pháp ức chế kết tập tiểu cầu kép chứng minh độ an toàn của PPIs ở các bệnh nhân có TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 nguy tim mạch cao Vì thế hội Châu Á- Thái Bình Dương thống nhất có thể dùng bất kì loại PPI nào chung với Clopidogrel Vai trò tiệt trừ Helicobacter pylori: sau xuất huyết tạm ổn tiến hành các phác đồ tiệt trừ H.pylori cho bệnh nhân, có thể dùng phác đồ thuốc nếu bệnh nhân chưa điều trị phác đồ diệt H.pylori nào, phác đồ thuốc có hoặc không có Bismuth, phác đồ cứu vãn, thời gian điều trị thường là 14 ngày, sau đó hướng dẫn bệnh nhân ngưng các loại ức chế tiết acid tuần, ngưng kháng sinh và bismuth tuần để nội soi kiểm tra lại đánh giá hiệu quả diệt H.pylori Điều trị tiệt trừ H.pylori làm giảm tỷ lệ xuất huyết tái phát về lâu dài Điều trị loét dùng các loại NSAIDs và aspirin: dùng thuốc ức chế bơm proton liều chuẩn điều trị 6-8 tuần, đồng thời khuyên bệnh nhân ngưng các thuốc NSAIDS, nếu bệnh nhân có các bệnh lý khớp không ngưng được thì khuyên bệnh nhân dùng các nhóm giảm đau ức chế chọn lọc COX-2 và dùng phối hợp thêm thuốc ức chế bơm proton cho bệnh nhân Loét dùng aspirin: nếu bệnh nhân dùng các thuốc aspirin để dự phòng các biến cố tim mạch, tư vấn bệnh nhân chuyển sang dùng các nhóm thuốc clopidogrel, ticargelor, prasugrel 2.4 Một số khuyến cáo về việc dùng các loại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu và thuốc kháng đông các bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa loét dày tá tràng 2.4.1 Các bệnh nhân có nguy tim mạch cao cần dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, những thuốc này nên được dùng lại càng sớm càng tốt sau cầm máu thành công (Đồng ý: 100%, mức chứng cứ cao) Có thể xem xét dùng lại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu vào ngày nếu kết quả nội soi ổ loét đáy sạch Ở các bệnh nhân cần nội soi cầm máu, thuốc ức chế kết tập tiểu cầu có thể dùng lại 72 giờ sau điều trị 2.4.2 Ở các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa dùng thuốc ức chế kết tập tiểu cầu kép, ít nhất một loại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu nên được dùng lại sớm (Đồng ý: 94,4%, mức chứng cứ thấp) Aspirin được khuyến cáo dùng lại sớm vì ít gây chảy máu tiêu hóa tái phát Ở những bệnh nhân có can thiệp mạch vành trước đó, clopidogrel không nên ngưng quá ngày 2.4.3 Các bệnh nhân dùng thuốc kháng đông trực tiếp đường uống hoặc warfarin có nguy thuyên tắc mạch cao nên được dùng lại các thuốc này càng sớm càng tốt sau đã cầm máu thành công (Đồng ý: 83,3%, mức chứng cứ thấp) Dùng phức hợp prothrombin (hiệu quả nhanh và ít gây quá tải so với huyết tương tươi đông lạnh) và vitamin K để điều trị các trường hợp xuất huyết tiêu hóa dùng warfarin Dùng thang điểm CHA2DS2-VASC và HAS-BLED để đánh giá việc tiếp tục dùng kháng đông, ở các bệnh nhân nguy tim mạch cao, việc dùng lại thuốc kháng đông không nên trì hoãn quá lâu Nên dùng warfarin lại sớm sau đã cầm máu thành công III KẾT LUẬN Xuất huyết tiêu hóa loét dạ dày tá tràng là một cấp cứu thường gặp lâm sàng tiêu hóa Tỉ lệ biến chứng và tử vong còn cao nên tiên lượng còn nặng Đồng thuận Châu ÁThái Bình Dương 2018 đã đưa một số thay đổi về điều trị trước nội soi thang điểm đánh giá nguy cơ, vấn đề truyền máu và tiểu cầu), sự phát triển của nội soi cầm máu, đó cầm máu chất bột và hệ thống clip OTSC đạt hiệu quả cao giá thành còn đắt, và việc dùng thuốc ức chế bơm proton liều cao đường uống sau nội soi cầm máu được khuyến cáo Vấn đề liên quan đến nào dùng lại và dùng lại loại thuốc ức chế kết tập tiểu cầu hay thuốc kháng đông nào các bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa có nguy tim mạch cao được quan tâm nhiều và đưa một vài khuyến cáo với mức chứng cứ thấp nên cần thêm nhiều nghiên cứu để chứng minh vấn đề này TÀI LIỆU THAM KHẢO TẠP CHÍ Y DƯỢC HỌC CẦN THƠ – SỐ 22-23-24-25/2019 Fujishiro M et al (2016), “Guidelines for endoscopicmanagement of non-variceal upper gastrointestinal bleeding”, Digestive Endoscopy,28: 363-378 Ghassemi K A(2015), “Approach to the patient with gastrointestinal bleeding”, Yamada Textbook of Gastroenterology, p.797-816 Gralnek I M, Dumonceau J M, Kuiper E J et al (2015), “Diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline”, ESGE guideline Endoscopy, 47: a1- a46 Indonesian Society of Gastroenterology (2014), “National Consensus on Management of NonVariceal Upper Gastrointestinal Tract Bleeding in Indonesia”, Acta Medica Indonesia- The Indonesian Journal of Internal Medicine, 46(2): 163- 171 Joseph JY Sung et al (2018), “Asia-Pacific working group consensus on non-variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018”, Gut, 67, p.1757–1768 Kim J Set al (2015), “Endoscopic Management of Peptic Ulcer Bleeding”, Clin Endosc, 48(2): 106-111 Rockey D.C (2014), “To Transfuse or not to Transfuse in Upper Gastrointestinal Hemorrhage? That is the Question”, Hepatology, 60(1): 422-424 Taylor A A (2014), “The management of acute upper gastrointestinal bleeding: a comparision of current guidelines and best practice”, EMJ Gastroenterol, 3: 73-82 (Ngày nhận bài: 20/9/2019 - Ngày duyệt đăng: 05/11/2019)