1 BỆNH LẬU (Gonorrhea) Ths Bs Mai Phi Long MỤC TIÊU 1 Trình bày được đặc điểm của lậu cầu và đường lây truyền của bệnh lậu 2 Trình bày được triệu chứng lâm sàng của bệnh lậu 3 Trình bày được các biến[.]
1 BỆNH LẬU (Gonorrhea) Ths.Bs.Mai Phi Long MỤC TIÊU Trình bày đặc điểm lậu cầu đường lây truyền bệnh lậu Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh lậu Trình bày biến chứng thường gặp bệnh lậu Trình bày xét nghiêm chẩn đốn bệnh lậu Trình bày phác đồ điều trị bệnh lậu, quản lý theo dõi bệnh nhân lậu ĐẠI CƯƠNG 1.1 Sơ lược bệnh lậu Bệnh lậu bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp Bệnh vi khuẩn Neisseria gonorrhoeae (lậu cầu) gây Lậu cầu chủ yếu gây bệnh lậu không biến chứng vùng niệu sinh dục (uncomplicated gonococcal infection – UGI) Trong nhiều trường hợp, đặc biệt phụ nữ, bệnh khơng có biểu lâm sàng dẫn đến việc không điều trị đưa đến nhiều biến chứng (complicated gonococcal infection – CGI) Lậu cầu xâm nhập vào máu gây nhiễm trùng lan tỏa (disseminated gonococcal infection – DGI) Ngồi ra, nhiễm lậu cầu cịn làm tăng khả lây nhiễm HIV Hiện nay, bệnh lậu điều trị quản lý hiệu quả, nhiên khó khăn đặt khả kháng thuốc lậu cầu ngày tăng, đặc biệt nước phát triển 1.2 Lịch sử Bệnh lậu xem bệnh có lịch sử lâu đời loài người Những triệu chứng bệnh viêm niệu đạo mắc phải quan hệ tình dục nhắc đến Kinh thánh Cựu Ước tài liệu cổ Trung Quốc.Thế kỷ IV trước công nguyên, Hippocrates mô tả rõ triệu chứng bệnh gọi “strangury” bệnh đái són Tên gọi gonorrhea (“gon-” - flow; “rrhoia” - seed) bắt nguồn từ tiếng Hy Lạp thầy thuốc cho dịch tiết từ niệu đạo bệnh nhân tinh dịch Đến 1879, Albert Neisser, bác sĩ người Đức phân lập vi khuẩn gây bệnh đặt theo tên ông Neisseria gonorrhoeae Mặc dù vậy, phải đến năm 1930, với xuất kháng sinh bệnh lậu điều trị thực hiệu 1.3 Dịch tễ - Bệnh lậu bệnh lây truyền tình dục đứng hàng thứ Mĩ - Theo CDC (Centers for Disease Control and Prevention), năm 2015, có 395.216 ca bệnh báo cáo Mĩ, với tỉ lệ 123,9/100.000 dân - Theo WHO, năm 2012, có 78 triệu ca mắc độ tuổi 15-49 - Tại bệnh viện Da Liễu TP.HCM: Năm 2015: 956 ca Năm 2016: 1235 ca Tuy nhiên, số thực ước tính cao gấp nhiều lần - 75% ca bệnh thống kê nằm độ tuổi 15-29 - Giới: tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,4/1 - Những người đồng tính nam (Men Who have Sex with Men - MSM) có tỉ lệ mắc bệnh khoảng 15% (theo CDC 2015), cao nhiều nhóm dân số khác 3 SINH LÝ BỆNH HỌC 2.1 Lậu cầu (Neisseria gonorrhoeae) - Lậu cầu song cầu khuẩn Gram âm, hiếu khí, hình hạt cà phê - Trong cấu tạo lậu cầu có xuất pili, quan phụ lơng Nó mà không ảnh hưởng đến tồn vi khuẩn Tuy nhiên pili đóng vai trị quan trọng khả lây truyền bệnh lậu cầu Nó làm tăng khả bám lậu cầu vào biểu mơ ký chủ - Lậu cầu sống sót máu niêm mạc, đặc biệt biểu mơ trụ Điều giải thích việc