Việc soạn phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng rất quan trọng đối với người làm nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng. Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không chỉ cần sự xác nhận tham gia của người tham gia mà còn phải gồm các phần như mục đích của nghiên cứu, lợi ích của nghiên cứu, trách nhiệm của người tham gia nghiên cứu v.v. Xin gửi đến bạn đọc mẫu đồng thuận tham gia nghiên cứu của thử nghiệm lâm sàng
PHIẾU CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU Tôi đồng ý cho tôi/người thân tham gia vào nghiên cứu “… ” Tơi hiểu tơi/người thân tơi rút khỏi nghiên cứu ngừng tham gia nghiên cứu thời điểm điều khơng ảnh hưởng tới việc chăm sóc sức khỏe tôi/người thân Bằng việc đồng ý tham gia nghiên cứu này, cho phép nghiên cứu viên sử dụng thông tin cá nhân tôi/người thân tơi cho mục đích nghiên cứu Thơng tin tơi/người thân thể phần kết nghiên cứu không tiết lộ tên thơng tin cá nhân nhận diện tơi/người thân tơi Nếu tơi có thắc mắc quy trình nghiên cứu, tơi liên hệ với nghiên cứu viên thời điểm Tôi hiểu đầy đủ nội dung phiếu thông tin dành cho đối tượng tham gia nghiên cứu phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu, đồng ý tham gia nghiên cứu Tôi đồng ý tham gia vào nghiên cứu □ Đồng ý □ Không đồng ý Chữ ký bệnh nhân/người thân bệnh nhân: Tên bệnh nhân/người thân bệnh nhân: Ngày: Chữ ký nghiên cứu viên lấy phiếu chấp thuận: Tên nghiên cứu viên lấy phiếu chấp thuận: Ngày: PHIẾU THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨU Tên nghiên cứu:………………… Nghiên cứu viên chính: …………… Giới thiệu: Ơng(bà)/người thân ơng(bà) chẩn đốn bị viêm màng não mủ vi trùng Gram âm, vi trùng thường gây bệnh người có số yếu tố đặc biệt suy yếu hệ miễn dịch hay nhiễm giun lươn Chúng tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu xem yếu tố cụ thể người Việt Nam Chúng tơi xin mời ông(bà)/người thân ông(bà) tham gia vào nghiên cứu Trong tờ phiếu này, cung cấp cho ông(bà)/người thân ông(bà) thông tin nghiên cứu để giúp bạn định xem có muốn tham gia nghiên cứu hay khơng Nếu bạn có câu hỏi hay thắc mắc nào, xin vui lòng trao đổi với bác sĩ nghiên cứu Mục đích nghiên cứu: …………………………………………………………… Điều gì sẽ xảy nếu bạn tham gia vào nghiên cứu này? Nếu ông(bà)/người thân ông(bà) đồng ý tham gia, chúng sẽ thu thập số thông tin đặc điểm bệnh làm thêm sớ xét nghiệm để chẩn đốn nhiễm giun lươn Chúng lấy thêm mẫu máu, dịch não tủy, phân nước tiểu ông(bà)/người thân ông(bà) q trình điều trị Thể tích máu dịch não tủy lấy làm xét nghiệm nghiên cứu 1/5 muỗng cà phê (1ml) thu thập với mẫu xét nghiệm thường quy bệnh viện Nếu ông(bà) không đồng ý tham gia nghiên cứu, ông(bà)/người thân ông(bà) điều trị đầy đủ theo Hướng dẫn điều trị bệnh viện Lợi ích bạn tham gia nghiên cứu Nghiên cứu nhằm mô tả đặc điểm bệnh lý viêm màng não mủ vi khuẩn Gram âm giúp cải thiện chẩn đốn nhiễm giun lươn Do đó, kết xét nghiệm giun lươn hỗ trợ phần việc chẩn đốn điều trị bệnh Tính bảo mật Thơng tin thu thập từ ông(bà)/người thân ông(bà) kết xét nghiệm bảo mật dùng cho mục đích nghiên cứu Mọi thắc mắc, xin vui lòng liên hệ: ………………, số điện thoại…………