Bài giảng xử trí xuất huyết tiêu hoá trên tiến triển tại cấp cứu

XỬ TRÍ XHTH TRÊN TIẾN TRIỂN TẠI CẤP CỨU NỘI DUNG XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU NỘI DUNG XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU TIẾP CẬN XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU 01 Tiếp cận ban đầu Đánh giá độ nặng, tiên lượng Xử trí cấp cứu XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU - TIẾP CẬN BAN ĐẦU TIỀN SỬ • • • • • • Viêm loét DDTT, nhiễm H.pylori Lạm dụng rượu, bệnh gan, xơ gan Đã XHTH Bệnh lý rối loạn đông máu Sử dụng Corticoids, NSAIDS Sử dụng kháng KTTC, kháng đơng CLS • • • • • TRIỆU CHỨNG Định nhóm máu Hb, tiểu cầu CNĐM AST, ALT, albumin, BUN/Crea ECG men tim có nguy tim mạch • • • • • • • • • • Ói máu ( đỏ/đen/ nâu) Tiêu phân đen máu đỏ Đau bụng Chóng mặt, hồi hộp, vã mồ hôi KHÁM Thay đổi tri giác Nhịp tim nhanh Hạ huyết áp tư Sốc Bụng: ấn đau + đề kháng Thăm trực tràng: phân đen, đỏ sậm XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU – ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG Độ nặng Nhẹ (độ I) Trung bình (độ II) Nặng (độ III) Lượng máu ≤10% (500ml) ≥30% 1500ml Triệu chứng toàn thân Tỉnh, mệt 10-30% 1500ml Chóng mặt, vã mồ hơi, da xanh, niêm nhạt Mạch 120 l/ph Huyết áp tâm thu ≥90mmHg 80-90mmHg ≤80mmHg Hct ≥30% 20-30% ≤20% HC ≥3 triệu/mm3 2-3 triệu/mm3 ≤2 triệu/mm3 Hốt hoảng, lơ mơ, ngất XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU – YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG Tuổi >60 Xuất huyết diễn tiến tái phát Bệnh nội khoa kèm: suy chức gan, suy thận, suy tim, suy hô hấp, K di Nôn máu tiêu máu đỏ Dịch dày máu đỏ tươi Huyết động không ổn định Cần truyền nhiều dịch, máu để trì huyết động Dấu hiệu xuất huyết nặng, tiến triển nội soi Loét mặt sau hành tá tràng Loét phần cao bờ cong nhỏ Kích thước ổ loét lớn XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU – ĐÁNH GIÁ TRƯỚC NỘI SOI Tiêu chí HATT (mmHg) 100– 109 90– 99 100, HA tâm thu < 100mmHg, sốc)  XÁC ĐỊNH VỊ TRÍ CHẢY MÁU  Chẩn đoán xác định nội soi can thiệp thất bại ( bấm clip định vị)  Chụp CTA  Chụp mạch máu số hóa xóa (kết hợp can thiệp nội mạch)  TIẾP CẬN  Nội soi phát điểm chảy máu, can thiệp thất bại  can thiệp nội mạch  Nội soi không phát điểm chảy máu, sinh hiệu không ổn định dù hồi sức  DSA + can thiệp nội mạch  Nội soi không phát điểm chảy máu, sinh hiệu ổn định  CTA  DSA + can thiệp nội mạch Mirsadraee S et al, Embolization for non-variceal UGI haemorrhage: a systematic review Clin Radiol 2011; 66:500 Loffroy R et al, Embolization of acute NVUGI hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent 34 bleeding Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33:1088 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU – CTA & DSA CAN THIỆP NỘI MẠCH JEREMY R WORTMANCT et al (2017) CT angiography for acute gastrointestinal bleeding: what the radiologist needs to know 35 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU – CTA & DSA CAN THIỆP NỘI MẠCH CTA  Nhanh, không xâm lấn, sẵn có, làm lần lần chưa phát điểm chảy máu  Thêm thông tin khối u, dị dạng mạch, dấu xuất huyết gần  Chỉ chẩn đốn, khơng điều trị  Phát xuất huyết hoạt động với tốc độ 0,1-0,3ml/ph  Độ nhạy 90.9% đặc hiệu 99% xác định vị trí xác 97.6%  Nguy cơ: suy thận, dị ứng thuốc cản quang, tia X DSA & CAN THIỆP NỘI MẠCH  Nhanh xâm lấn phẫu thuật, can thiệp lần tái phát  Ekip khơng sẵn có, bị nhiễu hô hấp nhu động ruột  Vừa chẩn đoán vừa điều trị  Phát xuất huyết hoạt động với tốc độ 0,5ml/ph (kém CTA), âm tính giả xuất huyết đợt  Nguy cơ: suy