lậu cầu chủ yếu gây bệnh vùng niêm mạc mà biểu mô trụ chiếm ưu thế: niệu đạo, cổ tử cung, hậu môn-trực tràng, họng, kết mạc mắt - Người ký chủ lậu cầu Lậu cầu khơng chịu điều kiện khơ ngồi mơi trường chết vòng vài Điều giải thích việc lây truyền bệnh lậu qua vật dụng trung gian điều khó xảy 2.2 Đường lây truyền - Quan hệ tình dục: sinh dục-sinh dục, sinh dục-miệng, sinh dục-hậu môn, miệng-hậu môn Nam giới: tỉ lệ mắc bệnh sau lần quan hệ tình dục ngã âm đạo khoảng 20%, tăng lên 60-80 % sau lần quan hệ Nữ giới: Tỉ lệ mắc bệnh sau lần quan hệ tình dục ngã âm đạo 70% - Từ mẹ sang - Tự lây nhiễm LÂM SÀNG 3.1 Lậu quan sinh dục - Lậu quan sinh dục nam (viêm niệu đạo) Thời gian ủ bệnh thường ngắn 3-5 ngày Triệu chứng điển hình gồm tiết dịch niệu đạo tiểu buốt, tiểu khó, đơi tiểu máu Dịch tiết niệu đạo lúc đầu lỗng Trong vịng ngày, dịch tiết trở nên dày, dính đục mủ Khám thấy lỗ tiểu sưng, đỏ Khi vuốt dọc từ gốc dương vật thấy có mủ vàng đục đọng miệng niệu đạo Một số trường hợp, đặc biệt bệnh nhân tái nhiễm, khơng có triệu chứng triệu chứng mơ hồ Nếu khơng điều trị, triệu chứng biến vài tuần Tuy nhiên, người bệnh có khả lây truyền bệnh cho người khác cao - Lậu quan sinh dục nữ Khoảng 95% phụ nữ khơng có triệu chứng triệu chứng khơng rõ ràng Viêm cổ tử cung: triệu chứng đau quan hệ, chảy máu sau giao hợp dịch âm đạo (huyết trắng) bất thường Thăm khám thấy cổ tử cung đỏ, phù nề, tiết dịch nhầy mủ, chạm vào dễ chảy máu Viêm niệu đạo: triệu chứng thường nghèo nàn Tiểu rát buốt, tiết dịch nhầy mủ lỗ niệu đạo 3.2 Nhiễm trùng lậu quan sinh dục - Nhiễm trùng hầu họng lậu cầu: Phần lớn gặp phụ nữ nhóm MSM với tiền sử quan hệ tình dục đường miệng Hơn 90% khơng có triệu chứng Một số trường hợp có đau họng, viêm amidan Tuy nhiên, biểu vi khuẩn thường trú mũi họng gây 4 - Viêm kết mạc mắt lậu cầu Phần lớn viêm kết mạc mắt trẻ sơ sinh lây truyền từ mẹ trình chuyển Viêm kết mạc mắt lậu cầu người lớn gặp, thường tự lây nhiễm từ vị trí nhiễm lậu cầu khác thể Bệnh thường khởi phát đột ngột, chảy nhiều mủ, tiến triển nhanh Kết mạc có màu đỏ tươi, phù nhiều có màng giả mạc phủ lên bề mặt kết mạc sụn mi Lượng tiết thừa thải nhanh chóng tích tụ trở lại sau lau rửa mắt - Nhiễm trùng lậu hậu môn-trực tràng Nhiễm trùng lậu hậu môn-trực tràng phụ nữ thường tự lây truyền từ cổ tử cung có khoảng 5% trường hợp có biểu lâm sàng Nhiễm trùng lậu hậu môn-trực tràng nam giới thường gặp nhóm MSM quan hệ tình dục sinh dục-hậu mơn miệng-hậu mơn Khoảng 18-34% có biểu lâm sàng Triệu chứng nóng, rát đại tiện mót rặn Ngồi thấy dịch nhầy mủ hậu môn máu phân BIẾN CHỨNG 4.1 Nam giới - Viêm mào tinh hoàn biến chứng thường gặp nam giới - Viêm tuyến tiền liệt - Viêm túi tinh 4.2 Nữ giới Biến chứng thường gặp phụ nữ viêm vùng chậu (Pelvic Inflammatory Disease – PID), chiếm 10-20% trường hợp mắc bệnh