2 2 khám tiền mê và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ

KHÁM TIỀN MÊ – CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ Ths Bs Châu Thị Mỹ An I MỞ ĐẦU: - Khám tiền mê việc cần thiết pháp lý trước tất phẫu thuật - Đây giai đoạn tâm lý bệnh nhân căng thẳng, nên vai trò bác sĩ khám tiền mê quan trọng để vừa tìm hiểu bệnh, lên kế hoạch gây mê, vừa phải làm cho bệnh nhân thông hiểu, tin tưởng, chấp nhận bớt lo lắng - Mục đích: + Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật + Tình trạng bệnh lý kèm theo  phương án khảo sát điều trị trước – – sau mổ + Thống với phẫu thuật viên thời điểm phương pháp điều trị tối ưu xác định lợi ích/ nguy phẫu thuật + Chọn phương pháp vơ cảm phù hợp + Tiên lượng khó khăn công tác gây mê – phẫu thuật + Tiên lượng khả chịu đựng gây mê – phẫu thuật bệnh nhân khả phục hồi + Chuẩn bị phương án phịng ngừa/ xử trí phù hợp với khó khăn xảy + Giải thích kỹ với bệnh nhân và/hoặc thân nhân chuẩn bị mặt tâm lý + Kết khám tiền mê phải ghi rõ ràng dễ hiểu vào bảng mẫu khám tiền mê II TIỀN SỬ - BỆNH SỬ: Bệnh sử: - Người khám tiền mê cần xem xét tổng thể trình bệnh BN, khảo sát tiến hành chẩn đoán ngoại khoa, điều trị mức độ đáp ứng với điều trị - Cần ghi nhận triệu chứng trước mổ bệnh để đánh giá sau mổ Cơ địa: - Nghề nghiệp - Hút thuốc - Nghiện ma tuý - Uống rượu bia - Tổng trạng, cân nặng, chiều cao - Tiền sử phản ứng/ dị ứng: cần xác định xác tác nhân hỏi kỹ triệu chứng để đánh giá mức độ phản ứng: biến đổi da (ngứa, mẩn đỏ, mụn nước, bóng nước…), sưng phù mặt – mắt – mũi – miệng…, khó thở, thở rít, truỵ mạch… Cần đặc biệt ý kháng sinh nhóm penicillin, cephalosporin, sulfonamid thường gây dị ứng Dị ứng với đậu nành trứng  không dùng propofol Tiền sử phản ứng với khí mê hay succinylcholine BN hay người thân thiết gia đình  phải ý khả sốt cao ác tính mổ, viêm gan khí mê, thiếu men chuyển hố gây liệt kéo dài Phản ứng da với iode  tránh dùng thuốc có iode Dị ứng bột talc, băng keo…  tránh sử dụng Các bệnh kèm theo: - Các bệnh mắc: tìm hiểu theo hệ quan để khơng bỏ sót, ý bệnh liên quan đến phẫu thuật gây mê cao huyết áp, bệnh mạch vành, bệnh van tim, suy tim, hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, lao phổi, tiểu đường, trào ngược dày thực quản… - Các thuốc điều trị, liều lượng, có theo dõi điều trị thường xuyên? - Tình trạng dễ chảy máu sinh hoạt hàng ngày hay trình điều trị - Khả có thai  trình điều trị gây ảnh hưởng xấu - Nếu cần thiết yêu cầu hội chẩn chuyên khoa để đánh giá điều trị quanh mổ Các thuốc điều trị: - Bao gồm thuốc điều trị cho bệnh bệnh kèm theo, phương án điều trị liều lượng thuốc Quan trọng thuốc điều trị bệnh lý tim mạch, thuốc kháng đông, chống động kinh, thuốc tiểu đường, nội tiết… - Việc định tiếp tục hay thời điểm ngừng vài loại thuốc hay thay thuốc khác thời gian trước mổ tuỳ thuộc mức độ bệnh lý, ảnh hưởng thuốc bệnh hay thuốc mê lựa chọn, ảnh hưởng việc ngừng thuốc, half-life thuốc… Tiền sử phẫu thuật: - Ảnh hưởng đến chức quan - Ảnh hưởng đến vùng phẫu thuật - Ảnh hưởng đến gây mê, gây tê: độ di động cột sống cổ, cột sống ngực hay lưng, độ há miệng, độ rộng hầu – – khí quản, sẹo vùng gây tê… Tiền sử gây mê: Nếu xem lại hồ sơ gây mê trước đây, cần ý: - Các kỹ thuật gây tê/ gây mê