VIÊM PHÚC MẠC BỆNH LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH HỌC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG 1 Nêu được các đặc điểm về giải phẫu, sinh lý của lá phúc mạc và xoang phúc mạc 2 Mô tả được các triệu chứng[.]
VIÊM PHÚC MẠC: TRIỆU CHỨNG VÀ BỆNH HỌC MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Nêu đặc điểm giải phẫu, sinh lý phúc mạc xoang phúc mạc Mô tả triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng viêm phúc mạc (VPM) thứ phát, cấp tính Trình bày ngun nhân thường gặp VPM Chẩn đoán VPM ĐỊNH NGHĨA Viêm phúc mạc (VPM) tình trạng viêm phúc mạc khoang phúc mạc nhiều tác nhân khác như: vi trùng, vi rút, nấm, ký sinh trùng, hóa chất, vật lạ VPM có dạng diễn tiến cấp tính hay mạn tính, nguyên phát thứ phát, khu trú hay lan tỏa Phần lớn VPM ngoại khoa VPM thứ phát, cấp tính vi khuẩn từ đường tiêu hóa SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ CỦA LÁ PHÚC MẠC 2.1 Nhắc lại giải phẫu phúc mạc 2.1.1 Lá phúc mạc: Là màng trơn láng, lót mặt thành bụng, diện tích khoảng 2m (tương đương với diện tích da) Tùy theo vị trí chức năng, phúc mạc (PM) chia thành che phủ mặt thành bụng, phía lót mặt hồnh, phía phủ lên tạng niệu – dục tạng bao bọc tất chiều dài ống tiêu hóa (OTH) hồnh, trừ đoạn cuối trực tràng 2.1.2 Các mạc - Mạc treo: treo OTH vào thành bụng, mạc treo có sợi thần kinh tạng, động mạch, tĩnh mạch mạc treo để nuôi dưỡng đoạn ruột tương ứng - Mạc chằng: nếp PM từ PM thành đến quan thuộc OTH (mạc chằng liềm, mạc chằng vành ) - Mạc nối: nếp PM từ tạng đến tạng khác 2.1.3 Xoang PM Là xoang ảo PM tạo nên có chứa khoảng 100ml dịch màu vàng trong, có nhiều protein, để đảm bảo độ trơn láng ruột Dịch xoang PM tiết từ lớp tế bào PM có thành phần giống với dịch bạch huyết Xoang PM chia làm hai túi Túi nhỏ (hay hậu cung mạc nối) túi nằm ngang mà đáy bên trái, cổ miệng túi bên phải Thành trước mặt sau vi tràng, mạc chằng vị đại tràng; thành sau tụy; thành mạc treo dày; thành mạc treo đại tràng ngang; đáy túi mạc nối tụy lách- mạc nối vị-lách; miệng túi khe Wilson, qua khe túi nhỏ thông với túi lớn Túi lớn: phần lại xoang PM, túi lớn bị phân chia thành hai tầng vắt ngang qua bụng đại tràng ngang mạc treo nó: - Tầng gồm gan, hệ mật, dày, lách, phần khối tá – tụy - Tầng gồm tất ruộc non bám vào thành bụng sau nhờ rễ mạc treo ruột non Mạc treo lại phân chia tầng hai khu phải trái Sự phân chia vùng xoang PM có ý nghĩa bệnh học: có mủ, dịch bẩn xoang PM, chúng khu trú khu xoang PM gây nên VPM khu trú, lan tràn khắp xoang PM gây nên VPM toàn thể Triệu chứng, diễn tiến điều trị tiên lượng hai loại VPM toàn thể khu trú khác 2.2 Nhắc lại sinh lý học phúc mạc Phúc mạc bề mặt trơn giúp cho tạng ổ bụng di động đễ dàng trung biểu mô tạo chất lỏng dùng để bôi trơn bề mặt phúc mạc Thông thường, khoang phúc mạc người trưởng thành