lậu nữ Viêm vùng chậu để lại sẹo tử cung quan sinh sản khác gây vơ sinh Có khoảng 15% trường hợp viêm vùng chậu phụ nữ dẫn đến vô sinh 4.3 Nhiễm trùng lậu lan tỏa - Hội chứng viêm da-khớp - Viêm màng não - Viêm nội tâm mạc CẬN LÂM SÀNG 5.1 Nhuộm Gram - Hình ảnh song cầu khuẩn Gram âm hình hạt cà phê nằm bạch cầu đa nhân trung tính - Độ nhạy độ đặc hiệu tùy theo vị trí lấy bệnh phẩm triệu chứng lâm sàng kèm theo Niệu đạo nam giới có tiết dịch: độ nhạy ≥ 90%, độ đặc hiệu ≥ 95% Niệu đạo nam giới không triệu chứng, cổ tử cung: độ nhạy 30-50% Hâu môn-trực tràng, hầu họng: độ nhạy thấp - Nhuộm Gram có ưu điểm nhanh, dễ thực chi phí thấp Tuy nhiên, phương pháp khuyến cáo bệnh nhân nam có tiết dịch niệu đạo 5.2 Nuôi cấy - Độ nhạy 85-95% với bệnh phẩm lấy từ niệu đạo, cổ tử cung - Điều kiện nuôi cấy: độ ẩm > 90%, 5-7 % CO2, pH 7.2 – 7.5 nhiệt độ 360C - Mẫu bệnh phẩm lấy từ niệu đạo, cổ tử cung, hậu môn-trực tràng, hầu họng Trong trường hợp nghi ngờ PID DGI lấy mẫu từ nội mạc tử cung, vòi trứng, dịch khớp máu 5 - Nuôi cấy phương pháp cho biết độ nhạy kháng sinh Tuy nhiên, thời gian nuôi cấy lâu bảo quản bệnh phẩm khó khăn 5.3 Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) - Độ nhạy 90-95% - Khơng địi hỏi ngặt nghèo việc lấy bảo quản bệnh phẩm Có thể sử dụng nước tiểu dịch âm đạo bệnh nhân tự lấy (self-taken vaginal swabs) Bệnh phẩm để nhiệt độ phòng vài ngày hoăc vài tuần đơng lạnh - Có nhiều kit trường xét nghiệm lúc N gonorrhoeae and C trachomatis CHẨN ĐỐN 6.1 Chẩn đốn xác định - Tiền sử quan hệ tình dục khơng an toàn - Lâm sàng - Cận lâm sàng: Nhuộm Gram, ni cấy PCR (+) 6.2 Chẩn đốn phân biệt Cần chẩn đoán phân biệt với tác nhân khác gây viêm niệu đạo nam giới Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma… Đặc điểm Bệnh lậu Viêm niệu đạo không lậu Thời gian ủ bệnh 3-5 ngày 7-28 ngày Khởi phát Đột ngột Chậm, âm thầm Đường tiểu Nóng rát Xốn (smarting feeling) Dịch nhầy mủ Dịch nhầy Song cầu khuẩn Gram âm nằm bạch cầu đa nhân trung tính Bạch cầu đa nhân trung tính Dịch tiết Nhuộm Gram dịch tiết ĐIỀU TRỊ 7.1 Nguyên tắc điều trị - Điều trị sớm, phác đồ - Điều trị đồng thời Chlamydia trachomatis - Bệnh nhân mắc bệnh lậu nên tham vấn xét nghiệm bệnh lây truyền qua đường tình dục khác - Tư vấn cho bệnh nhân đem bạn tình đến khám cấp thuốc điều trị lúc cho bạn tình bệnh nhân 7.2 Phác đồ điều trị (theo CDC 2015) - Lậu sinh dục nhiễm trùng lậu vùng hầu họng không biến chứng Lựa chọn Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều Azithromycin 1g , uống liều kết hợp với Lựa chọn thay Cefixime 400mg, uống liều Azithromycin 1g , uống liều kết hợp với Bệnh nhân dị ứng penicillin Gemifloxacin 320mg (uống liều nhất) + Azithromycin 2g (uống liều nhất) Gentamicin 240mg (tiêm bắp liều nhất) + Azithromycin 2g (uống liều nhất) - Viêm kết mạc