CÁCH làm BỆNH án y học GIA ĐÌNH (y học GIA ĐÌNH)

CÁCH LÀM BỆNH ÁN Y HỌC GIA ĐÌNH SỨC KHỎE Sức khỏe sảng khoái : -Thể chất (Bio) -Tinh thần (Psycho) -Xã hội (Socio) Bệnh Bệnh vi trùng, tác nhân gây bệnh (Bio) Ví dụ: Bệnh lối sống, bệnh hành vi (Psycho) Ví dụ: Bệnh yếu tố xã hội tác động (Socio) Ví dụ: Nhóm 1: Làm dàn bệnh án kinh điển Nhóm 2: Làm dàn bệnh án YHGĐ Bệnh án tổng quát kinh điển BỆNH ÁN       I- Hành chánh Họ tên: Tuổi: Nơi ở: Lý nhập viện: Số BHYT: Giới: Ngày nhập viện: II- Bệnh sử III- Tiền 1)Cá nhân: a) Sinh: thứ Sinh thường ? b) Bệnh cũ, phẩu thuật? c) Dị ứng: d) Kinh nguyệt (nữ): 1)Gia đình a) Bệnh liên quan b) Dị ứng Cân nặng: IV- Khám lâm sàng   Sinh hiệu: Mạch 1)Tổng trạng 2)Đầu mặt cổ 3)Tim 4)Phổi 5)Bụng 6)Niệu sinh dục 7)Cơ xương khớp 8)Khác HA To NT V- Tóm tắt – Đánh giá – Phân loại – Vấn đề - Hội chứng ∆ SB ∆≠ VI- Đề nghị xét nghiệm (theo ∆ SB, ∆ ≠, HC) VII- Xử trí ban đầu – Hướng điều trị - điều trị - Biện luận điều trị VIII- Kết hợp với kết xét nghiệm để ∆ lại, ∆ + IX- Xử trí sau có kết xét nghiệm – theo dõi diễn tiến X- Tiên lượng   Cách làm bệnh án Y học Gia đình I-Thơng tin hành chính: -Thơng tin hành bệnh nhân: o Họ tên o o o o o Giới tính Ngày tháng năm sinh/Tuổi Học vấn Tôn giáo Nghề nghiệp:  Trước  Hiện nay:  Nơi làm việc  Địa nơi làm việc  Tính chất cơng việc o Kinh tế   o Địa chỉ:  Thường trú  Nơi o Điện thoại:  Nhà riêng  ĐTDĐ: o E-mail Bệnh chứng Tâm lý TC Cơ Tiền cá nhân TC Thực thể Cận lâm sàng Test tâm lý Gia đình Xã hội Tiền gia đình   VI- Chiến lược Điều trị - chăm sóc   - Lập kế hoạch Điều trị , chăm sóc, dự phịng cho bệnh nhân: Sinh học Tâm lý Xã hội   - Lập kế hoạch tầm sốt, dự phịng cho gia đình   - Cung cấp nội dung GDSK bản, chun khoa cho bệnh nhân gia đình   Nhóm 1: Bổ sung vào bệnh án YHGĐ yếu tố Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio) cần khai thác để giúp chẩn đoán điều trị, chăm sóc tốt? Nhóm 2: Xác định thơng tin, liệu bệnh án YHGĐ thuộc Sinh học (Bio), Tâm lý (Psycho), Xã hội (Socio)? (Theo thứ tự B, P, S Nếu tương đương ghi dấu #) Bác sĩ gia đình gì? BSGĐ khơng phải BS đến nhà, BS khám chữa bệnh nhà, BS phòng mạch tư… BS làm theo hướng BSGĐ, làm theo phần BSGĐ BSGĐ : 1-Điều trị, chăm sóc ban đầu -Tiếp cận đầu tiên, ban đầu, sớm… -Những vấn đề thường găp, phổ biến làm cách thục, “nhuyễn” -Điều trị, chăm sóc ngoại trú -Tư vấn, tham vấn -Tầm