chứa khoảng 100ml chất lỏng trong, vàng nhạt Số lượng chất lượng chất lỏng thay đổi tùy theo tình trạng bệnh lý khác Để làm điều đó, phúc mạc hoạt động màng bán thấm hai chiều qua nước chất hịa tan di chuyển Mỗi di chuyển kiểm sốt nồng độ thẩm thấu Sự lưu thơng dich khoang phúc mạc thụ động theo di chuyển hoành Các lỗ gian tế bào phúc mạc phủ mặt hoành (được gọi lỗ thở) liên kết với hệ mạch bạch huyết hồnh Dịng bạch huyết từ kênh bạch huyết thuộc hoành qua hệ bạch huyết màng phổi đến hạch lympho vùng cuối vào ống ngực Sự chùng hồnh q trình thở làm mở lỗ thở làm áp lực lồng ngực âm rút dịch thành phần gồm vi khuẩn, qua lỗ mở Sự co hồnh q trình hít vào đẩy bạch huyết qua kênh bạch huyết thuộc trung thất vào ống ngực Người ta gọi hoành máy bơm giúp cho di chuyển dịch khoang phúc mạc theo hướng phía hồnh vào mạch lympho vùng ngực Kiểu lưu thông dịch phúc mạc hướng hồnh vào dịng bạch huyết trung tâm phù hợp với xuất nhanh tình trạng nhiễm trùng huyết bệnh nhân có nhiễm trùng ổ bụng lan tỏa, tình trạng viêm quanh gan hội chứng Fitz-Hugh-Cutis bệnh nhân bị viêm tai vòi Những nghiên cứu người động vật chứng minh máu khoang phúc mạc hấp thu với tốc độ chậm cuối khoảng 70% vào mạch máu Sự hấp thu xảy chủ yếu qua lỗ mạch bạch huyết mặt hoành Những hồng cầu có thời gian tồn bình thường vịng tuần hồn Khơng khí loại khí hấp thu tương tự Lượng khơng khí vào khoang phúc mạc lúc mổ giảm dần đến ngày Sự thẩm phân phúc mạc thực nhờ vào hai hướng vận chuyển qua phúc mạc Bằng cách điều chỉnh thành phần dịch thẩm tách, lượng nước, Na +, K+ thừa sản phẩm q trình chuyển hóa loại bỏ khỏi mạch máu Ngoài ra, nhiều loại thuốc loại bỏ nhờ thẩm phân phúc mạc Phúc mạc ổ phúc mạc đáp ứng với nhiễm trùng theo bước: Vi khuẩn loại bỏ khỏi khoang phúc mạc qua lỗ mở hoành hệ bạch huyết Các đại thực bào phúc mạc giải phóng yếu tố tiền viêm giúp đẩy mạnh di trú bạch cầu từ hệ mạch máu nhỏ xung quanh vào khoang phúc mạc Sự tạo mô hạt TB mast thuộc phúc mạc giải phóng histamine sản phẩm hoạt hóa mạch máu khác, gây dãn mạch chỗ thoát mạch chất dịch giàu protein chứa thành phần immunoglobulin vào khoang phúc mạc Protein dịch màng bụng opsonin hóa vi khuẩn, với hoạt hóa thành phần theo kiểu dòng thác, thúc đẩy neutrophil bạch cầu đa nhân trung tính đến thực bào tiêu diệt vi khuẩn Vi khuẩn tiêu thành mảnh nhỏ mạng lưới sợi fibrin, thúc đẩy qúa trình tạo áp xe giới hạn lan rộng nhiễm trùng PHÂN LOẠI VIÊM PHÚC MẠC 3.1 Phân loại theo nguyên nhân 3.1.1 VPM nguyên phát VPM nguyên phát liên quan đến trình viêm khoang phúc mạc mà khơng có nguồn nhiễm Nó thường xảy trẻ em nhiều người lớn phụ nữ nhiều nam giới, đặc điểm thứ hai giải thích xâm nhập vi sinh vật vào ổ bụng qua tai vịi Ở trẻ em độ tuổi hay gặp trẻ sơ sinh trẻ độ tuổi – tuổi Người bệnh thường xuất đau bụng cấp, sốt, tăng bạch cầu Có thể ghi nhận