mắt lậu cầu Người lớn Ceftriaxone Azithromycin 1g, tiêm bắp liều kết hợp với 1g, uống liều Trẻ sơ sinh Ceftriaxone 25-50 mg/kg, tiêm bắp tiêm mạch, liều nhất, không 125mg - Dự phòng viêm kết mạc mắt lậu cầu trẻ sơ sinh Erythromycin 0,5% ophthalmic ointment Tetracycline 1% ophthalmic ointment Bạc nitrat 1% hoặc QUẢN LÝ VÀ THEO DÕI 8.1 Người bệnh - Để đảm bảo việc tuân thủ điều trị, bệnh nhân nên dùng thuốc phòng khám với giám sát nhân viên y tế - Để giảm thiểu lây lan cộng đồng, người bệnh nên tránh quan hệ tình dục ngày sau điều trị sau hết triệu chứng (nếu có) - Xét nghiệm kiểm tra sau điều trị khơng cần thiết bệnh nhân lậu sinh dục/hậu môn không biến chứng điều trị với phác đồ khuyến cáo - Những bệnh nhân lậu hầu họng điều trị với phác đồ thay nên kiểm tra lại sau 14 ngày điều trị với NAAT nuôi cấy Nếu NAAT (+) nên nuôi cấy làm kháng sinh đồ trước điều trị lại - Bệnh nhân có triệu chứng kéo dài sau điều trị nên nuôi cấy, làm kháng sinh đồ (có thể kèm theo NAAT khơng) Tuy nhiên, viêm niệu đạo, viêm cổ tử cung, viêm trực tràng kéo dài gây tác nhân khác - Bệnh nhân nên tầm soát bệnh lậu sau tháng điều trị tỉ lệ tái nhiễm cao 8.2 Bạn tình - Những bạn tình vòng 60 ngày nên tư vấn, xét nghiệm kiểm tra - Để tránh tái nhiễm, bệnh nhân bạn tình nên tránh quan hệ tình dục khơng an toàn ngày sau điều trị sau hết triệu chứng (nếu có) - Điều trị bạn tình đồng thời (Expedited Partner Therapy – EPT): Nếu bạn tình bệnh nhân đến sở y tế để thăm khám, xét nghiệm kiểm tra, cấp thuốc thông qua bệnh nhân (cefixime 400 mg azithromycin g) Phải cung cấp thơng tin cho bạn tình bệnh nhân tình trạng bệnh bệnh nhân, quan trọng việc điều trị bạn tình lúc, biến chứng bệnh lậu (đặc biệt PID phụ nữ), dị ứng thuốc điều trị - EPT không nên sử dụng bệnh nhân MSM khơng có liệu hiệu EPT cộng đồng Ngoài ra, bệnh nhân MSM thường đồng nhiễm bệnh lây truyền qua đường tình dục khác (đặc biệt HIV) 7 TÀI LIỆU THAM KHẢO Colin R MacKenzie, Birgit Henrich (2012) Diagnosis of SexuallyTransmitted Diseases Humana Press, pp.407-418 Gerd Gross, Stephen K Tyring (2011) Sexually Transmitted Infections and Sexually Transmitted Diseases Springer, pp.77-90 H Hunter Handsfield (2011) Color Atlas & Synopsis of Sexually Transmitted Diseases Mc Graw Hill Education, 3, pp.45-60 King Holmes, P Sparling, Walter Stamm et al (2007) Sexually Transmitted Diseases McGraw-Hill Professional, 4, pp.607-646 Neil S Skolnik, Amy Lynn Clouse, Jo Ann Woodward (2013) Sexually Transmitted Diseases: A Practical Guide for Primary Care Humana Press, 2, pp.61-70 Sonja A Rasmussen, Charlotte K Kent, Christine G Casey, et al (2015) Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines Centers for Disease Control and Prevention, pp 60-68 Stephen A Morse, King K Holmes, Ronald C Ballard (2010) Atlas of Sexually Transmitted