13 áp xe phổi

ÁP XE PHỔI 23 Trình bày: ThS Bs Nguyễn Đình Thắng GVBM Lao & Bệnh phổi Email: bsdinhthang@yahoo.com ĐỊNH NGHĨA  Áp xe phổi tình trạng nung mủ hang thành lập mô phổi bị hoại tử q trình viêm cấp tính khơng vi trùng lao  Từ định nghĩa bội nhiễm hang lao, nung mủ hang có sẵn (u phổi có tạo hang, kén khí, bóng khí, nang sán, …) không gọi áp-xe phổi  Áp xe phổi diễn tiến mạn tính ổ áp xe kéo dài tháng 24 CÁC HÌNH THỨC CỦA ÁP XE PHỔI Áp-xe phổi nguyên phát:  Chiếm đa số trường hợp áp-xe phổi, hít vào phổi tác nhân gây bệnh sau tình trạng viêm phổi mà khơng có yếu tố học chỗ hay lân cận  Các yếu tố thuận lợi thường gặp đưa đến áp-xe phổi nguyên phát là:  Suy nhược thể nghiện rượu cấp tính mạn tính (60% trường hợp)  Suy dinh dưỡng, thiếu ăn  Hút thuốc  Tình trạng vệ sinh miệng (thường có liên quan đến rượu thuốc lá)  Tiểu đường 25 CÁC HÌNH THỨC CỦA ÁP XE PHỔI Áp-xe phổi thứ phát:  Xảy sau có ổ nhiễm trùng ngồi phổi đến phổi đường máu đường tiếp cận  Tắc nghẽn phế quản khơng hồn tồn (dị vật phế quản, u phế quản lành tính)  Nhiễm trùng máu có huyết khối nhiễm trùng (thường Staphylococcus)  Tình trạng hít sặc có nhiễm trùng 26 TÁC NHÂN GÂY BỆNH Vi trùng kỵ khí: thường gặp nhất, sống thường trú họng, miệng, chân răng, dễ phát chúng thở đàm thối, chúng gây nên áp xe lan tỏa, bán cấp thường kết hợp với loại vi khuẩn khác liên cầu, phế cầu Gram (-): Fusobacterium nuclatum, Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus Gram (+): Clostridium spp, Eubacterium spp, …  Vi trùng khí: - Staphylococcus aureus - Trực trùng Gram (-): Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Streptococcus  Các tác nhân khác: - Ký sinh trùng: Entamoeba histolytica (amíp), Paragonimus westermani, … - Nấm: Aspergillus spp, Pneumocystis carinii, … 27  GIẢI PHẪU BỆNH LÝ  Vi trí: thường gặp phổi phải, thùy trên, phân thùy Fowler  Có thể có nhiều ổ áp-xe phổi Thành ổ áp-xe dày gồm nhiều lớp: mủ, fibrin, phế nang viêm đóng fibrin, fibrin bạch cầu, đại thực bào, chất tiết phế nang   28 LÂM SÀNG Diễn biến áp xe phổi chưa điều trị: qua bốn giai đoạn Giai đoạn thành lập:  Khởi bệnh bệnh cảnh viêm phổi cấp với sốt, đau khu trú, cường độ đau thay đổi, khó thở vừa, ho, khạc đàm nhầy mủ nhầy  Thăm khám: Nghe phổi thường không phát triệu chứng bất thường  X quang phổi: Hình ảnh bóng mờ, không đồng nhất, giới hạn không rõ  Do cần phát triệu chứng định hướng như: tổng trạng kém, vẻ mặt nhiễm trùng, bạch cầu tăng cao  Điều trị kháng sinh giai đoạn có kết tốt, khỏi bệnh đa số trường hợp Giai đoạn “ộc mủ”:  Mủ thoát qua đường phế quản, ộc mủ lượng nhiều thường gặp  Sốt giảm  Cần ghi nhận lượng mủ khạc ra, thay đổi tính chất mủ, thở hôi,29 ho máu LÂM SÀNG Giai đọan “mở”:  Bệnh nhân tiếp tục khạc đàm mủ, sốt dao động, tổng trạng thay đổi  Nghe phổi: Triệu chứng nghèo nàn  X quang, CTscan phổi: Vùng đông đặc dạng trịn, giới hạn khơng rõ, khơng đồng nhất, có hình ảnh hang giữa, trục thẳng đứng, với mực nước nằm ngang cao: Hình ảnh mực nước  Đơi quan sát thấy hình ảnh phế quản dẫn từ hang vảo rốn phổi Hình ảnh, kích thước ổ áp-xe thay đổi ngày tùy vào tình trạng khac mủ bệnh nhân  Hình ảnh X quang phổi khơng điển hình: Bóng mờ khơng đồng nhất, CTscan nhìn thấy hình ảnh gợi ý ổ áp-xe 30 LÂM SÀNG Giai đoạn mạn tính:  Bệnh nhân ho khạc đàm mủ có máu, sốt cao, tổng trạng suy sụp mủ ứ lại ổ áp-xe cải thiện mủ khạc  Tổng trạng kém, thiếu máu, có ngón tay dùi trống  Khám phổi: Hội chứng đông đặc, tiếng thổi hang ổ ápxe nằm gần thành ngực chứa mủ Hội chứng giảm có tràn dịch màng phổi phản ứng ổ áp-xe vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi 32 CẬN LÂM SÀNG  Công thức máu:  Bạch cầu tăng cao 