nhiễm trùng tai hay nhiễm trùng hô hấp bệnh sử Trong trường hợp khó để phân biệt VPM nguyên phát với thứ phát, có chẩn đốn xác định mở bụng Tuy nhiên, trẻ bị hội chứng thận hư và, gặp hơn, bệnh lupus ban đỏ hệ thống đặc biệt dễ bị viêm phúc mạc nguyên phát Vi khuẩn gây bệnh trường hợp thường liên cầu tán huyết hay phế cầu Chẩn đoán thể dựa vào chọc hút dịch màng bụng nhuộm Gram sau loại trừ nhiễm trùng hệ hô hấp hệ niệu Người trưởng thành bị báng bụng xơ gan có tỉ lệ mắc viêm phúc mạc nguyên phát cao Trong năm gần chủng vi khuẩn thay đổi từ gram dương sang gram âm Vì vậy, phân biệt viêm phúc mạc nguyên phát khó khăn dùng chọc hút dịch màng bụng 3.1.2 Viêm phúc mạc lao Tần số viêm phúc mạc lao giảm bệnh lao khác Trước phổ biến gây tử vong đáng kể Ngày tỉ lệ tử vong 5% Vi trùng lao xâm nhập vào khoang phúc mạc có lẽ ba chế: xuyên qua thành ruột bị tổn thương, từ viêm lao vòi trứng từ đường máu Phần lớn bệnh nhân phim X-quang khơng có hình ảnh lao phổi hay lao tiêu hóa, giải phẫu tử thi gần tất có bệnh Tất có phản ứng lao tố dương tính bị lao màng bụng Biểu lâm sàng lao màng bụng chia thành hai nhóm Thể ướt gồm triệu chứng sốt, báng bụng, đau bụng suy kiệt Báng bụng tiến triển trở nên ạt Thể khơ có biểu tương tự khơng có báng bụng Sự tạo dính lan rộng khoang phúc mạc tạo cảm giác “sần sùi” (“matted”) khám thực thể Trong hai thể củ lao diện bề mặt phúc mạc Có thể chẩn đốn cách chắn sinh thiết phúc mạc hở hay sinh thiết mù cấy Xét nghiệm baryt hữu ích Có thể sử dụng nội soi ổ bụng để sinh thiết phúc mạc, với cách lấy nhiều mơ sinh thiết mù Dịch báng thể ướt dịch tiết Xét nghiệm phết tế bào chủ yếu thấy bạch cầu, thấy trực trùng kháng acid Cấy dịch dương tính chưa tới ½ số ca Điều trị thường không phẫu thuật dùng thuốc kháng lao đặc hiệu Phẫu thuật nên dùng để chẩn đoán sinh thiết kim thất bại hay để điều trị biến chứng rò phân Kháng nguyên ung thư 125 (CA 125) tăng lao màng bụng giống carcinome buồng trứng 3.1.3 Viêm phúc mạc vô trùng Viêm phúc mạc vô trùng thường tác nhân gây kích thích chất hóa học hay dị vật Nó diễn tiến thành viêm phúc mạc vi trùng thứ phát Hầu hết viêm phúc mạc hóa học chất dịch có tính kích thích thể (dịch mật, phân su, dịch dày) Dị vật từ vết thương bên ngồi hay từ lúc mổ chỉ, gạc hay hạt bột Viêm phúc mạc thứ phát bột nghĩ đến phản ứng với bột gants Vẫn chưa biết rõ phản ứng dị ứng hay liên quan tới liều, dễ dàng giảm tỉ lệ biến chứng cách rửa gants cẩn thận trước mở bụng Về bệnh học có phản ứng u hạt với tạo thành tế bào khổng lồ Soi ánh sáng phân cực thấy chữ thâp khúc xạ kép đặc trưng u hạt 3.3.4 Viêm phúc mạc thứ phát Do bệnh lý: từ đường tiêu hóa đường mật từ phần phụ nữ Những nguyên nhân quan trọng gây viêm phúc mạc gồm có: - Thủng hay hoại tử ruột dư - Thủng ổ loét dày tá tràng - Sau mổ xì chỗ nối tạng rỗng từ thực quản đến trực