sử dụng: có khó chịu? khó khăn? - Dụng cụ thơng khí sử dụng - Thơng khí khó, đặt nội khí quản khó - Các kỹ thuật xâm lấn mạch máu tiến hành khó khăn có - Các tai biến: phản ứng thuốc, nơn ói tỉnh mê, chấn thương vùng miệng hầu, chậm tỉnh mê, biến đổi tình trạng tim mạch hơ hấp cần nằm hồi sức… - Các di chứng sau mổ: sẹo hẹp, biến dạng, khai khí quản… Tiền sử gia đình: - Đặt câu hỏi mở tai biến gây tê/ gây mê - Đặc biệt hỏi cụ thể tiền sử “sốt cao ác tính” III KHÁM THỰC THỂ: Khám tồn diện có chủ đích, đặc biệt ý tình trạng đường thở, tim mạch, hô hấp, thần kinh - Dấu hiệu sinh tồn - Tình trạng tĩnh mạch: chích khơng - Các yếu tố ảnh hưởng khả thơng khí đặt nội khí quản: Độ gập ngửa cổ Độ há miệng Lưỡi to hay bình thường Cằm Râu Khoảng cách cằm giáp Tình trạng răng: yếu dễ bị gãy rụng, đặt NKQ khó khăn, giả nên lấy trước gây mê Tiêu chuẩn Mallampati: - Vùng gây tê có sẹo, dị dạng, nhiễm trùng… - Tổn thương thần kinh ảnh hưởng đến chức vùng: mắt nhắm khơng kín, miệng méo, nuốt khó, nuốt sặc, giảm phản xạ ho, yếu liệt chi… IV CẬN LÂM SÀNG Cơng thức máu, nhóm máu: Bắt buộc tất BN mổ - Tuỳ loại phẫu thuật đối tượng BN, cần giá trị Hb tối thiểu khác  truyền máu trước mổ, dự trù máu kế hoạch truyền máu tự thân… - BN có nhóm máu phải dự trù máu trước mổ Xét nghiệm đông máu: - Thông thường: TQ, TCK, tiểu cầu - Khi cần làm thêm: TS, TC, Fibrinogen, khả kết tập tiểu cầu, định lượng yếu tố đông máu… Xét nghiệm sinh hoá, miễn dịch: - Điện giải đồ máu, chức gan, chức thận… cần thực BN gây mê và/hoặc có nghi ngờ có rối loạn cần theo dõi 9 V - Bệnh truyền nhiễm X quang phổi: Các bệnh nhân gây mê có yếu tố nguy bệnh lý tim phổi cần khảo sát X quang phổi: - Bất thường lồng ngực, cột sống: bất thường bẩm sinh thường kèm theo bệnh lý phổi quan khác - Khí quản: bị đẩy lệch hay hẹp u bướu chèn vào - Màng phổi: dày dính, tràn khí, tràn dịch… làm giảm khả thơng khí - Nhu mơ phổi: viêm phế quản/ thuỳ cấp tính, viêm phế quản mãn, khí phế thũng, phù phổi, lao phổi, u phổi, tổn thương di căn, xẹp phổi… - Bóng tim to  suy tim, tràn dịch màng tim - Cung động mạch chủ: vơi hố, phồng  cao huyết áp Điện tâm đồ: Chỉ định BN sau: - Nam > 45 tuổi, nữ > 55 tuổi - Có tiền sử hay dấu hiệu lâm sàng nghi ngờ bệnh lý tim mạch - Có yếu tố nguy bệnh lý tim mạch: nghiện rượu, thuốc lá, rối loạn lipid máu, béo phì, tiểu đường, bệnh hệ thống… - Đang dùng thuốc có nguy nhiễm độc tim: nhóm chống trầm cảm vịng, doxorubicine Siêu âm tim: Chỉ định BN > 60 tuổi BN có bệnh lý tim mạch có yếu tố nguy tim mạch (trừ trường hợp gây tê chỗ cho phẫu thuật nhỏ xem xét không cần siêu âm tim) Các xét nghiệm miễn dịch: Nếu nghi ngờ có bệnh truyền nhiễm Xét nghiệm men tim: Các bệnh nhân nặng có tiền sử, bệnh sử nguy thiếu máu tim/ nhồi máu tim cần xét nghiệm men tim trước mổ để chẩn đoán theo dõi sau mổ Đo chức hơ hấp: Trường hợp BN có bệnh cấp/ mãn tính phổi nặng, cần đánh giá đáp ứng thuốc giãn phế quản, trước phẫu thuật cắt thuỳ phổi  đánh giá khả chịu đựng lúc gây mê hồi phục sau mổ ĐÁNH GIÁ CHUNG: Loại phẫu thuật: - Cấp cứu - Cấp cứu trì hỗn: tối ưu hố tình trạng bệnh lý trước mổ thời gian cho phép - Chương trình: cần điều chỉnh tốt bệnh lý kèm theo Cần hỗn mổ chương trình nếu: 10 + Nhồi máu tim vòng tháng  +/- can thiệp