15.000 – 20.000/ mm3, Neutro chiếm đa số  Tốc độ máu lắng tăng cao  Tìm vi khuẩn gây bệnh qua cấy máu, thử đàm (mẫu thử từ chất dịch hút rửa phế quản qua nội soi, chọc dị xun khí quản)  Chú ý: Mẫu thử cần nhuộm gram, định danh, cấy mơi trường khí yếm khí, làm kháng sinh đồ  Nội soi phế quản: Tìm vi khuẩn gây bệnh, phát ung thư phế quản  Chọc dò ổ áp-xe đáy phổi phải để soi tươi tìm amíp 33 DIỄN TIẾN Trước có kháng sinh: - 1/3 trường hợp lành bệnh - 2/3 trường hợp cịn lại trở thành mạn tính, ổ xơ mủ, ổ nung mủ lan rộng, biến chứng vào màng phổi  Có kháng sinh: - Diễn tiến thuận lợi:  Nhiệt độ bình thường, tổng trạng cải thiện, tượng viêm giảm  X quang: Bóng mờ phim X quang biếm sau 4-6 tuần lễ, cịn lại hình ảnh xơ hình ảnh - Diễn tiến nặng: Hiếm gặp, thường có liên quan đến tình trạng suy nhược (suy dinh dưỡng, nghiện rượu, điều trị thuốc gây suy giảm miễn dịch), đưa đến tử vong - Mạn tính: Ổ áp-xe tồn vĩnh viễn (hiếm găp) - Di chứng: Hang cặn, giãn phế quản khu trú  34 THỂ LÂM SÀNG Theo vi khuẩn học:  Áp-xe Staphyloccus (tụ cầu trùng vàng):       Thường xảy trẻ nhũ nhi, khởi phát đột ngột rầm rộ Bệnh cảnh lâm sàng vừa phổi vừa màng phổi (tràn khí, dịch màng phổi) gây suy hơ hấp, nhiễm trùng nhiễm độc nặng Hình ảnh X quang phổi: Bóng mờ, nốt to nhỏ, thường kèm theo tổn thương màng phổi, đơi có hình ảnh bóng khí Do Klsbsiella pneumoniae: Khởi đầu cấp tính, tổng trạng thay đổi, khạc đàm vướng máu, bóng mờ đậm đặc, có hang bệnh cảnh thường nặng nguy tử vong cao Do amíp: Thường biến chứng áp-xe gan amíp, bệnh ộc mủ màu nâu sơ-cơ-la Thương tổn thường gặp đáy phổi phải sát với hoành thường kèm thương tổn màng phổi X quang phổi: Tổn thương khu trú vùng đáy phổi phải, phối hợp hình ảnh ápxe gan 35 CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chẩn đoán phân biệt đặt sau có hình ảnh X quang phổi  Lao: - Mực nước mỏng bệnh cảnh tổng trạng suy giảm, có hình ảnh nốt, thâm nhiễm chung quanh hang, có diện BK/ đàm - Tìm BK/ đàm xét nghiệm thường qui có hình ảnh bóng mờ tạo hang  Ung thư phổi: - Thành hang dày, không đều, nội soi phế quản giúp chẩn đốn xác định - Hình ảnh X quang khơng cải thiện với điều trị kháng sinh, nhiên gặp bệnh cảnh ung thư phối hợp với áp-xe  Hang bội nhiễm: Kén khí, bóng khí phế thũng bội nhiễm, bệnh cảnh lâm sàng tái tái lại nhiều lần, hình ảnh Xquang mực nước với bờ hang mỏng  Tràn dịch màng phổi đóng kén có lỗ dị: Trên phim X quang thẳng bờ tổn thương không rõ ràng, thấy mực nước hơi, cần xác định 36 qua phim phổi nghiêng CTscan ĐIỀU TRỊ  Phối hợp kháng sinh, sử dụng kháng sinh diệt khuẩn với kháng sinh có tác dụng vi khuẩn kỵ khí  Điều trị sau lấy mẩu bệnh phẩm xét nghiệm  Việc chọn lựa kháng sinh ban đầu dựa kinh nghiệm thực tế dịch tễ Theo dõi đánh giá 2-3 ngày sau dựa đáp ứng lâm sàng kết kháng sinh đồ  Khởi đầu nên dùng kháng sinh đường chích, chuyển sang đường uống lâm sàng công thức máu ổn định  Thời gian điều trị: 6-8 tuần 37 ĐIỀU TRỊ Dẫn lưu: - Dẫn lưu tư thế, tập ho khạc chủ động - Hút rửa qua nội soi phế quản - Chọc hút xuyên thành ngực ổ áp-xe lớn, sát thành ngực, khả dẫn lưu  Điều trị ngoại khoa: - Chỉ điều trị ngoại khoa điều trị nội khoa thất bại - Ổ áp-xe lớn - Tình trạng hoại tử nhu mơ phổi nặng nề - Có yếu tố học gây chít hẹp phế quản - Có biến chứng dị phế quản – màng phổi, ho máu dai dẳng - Áp-xe phổi mạn tính - Hang cặn bội nhiễm tái tái lại  38 ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH 16 ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH 17 ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH 18 ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH 19 ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH 20