sốt -Dự phịng 2- Chăm sóc tồn diện: Bio-Psycho-Socio -Sinh (Sinh học) -Tâm (Tâm thần kinh) -Xã (Gia đình, Xã hội) 3- Chăm sóc liên tục - 24/7 -Suốt đời (từ bào thai lúc mất) -Chăm sóc BSGĐ 4- Chăm sóc thành viên gia đình 5- Chăm sóc cách thân-thiện, gần gũi, thân thiết # Gia đình: -Thân, thân thiết -Thiện - Gần gũi BỆNH NHÂN LÀ TRUNG TÂM CỦA SỰ CHĂM SÓC (LẤY BỆNH NHÂN LÀM TRUNG TÂM) 6- Chăm sóc chủ yếu Phòng khám BSGĐ 80-90 % Phòng khám BSGĐ (Theo lịch hẹn, theo kế hoạch, theo chương trình bệnh cần khám ngay) 10-20 % nhà (Những trường hợp không đến PK BSGĐ, trường hợp nhà dưỡng lão…) 7-Quản lý Bệnh án điện tử -Cập nhật dọc (Suốt đời) -Lưu trữ, theo dõi sức khỏe cá thể -Chia sẻ thông tin (Quản lý, hệ thống kết nối, đồng nghiệp, người bệnh…) -Thống kê, báo cáo, NCKH… 8-Kết nối hệ thống điều trị, chăm sóc; phát huy nguồn lực cộng đồng nơi sinh sống việc điều trị, chăm sóc -Kết nối BSGĐ với BS chuyên khoa, BS điều trị nội trú bệnh viện, BS cận lâm sàng phòng xét nghiệm, Dược sĩ nhà thuốc… -Huy động quyền, đồn thể, tổ chức xã hội…cùng chăm lo 9-Khám-điều trị, Cận lâm sàng, Thuốc khâu độc lập có phối hợp chặt chẻ 10-Chi trả chủ yếu BHYT người dân chi trả Chức BSGĐ 1-BSGĐ nhà điều trị, chăm sóc 2- BSGĐ nhà tham vấn, tư vấn (tư vấn Bio-Psycho-Socio, “Luật sư” người bệnh) 3- BSGĐ nhà giáo dục (giáo dục nhân viên:y tế, đồng nghiệp, ê kíp:những người chăm sóc, bệnh nhân, thân nhân…) 4- BSGĐ nhà nghiên cứu - BSGĐ sinh viên suốt đời -Biết thực NCKH, biết vận dụng kết NCKH, Y học chứng -Là sinh viên suốt đời:Tự đào tạo liên tục, tự học liên tục 5- BSGĐ nhà quản lý (Quản lý PK BSGĐ, huy động phối hợp nguồn lực…) NỘI DUNG -Thường gặp - Ngoại trú Làm thục CK NỘI CK NHIỄM CK NGOẠI CK NHI CK SẢN KHHV-GDSK MẮ T YHGĐ Các chuyên khoa DA LIỄU ... thần (Psycho) -Xã hội (Socio) Bệnh Bệnh vi trùng, tác nhân g? ?y bệnh (Bio) Ví dụ: Bệnh lối sống, bệnh hành vi (Psycho) Ví dụ: Bệnh y? ??u tố xã hội tác động (Socio) Ví dụ: Nhóm 1: Làm dàn bệnh án kinh... lượng   Cách làm bệnh án Y học Gia đình I-Thơng tin hành chính: -Thơng tin hành bệnh nhân: o Họ tên o o o o o Giới tính Ng? ?y tháng năm sinh/Tuổi Học vấn Tơn giáo Nghề nghiệp:  Trước  Hiện nay: ... bệnh án kinh điển Nhóm 2: Làm dàn bệnh án YHGĐ Bệnh án tổng quát kinh điển BỆNH ÁN       I- Hành chánh Họ tên: Tuổi: Nơi ở: Lý nhập viện: Số BHYT: Giới: Ng? ?y nhập viện: II- Bệnh sử III- Tiền 1)Cá