tràng - Viêm đường mật lâu ngày, thủng hay hoại tử túi mật - Thủng hay hoại tử ruột non bệnh lý - Nhiễm trùng phận sinh dục phụ nữ - Thủng hay hoại tử đại tràng, trực tràng bệnh lý - Viêm tụy hoại tử - Các nguyên nhân khác Do chấn thương hay vết thương bụng: chấn thương bụng kín vỡ tạng rỗng vết thương thấu bụng gây thủng tạng Sau phẫu thuật: - Không tuân thủ nguyên tắc vô trùng - Không lấy hết chất bẩn mổ VPM - Xì dị, bục đường khâu, miệng nối đường tiêu hóa, đường mật 3.3.5 Phân loại theo mức độ lan tràn thương tổn VPM khu trú: Khi mủ có vùng xoang bụng Viêm ruột thừa mủ vỡ khu trú hố chậu phải Viêm mủ vòi trứng vỡ mủ khu trú vùng tiểu khung VPM khu trú trở thành VPM toàn thể mủ từ nơi tràn sang nơi khác xoang bụng Áp xe hoành, áp xe hậu cung mạc nối, áp xe túi Douglas loại áp xe mủ bao bọc vách dày ngăn cách rõ rệt với xung quanh VPM toàn thể: Mủ, dịch bẩn lan tràn khắp bụng dụng 3.3.6 Phân loại theo tác nhân gây bệnh VPM vi khuẩn - VPM nguyên phát: Liên cầu, phế cầu, trực khuẩn lao thường xâm nhập phúc mạc theo đường máu - VPM thứ phát: Vi khuẩn gram âm đường ruột E.coli, Proteus, Pseudomonas, Klebsiella… vi khuẩn kỵ khí VPM hóa học: Bao gồm loại dịch kích thích (dịch vị, dịch tụy, dịch mật) Ngoài ra, dị vật xoang phúc mạc (bột găng tay, gạc) kích thích tạo phản ứng viêm (VPM vơ khuẩn) 3.3.7 Phân loại theo diễn tiến VPM cấp tính: Nếu khơng điều trị bệnh nhân chết vịng 4-5 ngày tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc VPM mạn tính: diễn tiến nhiều tháng, nhiều năm VPM lao CHẨN ĐỐN VIÊM PHÚC MẠC Chẩn đốn xác định VPM quan trọng Thông thường trường hợp VPM chẩn đốn khơng khó triệu chứng thường rầm rộ Tuy nhiên, có nhiều trường hợp chẩn đốn khó (phải dùng phương tiện để chẩn đốn khơng loại trừ, phải mổ thám sát) 4.1 Triệu chứng 4.1.1 Đau bụng Là triệu chứng có lý đưa bệnh nhân đến bệnh viện Đau khắp bụng hỏi kỹ xác định vị trí đau nhiều Liên hệ vị trí đau khởi đầu gợi ý cho chẩn đoán nguyên nhân cách hỏi thêm đau lúc khởi phát Tính chất đau: Khi có VPM đau tự nhiên, đau nhiều đau liên tục Đau cơn, đau tăng lên cử động nên bệnh nhân nằm yên không dám cử động, không dám ho mạnh, không dám thở sâu Khi xoay trở phải nhẹ nhàng, từ từ Bệnh sử bệnh cảnh VPM thường khởi phát đau bụng đột ngột, đau bụng khu trú sau lan khắp bụng Trong vài tình viêm túi thừa Meckel thủng, đau bụng khu trú vùng Khai thác bệnh sử cẩn thận thường gợi ý nguyên nhân bệnh kết hợp với khám lâm sàng tỉ mỉ khẳng định chẩn đốn Vị trí đau nhiều giúp gợi nguyên nhân VPM Như thủng dày thường khởi phát đau đột ngột vùng thượng vị, viêm ruột thừa thường khu trú 1/4 bụng phải trừ bệnh tiến triển VPM tồn Viêm túi mật cấp thường có bệnh sử đau 1/4 phải vài giờ, thường lan vai phải Bệnh Crohn xuất đau khu trú 1/4 bụng phải, trầm trọng, cấp tính khó phân biệt với viêm ruột thừa cấp 