Diseases and AIDS Saunders, 4, pp.24-39 Thomas P Habif (2016) Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy Saunders, 6, pp.409-417 8 CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM Vi sinh vật sau gây bệnh lậu a Neisseria gonorrhoeae b Chlamydia trachomatis c Mycoplasma genitalium d Trichomonas vaginalis Lậu cầu khơng có khả gây bệnh người trưởng thành vị trí sau a Hậu mơn b Họng c Âm đạo d Mắt Khả lây truyền bệnh lậu qua quan hệ tình dục Chọn câu đúng: a Tỉ lệ mắc bệnh sau lần quan hệ tình dục ngã âm đạo nam giới 70%, nữ giới 20% b Tỉ lệ mắc bệnh sau lần quan hệ tình dục ngã âm đạo nam giới 20%, nữ giới 70% c Tỉ lệ mắc bệnh sau lần quan hệ tình dục ngã âm đạo nam nữ ngang d Tất câu sai Triệu chứng lâm sàng bệnh lậu quan sinh dục nữ Chọn câu sai a Chỉ có khoảng 95% phụ nữ có triệu chứng lâm sàng rõ ràng b Viêm cổ tử cung: triệu chứng đau quan hệ, chảy máu sau giao hợp dịch âm đạo (huyết trắng) bất thường c Thăm khám thấy cổ tử cung đỏ, phù nề, tiết dịch nhầy mủ, chạm vào dễ chảy máu d Viêm niệu đạo: triệu chứng thường nghèo nàn Tiểu rát buốt, tiết dịch nhầy mủ lỗ niệu đạo Biến chứng thường gặp nam giới a Viêm tuyến tiền liệt b Viêm túi tinh c Chích hẹp niệu đạo d Viêm mào tinh hoàn Biến chứng thường gặp nữ giới a Áp xe tuyến Bartholin b Viêm vùng chậu (PID) c Hội chứng viêm da-khớp d Viêm nội tâm mạc Hình ảnh Nhuộm Gram đặc trưng lậu cầu a Song cầu khuẩn Gram âm hình hạt cà phê nằm ngồi bạch cầu đa nhân trung tính b Song cầu khuẩn Gram dương hình hạt cà phê nằm ngồi bạch cầu đa nhân trung tính c Song cầu khuẩn Gram âm hình hạt cà phê nằm bạch cầu đa nhân trung tính d Song cầu khuẩn Gram dường hình hạt cà phê nằm bạch cầu đa nhân trung tính Xét nghiêm sau lựa chọn bệnh nhân lậu điều trị thất bại a Nuôi cấy b Nhuộm Gram c Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) d Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) 10 10 11 12 13 14 15 16 17 Có thể xét nghiệm lúc lậu cầu Chlamydia trachomatis ưu điểm xét nghiệm a Nuôi cấy b Nhuộm Gram c Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) d Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Trong xét nghiệm để chẩn đoán bệnh lâu, xét nghiệm sử dụng bệnh phẩm lấy từ nước tiểu bệnh nhân a Nuôi cấy b Nhuộm Gram c Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) d Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Với bệnh nhân nam có tiết dich niệu đạo, xét nghiệm lựa chọn để tầm sốt bệnh lậu a Ni cấy b Nhuộm Gram c Nucleic Acid Amplification Testing (NAAT) d Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) Nguyên tắc điều trị bệnh lậu a Điều trị đồng thời Chlamydia trachomatis b Điều trị đồng thời Mycoplasma genitalium c Điều trị đồng thời Trichomonas vaginalis d Điều trị đồng thời Ureaplasma Phác đồ điều trị bệnh lậu theo CDC 2015, lậu sinh dục nhiễm