mạch vành trước mổ + Rối loạn nhịp không ổn định (cơn rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất, nhịp nhanh thất > 10 nhịp, block nhánh độ 3) khám tim mạch + Rối loạn đông máu  điều chỉnh + Thiếu oxy máu  tìm điều trị nguyên nhân + BN chưa đồng ý kế hoạch điều trị Phân loại ASA (hội gây mê Hoa Kỳ): I BN có sức khoẻ tốt II BN có tổn thương trung bình chức quan quan trọng III BN có tổn thương nặng chức quan quan trọng IV BN có tổn thương trầm trọng chức quan quan trọng, làm ảnh hưởng tiên lượng sống V Hy vọng sống < 24 dù có PT hay khơng VI Tình trạng chết não, chờ lấy tạng E PT cấp cứu Kế hoạch chuẩn bị trước mổ:  Nhịn ăn/ uống trước mổ theo ASA Nước trắng: Sữa mẹ: Sữa khác: Thức ăn nhẹ: Thức ăn có dầu/ thịt:  Điều trị trước mổ: - Cao huyết áp: Cần trì điều trị hàng ngày hiệu Cơn cao huyết áp cấp tính cần điều trị HA tâm thu > 20% trị số bình thường hay HA tâm trương > 115 mmHg Mổ chương trình nên trì hỗn kiểm sốt HA - Bệnh mạch vành biết trước hay bệnh nhân có nguy bệnh mạch vành (> 65 tuổi, cao huyết áp, tiểu đường, tăng cholesterol máu, nghiện thuốc lá, gia đình có người bệnh mạch vành): ức chế beta trước sau mổ  giảm nguy thiếu máu tim - Hen suyễn: Cần điều trị tối ưu trước mổ (nếu được) Xịt thuốc dãn phế quản (2 nhát) trước khởi mê - Tiểu đường: Các thuốc tiểu đường uống cần chuyển sang insulin trước mổ Cần kiểm sốt ổn định đường huyết (ngón tay) trước mổ (nếu được) Đề phòng hạ đường huyết ngưng ăn uống  Tiền mê: 11 - Giảm lo lắng cho BN (1 – 2h trước khởi mê) - Phòng ngừa viêm phổi hít: ức chế H2 (30’ – 1h trước khởi mê) ức chế bơm proton (đêm trước PT) metocopramid (1 – 2h trước khởi mê) - Phịng ngừa nơn ói sau mổ  Các phương tiện cần chuẩn bị cho gây tê/ gây mê Kế hoạch gây tê/ gây mê: Phương pháp, thuốc lựa chọn Kế hoạch giảm đau sau mổ: Kỹ thuật giảm đau thời gian sử dụng Cách đánh giá mức độ đau Các ghi đặc biệt VI PHIẾU KHÁM TIỀN MÊ: - Là chứng y khoa pháp lý lưu tài liệu bệnh nhân - Ghi ngày (giờ) khám họ tên chữ ký BS gây mê - Phải ghi rõ ràng, dễ hiểu tất vấn đề VII MỐI QUAN HỆ VỚI BỆNH NHÂN: Tạo mối quan hệ tốt BS bệnh nhân giai đoạn trước mổ quan trọng cho thành cơng điều trị Q trình khám bệnh: có tổ chức khơng vội vàng  BS thấu hiểu quan tâm đến BN Thông tin đầy đủ cho BN: bệnh trình quanh mổ: - Thời gian ước tính phẫu thuật gây mê/ hồi sức - Chế độ ăn uống trước mổ, thời điểm ngưng ăn/ uống - Chuẩn bị đường ruột trước mổ - Kế hoạch tiếp tục/ ngừng thuốc điều trị - Chuẩn bị máu trước mổ - Kế hoạch tiền mê, gây tê/ gây mê - Các phương tiện theo dõi cần thực hiện, thủ thuật xâm lấn - Kế hoạch hồi tỉnh giảm đau sau mổ - Các khó chịu, tai biến, biến chứng xảy khả xử lý: + Gây tê: chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương thần kinh mô lân cận, phản ứng thuốc, đau đầu, gây tê khơng đủ hiệu quả, tràn khí/ máu màng phổi… + Gây mê: đau họng, nơn ói, chấn thương miệng hầu, phản ứng thuốc, lưu ống nội khí quản, thở máy sau mổ, nằm hồi sức… + Truyền máu: sốt, dị ứng, phản ứng tán huyết, bệnh lây nhiễm… - Các thông tin chuyên sâu phẫu thuật cần thực phẫu thuật viên Cam kết chấp nhận gây tê – gây mê: 12 - Tốt nên thực tiếng xứ BN - Nếu BN trẻ em người rối loạn tri giác, cần cam kết cha mẹ người giám hộ người chịu trách nhiệm 13 14