4.1.2 Nơn ói - Thường có VPM giai đoạn đầu, sau nơn khan kích thích PM - Lúc đầu nơn khan, khơng nhiều Giai đoạn trễ, nơn liệt ruột dịch lịng ruột ứ đọng nhiều dễ lầm với tắc ruột 4.1.3 Bí trung đại tiện - Giai đoạn đầu khơng có bí trung tiện, sau trung tiện bệnh nhân đau liên tục - Gặp bệnh nhân đến trễ Bí trung tiện VPM liệt ruột khơng hồn tồn rõ rệt tắc ruột học 4.2 Triệu chứng thực thể Nhìn: Bụng nằm yên không dao động theo nhịp thở Bụng lên thớ thẳng bụng gặp VPM thủng DDTT giai đoạn đầu niên khỏe mạnh Bụng chướng VPM muộn đến sớm Bụng chướng nhiều làm bệnh nhân khó thở Kém di động đau Sờ: - Co cứng thành bụng - Cảm ứng phúc mạc Các triệu chứng có VPM Lưu ý, trẻ em, người già, bệnh nhân suy kiệt triệu chứng cảm ứng thường rõ rệt triệu chứng co cứng Ở bệnh nhân lú lẫn, mê thương tổn khác (gặp chấn thương sọ não, ure huyết cao) khó nhận định Dấu hiệu Blumberg: Dùng đầu ngón tay ấn từ từ, sâu dần, bệnh nhân thấy đau không nhiều bng tay đột ngột đau chói gặp VPM giai đoạn đầu Bảo bệnh nhân ho gõ nhẹ lên thành bụng, bệnh nhân đau Co cứng thành bụng: Sờ nắn bụng cứng gỗ gặp thủng dày – tá tràng giai đoạn sớm (do phúc mạc bị kích thích axít dịch vị), trường hợp VPM khác mức độ co cứng nhẹ co cứng khu trú vùng VPM ruột thừa Co cứng thành bụng thường kèm theo đau bụng ấn Trong VPM co cứng thường liên tục khách quan Đề kháng thành bụng Đề kháng thành bụng mềm ta ấn nhẹ nhàng từ từ, từ nông đến sâu, lúc thấy bụng mềm ấn sâu tới mức thấy thành bụng co cứng lại bệnh nhân kêu đau Đề kháng thành bụng biểu thương tổn (thường viêm nhiễm) tạng xoang bụng có vi khuẩn lan bên làm phúc mạc thành bụng tương ứng bị viêm, thường khu trú vùng bụng, VPM biểu phúc mạc viêm, thường toàn thể bụng Khác với kiểu khám thô bạo làm bệnh nhân đau, hay bụng bị lạnh đột ngột tay người khám bệnh nhân gồng bụng có chủ ý gọi co cứng giả Cảm ứng phúc mạc: Khi sờ nhẹ nhành thành bụng VPM giai đoạn trễ bệnh nhân than đau nhói gạt tay người khám Trong giai đoạn sớm VPM, triệu chứng co cứng bật Về sau, thành bụng yếu dần co liên tục bớt co cứng dần thay vào triệu chứng cảm ứng phúc mạc Ở trẻ em, người già, bệnh suy kiệt triệu chứng cảm ứng thành rõ rệt triệu chứng co cứng Gõ: - Gõ đục vùng thấp (có dịch tự ổ bụng) - Vùng đục trước gan (thủng tạng rỗng) tụ hơi, khí từ tạng rỗng Nghe: có giá trị chẩn đoán Nghe nhu động ruột thưa thớt yếu ruột co bóp khơng co bóp Thăm trực tràng (hay âm đạo phụ nữ có gia đình) - Là động tác bắt buộc cho trường hợp VPM Trường hợp túi Douglas có máy, mủ, dịch bẩn…, ấn chẩn vào thành trước trực tràng căng phồng đau “tiếng kêu Douglas” - Phối hợp tay thành bụng phát VPM nguyên nhân vùng tiểu khung: Áp xe tai vòi, viêm ruột thừa vỡ đau nhiều lắc tử cung qua bên phải hay sờ khối u… Chọc dị xoang bụng: - Là phương tiện chẩn đốn sau triệu chứng không đủ để chẩn đốn Vị trí