thận, dị ứng thuốc cản quang, tia X Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding 36 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU – CAN THIỆP NỘI MẠCH  ĐIỀU KIỆN LÝ TƯỞNG GFR > 60ml/ph/1,73m2 da; Creatinine < 1,5 mg/dL PLT > 50000/mm3 INR < 1,5  PHƯƠNG PHÁP VÀ KẾT QUẢ  Thuyên tắc mạch vượt trội bơm Vasopressin gây co mạch  Bơm Vasopressin  Chảy máu tái phát cao, nguy biến chứng tim mạch  Sử dụng tổn thương lan tỏa, đa ổ, bất thường giải phẫu mạch máu  Thuyên tắc mạch Loffroy R et al, tổng quan hệ thống - 15 nghiên cứu - 819 BN  Thành công lần đầu 93%  Tái phát 33%  xử trí: nội soi lần 2, can thiệp nội mạch lần phẫu thuật  Biến chứng 5-9%: thiếu máu, nhồi máu ruột (đa số), bóc tách, thun tắc, giả phình mạch Mirsadraee S et al, Embolization for non-variceal UGIT haemorrhage: a systematic review Clin Radiol 2011; 66:500 Loffroy R et al, Embolization of acute nonvariceal 37 upper GI hemorrhage resistant to endoscopic treatment: results and predictors of recurrent bleeding Cardiovasc Intervent Radiol 2010; 33:1088 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU – PHẪU THUẬT Ngày vai trị điều trị xuất huyết tiêu hóa CHỈ ĐỊNH  Kết hợp trường hợp Không cầm máu nội soi can thiệp Không cầm máu can thiệp nội mạch Sốc tụt huyết áp kéo dài  Kèm thủng tạng rỗng, tắc ruột, ung thư CHỈ ĐỊNH TƯƠNG ĐỐI  BN lớn tuối khơng chịu q trình hồi sức kéo dài, bồi hồn thể tích lượng lớn đợt hạ huyết áp 38 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU – PHẪU THUẬT XHTH DO LOÉT  Mở mơn vị khâu cầm máu, tạo hình mơn vị, cắt dây thần kinh X  Cắt hang vị lấy ổ loét cắt thần kinh X thân  Cắt 2/3 dày lấy ổ loét XHTH DO VỠ DÃN TĨNH MẠCH  Shunt cửa chủ  Shunt Warren  Triệt mạch (Tanner, Sugiura)  Dùng stapler 39 CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU –TIPS Thông nối cửa chủ xuyên gan qua tĩnh mạch cảnh Chỉ định XHTH thất bại với nội khoa nội soi Dự phòng XHTH tái phát BN nguy cao Điều trị cứu cánh chờ ghép gan Biến chứng  Bệnh não gan  Huyết khối tắc shunt  Thủng đường mật  Viêm phúc mạc 40 XỬ TRÍ XHTH TRÊN ĐANG DIỄN TIẾN TẠI CẤP CỨU Blakemore TÀI LIỆU THAM KHẢO Ramaswamy RS et al, Role of interventional radiology in the management of acute gastrointestinal bleeding World journal of radiology, 6(4), 82–92 Multidisciplinary international consensus statement updated in 2010 European Society of Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2015 American Society for Gastrointestinal Endoscopy Guideline 2012 American College of Gastroenterology Guideline 2012 Asia- Pacific working group consensus on non- variceal upper gastrointestinal bleeding: an update 2018 Gralnek et al, “Diagnosis and management of non- variceal upper gastrointestinal hemorrhage, ESGE Guideline 2015 Barkun AN et al International consensus recommendation on the management of patients with nonvariceal upper GI bleeding Ann Intern med 2010 ...NỘI DUNG XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU NỘI DUNG XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU CÁC PHƯƠNG TIỆN CẦM MÁU CẤP CỨU TIẾP CẬN XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU 01 Tiếp cận ban... tụt huyết áp hay bệnh não gan Suy hô hấp ? ?Xuất huyết tiến triển lượng nhiều Có nguy cao kiểm soát đường thở đặt sonde Blakemore hay nội soi 11 XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU – LƯU Ý TRONG XỬ TRÍ... trì huyết động Dấu hiệu xuất huyết nặng, tiến triển nội soi Loét mặt sau hành tá tràng Loét phần cao bờ cong nhỏ Kích thước ổ loét lớn XỬ TRÍ XHTH TRÊN TẠI CẤP CỨU – ĐÁNH GIÁ TRƯỚC NỘI SOI Tiêu