Stage a l’Hôpital Populaire 115 Novembre 2008 – Janvier 2009 Compte rendu et Propositions KHÁM BỆNH & HỒ SƠ BỆNH ÁN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trình bày được các bước thu thập thông tin và các nội dung của kh[.]
KHÁM BỆNH & HỒ SƠ BỆNH ÁN MỤC TIÊU BÀI GIẢNG Trình bày bước thu thập thơng tin nội dung khám bệnh Mô tả cấu trúc hồ sơ bệnh án lâm sàng TỔNG QUAN KHÁM BỆNH Khám bệnh = thu thập lập sở thông tin bệnh nhân Thu thập thông tin : Hỏi tiền căn, bệnh sử, Khám lâm sàng, Kết cận lâm sàng THU THẬP THƠNG TIN Thu thập thơng tin « chuẩn bị » tốt cần: - Hiểu biết bệnh tật: « chỉ tìm tìm kiếm, tìm kiếm biết » - Tham khảo tất tài liệu bệnh nhân: sổ sức khỏe, thư giới thiệu tuyến trước, hồ sơ, giấy viện… - Hỏi bệnh nơi riêng biệt, ngồi (BS, gia đình…) - Tự giới thiệu - Khơng lo ra, khơng làm việc khác - Khơng phê bình ý kiến gia đình, BS khám trước - Khơng gây mặc cảm tội lỗi cho gia đình, làm yên lịng, an ủi… THU THẬP THƠNG TIN Thu thập thơng tin hành chánh « chặt chẻ » cần theo thứ tự: Họ tên Ngày sinh, tuổi (nếu trẻ < 6t: ghi số tháng tuổi) Giới tính Dân tộc Nghề nghiệp Địa liên hệ - điện thoại Tên, địa BS theo dõi, điều trị cho bệnh nhân (từ PK đến BV…) Thông Họ tin hành chánh tên Tuổi Giới tính Dân tộc Nghề nghiệp Địa liên hệ - điện thoại … TỔNG QUAN KHÁM BỆNH Một bác sĩ giỏi: Có kỹ khai thác thơng tin Vận dụng tốt nguồn thông tin Đặt câu hỏi nhiều cách Sử dụng ngôn ngữ cách tiếp cận phù hợp Tránh dùng từ ngữ chuyên môn Tránh áp đặt chẩn đoán, mồi chẩn đoán Phân biệt rõ thông tin khách quan – chủ quan Tóm tắt + tổng hợp => hội chứng => chẩn đoán KHÁM BỆNH Lý khám bệnh: =vấn đề sức khỏe quan trọng buộc người bệnh phải đến khám nhân viên y tế = đầu mối dẫn dắt nội dung hỏi bệnh – khám bệnh Có nhiều lý khám bệnh Có nhiều nhóm ngun nhân Khám vấn đề sức khỏe Khám kiểm tra sức khỏe tổng quát Tái khám vấn đề sức khỏe biết Khám tâm lý Khám thay đổi hành vi KHÁM BỆNH Bệnh sử, tiền yếu tố nguy cơ: Bệnh sử = thông tin liên đới đến lý khám bệnh Thời điểm bắt đầu, diễn tiến, tính chất triệu chứng Dấu hiệu kèm, có liên quan Dấu hiệu dương tính – âm tính Tiền cá nhân Bệnh lý nội – ngoại khoa Dị ứng, miễn dịch Thuốc dùng – dùng Thói quen nguy cơ, yếu tố nguy Tiền gia đình (Khi nghi ngờ bệnh mang tính chất gia đình: phả hệ) KHÁM BỆNH Khám Các lâm sàng: nguyên tắc Nhìn – sờ - gõ – nghe Tổng quát toàn thể -> phận thể -> vấn đề sức khỏe quan tâm Từ đầu xuống chân Chi tiết phận KHÁM BỆNH Khám lâm sàng: Tổng quan Thể trạng, cân nặng, chiều cao, vòng bụng, BMI Sinh hiệu: mạch – huyết áp – nhịp thở - thân nhiệt – (SpO2) Màu sắc da – tím da, tình