trùng vùng hậu họng không biến chứng, lựa chọn a Ceftriaxone 1g, tiêm bắp liều + Azithromycin 2g, uống liều b Ceftriaxone 1g, tiêm bắp liều + Azithromycin 1g, uống liều c Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều + Azithromycin 2g, uống liều d Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều + Azithromycin 1g, uống liều Phác đồ điều trị bệnh lậu theo CDC 2015, lậu sinh dục nhiễm trùng vùng hậu họng không biến chứng, lựa chọn thay a Cefixime 400mg, uống liều + Azithromycin 2g, uống liều b Cefixime 400mg, uống liều + Azithromycin 1g, uống liều c Cefixime 320mg, uống liều + Azithromycin 2g, uống liều d Cefixime 320mg, uống liều + Azithromycin 1g, uống liều Phác đồ điều trị bệnh lậu theo CDC 2015, lậu sinh dục nhiễm trùng vùng hậu họng không biến chứng, bệnh nhân dị ứng penicillin a Gemifloxacin 320mg, uống liều + Azithromycin 2g, uống liều b Gentamicin 240mg, tiêm bắp liều + Azithromycin 2g, uống liều c Gentamicin 240mg, tiêm bắp liều + Azithromycin 1g, uống liều d a b Phác đồ điều trị bệnh lậu theo CDC 2015, dự phòng viêm kết mạc mắt lậu cầu trẻ sơ sinh a Erythromycin 0,5% ophthalmic ointment b Tetracycline 1% ophthalmic ointment c Bạc nitrat 1% d Tất Phác đồ điều trị bệnh lậu theo CDC 2015, viêm kết mạc mắt lậu cầu người lớn a Ceftriaxone 1g, tiêm bắp liều + Azithromycin 2g, uống liều b Ceftriaxone 1g, tiêm bắp liều + Azithromycin 1g, uống liều 11 c Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều + Azithromycin 2g, uống liều d Ceftriaxone 250mg, tiêm bắp liều + Azithromycin 1g, uống liều 18 Quản lý theo dõi bệnh nhân lậu Chọn câu sai a Để đảm bảo việc tuân thủ điều trị, bệnh nhân nên dùng thuốc phòng khám với giám sát nhân viên y tế b Để giảm thiểu lây lan cộng đồng, người bệnh nên tránh quan hệ tình dục ngày sau điều trị sau hết triệu chứng (nếu có) c Tất bệnh nhân cần xét nghiệm kiểm tra lại sau ngày để đánh giá kết điều trị d Bệnh nhân nên tầm soát bệnh lậu sau tháng điều trị tỉ lệ tái nhiễm cao 19 Quản lý theo dõi bạn tình người bệnh lậu Chọn câu sai a Những bạn tình vịng 14 ngày nên tư vấn, xét nghiệm kiểm tra b Để tránh tái nhiễm, bệnh nhân bạn tình nên tránh quan hệ tình dục khơng an toàn ngày sau điều trị sau hết triệu chứng (nếu có) c Điều trị bạn tình đồng thời (Expedited Partner Therapy – EPT): Nếu bạn tình bệnh nhân khơng thể đến sở y tế để thăm khám, xét nghiệm kiểm tra, cấp thuốc thông qua bệnh nhân (cefixime 400 mg azithromycin g) d EPT không nên sử dụng bệnh nhân MSM 20 Đặc điểm lậu cầu Chọn câu sai a Vi khuẩn hiếu khí b Pili làm tăng khả bám lậu cầu vào biểu mô ký chủ c Trong thể, lậu cầu sống máu niêm mạc, đặc biệt biểu mơ trụ d Lậu cầu sống nhiều ngày ngồi mơi trường truyền bệnh qua vật dụng trung gian Đáp án 1.a 2.c 3.b 4.a 5.a 6.b 7.c 8.a 9.c 10.c 11.b 12.a 13.d 14.b 15.d 16.d 17.b 18.c 19.a 20.d