chọc dị hơng phải hố chậu phải, hông trái hố chậu trái đặc biệt chọc dò đồ sau Dịch hút gửi xét nghiệm vi trùng học (nhuộm gram, cấy làm kháng sinh đồ) - Chọc dò xoang bụng ngày thường phối hợp với siêu âm tìm dịch ổ bụng trước chọc dò hướng dẫn siêu âm 4.3 Triệu chứng toàn thân Hội chứng nhiễm trùng - Vẻ mặt lo âu, mắt trũng thâm quầng, môi khô lưỡi dơ, thở nhanh nông, cánh mũi phập phồng: “nét mặt người VPM” - Sốt cao 39-40 độ C hạ thân nhiệt Giai đoạn trễ, biểu tình trạng nhiễm độc - Lơ mơ, nói nhảm - Shock: mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áo kẹp, tụt - Thiểu niệu vô niệu Chẩn đoán VPM dựa triệu chứng: Đau bụng Co cứng thành bụng + cảm ứng phúc mạc (có giá trị nhất) Hội chứng nhiễm trùng 4.4 Chẩn đốn khó trường hợp - Trẻ em - Người già - Sản phụ thời kỳ chuyển sanh, sản phụ vừa sanh - Bệnh nhân điều trị kháng sinh, thuốc giảm đau - VPM sau mổ - Bệnh nhân nghiện thuốc phiện 4.5 Cận lâm sàng Xét nghiệm - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng 15.000-200.000 hay giảm 5000 (là dấu hiệu nặng) chủ yếu đa nhân trung tính - Ion đồ: Rối loạn trầm trọng Na+, Cl-, K+… dự trữ kiềm - Urê/máu: Tăng cao lên tới 100 – 200 – 300mg% Khi urê/máu tăng dần, urê/ nước tiểu giảm dần: khó tránh tử vong Chẩn đốn hình ảnh: - X quang: chụp X Quang bụng đứng khơng sửa soạn Chẩn đốn đặc hiệu: gặp thủng dày – tá tràng hay ruột non (80% trường hợp có liềm hồnh) Chẩn đốn khơng đặc hiệu: Bụng mờ dịch quai ruột (do có dịch xoang phúc mạc) Các quai ruột non căng dần, chứa nhiều Thành quai ruột dày lên (dịch xen kẽ quai ruột) Dấu hiệu Laurell đường sáng hai bên thành bụng hay ngắt quãng - Siêu âm: Siêu âm phương tiện chẩn đốn hữu ích, vơ hại, thực nhiều lần, góp phần việc chẩn đoán nguyên nhân VPM (áp xe gan, sỏi túi mật…) CT Scanner có giá trị chẩn đoán đắt tiền Nội soi ổ bụng: Nội sọi ổ bụng chẩn đoán cho phép quan sát trực tiếp quan ổ bụng bao gồm gan, túi mật, lách, phúc mạc, quan vùng chậu Qua tiến hành sinh thiết, chọc hút cấy dịch siêu âm qua nội soi Thủ thuật cho phép phẫu thuật viên chẩn đoán bệnh lý ổ bụng Nội soi ổ bụng chẩn đốn thủ thuật an tồn thực bệnh nhân ngoại trú hay nằm viện gây mê toàn diện gây mê cục Nội soi chẩn đoán phải thực phẫu thuật viên đào tào kỹ thuật có khả phát giải biến chứng xảy Phẫu thuật viên phải biết thực nội soi điều trị có định TÀI LIỆU THAM KHẢO Hiyama D.T, Bennion R S (1997), Peritonitis and Intraperitoneal Abscess, Maingot’s Abdominal Operations, Appleton & Lange Stamford – CT, Volume II, tr.633-653 Nguyễn Đình Hối (1994), Viêm phúc mạc, Bệnh Ngoại khoa đường tiêu hoá, Nhà xuất Y học, tr.78-125 Sittig K M, Rohr M S McDonald J C (1991), Peritonitis ,Textbook of Surgery, Sabiston, W.B Saunders Company, tr 730-747 Simon H B, Swartz M N (1996), Peritonitis and Intra-Abdominal Abscesses, Scientific American Medicine