trạng niêm mạc, phù toàn thân Khám bệnh quan chuyên biệt Đầu mặt cổ 12 dây thần kinh sọ Ngực tim – phổi Bụng Bộ phận sinh dục Tay – chân – xương khớp CẤU TRÚC BỆNH ÁN Hành Lý khám bệnh Bệnh sử Tiền Khám bệnh Khám toàn thân – tổng quan Khám bệnh quan chuyên biệt Tóm tắt bệnh án Chẩn đoán sơ Cận lâm sàng Chẩn đoán xác định Chiến lược điều trị Theo dõi điều trị CẤU TRÚC BỆNH ÁN Cận lâm sàng: Chẩn đoán xác định Chiến lược điều trị Can thiệp dùng thuốc = toa thuốc Can thiệp chăm sóc điều dưỡng – dinh dưỡng Can thiệp dự phịng Giải thích – tư vấn Theo dõi điều trị Đặc điểm buổi khám bệnh YHGĐ Trong y học gia đình, buổi khám bệnh có đầy đủ đặc điểm buổi khám bệnh qui ước giới thiệu Bên cạnh đó, buổi khám bệnh cịn mang đặc điểm riêng biệt dựa vào mơ hình chăm sóc hướng người bệnh (patientcentered care), tồn diện: - Chăm sóc bệnh nhân chủ thể hồn chỉnh khơng phải bệnh quan - Hướng đến vấn đề sức khỏe đánh giá đơn bệnh, triệu trứng, dấu chứng - Đánh giá diễn tiến trình bệnh lý liên tục theo thời gian giới hạn lần gặp mặt phịng khám - Cần hỏi thơng tin gia đình, nghề nghiệp (trường học bệnh nhi), tình trạng lo lắng, cảm xúc… Đặc điểm bệnh án ngoại trú YHGĐ 1- Bệnh án theo dõi ngoại trú 2- Quan tâm khí cạnh ghi nhận thơng tin liên tục (phải có chổ để ghi chép thơng tin theo thời gian làm lần bệnh án nội trú) 3- Các khía cạnh thói quen, yếu tố nguy cơ, gia đình, cơng việc, mơi trường được quan tâm 4- Các khía cạnh nguồn lực cho sức khỏe : gia đình, người thân, sở y tế, đồn hội, tuân thủ điều trị người bệnh KẾT LUẬN Việc tổng hợp cách viết (từ kết hỏi bệnh, khám bệnh) giúp đưa chẩn đoán Tổng hợp triệu chứng chính, có ý nghĩa phối hợp theo thời gian Đưa giả thuyết chẩn đốn theo trình tự phù hợp nhất, để biện luận cho việc định xét nghiệm Chỉ định xét nghiệm : cần thiết cho chẩn đoán để đánh giá điều trị (điều chỉnh, theo dõi điều trị) không nhằm để khẳng định TCLS: tốn kém, thời gian Nếu cần ý kiến chuyên khoa: viết tóm tắt phần khám xét nghiệm làm (nếu có) nêu lý xin ý kiến KẾT LUẬN Nếu bệnh nhân nằm viện: tường thuật dán vào bệnh án gởi cho BS Gia đình để theo dõi liên tục Can thiệp lợi ích bệnh nhân (bối cảnh gia đình,xã hội văn hóa) Tìm hiểu cảm xúc, stress Khơng quy tội cho gia đình (đặc biệt bệnh di truyền, mạn tính, tật nguyền…) Thơng tin thật, khơng sai lệch thơng tin: « bệnh nhân chấp nhận sai lầm, không chấp nhận yên lặng nói dối » Có thái độ nghiêm túc, thể y đức thực hành, có khả tự đánh giá, tự nâng cao tay nghề chuyên môn, phát triển kỹ năng, cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh Tính chuyên nghiệp (professionalism) YHGĐ